Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Glomerulonefritis relacionada con infección
Epidemiología Disminución generalizada de la incidencia Países en vías de desarrollo Postestreptocócica Niños Infección cutánea /via aérea Periodo latencia Pronóstico favorable Países desarrollados Adultos/Ancianos Bacteriología variable. Foco de infección heterogéneo Sin periodo latencia Peor pronóstico
Factores de riesgo Edad > 65 años Hace 40 años: 4-6% GNPI Actualidad: 34% GNPI Incidencia Mayores de 60a: 0.9 pmp Menores de 60a: 0.4 pmp Niños <15a: 0.35 pmp - Mayor esperanza de vida - Mayor frecuencia y severidad de infecciones - Mas prevalencia de comorbilidades : DM, neoplasias Nasr SH. Medicine. 2008
Otros factores de riesgo Diabetes Alcoholismo Neoplasias Malnutrición Inmunodeprimidos Drogas via parenteral SIDA
Foco de infección Niños: Infección estreptocócica tracto respiratorio superior/piel Adultos: Infección tracto respiratorio superior (32%) y neumonia (16%) Mayores de 65 años: Infección cutánea (28%): celulitis, de herida quirúrgica, abceso, flebitis Alcoholismo: Infecciones dentales Varios focos de infección (10%): Alcohólicos Infección inadvertida (10%)
Microbiología Niños: Infección Infección no estreptocócica: 60-85% > 95% Adultos: Infección no estreptocócica 60-85% Gram-positivos Staphylococo ancianos DM Streptococo (20%) Enterococo Propionibacterium Corynebacterium Gram-negativos (20%) E. Coli Yersinia Pseudomona Haemophilus Salmonella Campylobacter Otros Mycobacterias Chlamydia Borrelia Treponema Virus Hongos
Patogenia
Clínica Síndrome nefrítico Hematuria transitoria - Hematuria (50% macroscópica) - Proteinuria (25-40% nefrótica) - HTA (60-84%). Encefalopatía - Edemas (90/66%)-Insuficiencia cardiaca Anciano con EAP sin cardiopatia evidente Obligado mirar el sedimento de orina - Insuficiencia renal- Oliguria
Clínica Insuficiencia renal- Oliguria Mayores de 65a à Cr superior a 4 mg/dl (67%) HD (46%) Menores de 65a à Cr superior a 4 mg/dl (32%) Peor función renal si: Síndrome nefrótico (26%) Combinación con nefropatía diabética Depósitos subendoteliales
Pruebas complementarias C3 bajo: Niños 90% Adultos 35-80% C4 bajo: 15-30% Hipocomplementemia precoz Infección: ASLO ADNasa Cultivos P. imagen Limitada a 6-8 semanas ANCA (MPO/PR3): 8% Endocarditis: 25% Diagnóstico diferencial ANA, AntiDNA, ANCA, antimbg Crioglobulinas Serología VHC, VHB Inmunoglobulinas
Anatomía Patológica. Microscopía óptica Proliferación Endocapilar difusa (70%) Endocapilar focal (12%) Mesangial (8%) Membranoproliferativo Samih H. Nasr et al. JASN 2011;22:187-195 Infiltrado inflamatorio intersticial Cilindros hemáticos y NTA 2011 by American Society of Nephrology
Proliferación extracapilar Semilunas focales : 25% difusas (>50%): 5% Patrón mas frecuente en endocarditis infecciosa
Asociación de otras patologías Glomerulonefritis relacionada con infección en paciente con glomeruloesclerosis diabética Samih H. Nasr et al. JASN 2011;22:187-195 2011 by American Society of Nephrology
Inmunofluorescencia C3 Patrón guirnalda Patrón cielo estrellado Depósito C3 Depósito Ig G: 65% Kanjanabuch T et al. (2009) Nat Rev Nephrol Patrón mesangial
Microscopía electrónica Depósitos electrodensos subepiteliales Depósitos subendoteliales mesangiales intramembran.
