Escala de Ginebra: cual es su valor predictivo para angiotc positiva en la urgencia? Poster no.: S-1038 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: M. Marti, A. Borobia, M. A. Rivera, I. Pinilla, E. Calvin, M. Quintana; Madrid/ES Palabras clave: Embolismo / Trombosis, Procedimiento diagnóstico, Estudios de eficacia, TC-Angiografía, Tórax, Emergencia DOI: 10.1594/seram2012/S-1038 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 23
Objetivos Introducción El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patología que constituye la tercera causa de mortalidad en nuestro país y se que se encuentra asociada a una marcada morbilidad, sobre todo la hipertensión pulmonar (Monreal et al., 2006). Los pacientes con TEP son diagnosticados habitualmente en el Servicio de Urgencias e ingresados en una planta de hospitalización o en una Unidad de Cuidados Intensivos, en función de la gravedad del cuadro. La forma de presentación clínica es muy variada con unos síntomas la mayor parte de las veces poco especificos Fig. 1 on page 2 Este trabajo forma parte de un estudio mas amplio sobre el desarrollo de un índice de estratificación de riesgo en pacientes que son diagnosticados de tromboembolismo pulmonar en el Servicio de Urgencias. Objetivos Describir las características clínicas, analíticas y radiológicas de los pacientes diagnosticados de TEP en un Servicio de Urgencias. Evaluar el poder predictivo de la escala de Ginebra para angiotc positivo. Images for this section: Página 2 de 23
Fig. 1: Presentación clínica de TEP Página 3 de 23
Material y método Material y método Se trata de un estudio retrospectivo desarrollado durante 6 meses. Criterios de inclusión Se incluyen los pacientes con diagnóstico de TEP confirmado por angiografia por tomografia computarizada (angiotc ) entre enero y junio de 2011. Criterios éticos El estudio ha sido aprobadopor el comite de la ética y la investigacion dl hospital. Se cumple las normas de buena práctica clinica Se garantiza la confidencialidad de los datos. Se recogen las siguientes variables: Demográficas Sexo y edad Variables de comorbilidad Antecedentes de cáncer, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar crónica y tabaquismo. Variables relacionados con la exploración física Frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, escala de Glasgow y saturación de O2. Hallazgos de laboratorio D-dímero y NT-proBNP po2, pco2, sat O2 Página 4 de 23
Test de Ginebra Se calcula la probabilidad pretest de TEP segun los criterios de la escala de Ginebra Fig. 2 on page 6 Fig. 3 on page 7 Protocolo de TEP Todos los pacientes son manejados según el protocolo establecido en el centro. Fig. 4 on page 8 Evolución Alta/ ingreso Exitus si/ no Radiologicas en la angiotc pulmonar Cociente VD/VI Extension masivo/submasivo/ no masivo Localizacion del TEP central o periferico Presencia de infarto pulmonar Otros Los datos se obtienen a partir de la base de datos de la seccion de radiologia de urgencias, de la historia clínica del paciente y del sistema informático de analíticas (Labtrak). Se aplica la escala de Ginebra a dichos pacientes. Procedimiento CTA Todos los estudios se han llevado a cabo con un TCMD-16 Siemems Sensation Se administra 100cc de contraste VIV por via antecubital a un flujo de 4-5cc /seg mediante tecnica de sure-star. La hélice se dispara cuando se alcanza una atenuación de 90 UH en el tronco de la arteria pulmonar. Grosor de corte 1mm IR 2 Pitch KV 120. Modulación automática de mas entre 90-150 Se obtienen aproximademente 500-600 imágenes que se visualizan en la estación de trabajo Vítrea. El postproceso inlcuye MPRs coronales y sagitales si precisa. Página 5 de 23
Análisis estadístico Mediante el programa SPSS se lleva a cabo un análisis multivariable. Análisis descriptivo de los resultados: Los resultados de frecuencia son expresados en términos absolutos, como porcentajes e intervalos de confianza. Las variables cuantitativas son expresadas como media ± la desviación estándar o mediana (rango) según proceda. Análisis multivariante: Se incluyen en un modelo multivariante (regresión logística) todas las variables dependientes que han demostrado ser predictoras de complicación del tromboembolismo pulmonar (sean o no estadísticamente significativas en el análisis univariante). Siempre que se pueda, las variables cuantitativas se convertirán en cualitativas (preferiblemente dicotómicas), con el fin de crear un modelo que sea fácilmente aplicable en la práctica clínica habitual. La variable dependiente será dicotómica y será la presencia de alguno de los eventos de evolución clínica o la ausencia de estos eventos (pacientes que se categorizarán como de bajo riesgo). Images for this section: Página 6 de 23
