Manejo del ictus cerebral en la urgencia, indicaciones de TC y angiotc.

Manejo del ictus cerebral en la urgencia, indicaciones de TC y angiotc. Poster no.: S-0227 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: F. Salame Gamarra, A. J. Revert Ventura, B. Cano, S. Insa Molla, R. Molina, Y. Pallardó; Valencia/ES Palabras clave: Cabeza y cuello, Emergencia, TC, TC-Angiografía DOI: 10.1594/seram2012/S-0227 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29

Objetivo docente El ictus cerebral es una de las patologías más frecuentes en la Urgencia. El radiólogo debe conocer su manejo. Revisamos aspectos prácticos e indicaciones de TC y angiotc. Revisión del tema Patología isquémica. Supone la mayoría de los ictus (90%). Se diferencian 2 situaciones: 1. Código ictus (5% de los ictus) (figura 1 y 2). Se debe hacer un TC craneal de modo inmediato para poder iniciar el tratamiento fibrinolítico cuanto antes ya que la relación beneficio riesgo depende del tiempo. Si el cuadro es de menos de 3 horas sólo debemos descartar hemorragia intracraneal, stroke mimics o infarto establecido. Si es de 3 a 4.5 horas debemos evaluar la extensión del infarto; si es mayor de 1/3 del territorio ACM se contraindica el tratamiento por riesgo de hemorragia sintomática. Los ictus de más de 4.5 horas sólo son candidatos a tratamiento intraarterial que se realiza en centros de referencia previo estudio de angiotc y perfusión que demuestre arteria a recanalizar y tejido "salvable". La ventana terapeútica es de 6 horas para la trombolisis arterial y hasta 8 horas para la trombectomía mecánica. En la circulación posterior se amplía hasta las 24 horas, ya que la oclusión de la basilar sin tratamiento es prácticamente fatal y a que el riesgo de hemorragia por reperfusión es menor debido a la mayor colateralidad respecto a la circulación anterior. En los pacientes con sospecha de obstrucciones proximales por NIHSS alto o carotida o M1 hiperdensas en el TC, es recomendable realizar un angiotc que confirme la obstrucción proximal (figura 3). De este modo, se predice una escasa respuesta al tratamiento intravenoso (recanalización del 30% y 10% para la obstrucción de M1 y de carótida interna), y se puede ir planteando la posibilidad de tratamiento endovascular. 2. La gran mayoría de los ACV isquémicos no son candidatos a tratamiento fibrinolítico. En estos casos se justifica el TC craneal urgente por la imposibilidad de diferenciar clínicamente el ictus isquémico del hemorrágico, y por tanto es preciso descartar la hemorragia mediante TC. El estudio etiológico del infarto se hace de modo programado. Mención especial merece el infarto por trombosis basilar (figuras 4 y 5). El TC inicial suele ser normal. El hallazgo de una arteria basilar densa puede orientar a trombosis pero es difícil diferenciar si corresponde a un trombo crónico con calcificaciones o a un trombo agudo. La evaluación clínica es determinante para dilucidar si hay afectación de troncoencéfalo (deterioro del nivel de conciencia, pares y hemiplejia cruzados, alteraciones pupilares). En estos casos se debe realizar angiotc o RM lo antes posible Página 2 de 29

