Asociación del signo de la Arteria cerebral media hiperdensa con resultados clínicos y tasas de recanalización en pacientes con ictus isquémico agudo tratados con procedimientos intraarteriales. Poster no.: S-0470 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: I. Martín Lores, M. M. Moreu Gamazo, C. Gómez Escalonilla, J. Arrazola García, L. Lopez Ibor; Madrid/ES Palabras clave: DOI: Intervencionista vascular, Neurorradiología cerebro, Arteriografía con catéter, TC, Recanalización, Embolismo / Trombosis, Isquemia / Infarto 10.1594/seram2014/S-0470 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 12
Objetivo docente Con este trabajo pretendemos describir el signo de la arteria cerebral media densa como signo hiperagudo de ictus isquémico así como analizar la asociación entre este signo con los resultados clínicos y las tasas de recanalización en pacientes tratados con trombectomía mecánica después de un infarto isquémico agudo en nuestro centro. Revisión del tema Introducción: El signo de la arteria cerebral media densa fue descrito por primera vez en 1983 como un marcador de trombosis intraarterial en la TC inicial después de un ictus isquémico agudo. Este signo puede visualizarse antes que la lesión isquémica en el parénquima cerebral (hipodensidad y aumento de volumen), por lo tanto es considerado un signo hiperagudo de infarto. También se ha asociado a un mayor tamaño de tejido infartado y consecuentemente a un mayor déficit neurológico y peores resultados clínicos. Se han descrito otros signos como marcadores de isquemia hiperaguda en la TC basal como la pérdida de diferenciación sustancia blanca sustancia gris (de la que deriva la pérdida del ribete insular o la hipoatenuación de los gánglios de la base). Fig. 1 on page 3. Materiales y métodos: Analizamos retrospectivamente los 94 pacientes que acudieron a nuestro hospital entre diciembre de 2008 y abril de 2013 con el diagnóstico de ictus isquémico agudo de circulación anterior y que fueron tratados en el departamento de neurorradiología con procedimientos de recanalización intraarteriales. A todos los pacientes se les hizo previamente en el departamento de radiología de urgencias una TC de cráneo basal con el protocolo habitual, con un grosor de 5 mm en la base del cráneo y de 5 mm en la parte superior. Página 2 de 12
Diagnóstico radiológico del signo: El signo de la arteria cerebral media densa fue definido como un vaso con aumento de densidad asimétrica en relación al vaso contralateral o a cualquier otro vaso intracraneal. La evaluación fue realizada usando una ventana de 35/35,. Fig. 2 on page 4. Los pacientes fueron divididos en dos grupos dependiendo de si tenían o no el signo de la arteria cerebral media densa o no y, para eso, todas las TC fueron analizadas por dos observadores independientemente y ciegos a la información clínica pero no a los TC de control. Las TC no valorables o artefactuadas fueron elimininadas del estudio. Las localizaciones del trombo fueron divididas en 4 clases: carótida interna derecha, ACM proximal (afecta a la teórica localización del origen de las arterias lentículoestriadas), ACM distal (respeta las lentículoestriadas) y en otras ramas (M2, M3 o ACA). Para la valoración de la tasa de recanalización intraarterial obtenida tras el procedimiento dos observadores independientes analizaron la última serie angiográfica empleando, para su cuantificación, la escala de TICI Table 1 on page 5. Se consideró un buen resultado un TICI 2b o 3 Fig. 3 on page 5 y Fig. 4 on page 6. La duración del procedimeinto también fue medida calculando el tiempo entre la primera y la úlrima serie. Para evaluar los resultados clínicos, un neurólogo del mismo hospital realizó la exploración neurológica al alta y a los 90 días después del infarto, usando la escala modificada de Rankin (mrs). Se consideró un buen resultado un valor de mrs de 0-2. Table 2 on page 7 El análisis estadístico se realizó usando el test Chi en SPSS. (IBM, Armonk, NY, USA). Images for this section: Página 3 de 12