GN postinfecciosa IgA dominante Más de 60 casos Infección por Staphylococo Diabetes con/sin nefropatía diabética Síndrome nefrítico Hipocomplementemia proliferación endocapilar difusa exudativa
Variante: Depósito dominante IgA IgA Depósitos IgA (2-3+) Depósitos C3 (2-3+) Depósitos subepiteliales y mesangiales
Diagnóstico GNRI - Síndrome nefrítico - Evidencia de infección previa o - coincidente con la nefritis - Descenso C3 Confirmación: La remisión espontanea y normalización de C3
Biopsia - Duda en el diagnóstico - Deterioro progresivo de Función renal - Insuficiencia renal establecida - Persistencia de proteinuria, hematuria o hipocomplementemia - Proliferación endocapilar difusa exudativa - Patrón de IF con tinción para C3 - Depósitos subepiteliales en ME
Diagnóstico diferencial: Diagnóstico diferencial Síndrome nefrítico Hipocomplementemia Complemento normal N. Lúpica GN Crio GNMP GN C3 N. IgA ANCA antimbg Sintomas sistémicos ANA AntiDNA C3 y C4 Persiste C bajo Sintomas sistémicos Serología CrioglobulinasVHC, VHB C4 Serología VHC Hematuria recurrente Comp normal ANCA antimbg Comp normal
Diagnóstico diferencial GN C3-GNRI GN C3 GN Postinfecciosa MP proliferación endocapilar proliferación endocapilar IF: C3 IF: C3 IF: C3 e Ig G D. subendot. D. mesangio Humps Humps Seguimiento
Diagnóstico diferencial GN postinfecciosa atípica, persistente, crónica Mantienen - Hematuria y proteinuria - Hipocomplementemia GN C3 Alteración de los mecanismos reguladores de la via alterna del complemento
Tratamiento - Infección subyacente: Antibióticos, antivirales - Retención hidrosalina: Diuréticos, UF - Antihipertensivos - Insuficiencia renal: Diálisis Esteroides Proliferación extracapilar Insuficiencia renal severa Ausencia de mejoría de FR
Evolución Recuperación FR Niños I. Renal Crónica (30-45%) Diálisis (10-20%) - Histología: Fibrosis intersticial Atrofia tubular Número de semilunas - Edad - FR al diagnóstico - Necesidad de diálisis - Proteinuria residual - Comorbilidades Mortalidad: 10-20 %
Resumen: - Cambio epidemiológico en países desarrollados - La edad y la diabetes como principales factores de riesgo - Predominan infecciones por Staphylococo y BGN - Descartar foco infeccioso oculto si infección no evidente (endocarditis) - Se presenta como Sdme nefrítico. En ancianos el FRA es mas severo - Descenso de C3 transitorio. Si permanente descartar otra entidad
Resumen II: - Frecuente combinación de patologías en estudio histológico - Variante GNPI IgA dominante que plantea diagnóstico diferencial con nefropatía IgA. - Histología: Proliferación difusa endocapilar IF: C3 ( IgG) y d. subepiteliales - Puede ser indiferenciable de GN C3. Requiere Seguimiento. - Tratamiento de soporte. Esteroides si gravedad - Pronóstico variable
Varón de 11 años. Sin antecedentes de interés Caso clínico Historia actual Cuadro de tres días de evolución: Astenia. Anorexia. Náuseas y vómitos ocasionales. Dos deposiciones diarreicas aisladas. Orina de aspecto normal y volumen conservado No fiebre, no lesiones cutáneas
Exploración: Caso clínico TA 120/80 (P96/P95). Afebril. Eupneico Buen estado general. Bien hidratado y perfundido Edema palpebral ACP: No soplos. MVC Abdomen anodino EEII con edemas No lesiones cutáneas
Analítica Caso clínico Hb 12.6 gr/dl, Leucos 8.500 con fórmula normal, plaquetas normales. Función renal: Cr 3 mg/dl (GFR 25 ml/min/1.73m2) Urea 41 mg/dl Iones en rango normal. Gasometría venosa normal. Proteínas totales 7 gr/dl, albúmina 3.6 g/dl Perfil hepático y lipídico normal. Orina: Cr 820 mg/dl, Na 12 meq/l, prot 9 gr/l, hematies 162/µl, Leucos 350/µl
