Unidad 7 Evaluación n mediante Doppler de la Circulación n Cerebral Fetal

Unidad 7 Evaluación n mediante Doppler de la Circulación n Cerebral Fetal Daniel Cafici Director de Docencia e Investigación Sociedad Argentina de Ultrasonografía a en Medicina y Biología

1 Anatomía a vascular del cerebro fetal

Circulación n Cerebral Fetal Circulación n Anterior Arteria carótida interna Arteria oftálmica Arteria comunicante posterior Arteria coroidea anterior Arteria cerebral anterior Arteria cerebral media

Circulación n Cerebral Fetal Circulación n Posterior Arterias Vertebrales Arteria cerebelosa posteroinferior Arteria Basilar Arteria cerebelar anteroinferior Arteria cerebelar superior Arteria cerebral posterior

Circulación n Cerebral Fetal Polígono de Willis Arteria Carótida Interna. Arteria Cerebral Media. Arteria Cerebral Anterior. Arteria Cerebral Posterior. Arteria Comunicante Anterior. Arteria Comunicante Posterior

Circulación n Cerebral Fetal Territorio anterior

1 1 Quiasma óptico 2 Pedúnculos 2 2 3 Vermis cerebelo 4 Hemisferios cerebelo 3 4 4

Territorio anterior A. Carótida Interna

Territorio anterior A. Carótida Interna A. Cerebral Media

Territorio anterior A. Carótida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior

Territorio anterior A. Carótida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant.

Territorio anterior A. Carótida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Comunicante Post.

Circulación n Cerebral Fetal Territorio posterior

Territorio posterior A. Vertebrales

Territorio posterior Tronco Basilar A. Vertebrales

Territorio posterior A. Cerebral Posterior Tronco Basilar A. Vertebrales

Circulación n cerebral fetal A. Carótida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Comunicante Post. A. Cerebral Posterior Tronco Basilar A. Vertebrales

Polígono de Willis A. Carótida Interna A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Cerebral Media A. Comunicante Post. A. Cerebral Posterior

2 Anatomía a ultrasonográfica del cerebro fetal

Plano 1

Plano 2 Cavum septum pellucidi Tálamos

Plano 3 Cavum septum pellucidi III ventrículo

Plano 4 Alas mayores esfenoides En el 3 poner los reparos (qiasm( ped cereb Quiasma óptico Pedúnculos cerebrales

3 Sitios de evaluación n de la circulación del cerebro fetal

Doppler Cerebral Fetal Sitios de evaluación Arteria carótida interna Arteria cerebral media Arteria cerebral anterior Arteria cerebral posterior Arterias cerebelares

Cerebral anterior

Cerebral media

Cerebral posterior

Circulación cerebelar Tronco Basilar A. Vertebrales Arteria Cerebelosa Superior Arteria Cerebelosa Anteroinferior Arteria Cerebelosa Posteroinferior

Circulación cerebelar Arteria Cerebelosa Superior H V H H Arteria Cerebelosa Posteroinferior V H V H H

Cerebelosa superior

Cerebelosa póstero - inferior

4 Obtención n de las formas de onda de velocidad de flujo

Técnica para la medición adecuada Localización del plano en modo B Activación del Doppler color Elección de vaso Volumen de muestra adecuado Angulo Arteria cerebral media: menor a 15 o. Elección 0 o Otras arterias: el menor posible Ausencia de movimientos fetales Apnea fetal No ejercer presión sobre la calota

Mari G et al J Ultrasound Med. 2005;24:425-30

Arteria cerebral media: sitio de medición La zona distal no es la mejor debido a la bifurcación El mejor sitio es 2 mm después s de la salida de la carótida Mayor sensibilidad dx de anemia Mejor reproducibilidad

Respiración n fetal

5 Circulación n cerebral Formas de onda de velocidad de flujo

Circulación n Cerebral Fetal Variaciones según n edad gestacional Diferencias según n el vaso explorado Descenso en la resistencia vascular cerebral en la segunda mitad de la gestación Presencia habitual de flujo diastólico

Circulación Cerebral Temprana Detectable precozmente. 7 a 9 semanas Aparición n de velocidades diastólicas más m precozmente que en otras arterias ( umbilical - aorta ) Sugiere una baja resistencia vascular en la circulación n cerebral precoz.

Doppler Cerebral Fetal Arteria Cerebral Media I. Pulsatilidad 3 2 1 15 18 23 28 33 38 Semanas Mari et al. Am J Obstet Gynecol 1992; 166

12 semanas

36 semanas

Cerebral anterior 29 semanas

Evaluación n Doppler de la Arteria Cerebral Media en sus Dos Primeras Porciones en Fetos Normales y con RCIU Cafici D et al. Ultrasound Med Biol. 1997; 16:3 (supp)

A. Cerebral Media Segmentos 1 y 2

Arteria cerebral media (M1) 2.15 Indice de pulsatilidad 1.85 1.55 1.25 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)

Arteria cerebral media (M2) 2.15 Indice de pulsatilidad 1.85 1.55 1.25 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)

Arteria cerebral media (M1 - M2) 2.15 Indice de pulsatilidad 1.85 1.55 M2 M1 1.25 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)

37 sem Cerebral posterior

40 sem Cerebral posterior

Arteria cerebral media 36 semanas Arteria cerebral posterior 36 semanas

1.85 Arteria cerebral posterior Indice de pulsatilidad 1.55 1.25 0.95 0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)