Fig. 1: TC de cráneo basal inicial de un paciente traído a nuestro centro con el programa de código ictus, en ella se identifican dos signos de isquemia hiperaguda, como son el signo de vaso hiperdenso (flecha roja) y la pédida del ribete insular (flecha azul) Página 4 de 12
Fig. 2: Ejemplos del signo de la arteria cerebral media hiperdensa en el TC basal de dos pacientes diferentes después de un ictus isquémico agudo. a) ACM izquierda densa (flecha roja) y b) en el lado derecho. Table 1: En esta tabla podemos ver el sistema de clasificación TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction) Página 5 de 12
Fig. 3: a)tc basal sin contraste de un paciente tras un ictus isquémico agudo mostrando la arteria cerebral media densa (flecha roja). b)el mismo paciente tras angiografía selectiva de la arteria carótida interna izquierda que confirma el trombo en la ACM (flecha blanca). c)después de la terapia de recanalización intraarterial se visualiza un completo relleno de todo el territorio esperado pero más lento de lo normal (TICI 2b) Página 6 de 12
Fig. 4: a)tc basal sin contraste de otro paciente tras un ictus isuémico, este caso con la ACM derecha densa (flecha roja). b)tras angiografía selectiva de la arteria carótida interna confirmamos el trombo itraarterial(flecha azul). c)después de la terapia de recanalización intraarterial se visualiza un relleno parcial (menor de dos tercios) del territorio vascular esperado(tici 2a) Página 7 de 12
Table 2: Escala modificada de Rankin, escala funcional que valora de forma global el grado de discapacidad tras un ictus. Página 8 de 12
Conclusiones Resultados. El análisis de los 94 pacientes tratados con terapia de recanalización intraarterial después de un ictus isquémico de circulación anterior obtuvo los siguientes resultados. La media de edad de los pacientes incluidos en el estudio fue de 69 años rango intercuartílico de 55,75-75,25). De todos los pacientes 48 (51,1%) eran mujeres y 46 (48,1%) eran hombres. El 64,9 % de los pacientes (61) presentaron síntomas clínicos correspondientes al territorio izquierdo y el 35,1 % (33) una clínica derecha. La gravedad clínica del evento fue evaluada por un neurólogo con la escala NIHSS obteniendo una media de 19 puntos. Despues de analizar la presencia del vaso hiperdenso el resultado fue que 55 estudios (59%) mostraban el signo positivo y en los restantes 39, no se observó hiperdensidad intravascular. El procedimiento intraarterial fue realizado en la inmensa mayoría de los pacientes (94,6%) con dispositivos retrieval de segunda generación tipo stent-retriever (85 pacientes solo stent-retriever y 4 pacientes con fibrinolítico intraarterial asociado) en un paciente solo de administró tpa intraarterial y en 4 pacientes se consideró no realizar la intervencoon intraarterial una vez hecha la arteriografía. La duración media del procedimiento fue de 64,5 minutos (rango intercuartílico 40-115 minutos. Obteniendo una buena tasa de recanalización de acuerdo a la escala de TICI con un resultado de 2b o 3 en 63 pacientes (67%) y una mal resultado en el resto (31 pacientes). Si se considerara buena un resultado de TICI de 2ª, el porcentaje se incrementaría al 83%. La estancia media de los pacientes fue de 8 días y al alta presentaban un buen resultado clínico un 28 % que ascendía al 37% después de 90 días. La mortalidad después de 90 días fue del 17% (16 pacientes). Se puede comparar las variables basales en ambos grupos en la siguiente tabla. Página 9 de 12
Hiperdensidad intravascular Edad (mediana) 67,5 60,49 Sexo femenino 47,3% 56,4% NIHSS (mediana) 19 18 Lado izquierdo 65,5% 64,1% Rescate 47,3% 53% Duración (minutos) 91 52 No hiperdensidad intravascular Se analizó la relación existente entre la presencia del signo de hiperdensidad intravascular, la tasa de recanalización y el pronostico clínico a los 90 días. En caso de tener hiperdensidad intravascular en la TC de cerebro basal inicial se obtuvo una menor probabilidad de obtener una recanalización completa o casi completa (TICI 2b o 3), siendo del 56,4% en caso del signo positivo y del 82,1% en caso de signo nagativo (p=0,009). En cuanto al pronóstico clinico, la relación entre la ausencia del vaso hiperdenso y una alta probabilidad de obtener un buen resultado al alta así como a los 90 días (p=0,002 y p=0,004 respectivamente). Los resultados están resumidos en la tabla siguiente. Buena recanalización TICI (2b-3) Buen resultado clínico al alta Buen resultado clínico a los 90 días Hiperdensidad intrvascular No hiperdensidad intravascular Significancia 31 (56,4%) 32 (82,1%) p=0,009 9 (16,4%) 18 (46,2%) p=0,002 15 (27,3%) 22 (56,4%) p=0,004 Conclusiones: El objetivo del estudio fue investigar de manera retrospectiva si el signo de la arteria cerebral media densa es un factor de mal pronóstico en pacientes que son candidatos Página 10 de 12
