X JORNADA RESPIRATORI CAMFIC GIRONA MPOC. GOLD 2017 Docente: J.Paredes
Definición Enfermedad frecuente, prevenibles y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo causada por alteraciones de las vías aéreas o de los alveolos,generalmente por exposición significativa a partículas o gases nocivos.
Definición Los síntomas pueden preceder a la limitación del flujo aéreo. Procesos durante gestación, infancia y adolescencia pueden afectar al crecimiento pulmonar No fumadores también pueden presentar una limitación al flujo aéreo aunque mas leve y menor repercusión sistémica
Diagnóstico Paciente que presente disnea, tos crónica o expectoración y antecedentes de exposición a factores de riesgo. Necesario espirometría para establecer el diagnóstico. Cociente FEV1/FVC<0,70 tras prueba broncodilatadora En la práctica diaria solicitar espirometría a todo paciente sintomático y fumador de 20pqte/año.
Diagnóstico Síntomas de sospecha de EPOC Disnea Tos crónica o Expectoración Síntomas Disnea Tos crónica Expectoración Factores de riesgo Factores del huésped Tabaco Ocupacional Contaminación (interior/exterior) y/o antecedente s de exposición a factores de riesgo Espirometría: Necesario para el diagnóstico Espirometría (post-broncodilatación) FEV1/FVC <0.7 confirma la obstrucción al flujo aéreo
Evaluación Gravedad alteraciones espirométricas Síntomas Exacerbaciones y riesgo potencial Comorbilidad
Evaluación Diagnóstico confirmado por espirometría Valoración de la gravedad de la obstrucción Antecedentes Exacerbaciones Valoración de síntomas/antecedent es de exacerbaciones FEV 1 /FVC < 0.7 Postbroncodilatado r FEV 1 (% predicho) GOLD 1 80% GOLD 2 50-79 GOLD 3 30-49 GOLD 4 < 30 2 o 1 hospitalizaci ón 0 o 1 (sin hospitalización) (C) (A) (D) (B) CAT < 10 CAT > 10 Síntomas mmrc 0 1 mmrc > 2
Evaluación La valoración ABCD y las recomendaciones terapéuticas se basan únicamente en: Síntomas respiratorios Antecedentes de exacerbaciones Antecedentes Exacerbaciones 2 o 1 hospitalizaci ón Valoración de síntomas/antecedent es de exacerbaciones (C) (D) 0 o 1 (sin hospitalización) (A) (B) En pacientes con discrepancias importantes entre el nivel de síntomas percibido y la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo, debe seguir en evaluación CAT < 10 CAT > 10 Síntomass mmrc 0 1 mmrc > 2
Evaluación ESCALA DE DISNEA MODIFICADA DEL MRC (mmrc) (GRADOS 0-4) mmrc Grado 0 mmrc Grado 1 mmrc Grado 2 mmrc Grado 3 mmrc Grado 4 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 m o pocos minutos después de andar en llano La disnea le impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse Antecedentes Exacerbaciones 2 o 1 hospitalizaci ón 0 o 1 (sin hospitalización) (C) (A) (D) (B) CAT < 10 CAT > 10 Síntomas mmrc 0 1 mmrc > 2 1. Fletcher CM BMJ 1960; 2:1662
Evaluación CAT (COPD Assessment Test) Test de valoración de la EPOC Valoración de los síntomas: CAT CAT: GOLD A o C: < 10 GOLD B o D: 10 Antecedentes Exacerbaciones 2 o 1 hospitalizaci ón (C) (D) 0 o 1 (sin hospitalización) (A) (B) CAT < 10 CAT > 10 Síntomas mmrc 0 1 mmrc > 2 La puntuación CAT está entre 0 a 40 y se correlaciona estrechamente con la puntuación del SGRQ
Evaluación. Comorbilidades Suelen padecer importantes enfermedades crónicas concomitantes sobre todo en la población de edad avanzada
Prevención y tratamiento Abandono hábito tabáquico es fundamental. Individualizar el tratamiento Comprobar con regularidad técnica de inhalación. Vacunación mayores 65 años gripe y antineumocócicas PCV13 y PPS23. Rehabilitación respiratoria, básicamente ejercicio físico.