Qué síndrome clínico presenta? 1.- Síndrome nefrótico 2.- Síndrome hemolítico-urémico 3.- Síndrome nefrítico 4.- Síndrome nefrítico y nefrótico
Qué otras pruebas de laboratorio solicitaría? 1.- Anticuerpos antinucleares (ANA) 2.- Fracción C3 del complemento 3.- Estudio en heces de STEC (shiga toxin) 4.- Inmunoglobulina A
Analítica Caso clínico - Complementos: C3 5 mg/dl (90-180), C4 22 mg/dl (10-40) - ANA y ANCA negativos - Urocultivo: Negativo - Coprocultivo convencional: Negativo - ASLO negativo
Cuál es el diagnóstico mas probable? 1.- Nefropatía IgA 2.- Glomerulonefritis Crioglobulinémica 3.- Glomerulonefritis relacionada con infección 4.- Nefritis lúpica
Pruebas complementarias Rx Torax: ECO abdominal: Sin alteraciones. Riñones de tamaño y aspecto normal Ecocardiograma normal
Evolución y tratamiento inicial Caso clínico Afebril. Oliguria. Edematización progresiva Hematuria macroscópica color coca-cola HTA severa Deterioro progresivo de Función renal Diuréticos a alta dosis Tres drogas antihipertensivas
Caso clínico Está indicada la realización de biopsia renal? 1.- Sí, dado el fracaso renal agudo 2.- No, ya que está claro el diagnóstico 3.- Sí, ante la no recuperación de FR 4.- Sí, ante el deterioro progresivo de FR
Biopsia renal (5º dia) Caso clínico à M.O: 39 glomérulos, 1 esclerosado. El resto presentan incremento de la celularidad endocapilar incluyendo abundantes PMN que producen borramiento de las luces capilares. Vasos y túbulos sin alteraciones à IF: Intensa positividad C3 e IgG granular difusa parietal y mesangial
Caso clínico Podemos confirmar que estamos ante una GNRI? 1.- Si. La biopsia lo confirma 2.- No porque no se dispone de ME 3.- No podemos descartar una GNC3. 4.- Hay que esperar normalización de C3
Evolución y tratamiento final Caso clínico - Recupera volumen de diuresis - Mejoría de edemas (pérdida de 6 kg) - Control tensional - Mejora la función renal (en una semana) A los 6 meses: - C3 112 mg/dl (90-180), C4 24 mg/dl (10-40) - Orina : Proteinuria negativa. Microhematuria
Caso clínico A que se debe la microhematuria? 1.- Se debe a una glomerulonefritis C3 2.- Recidiva de GNRI 3.- GN postinfecciosa persistente 4.- Evolución normal A los 8 meses: Sedimento normal
Mujer de 20 años remitida a consulta por hematuria y proteinuria persistente Hace 6 meses por episodio de dolor faríngeo y orinas oscuras. Exploración: TA 145/90 y edemas Analítica: Cr 1.4 mg/dl, proteinuria 1 gr/24h, hties 3+ C3 46 mg/dl y C4 23 mg/dl Biopsia:MO: Proliferación endocapilar difusa. Sin semilunas IF: C3 mesangial y paredes capilares ME: depósitos mesangiales, intramembranosos y subepiteliales
Diagnóstico: GN aguda postinfecciosa 6 meses después. Analítica: Hb 11.8 g/dl, Cr 1.3 mg/dl, proteinuria 2.2 gr/24h y hties 3+ Qué test de laboratorio debemos solicitar? C3 44 mg/dl, C4 22 mg/dl Cúal es el diagnóstico de sospecha? Glomerulonefritis C3 Qué test debemos solicitar ahora? Estudio de la via alternativa del complemento
Antecedentes Personales - 70 años. - HTA bien controlada - EPOC con reagudizaciones frecuentes (último episodio hacía un año) Caso Clínico Historia Actual - Hematuria sin coágulos y color coca-cola - Expectoración con hebras de sangre - Intensa astenia No fiebre, no aumento de disnea, no lesiones cutáneas 10 días de evolución.