1.85 ACM 1 Indice de pulsatilidad 1.55 1.25 0.95 ACP ACM 2 0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)

Cerebelosa superior

Cerebelosa postero inferior

Arteria cerebelosa posteroinferior 1.85 Indice de pulsatilidad 1.55 1.25 0.95 0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)

Arteria cerebral media Arteria cerebral posterior 36 semanas Arteria cerebelosa superior

1.85 ACM 1 Indice de pulsatilidad 1.55 1.25 0.95 0.65 ACP ACM 2 A Cerebelosa PI 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)

6 Redistribución Circulatoria

Redistribución n Circulatoria

Redistribución cerebral Índice de pulsatilidad por debajo del limite inferior 1.85 1.55 1.25 0.95 25 30 35 40

Hipoxia fetal Vasodilatación n de la circulación n cerebral Evento precoz en el tiempo No constituye un signo ominoso

Hipoxia fetal Las alteraciones en la forma de onda de velocidad de flujo Arteria umbilical Circulación n periférica rica y cerebral fetal Pueden preceder en mucho tiempo a cambios mas tardíos en el monitoreo fetal

Redistribución n Circulatoria Los fetos hipóxicos que presentan vasodilatación n cerebral intraútero tero no muestran riesgo aumentado de sufrir daño neurológico importante. Chan FY et al. Obstet-Gynecol Jun 1996

Redistribución n Circulatoria Redistribución n cerebral Fenómeno de adaptación n benigno para el feto hipóxico Sin aumento de riesgo de complicaciones del SNC. Monitoreo fetal sin stress desfavorable Signo más m s tardío o de compromiso fetal Se asocia de manera significativa con complicaciones del SNC Ott WJJ Matern Fetal Neonatal Med.. 2003 Jul;14(1):26-9.

Vasodilatación n cerebral No implica muerte fetal inminente Es un signo claro de hipoxia fetal Se debe actuar según n otros parámetros agregados Edad gestacional Crecimiento Maduración

Hipoxia fetal La vasodilatación n cerebral alcanza una meseta y no sigue progresando Otros vasos muestran un deterioro progresivo de los índices de resistencia Arteria umbilical Arteria aorta...

Arteria cerebral media: Hipoxia Vasodilatación Meseta 1.85 1.55 1.25 25 30 35 40

Estudio prospectivo, longitudinal observacional 110 embarazos con RCIU

Arteria cerebral media: Hipoxia La disminución n en el IP de la ACM sigue a los cambios de la AU. Antes de 32 semanas Progresivamente anormal Después s de 32 semanas Tendencia a normalización Probablemente por la caída fisiológica de la resistencia Hecher K et alultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 564 70

Conducta de la ACM previa a la muerte fetal Se ha reportado la normalización n de los índices de resistencia de la arteria cerebral medio ante la presencia de hipoxia muy severa. Este efecto es atribuido al edema cerebral secundario a la hipoxia severa con acidemia

Arteria cerebral media: Hipoxia severa Vasodilatación Res 1.85 1.55 1.25 25 30 35 40

El IP de la ACM disminuye progresivamente según el grado de hipoxemia En determinado nivel se estabiliza en meseta En ocasiones ante la hipoxemia severa el IP tiende a aumentar Se atribuye al aumento de la presión intracraneal por edema. El efecto protector flujo cerebral de puede ser transitorio. La V. Mx. de la ACM aumenta en fetos con hipoxia severo y permanece elevada hasta pocas horas antes de la muerte.

ACM: Aumento de la resistencia Compresión n extrínseca Transductor Oligohidramnios Parto Compresión n intrínseca nseca Hidrocefalia Edema Situaciones fisiológicas del feto Movimientos respiratorios FC anormal

Velocidad máxima m de la arteria cerebral media en la vigilancia de fetos con RCIU

Velocidad máxima m de la arteria cerebral media en la vigilancia de fetos con RCIU 55 fetos con RCIU 23 a 32,4 semanas Seguimiento longitudinal (10 fetos) Terminación n por Controles de vitalidad no satisfactorios Muerte Deterioro condición n materna o fetal

Velocidad máxima m de la arteria cerebral media en la vigilancia de fetos con RCIU IP Arteria Cerebral Media Inicio anormal 6: tendencia a normalización 3: descenso progresivo 1: estabilización VM Arteria Cerebral Media Incremento progresivo en todos Ligero descenso en 7 casos antes del nacimiento o muerte (dentro de rangos anormales)

Velocidad máxima m de la arteria cerebral media en la vigilancia de fetos con RCIU RCIU IP ACM anormal V Mx ACM normal Condición menos severa Aumento V Mx ACM Peor pronóstico

Importante La V. Mx.. de la ACM, el IP de la arteria umbilical y la relación n C/U tienen mayor sensibilidad en la detección n de muerte perinatal que el IP de la ACM. Ozcan T, Copel J, Mari G Ultrasound Obstet Gynecol 1998

Conclusiones Evaluación n rutinaria de la circulación n cerebral en todo doppler obstétrico trico Conocimiento de la anatomía a vascular ultrasonográfica del cerebro fetal Sitio de elección: porción n proximal de la arteria cerebral media. La caída de la resistencia en la misma es un fenómeno precoz de adaptación n a la hipoxia. Esta caída se estabiliza en meseta varias semanas antes de que ocurran eventos mas graves en la circulación n arterial La velocidad máxima m en la arteria cerebral media parece ser un indicador más m s certero del grado de compromiso.

Consigna Conducta con Feto de 26 semanas y de 35 semanas RCIU asimétrico Oligoamnios Resistencia aumentada en AU Vasodilatación cerebral Tarea Doppler color y espectral ACM