Prevención y tratamiento Oxigenoterapia Ventilación no invasiva si presenta hipercapnia grave Cirugía en algún enfisema avanzado, puede ser beneficiosa
ESTUDIO CAPITA Ensayo clínico fase 4, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo para evaluar la eficacia de la vacuna antineumocócica conjugada 13 valente en la prevención de neumonía neumocócica adquirida en la comunidad y enfermedad invasiva por serotipos vacunales. n=84.496 sujetos 65 años (edad media 72 años) 1 45,6% p<0,001 45% p=0,007 75% p<0,001 Prevención del primer episodio de NAC neumocócica producido por serotipos vacunales 1 Prevención del primer episodio de NAC neumocócica no-bacteriémica/no-invasiva producido por serotipos vacunales 1 Prevención del primer episodio de ENI producido por serotipos vacunales 1 Extraída de Bonten MJM, et al. N Eng J Med 2015;372:1114-25 1. Bonten MJM, et al. N Eng J Med 2015;372:1114-25
Recomendaciones de vacunación antineumocócica 1-4 Adultos 65 años, no previamente vacunados, deben recibir PCV13, seguido de PPV23, 1 año después 1. Adultos 65 años previamente vacunados con PPV23, deben recibir PCV13 si ha pasado 1 año 1. En ambos casos se administrará una 2ª dosis de PPV23 5 años tras la primera. The 2017 GOLD guidelines: Recomienda la vacunación con PCV13 y PPV23 para todos los pacientes 65 años 2 Adultos 65 años, no previamente vacunados, deben recibir PCV13, seguido de PPV23, 6 12 meses después 3 Adultos 65 años previamente vacunados con PPV23, deben recibir PCV13 si han pasado 12 meses 3 Recomendación de vacunación prioritaria con PCV13 a los adultos 60 años 4 Pacientes con factores de riesgo o comorbilidades 4 Pacientes inmunodeprimidos 4 1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S1 S2 DOI: 10.2337/dc17-S001. http://care.diabetesjournals.org/content/suppl/2014/12/23/38.supplement_1.dc1/january_supplement_combined_final.6-99.pdf 2. GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/ 3. Medicina Preventiva Vol. XX Nº 2, 3 y 4 2014. Especial Consenso de Vacunas. 4. Redondo E, et al. Vacunación frente a la neumonía adquirida en la comunidad del adulto. Posicionamiento del Grupo de Neumoexpertos en Prevención. Semergen. 2016. 15
Tratamiento. Algoritmo 2 exacerb. o 1 hospitalización 0 o 1 (sin hospitalización)
Exacerbaciones Empeoramiento agudo de los sintomas respiratorios que resulta en terapia adicional. Leve, tratadada con SABA moderada, BD+ antibioticos y/o corticoides orales grave, que requiere hospitalización
Exacerbaciones
Exacerbaciones. Etiología INFECCIOSAS 50-70% NO INFECCIOSAS 30-50% Insuficiencia cardíaca Factores ambientales Origen desconocido Connors AF, Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-967.
Aislamiento bacteriano en relacion con la gravedad de la EPOC FEV1 80% Virus? Estadio I FEV1 50% FEV1 30% Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Enterobacteriaceae Estadio II Estadio III Estadio IV Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp. Eller J et al. Chest 1998; 113: 1542-1548. Consenso de uso de antibióticos S. en maltophlilia la EPOC. García Rodríguez JA. Rev S. Esp. aureus Quimioterap -MR 2007;20:93-105.
Esputo en agudización Esputo verde: 77% sensibilidad 97% especificidad Subgrupo sin esputo purulento, recuperación sin tratamiento. Stockley R et al. Chest 2000;117:1638-1645
Exacerbaciones. Manejo Evaluar gravedad, gasometría, RX Broncodilatadores Aumentarlos Combinarlos Nebulizados, con camara
Exacerbaciones. Manejo Considerar corticoides orales Antibioticos orales si signos de infección bacteriana Considerar ventilación mecánica no invasiva
Indicaciones de valoración hospialaria - Sintomas severos, rápido empeoramiento, taquipnea, descenso saturación de oxigeno, confusión, somnolencia - Insuficiencia respiratoria aguda - Aparición de un nuevo signo físico (ej. Cianosis, edema periferico) - No respuesta al tratamiento exacerbación
Criterios de Anthonisen Criterios de antibioterapia: Aumento de la disnea Aumento de la cantidad de esputo Aumento de la purulencia del esputo FEV 1 medio de 33,9 13,7% Anthonisen NR. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204
Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico Exacerbación EPOC EPOC Tratamiento de elección Tratamiento alternativo Leve (FEV1>80% Sintomático Amoxiclina/clavulánico 500/125 mg/8h, 5-7 días Moderado (FEV1 50-80%) Grave/Muy grave (FEV1 < 50%) Amoxiclina/clavulánico 875/125 mg/8h, 5-7 días Amoxiclina/clavulánico 875/125 mg/8h, 5-7 días o Levofloxacino 500mg/24h, 7d o Moxifloxacino 400mg/24h, 7 d Levofloxacino 500mg/24h, 7d o Moxifloxacino 400mg/24h, 7 d Ciprofloxacino 500-750mg/12h 14-21 días o Levofloxacino 500mg/12h, 14-21 dias. (si presenta bronquiectasias o infección por pseudomonas)
El fracaso en la erradicación conduce a una expansión de patógenos resistentes Fracaso bacteriológico Riesgo de fracaso clínico Respuesta retardada Complicaciones Prescribir menos y mejor Las cepas resistentes sobreviven y se multiplican Expansión de bacterias resistentes Gracias