Exploración Caso Clínico - TA 160/95. Afebril. Eupneico - Buen estado general. - Bien hidratado y perfundido - ACP: Tonos ritmicos sin soplos. Roncus dispersos - Abdomen: blando, depresible, no doloroso - Sin edemas distales
Analítica inicial Caso Clínico - Hb 12.8 g/dl, Leucos 16.700/mm3, Plaquetas 159.000/mm3. - Cr 3.2 mg/dl (un año antes Cr 1.1 mg/dl). - Iones normales. Perfil hepático y lipídico normales. Albúmina 2.8 g/dl - PCR 61 - Orina: Hematíes 3+, leucocitos negativo, proteinas 500 mg/g
Rx Torax Caso Clínico ECO abdomen: Riñones de tamaño y aspecto normal. Próstata hipertrófica con impronta en pared vesical. Resto sin alteraciones
Caso Clínico Evolución inicial (primeras 72h) - Persiste hipertenso. - Afebril - Diuresis: 1500 ml/dia, hematúrica - Edematización progresiva - Deterioro progresivo de FR: Cr 3.2 à 7.3 à 8.1 mg/dl
Caso Clínico Estamos ante un Síndrome nefrítico? Con qué entidades nos planteamos el Dx diferencial? N. Lúpica GN Crio GNMP GN C3 N. IgA ANCA antimbg Qué estudios de laboratorio solicitamos?
Analítica ampliada Caso Clínico - Complemento: C3 132 mg/dl (90-180) C4 40 mg/dl (10-40) - ANCA y Ac AntiMBG: Negativos - ANA: negativos - VHB, VHC, VIH: Negativos - Proteinograma normal - Inmunoglobulinas normales - Cultivo de esputo pendiente
Tratamiento Caso Clínico - Esteroides: Metilprednisolona 500 mg, 3 dosis Prednisona 60 mg/d -Amoxicilina-Clavulánico -Antihipertensivos -Diuréticos de asa
Caso Clínico Biopsia renal (3er dia de ingreso)
C3
Caso Clínico à M.O: 10 glomérulos, 1 esclerosado. El resto con proliferación endocapilar con infiltración de PMN. Dos glomérulos tienen semilunas focales. Túbulos con alteraciones de carácter degenerativo del epitelio con abundantes cilindros hemáticos. à IF: Positividad C3 granular difusa Negatividad para IgG, IgA, IgM.
Caso Clínico Podemos confirmar que estamos ante una GNRI? 1.- Si. La biopsia lo confirma 2.- No porque no se dispone de ME 3.- No podemos descartar una GNC3. 4.- Hay que esperar normalización de C3
Estudios microbiológicos Caso Clínico - Hemocultivo negativo - Urocultivo negativo - Cultivo de esputo: Pseudomona y Klebsiella - Cultivo de exudado faríngeo: Pseudomona - Ecocardiograma normal - TAC torácico : Enfisema centrolobulillar y Paraseptal. No consensaciones
Caso Clínico Tratamiento y Evolución - Cambio de antibioterapia por Meropenen - Esteroides: 8 semanas - Diuresis conservada. Inicio de hemodiálisis. A los 2 meses: Recuperación lenta de Función renal. Tras 8 sem se retira HD. IRC: Cr 2.6-3 mg/dl (FG 20 ml/m). A los 8 meses: Sedimento Normal.
