La obstrucción intestinal en 10 casos.

La obstrucción intestinal en 10 casos. Poster no.: S-0994 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: P. Sadaba Sagredo, A. Cancho Salcedo, E. Langara GarciaEchave, I. Aguirre Olóriz, E. Montejo Rodrigo, K. Armendariz Tellitu; Galdakao/ES Palabras clave: Obstrucción /Oclusión, Agudo, Procedimiento diagnóstico, TC, Radiografía convencional, Abdomen DOI: 10.1594/seram2012/S-0994 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 54

Objetivo docente Revisar de forma didáctica los hallazgos radiológicos, en radiografía simple de abdomen y TC (tomografía computada), de las principales causas de obstrucción intestinal. Revisión del tema El diagnóstico de la obstrucción intestinal es un desafío al que nos enfrentamos frecuentemente en la radiología de urgencia. Constituye aproximadamente el 20% de los ingresos por dolor abdominal agudo. Clásicamente la historia clínica y la exploración física eran la piedra angular del diagnóstico. En la medicina contemporánea basada en las pruebas, la radiografía simple es solo una primera aproximación diagnóstica, siendo la TC la técnica de elección. CASO 1 Varón de 46 años que acude por dolor abdominal de 48 horas de evolución, inicialmente epigástrico y posteriormente generalizado, con intensidad en aumento y vómitos asociados. Presenta disminución de ventoseo y aumento del perímetro abdominal. Avisan al radiólogo de guardia, "está obstruido, mirad la placa". Página 2 de 54

Fig. 1: Caso 1: Rx simple en decubito supino y bipedestacion. Página 3 de 54

Fig. 2: Reconstruciones coronal y sagital de TC abdominopelvico con contraste realizado al paciente muestran un engrosamiento parietal de aspecto inflamatorio agudo en el punto de cambio de calibre del ileon. La TC realizada confirma el diagnóstico de obstrucción de intestino delgado, secundaria a ileítis de origen indeterminado. Posteriormente reinterrogando al paciente, refiere ingesta previa al inicio del cuadro de merluza poco cocinada en cantidad abundante. La analítica revela serología de Anisakis IgG específicas de 6,1 (valor normal < 0,1). Se realizó tratamiento conservador con buena evolución. Diagnóstico final: Obstrucción intestinal secundaria ingesta de Anisakis. Discusión: La radiografía simple de abdomen es habitualmente la primera prueba de imagen que se realiza a un paciente que acude al hospital por dolor abdominal agudo. Si se sospecha obstrucción intestina se debería obtener en decúbito supino y bipedestación. La radiografía permite realizar el diagnóstico de obstrucción en aproximadamente el 60-70% de los casos; es barata y nos va a permitir un control evolutivo del paciente. Sin embargo tiene el inconveniente de que rara vez diagnostica la causa. Página 4 de 54

Fig. 3 Página 5 de 54

Fig. 4: Radiografía en bipedestación del primer paciente muestra niveles hidroaereos a distinta altura en la misma asa (línea discontinua verde), anchura de los niveles > 2 cm (linea amarilla), colon colapsado y signo del "collar de perlas" (flechas rojas). Página 6 de 54

CASO 2 Varón de 65 años que acude por cuadro de horas de evolución de dolor y distensión abdominal. Presenta nauseas sin vómitos. Analítica normal. No antecedentes quirúrgicos. 4º episodio similar en el último año. Fig. 5: Caso 2. Página 7 de 54

Fig. 6: Caso 2. TC coronal muestra dilatación continua de asas de intestino delgado, con cambio de calibre relativamente progresivo en el íleon distal. El paciente ingresó, resolviéndose el cuadro con tratamiento médico conservador. Se programa al paciente para cirugía diferida. La intervención quirúrgica demostró adherencias de ileon terminal sobre el apéndice y retroperitoneo. Página 8 de 54