para confirmar la trombosis basilar, y poder plantear la posibilidad de un tratamiento de revascularización. La RM permite detectar el área de infarto y la permeabilidad vertebrobasilar. El angiotc evalúa además los TSA y las arterias vertebrales. Por otro lado, la situación inestable de estos pacientes hace difícil la realización de una RM. Por tanto, ante la sospecha clínica de una trombosis basilar, se puede realizar un TC que descarte hemorragia y a continuación un angiotc. En realidad, la información más relevante, más que la confirmación del infarto, es el estado de las arterias. El diagnóstico de la disección vertebral (figuras 6 y 7) o carotídea (figuras 8 y 9) es difícil. Hay que recordar que estos pacientes suelen llegar a Radiología desde la Urgencia, a menudo, sin una orientación clínica adecuada, y que sólo haremos el diagnóstico si realizamos un estudio dirigido con angiotc y/o RM, ya que los hallazgos pueden ser muy sutiles (figuras 7 y 9). Es fundamental el diagnóstico y tratamiento tempranos para evitar las complicaciones. Los infartos por hipoperfusión unilaterales (figura 10, 11 y 12) deben orientar a estenosis carotídea, por lo que debemos realizar un estudio doppler o angiotc preferente y confirmarla. Un tratamiento precoz puede prevenir un infarto más grave por tromboembolismo u oclusión carotídea. Del mismo modo, es importante detectar aquellos AIT de alto riesgo para desarrollar infarto. En estos casos se recomienda, para prevenir el infarto, realizar el estudio etiológico (RM, estudio vascular y cardiaco) de modo preferente. El estudio de angiotc en la patología isquémica debe incluir los troncos supraórticos y las arterias cerebrales, ya que las bifurcaciones carotideas, el origen de las arterias vertebrales o de los TSA son localizaciones frecuentes de las lesiones ateromatosas que pueden ser fuente embólica, o producir estenosis e infartos por hipoperfusión. El diagnóstico de la trombosis venosa (figura 12 y 13) es difícil. El TC craneal sin contraste suele ser negativo, por lo que sólo si hay sospecha clínica haremos un estudio con contraste. Tanto el TC como la RM con contraste son muy sensibles y específicos para su diagnóstico. El angiotc se realiza desde C1 a vertex, con corte fino y a los 30 segundos de retraso. Ictus hemorrágico (10-15% de los ictus). La HSA supone aproximadamente un 3-5% de los ictus. El TC tiene una sensibilidad muy alta (>90%) para el diagnóstico de la HSA aguda (12-24h), que se reduce progresivamente (50% a la semana). La RM es más sensible que el TC en la HSA subaguda y crónica. Si el TC es negativo y hay alta sospecha clínica, se debe realizar una punción lumbar (xantocromía del LCR). Si el TC es positivo y se trata de una Página 3 de 29

HSA espontánea, se debe realizar de modo inmediato un angiotc para descartar un aneurisma. El 85% de las HSA se deben a rotura de aneurismas. La HSA aneurismática sin tratamiento tiene una mortalidad del 50%, y si hay resangrado del 80% (figura 14). El tratamiento quirúrgico o endovascular con clipado o embolización del aneurisma, son muy eficaces y previenen el resangrado, habiendo reducido drásticamente la mortalidad de la HSA. Es por tanto esencial realizar un diagnóstico rápido de la rotura aneurismática que permita la planificación y el abordaje quirúrgico o endovascular lo antes posible. En el TC se pueden diferenciar 3 patrones de HSA, difuso, perimesencefálico y periférico (figura 15). Según estos, la etiología y la posibilidad de resangrado varían. El difuso se corresponde con la rotura aneurismática y la posibilidad de resangrado es muy alta. Se debe realizar siempre angiotc urgente y si este es negativo arteriografía. El patrón perimesencefálico se suele ser consecuencia de rotura venosa y cursa con mejor evolución clínica; no obstante un 10-15% se deben a aneurismas de circulación posterior (figura 16). Siempre se debe excluir el aneurisma con angiotc urgente. El patrón periférico (figura 17) se produce en numerosas patologías (fistulas durales, trombosis venosa, angiopatía amiloide, coagulopatías, vasculitis ), pero rara vez por aneurismas. El estudio con angiotc o RM se puede hacer de modo programado. La sensibilidad del angiotc es >95% (próxima a la arteriografía) en aneurismas de 3 o más milímetros. Los falsos negativos se deben a microaneurismas, aneurismas del sifón carotideo próximos al hueso o trombosados, o bien a vasoespasmo. Hasta un 30% de las roturas aneurismáticas ocasionan un hematoma parenquimatoso, casi siempre asociado a HSA. Hay que sospechar esta etiología en hematomas en determinadas localizaciones como el territorio de la ACA (figura 18), el area silviana (figura 19) o el 4ºventriculo (PICA). En estos casos igualmente se debe realizar angiotc urgente. Otra forma de presentación típica de los aneurismas de sector comunicante posterior es la parálisis completa (con midriasis) del III par, que obliga a realizar angiotc urgente (figura 20). En algunas series hasta un 5% de HSA se deben a una disección vertebral. El hematoma mural se puede complicar con isquemia si es subintimal, o con hemorragia si es subadventicial. La localización más habitual de las disecciones es la transición V3-V4, por lo que es recomendable realizar el angiotc desde C2. Página 4 de 29