Antecedentes Personales Caso clínico Varón de 70 años. HTA con regular control. Diabetes Mellitus en tratamiento con ADO. Sin complicaciones y bien controlada (HbA1c 5.9%) Lumbalgia crónica Exfumador Tratamiento habitual: Adiro 100mg/24h, Metformina 850mg/8h, Gliclazida 30mg/d, Bisoprolol 10mg/HCTZ 25mg/24h
Historia actual Caso clínico Astenia Algias generalizadas Fiebre Tos seca y odinofagia. Disminución de la ingesta hídrica. Orina de aspecto normal y volumen conservado Una semana de evolución
Exploración: Caso clínico TA 90/60. PVC 10. Afebril. Eupneico Regular estado general Hiperemia faríngea ACP: No soplos. Hipoventilación en bases Abdomen anodino EEII con edemas Diuresis 500 ml/24h
Analítica: Caso clínico - Hb 9.9 gr/dl, Leucos 11.000 con neutrofilia (80%), plaquetas normales. - PCR 263 mg/dl - Función renal: Cr 5.2 mg/dl, Urea 193 mg/dl (Tres meses antes Cr 1 mg/dl) - Iones en rango normal. Acidosis metabólica - Perfil hepático y lipídico normal. - Orina: Cr 235 mg/dl, Na 18 meq/l, prot 1.2 g/24h, hematies 640/µl, Leucos 35/µl
Pruebas complementarias Caso clínico Rx Torax: ECO abdominal: Riñones de tamaño y aspecto normal
Qué síndrome clínico presenta? 1.- Sindrome nefrótico 2.- Alteraciones urinarias asintomáticas 3.- Sindrome nefrítico 4.- Fracaso renal agudo prerrenal Hipotenso al ingreso
Qué otras pruebas de laboratorio solicitaría? - Proteinograma sin monoclonalidad. - Albúmina normal. - Inmunoglobulinas: IgA 533 mg/dl (70-400), IgG e IgM normales. - Complementos: C3 47 mg/dl (90-180) C4 26 mg/dl (10-40) - Serología para VHB, VHC, VIH negativas Hemocultivo: negativo Urocultivo: negativo Cultivo exudado faríngeo: negativo
Cuál es la principal sospecha clínica? 1.- Nefropatía IgA 2.- Nefropatía lúpica 3.- Es necesario realizar más estudios 4.- Glomerulonefritis relacionada con infección
Tratamiento Caso clínico Fluidoterapia Amoxicilina-clavulánico Tratamiento deplectivo HTA: Losartan y amlodipino Afebril. Normaliza Presión arterial Diuresis conservada. Evolución Leucocitosis y PCR en descenso. Mejora la función renal: Cr 5.2à2 mg/dl
Cuál es la actitud a seguir? 1.- Biopsia renal 2.- Solicitar ANCA 3.- Iniciar esteroides 4.- Sospechar foco infeccioso oculto
Biopsia renal (2 semanas)
C3
IgG
IgG
à M.O: Máximo de 10 glomérulos con proliferación difusa y global endocapilar, con presencia de abudantes polimorfonucleares neutrófilos y algunos eosinófilos. Infiltrado intersticial agudo de distribución parcheada a nivel cortical y medular. Hialinosis arteriolar focal. à IF: Intensa positividad C3 (3+) de patrón granular. IgG y albúmina con leve tinción lineal en membranas basales glomerulares y tubulares. Negatividad IgA, fibrinógeno, kappa y lambda.
Ante éstos hallazgos.. 1.- Se diagnostica E. por Ac antimbg. 2.- E. por Ac antimbg sobreimpuesta a GN postinfecciosa 3.- Se puede descartar GN C3 (C3 e IgG) 4.- GN proliferativa endocapilar difusa en paciente diabético
Evolución: A los dos meses: - Buen control tensional y glucémico - Función renal con Cr 1.8 mg/dl, FG 36 ml/m - Sin proteinuria ni alteraciones del sedimento - C3 90 mg/dl (90-180mg/dl)