Fig. 7: Caso 2. TC sagital y axial muestran el ileon terminal colapsado (flechas verdes) en la proximidad del apéndice (fechas blancas) de características normales. Diagnóstico final: Obstrucción intestinal por adherencias. Discusión: En los últimos años la TC se ha establecido como la prueba de elección en el diagnóstico de la obstrucción intestinal. Es una prueba rápida, no invasiva, capaz de detectar el nivel, el grado y en muchos casos la causa. Página 9 de 54

Fig. 8 CASO 3 Varón de 70 años que acude por cuadro de dolor abdominal de tres días de evolución con vómitos. En analítica 32% de cayados. Página 10 de 54

Fig. 9: Caso 3: Rx de abdomen simple en decúbito supino muestra asas de yeyuno e íleon muy distendidas, con ausencia de aire en marco cólico muy sugestivo de corresponder obstrucción intestino delgado. Página 11 de 54

Fig. 10: Reconstrucción coronal localiza cambio de calibre, en "forma de pico" en el yeyuno distal. Diagnóstico final: Obstrucción intestinal por brida. Discusión: El 75% de las obstrucciones intestinales tienen lugar en el intestino delgado, siendo la principal causa la presencia de adhesiones/bridas. El 80% de las adhesiones/bridas ocurre después de la cirugía, 15% son secundarias a peritonitis y el resto son congénitas Página 12 de 54

o de origen incierto. En la mayoría los casos las bridas no se visualizan claramente en la tomografía computada. El 31% las obstrucciones por brida asocian estrangulación o torsión. El "signo del pico" y el de la "muesca grasa" son específicos de obstrucción por brida, asociando con frecuencia el "signo del remolino". Fig. 11 Página 13 de 54

Fig. 12 Página 14 de 54

Fig. 13 CASO 4 Paciente 59 años diagnosticado hace más de 20 años de enfermedad de Crohn, intervenido en dos ocasiones. En la actualidad estable. Gastroscopia y colonoscopia recientes normales. Acude por presentar desde hace 24 horas dolor abdominal difuso, constante, con náuseas y vómitos verdosos, que actualmente refiere como fecaloideos. Última deposición ayer de características normales. No fiebre. En analítica leucocitos 21. 9 miles/mm³ con 6% de cayados. Página 15 de 54

Fig. 14: Caso 4. Rx simple de abdomen en decúbito supino (izquierda) muestra una ausencia generalizada de gas intestinal. En RX simple realizada al mismo paciente en bipedestación se visualiza algunos pequeños niveles hidroaéreos poco significativos. Página 16 de 54

Fig. 15: Reconstrucción sagital oblicua de TC con contraste en el punto de transición (íleon preterminal). Observese la estenosis de la luz, el realce homogéneo de la pared y la hipervascularidad mesentérica (signo del "peine"). Hay dilatación de las asas proximales, las cuales se encuentran llenas de líquido, lo que justifica la ausencia de niveles. Diagnóstico final: Obstrucción intestinal secundaria a enfermedad de Crohn. Discusión: Página 17 de 54

La manifestación inicial más común en enfermedad de Crohn es diarrea crónica con dolor abdominal, febrícula, anorexia y pérdida de peso. Después de la fase inicial donde predomina la inflamación, con el paso de los años evolucionada bien hacia un patrón primariamente estenótico u obstructivo o hacia una afectación primariamente penetrante con fistulizante. En la fase crónica estenosante en la TC se observa un estrechamiento de la luz secundaria a un engrosamiento de la pared, la cual pierde la estratificación mural, mostrando un realce homogéneo con contraste. CASO 5 Mujer de 78 años que acude por cuadro de 24 horas de dolor abdominal generalizado con sensación distérmica y vómitos. En analítica17.3 mil/mm3 "leucos". Fig. 16: Caso 5. Página 18 de 54

Fig. 17: Reconstrucciones volumétricas en coronal de TC abdominopélvico con CIV muestra una dilatación continua de asas de yeyuno e íleon, con un cambio de calibre brusco en íleon distal. Página 19 de 54