La hemorragia parenquimatosa (HIC) representa un 10-15% de los ictus. Se clasifica en primaria (HTA y angiopatía amiloide), y secundaria (coagulopatía, tumor, infarto y vasculares). La mayoría de las HIC son por HTA, angiopatía amiloide y alteraciones en la coagulación. En las hemorragias primarias, hay autores que proponen realizar un angiotc con fin pronóstico y para valorar tratamientos hemostáticos. La presencia de extravasado de contraste predice la expansión del hematoma (figura 22). En cualquier caso, en la HIC es prioritario descartar la etiología vascular, fundamentalmente la MAV (figura 23) y el aneurisma, pero también la trombosis venosa, la fistula dural y las vasculopatías. La HIC de causa vascular supone el 70% de los HIC espontáneas en menores de 40 años, tienen alta tasa de resangrado y son potencialmente tratables. Es por tanto muy importante identificarlas cuanto antes, y para ello disponemos del angiotc que tiene alta sensibilidad y especificidad en su diagnóstico (>90%). El grupo de Delgado ha diseñado un score basado en criterios clínicos y de imagen (TC) que permite seleccionar aquellas hemorragias de probable origen vascular (figura 24). Finalmente recordar que en el 50% de las HSA o HIC atribuibles a cocaína hay una malformación vascular subyacente, por lo que también se debe realizar angiotc. BIBLIOGRAFIA: Ischemic stroke. Kunst MM, Schaefer PW. Radiol Clin North Am. 2011 Jan;49(1):1-26. Hemorrhagic stroke. Smith SD, Eskey CJ. Radiol Clin North Am. 2011 Jan;49(1):27-45. Does ABCD2 score below 4 allow more time to evaluate patients with a transient ischemic attack? Amarenco P. Stroke. 2009 Sep;40(9):3091-5 CT evaluation of subarachnoid hemorrhage: a practical review for t he radiologist interpreting emergency room studies. Provenzale JM. Emerg Radiol. 2009 Nov;16(6):441-51. Practical scoring system for the identification of patients with intracerebral hemorrhage at highest risk of harboring an underlying vascular etiology: the Secondary Intracerebral Hemorrhage Score. Delgado Almandoz. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 Oct;31(9):1653-60. Página 5 de 29

Negative CT angiography findings in patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage: When is digital subtraction angiography still needed? Agid R. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 Apr;31(4):696-705. Images for this section: Fig. 1 Página 6 de 29

Fig. 2 Página 7 de 29

Fig. 3 Página 8 de 29

Fig. 4 Página 9 de 29

Fig. 5 Página 10 de 29

Fig. 6 Página 11 de 29

Fig. 7 Página 12 de 29

Fig. 8 Página 13 de 29

Fig. 9 Página 14 de 29

Fig. 10 Página 15 de 29

Fig. 11 Página 16 de 29

Fig. 12 Página 17 de 29

Fig. 13 Página 18 de 29

Fig. 14 Página 19 de 29

Fig. 15 Página 20 de 29

Fig. 16 Página 21 de 29

Fig. 17 Página 22 de 29

Fig. 18 Página 23 de 29

Fig. 19 Página 24 de 29

Fig. 20 Página 25 de 29

Fig. 21 Página 26 de 29

Fig. 22 Página 27 de 29

Fig. 23 Página 28 de 29

Conclusiones El TC debe ser inmediato en el código ictus y la sospecha de hemorragia. El estudio radiológico del código ictus de menos de 4.5 horas es el TC. Se indica angiotc siempre que se plantee la posibilidad de un tratamiento endovascular, como en el código ictus de más de 4.5 horas, escasa respuesta a la fibrinolisis iv., en las obstrucciones proximales o en la trombosis basilar. La disección carotidea o vertebral y la trombosis venosa se pueden estudiar con angiotc y/o RM. La HSA espontánea es indicación de angiotc urgente con la intención de diagnosticar y posibilitar el tratamiento temprano del aneurisma. La rotura aneurismática también puede dar lugar a hematomas parenquimatosos. En estos casos, igualmente, se indica angiotc urgente. Se deben identificar las hemorragias parenquimatosas de probable etiología vascular subsidiarias de angiotc urgente o preferente. Sólo con una buena correlación clínica radiológica haremos el diagnóstico de patologías graves como la parálisis completa del III par por aneurisma, la disección carotídea o vertebral, o la trombosis venosa. Muchas de estas patologías son típicas de pacientes jóvenes, tienen alta morbimortalidad y son tratables. En todas, el diagnóstico radiológico es básico en la toma de decisiones. Página 29 de 29