Fig. 2: Test de Ginebra Página 7 de 23
Fig. 3: Puntuación de la escala de Ginebra Página 8 de 23
Fig. 4: Protocolo diagnóstico de TEP Página 9 de 23
Resultados Resultados Son en total 29 casos de TEP comfirmado mediante angiotc. La media de edad es 75,5±11,6 años. Son19 mujeres y 10 hombres(65,5% mujeres). El d-dímero es 8211,7±8175ng/dl, y, el NT-pro-BNP de 3225±4168,6 pg/ml. El resto de variables analíticas y clínicas se resumen en la Fig. 5 on page 11. Únicamente se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los parámetros gasométricos cuando se compararon los distintos grupos de la escala de Ginebra. El 72,4% son dados de alta, el 6,9% ingresan en UCI, y el 17,2% fallecen. En la angiotc se encontró TEP masivo en 13 Fig. 6 on page 11, Fig. 7 on page 12 y no masivo en 16. Fig. 8 on page 13 Fig. 9 on page 14 La localización fue con afectación central (n= 9) y sólo periférica (n=20). Fig. 10 on page 15 Fig. 11 on page 16 Tenían signos de sobrecarga derecha 17 pacientes Fig. 12 on page 17 Según la escala de Ginebra: El 34.5% tuvieron baja probabilidad de TEP (n=10), el 62,1% moderada (n=18) y el 3,4% alta probabilidad (n=1). Fig. 13 on page 18 De los 5 pacientes fallecidos, 3 (60%) tuvieron baja probabilidad de TEP y 2 moderada probabilidad (40%). Fig. 14 on page 19 No hay correlación entre la probabilidad pre-test y la extensión, ni la localización, ni la existencia de sobrecarga derecha. Fig. 16 on page 21, Fig. 16 on page 21 Página 10 de 23
. Images for this section: Fig. 5: Distribucion de las variables demográficas, de exploración física y de laboratorio Página 11 de 23
Fig. 6: TEP masivo y central Reconstrucción coronal de angio-tc de arterias pulmonares. Se observan defectos de repleción centrales en arteria del LSD, interlobar y arteria principal izquierda que corresponden a tromboembolismo agudo central bilateral Página 12 de 23
Fig. 7: TEP masivo Reconstrucción coronal de angio-tc de arterias pulmonares. Se observan defectos de repleción centrales en arterias principales, interlobares y segmentarias de pirámides basales que corresponden a tromboembolismo agudo bilateral Página 13 de 23
Fig. 8: Varón de 69 años Elevada probabilidad pretest Página 14 de 23
Fig. 9: Varon de 69 años con elevada probabilidad de TEp según el test de Ginebra MIP coronal donde se observa un defecto de repleccion en la arteria de la língula Página 15 de 23
Fig. 10: Mujer de 59 años con probabilidad intermedia en eltest de Ginebra. MIP coronnal: defecto de replección aislado en arteria anterior del LID TEP periférico: no hay sobrecarga derecha Página 16 de 23
Fig. 11: imagen sagital del mismo paciente El TEP está señalado con la flecha Página 17 de 23
Fig. 12: Reconstrucción en plano de 4 cámaras de angio-tc pulmonar en paciente con TEP masivo. Se observa crecimiento del ventrículo derecho, con índice VD/VI >1. Se aprecian también defectos de repleción en arterias segmentarias de la pirámide basal derecha en relación a tromboembolismo agudo y derrame pleural bilateral con atelectasia pasiva pulmonar. Probabilidad pretest baja Página 18 de 23
Fig. 13: Distribución porcentual del resultado del Test de Ginebra Página 19 de 23
Fig. 14: Correlación entre mortalidad y test de Ginebra Página 20 de 23
Fig. 15: Correlación entre la extensión del TEP y el test de Ginebra Página 21 de 23
Fig. 16: Correlación signos de sobrecarga derecha y test de Ginebra Página 22 de 23
Conclusiones Conclusiones Los pacientes con angiotc positivo presentan una probabilidad baja de tener TEP en la Escala de Ginebra, incluso aquellos con TEP masivo. El poder predictivo de la escala en urgencias es, por tanto, cuestionable y no resulta útil, en este medio, como criterio de selección para angiotc. Página 23 de 23