Fig. 18: Reconstrucción MPR en un plano coronal. Observe el contenido de aspecto fecaloideo del asa proximal a la obstrucción (signo de las "heces en el intestino delgado"). Además en la región inguinal izquierda se observa un saco herniario vacío. Diagnóstico final: Obstrucción intestinal resuelta secundaria a hernia inguinal reducida espontáneamente. Discusión: El signo de las "heces en el intestino delgado" es un signo menos frecuente pero fiable de obstrucción de intestino delgado. Consiste en ver contenido fecaloideo similar al Página 20 de 54

presente habitualmente en el colon en las asas de intestino delgado. Este signo es útil para localizar el lugar de la obstrucción. Fig. 19 CASO 6 Paciente de 69 años que acude por dolor abdominal intenso de 2-3 horas de evolución sin sensación nauseosa ni vómitos acompañantes. Última deposición normal esta mañana. A la exploración abdomen doloroso la palpación en hipocondrio derecho, con defensa y Murphy positivo. Ruidos abdominales presentes. Analítica anodina. Página 21 de 54

Fig. 20: Caso 6. RX simple de abdomen en decúbito supino (derecha) muestra dilatación de asas de íleon y yeyuno en una disposición central, con ausencia de aire en intestino grueso. En hipocondrio derecho se observa un asa dilatada, con forma de doble U y perdida de pliegues ( asa centinela?). En ecografía urgente solicitada para descartar colecistitis aguda se aprecia líquido libre intraperitoneal con importante dilatación de asas de intestino delgado. Página 22 de 54

Fig. 21: TC abdominopélvico urgente con CIV muestra dilatación continua de asas de intestino delgado. En hipocondrio derecho se confirma la presencia de un asa obstruida en dos puntos, estando las asas distales a la misma colapsadas. Diagnóstico final: Obstrucción intestinal por brida de epiplon que codiciona vólvulo de intestino delgado. Discusión: En la obstrucción en "asa cerrada" tanto el extremo aferente, como el eferente del asa están obstruidos. Las asas distendidas y llenas de líquido tienen forma de U en los cortes longitudinales y una forma radiada en los axiales. Los vasos mesentéricos engrosados convergen hacia el punto de obstrucción donde se afinan. Página 23 de 54

Fig. 22 Referencias: 1. Balthazar EJ, George W. Holmes Lecture. CT of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 1994; 162:255-261. Una información importante para el cirujano en los casos de obstrucción intestinal es conocer si hay sufrimiento de asas. La TC con contraste tiene una alta sensibilidad en el diagnóstico de isquemia intestinal. Se han descrito distintos signos, algunos inespecíficos, pero que usados en conjunto son muy sugestivos de isquemia. Página 24 de 54

Fig. 23 CASO 7 Paciente de 79 años con estreñimiento desde hace 4 días que comienza con náuseas y vómitos. A la exploración distensión abdominal. En analítica leve leucocitosis con desviación izquierda y elevación de amilasa y GPT. Página 25 de 54

Fig. 24: Caso 7. RX abdomen simple en decúbito supino muestra una importante en dilatación gástrica, así como varias asas yeyunales dilatadas que en localización central. Hay aire en ampolla rectal y ángulo hepático del colon. Página 26 de 54

Fig. 25: Caso 7. Reconstrucción MPR de TC con contraste en un plano oblicuo que muestra la presencia de un divertículo en la primera asa yeyunal. Más caudalmente en el yeyuno, coincidiendo con el punto de cambio de calibre de las asas, hay una masa intraluminal bien delimitada con densidad de partes blandas que contiene aire de morfología lineal. Diagnostico final: Obstrucción intestinal secundaria a bezoar desprendido desde un divertículo de la primera asa yeyunal. Discusión: Página 27 de 54

