Dra. Lucía Romero Pinel EPILEPSIA Sesión clínica NRL. Terciarismo 2011.
Caso clínico 1
Caso clínico 1 Qué es lo primero que hay que hacer? a. Pedir socorro a un médico b. Iniciar maniobras de reanimación cardioplumonar c. Poner un palito en la boca para que no se muerda la lengua d. Pedir socorro a una enfermera e. Llamar a gritos al neurológo de guardia
Caso clínico 1 Paciente post-crítico Asegurar vía respiratoria y constantes Destrostix Vía Venosa ANALÍTICA (Ca, Prot +/- niveles FAE) EKG, RX T
Caso clínico 1 Paciente post-crítico Asegurar vía respiratoria y constantes. Destrostix Vía Venosa ANALÍTICA (Ca, Prot +/- niveles FAE) EKG, RX T No FAE Rivotril colgando?
Caso clínico 1 Paciente varón 25 años edad A.P.: - Fumador 1 paq/d - No alcoholismo ni otros tóxicos - Parto y desarrollo psicomotor normales - No infecciones SNC ni crisis febriles - No antec TCE - No antecedentes familiares epilepsia
Caso clínico 1 ES UNA CRISIS COMICIAL? QUÉ TIPO DE CRISIS? CUÁL ES LA ETIOLOGÍA?
Caso clínico 1 ES UNA CRISIS COMICIAL?
Caso clínico 1 ES UNA CRISIS COMICIAL? a. Es una crisis de histeria b. Es un jamacuco c. Es un yuyu d. Es un telele e. Es una crisis comicial
Diagnóstico Diferencial Síncope Síncope vasovagal Síncope reflejo Síncope cardiaco Crisis psicógenas Otras: - Narcolepsia-Cataplejia - AIT - Drop-Attacks - Migraña - AGT - Tiritona
Caso clínico 1 ES UNA CRISIS COMICIAL? QUÉ TIPO DE CRISIS?
Caso clínico 1 ES UNA CRISIS COMICIAL? QUÉ TIPO DE CRISIS? a. Es una crisis floja b. Es una crisis fuerte c. Es una crisis muy fuerte d. Es una crisis de valores e. Es una crisis generalizada
CLASIFICACIÓN AUSENCIAS TONICO- CLÓNICAS SIMPLES PSÍQUICAS MOTORAS SOMATO AUTONÓ- SENSOR. MICAS CRISIS GENERALIZADAS CRISIS PARCIALES MIOCLÓNICAS CLÓNICAS ATÓNICAS TÓNICAS COMPLEJAS (CONCIENCIA ALTERADA)
Caso clínico 1 ES UNA CRISIS COMICIAL? QUÉ TIPO DE CRISIS? CUÁL ES LA ETIOLOGÍA?
CALSIFICACIÓN ETIOLÓGICA SINTOMÁTICA AGUDA CAUSAS FOCALES ABSCESOS TUMORES INFARTOS HEMORRAGIAS, SINTOMÁTICA REMOTA FACOMATOSIS MALFORMACIONES CONGÉNITAS NEUROCIRUGÍA TCE ANTIGUO, CAUSAS SISTÉMICAS TÓXICOS HIPOGLUCEMIA HIPONATREMIA MENINGITIS, IDIOPÁTICA
Caso clínico 1 Le pido un TAC? a.sí b.no c. Depende
TAC de URGENCIAS PRIMERA CRISIS Focalidad NRL Paciente VIH TCE Status epiléptico
TAC CRANEAL
Caso clínico 1 Le pongo tratamiento? a.sí b.no c. Depende
Caso clínico 1 Primera crisis No tratamiento con FAE excepto: MEDIDAS HIGIÉNICO-LEGALES LESIÓN ESTRUCTURAL SNC VIH EEG MUY PATOLÓGICO CONTROL POR NEURÓLOGO
ACTUACIÓN SEGUNDA CRISIS DESCARTAR DESENCADENANTES ANALÍTICA, RX T, EKG DAR TRATAMIENTO CON FAE CUÁL? MEDIDAS HIGIÉNICÓ-LEGALES DECIDIR NRL CONTROL POR NEURÓLOGO
Caso clínico 2
Caso clínico 2 Qué es lo primero que hay que hacer? a. Pedir socorro a un médico b. Iniciar maniobras de reanimación cardioplumonar c. Poner un palito en la boca para que no se muerda la lengua d. Llamar a gritos al neurólogo de guardia e. Pedir socorro a una enfermera
Caso clínico 2 Paciente epiléptico conocido DESCARTAR DESENCADENANTE ANALÍTICA, RXT, EKG TIPO Y FRECUENCIA CRISIS HABITUAL NO HABITUAL CONTROL POR NEURÓLOGO HABITUAL
Caso clínico 2 Paciente epiléptico conocido SIEMPRE DAR SU MEDICACIÓN HABITUAL!!!