a terapia de revascularización intraarterial. Especialmente usando la última generación de dispositivos intraarteriales como los stents Retrievers. Los resultados obtenidos muestran que la presencia del vaso hiperdenso es un factor de mal pronóstico para las tasas de recanalización y para la evolución clínica del paciente. Bibliografía Higashida, R. T., Furlan, A. J., Roberts, H., Tomsick, T., Connors, B., Barr, J., Sacks, D. (2003). Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke; a journal of cerebral circulation, 34(8), e109-37. doi:10.1161/01.str.0000082721.62796.09 Fugate, J. E., Klunder, a M., & Kallmes, D. F. (2013). What is meant by "TICI"? AJNR. American journal of neuroradiology, 34(9), 1792-7. doi:10.3174/ajnr.a3496 Gacs, G., Fox, a. J., Barnett, H. J., & Vinuela, F. (1983). CT visualization of intracranial arterial thromboembolism. Stroke, 14(5), 756-762. doi:10.1161/01.str.14.5.756 Kharitonova, T., Thorén, M., Ahmed, N., Wardlaw, J. M., von Kummer, R., Thomassen, L., & Wahlgren, N. (2009). Disappearing hyperdense middle cerebral artery sign in ischaemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis: clinical course and prognostic significance. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 80(3), 273-8. Launes, J., & Ketonent, L. (1987). Dense middle cerebral artery sign : an indicator of poor outcome in middle cerebral artery area infarction. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 1987 Nov; 50(11) 1550-1552. Leys, D., Pruvo, J. P., Godefroy, O., Rondepierre, P., & Leclerc, X. (1992). Prevalence and significance of hyperdense middle cerebral artery in acute stroke. Stroke, 23(3), 317-324. doi:10.1161/01.str.23.3.317 Manelfe, C., Larrue, V., von Kummer, R., Bozzao, L., Ringleb, P., Bastianello, S., Lesaffre, E. (1999). Association of Hyperdense Middle Cerebral Artery Sign With Clinical Outcome in Patients Treated With Tissue Plasminogen Activator. Stroke, 30(4), 769-772. doi:10.1161/01.str.30.4.769 Página 11 de 12
Tomsick Ta, Brott TG, Chambers AA, Fox AJ, Gaskill MF, Lukin RR, el al. Hyperdense middel cerebral artery sign on CT: efficacy in detecting middle cerebral artery thrombosis. AJNR. American journal of neuroradiology. 1990 May; 11 (3): 473-7. Froehler, M. T., Tateshima, S., Duckwiler, G., Jahan, R., Gonzalez, N., Vinuela, F., Villablanca, J. P. (2013). The hyperdense vessel sign on CT predicts successful recanalization with the Merci device in acute ischemic stroke. Journal of neurointerventional surgery, 5(4), 289-93. doi:10.1136/neurintsurg-2012-010313 #Kummer von R, Meyding-Lamadé U, Forsting M, Rosin L, Rieke K, (null), et al. Sensitivity and prognostic value of early CT in occlusion of the middle cerebral artery trunk. AJNR. American journal of neuroradiology. 1994 Jan;15(1):9-15-discussion16-8. #Koo CK, Teasdale E, Muir KW. What constitutes a true hyperdense middle cerebral artery sign? Cerebrovasc Dis. 2000 Nov;10(6):419-23. Tomsick, T., Brott, T., Barsan, W., Broderick, J., Haley, E. C., Spilker, J., & Khoury, J. (1996). Prognostic value of the hyperdense middle cerebral artery sign and stroke scale score before ultraearly thrombolytic therapy. AJNR. American journal of neuroradiology, 17(1), 79-85. Strbian D, Meretoja A, Ahlhelm FJ, Pitkäniemi J, Lyrer P, Kaste M, et al. Predicting outcome of IV thrombolysis-treated ischemic stroke patients: the DRAGON score. Neurology. 2012 Feb 7;78(6):427-32. Gacs, G., Fox, a. J., Barnett, H. J., & Vinuela, F. (1983). CT visualization of intracranial arterial thromboembolism. Stroke, 14(5), 756-762. doi:10.1161/01.str.14.5.756 Página 12 de 12