El bezoar es una causa poco frecuente de obstrucción de intestino delgado. Está constituido por concreciones de fibra poco digeridas, que forman una masa de apariencia moteada con densidad de partes blandas y aire. A veces puede ser difícil de distinguir del signo de las "heces en el intestino delgado"; el bezoar se muestra mejor definido, habitualmente reconociendose una "pared" que lo delimita. Ante la sospecha de obstrucción por bezoar hay que fijarse siempre en el estómago, ya que es habitualmente el lugar donde se forman, desprendiéndose un trozo que origina la obstrucción. Fig. 26: Otro paciente con obstrucción intestinal por bezoar. Fijarse en la presencia de bezoar gástrico (izq.), origen del fragmento desprendido. Caso 8 Mujer de 92 años dada de alta hace dos días en cardiología por insuficiencia respiratoria global. Remitida desde residencia por dolor abdominal de 12 horas de evolución y vómitos. A la exploración defensa, sin clara localización. Página 28 de 54

Fig. 27: Caso 8. Página 29 de 54

Fig. 28: Caso 8. Diagnóstico final: ileo biliar. Fig. 29: Paciente del caso 8. A la derecha reconstrucción MPR oblicua que muestra fístula entre la vesícula biliar y la primera porción del duodeno, así como aerobilia. La imagen de la izquierda es un corte axial apreciandose en el lugar de la obstrucción el cálculo biliar, reconocible por el "signo del Mercedes Benz". Discusión: El ileo biliar es una complicación poco frecuente de la colecistitis crónica. El riesgo aumenta con la edad, siendo más frecuente en mujeres. Consiste en una obstrucción Página 30 de 54

intestinal secundaria a la impactación de una colelitiasis que ha pasado a través de una fístula bilioentérica. Es característica la tríada Rigler: obstrucción intestino delgado, aerobilia y cálculo biliar en localización aberrante. Fig. 30 CASO 9 Paciente de 76 años que acude por cuadro de dolor abdominal periumbilical intermitente con estreñimiento de 48 horas de evolución. No vómitos. A la exploración abdomen blando doloroso a la palpación en todo el abdomen. Ruidos metálicos. Página 31 de 54

Fig. 31: Caso 9. Fig. 32: Caso 9. Página 32 de 54

Diagnostico final: Obstrucción secundaria a neoplasia en colon descendente. Discusión: Así como en las obstrucciones de intestino delgado debemos pensar como causa más probable en la presencia de bridas o adherencias postquirúrgicas, la causa más frecuente de obstrucción en el intestino grueso (excluyendo el fecaloma) es el cáncer colorrectal (60% de los casos). Otras causas son el vólvulo (11%) y la diverticulitis (10%). La TC es muy útil para identificar la causa y el nivel de la obstrucción así como la presencia de complicaciones. Vamos a realizar el diagnóstico de obstrucción de intestino grueso cuando visualizamos el colon dilatado (diámetro del colon >5,5 cm, diámetro del ciego >10 cm), con un punto de transición brusco a partir del cual está colapsado. CASO 10 Paciente con 42 añosde 42 años, con antecedentes de esquizofrenia, que acude por dolor de 1 día de evolución en todo el abdomen y ambos flancos. Esta tarde deposición diarreica. Abdomen distendido,doloroso a la palpación de forma generalizada. Página 33 de 54

Fig. 34: Caso 10. Reconstrucciones coronales de TC con contraste. Diagnóstico final: Vólvulo de sigma. Discusión: El vólvulo de colon es un giro del intestino sobre su propio mesenterio que a menudo resulta una obstrucción en asa cerrada. El más frecuente es vólvulo de sigma (59%), seguido del vólvulo cecal (39%), siendo mucho más raro que se volvule el colon trasverso (2%). En la radiografía simple de abdomen es clásico el signo del grano de café. En la TC además de la dilatación del segmento afectado, veremos el giro de los vasos ("signo del remolino") y el "signo del pico" donde el asa dilatada cambia de calibre. Página 35 de 54