Caso clínico 3 Paciente 25 años AP: Epilepsia temporal Mal cumplimiento medicación en las últimas 48 h 3 crisis seguidas sin recuperación de la conciencia en el periodo intercrítico.
Caso clínico 3 Status epiléptico: Actividad epiléptica que se prolongue > 5 min o 2 o más crisis sin recuperación completa de la conciencia entre ellas. Alta frecuencia: 2/1000 urgencias hospitalarias Mortalidad: 5-10 %. Morbilidad y mortalidad relacionadas con la duración del status / inicio FAE iv.
Caso clínico 3 TRATAMIENTO STATUS Minuto 0 Asegurar función cardiopulmonar. Mascarilla de Oxígeno. DTX Catéter i.v. con SSF. Extracción de sangre venosa: glucosa, urea, electrolitos, hemograma, otros. Monitorizar: Respiración, TA, EKG, EEG.
Caso clínico 3 TRATAMIENTO STATUS Minuto 2 Vit. B1 100 mg. i.v. Glucosa 50% 50 ml i.v. en bolus. ( = si hipoglucemia, alcoholismo o desnutrición)
Caso clínico 3 TRATAMIENTO STATUS Minuto 2-5 Diacepam 2-5 mg/min i.v. Máx: 20 mg. ó Clonacepam 1mg/min i.v. Máx: 4 mg. ó Midazolam 2-5mg/min i.v. Máx: 30 mg Si no posible i.v.: Diacepam rectal 10 mg hasta 30 mg Midazolam 15mg i.m. Clonacepam 1mg via s.c.
Minuto 5-10 Caso clínico 3 TRATAMIENTO STATUS Fenitoína 20 mg/kg i.v. en SSF. < 50 mg/min. (carga en 20-30 min) + 300 mg/8h iv ó Valproato 30 mg/kg en 5min + perf 5mg/kg/h EVITAR CONTACTO FENITOINA CON SUERO GLUCOSADO IMPORTANTE: FENITOINA RIESGO DE ARRITMIAS E HIPOTENSIÓN
Caso clínico 3 TRATAMIENTO STATUS Minuto 10-20 Asociar 2º fármaco (Valproato o Fenitoína) Valorar Levetiracetam 500 mg/5 min i.v. Hasta 3000 mg Lacosamida 200 mg iv seguido 100-200mg/12h Valorar si riesgo de anestesia muy alto, lidocaína 100-200mg iv ó topiramato por SNG 1600 mg
Caso clínico 3 TRATAMIENTO STATUS Minutos 30-40: INTUBAR-UCI y coma inducido Coma barbitúrico a. Fenobarbital i.v. 20 mg/kg y perf 0,1-0,2 mg/kg/h b. Pentobarbital i.v. Bolus 100-200 mg+ 50mg/2min hasta control + 3-5 mg/kg/h Coma no barbitúrico a. Midazolam bolus 0,2-0,3 mg/kg + 0,1-0, mg/kg/h b. Propofol bolus 1-2 mg/kg + 5-10 mg/kg/h
RESUMEN Proteger vía aérea y mantener constantes Es una crisis comicial? Causa de la crisis comicial? Existen desencadenantes? No privar de medicación habitual durante su estancia en Urgencias Actuación rápida en caso de status epiléptico