Fig. 35 Images for this section: Página 36 de 54

Fig. 1: Caso 1: Rx simple en decubito supino y bipedestacion. Página 37 de 54

Fig. 2: Reconstruciones coronal y sagital de TC abdominopelvico con contraste realizado al paciente muestran un engrosamiento parietal de aspecto inflamatorio agudo en el punto de cambio de calibre del ileon. Fig. 5: Caso 2. Página 38 de 54

Fig. 6: Caso 2. TC coronal muestra dilatación continua de asas de intestino delgado, con cambio de calibre relativamente progresivo en el íleon distal. Página 39 de 54

Fig. 9: Caso 3: Rx de abdomen simple en decúbito supino muestra asas de yeyuno e íleon muy distendidas, con ausencia de aire en marco cólico muy sugestivo de corresponder obstrucción intestino delgado. Página 40 de 54

Fig. 10: Reconstrucción coronal localiza cambio de calibre, en "forma de pico" en el yeyuno distal. Página 41 de 54

Fig. 14: Caso 4. Rx simple de abdomen en decúbito supino (izquierda) muestra una ausencia generalizada de gas intestinal. En RX simple realizada al mismo paciente en bipedestación se visualiza algunos pequeños niveles hidroaéreos poco significativos. Página 42 de 54

Fig. 15: Reconstrucción sagital oblicua de TC con contraste en el punto de transición (íleon preterminal). Observese la estenosis de la luz, el realce homogéneo de la pared y la hipervascularidad mesentérica (signo del "peine"). Hay dilatación de las asas proximales, las cuales se encuentran llenas de líquido, lo que justifica la ausencia de niveles. Página 43 de 54

Fig. 18: Reconstrucción MPR en un plano coronal. Observe el contenido de aspecto fecaloideo del asa proximal a la obstrucción (signo de las "heces en el intestino delgado"). Además en la región inguinal izquierda se observa un saco herniario vacío. Página 45 de 54

Fig. 20: Caso 6. RX simple de abdomen en decúbito supino (derecha) muestra dilatación de asas de íleon y yeyuno en una disposición central, con ausencia de aire en intestino grueso. En hipocondrio derecho se observa un asa dilatada, con forma de doble U y perdida de pliegues ( asa centinela?). Página 46 de 54

Fig. 21: TC abdominopélvico urgente con CIV muestra dilatación continua de asas de intestino delgado. En hipocondrio derecho se confirma la presencia de un asa obstruida en dos puntos, estando las asas distales a la misma colapsadas. Página 47 de 54

Fig. 24: Caso 7. RX abdomen simple en decúbito supino muestra una importante en dilatación gástrica, así como varias asas yeyunales dilatadas que en localización central. Hay aire en ampolla rectal y ángulo hepático del colon. Fig. 25: Caso 7. Reconstrucción MPR de TC con contraste en un plano oblicuo que muestra la presencia de un divertículo en la primera asa yeyunal. Más caudalmente en el yeyuno, coincidiendo con el punto de cambio de calibre de las asas, hay una masa intraluminal bien delimitada con densidad de partes blandas que contiene aire de morfología lineal. Página 48 de 54

Fig. 28: Caso 8. Fig. 31: Caso 9. Página 50 de 54

Fig. 34: Caso 10. Reconstrucciones coronales de TC con contraste. Página 53 de 54

Conclusiones En la actualidad, el diagnóstico de la obstrucción intestinal se basa en las pruebas de imagen. En el 75% de los casos la obstrucción tiene lugar en el intestino delgado, siendo las adherencias la causa más frecuente. Si ésta ocurre en el colon, el origen más probable es el cáncer. A pesar de su relativa baja sensibilidad (50-70%) la radiografía es una técnica fácil, rápida y barata que nos va a permitir realizar un seguimiento del paciente no quirúrgico. La TC tiene una sensibilidad y especificidad muy altas en las obstrucciones de alto grado, así como en el diagnóstico de posibles complicaciones, siendo de gran utilidad a la hora de seleccionar que pacientes van a requerir tratamiento quirúrgico. Página 54 de 54