Complicaciones postneumonectomía Poster no.: S-0490 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: T. Guijo Hernandez, J. Leal Téllez, C. Sanchez de la Orden, A. Rodriguez Benitez, E.-M. Heursen, M. Valdes Anastasio; Cadiz/ES Palabras clave: TC, Radiografía convencional, Pulmón DOI: 10.1594/seram2014/S-0490 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 22
Objetivo docente La cirugía de resección pulmonar constituye una de los tratamientos fundamentales en el cáncer de pulmón. Tambien se emplea en el tratamiento de bronquiectasias, lesiones congénitas, traumatismos El radiólogo debe conocer la evolución habitual de la imagen radiológica tras la resección pulmonar completa o parcial para identificar de forma precoz las complicaciones derivadas del procedimiento quirúrgico. Revisión del tema En la resección pulmonar las tecnicas quirúrgicas fundamentales que se emplean son: - neumonectomía - intrapleural (pulmón + pleura visceral) - extrapleural (pulmón + pleura+pericardio+diafragma) - intrapericardica ( abrir pericardio) - en manga ( Figura 1 y 2) - resección limitada - lobectomía en manga Las complicaciones (fig. 3) pueden estar en relación con el área quirúrgica ( fistulas broncopleural y esófago pleural), con el pulmón remanente (neumonía, edema, atelectasia) o el mediastino (herniación cardiaca). Las más frecuentes son el sangrado, la atelectasia, neumonía, fuga aérea persistente, fistula broncopleural, empiema y edema pulmonar(figura 4) COMO EVOLUCIONA LA CAVIDAD DE NEUMONECTOMIA?Fig.5 Inicialmente: el hemitórax intervenido contiene fundamentalmente aire Pulmón contralateral aireado Página 2 de 22
Tráquea en línea media Enfisema subcutáneo leve 5º día: la cavidad contiene ½ aire/ ½ fluido serosanguinolento El mediastino comienza a girar El diafragma se eleva #1 semana: más líquido que aire 6 meses: opacificación hemitórax Oscurecimiento del corazón Pulmón contralateral expandido se hernia por delante del corazón. Las modificaciones en esta secuencia sugieren patología... aire excesivo= neumotórax/fistula broncopleural exceso líquido = derrame/empiema Repasemos LA COMPLICACIONES PRINCIPALES: Edema pulmonar:(fig. 6) - se desarrolla 2 o 3 días tras la cirugía; disnea e hipoxemia rápidamente progresiva. - Rx similar a insufiencia cardiaca: edema intersticial difuso(líneas de kerley, mala definición de vasos, cuffing), consolidaciones alveolares parcheadas ( +périfericas) derrame pleural ( pequeño o ausente). - El distres es un diagnóstico de exclusión :descartar sobrecarga hídrica, infarto miocardio, hipoproteinemia, sepsis, #Fi O2.mas frec. tras neumonectomía derecha. Hemotorax:(fig 7) - fallo en hemostasia o ligadura vaso Página 3 de 22
- Rx: derrame pleural - Tc: derrame con áreas de alta atenuación nivel fluido-hematocrito cuando empieza a coagular aéreas loculadas y bolas de fibrina ( pseudomasa; diagnóstico diferencial viendo alta atenuación en serie sin contraste) Fuga aérea persistente (fig.8) Casi todos los pacientes con lobectomía o segmentectomía presentan cierto grado de fuga aérea, más frecuente cuando las cisuras son incompletas o ausentes, o en pacientes con enfisema. Rx/Tc: persistente neumotórax, neumomediastino o enfisema subcutáneo más allá del 4/5º dia post cirugia Fistula broncopleural (figuras 9 ) - 2-13%. - Mortalidad 30-70% secundaria a bronco aspiración - Más frecuente en neumonectomía derecha y en ventilación mecánica postoperatoria. - Principal causa de empiema postneumonectomía - La fistulas tardías están en relación con infección del muñón o recurrencia tumoral. Importante preservar vascularización - Rx: incremento espacio aéreo intrapleural/cavidad Cambios nivel preexistente #> 2cm nivel liquido Neumotórax a tensión Reaparición nivel liquido Mediastino vuelva a la posición previa Empiema (figuras 10 y 11) Página 4 de 22
Más frecuente: neumonectomía tras lobectomía previa, neumonectomía derecha, RT previa, contaminación grosera de la pleura en la intervención, disección linfática, muñón largo + ventilación mecánica post intervención precoz/tardío puede asociarse a fistula broncopleural ó esofagopleural Rx: reaparición de niveles hidroaéreos, acúmulo de liquido que desplaza el mediastino rotado hacia el lado sano. TAc : derrame y engrosamiento pleural +/- uniforme que realza Atelectasia (fig. 12) - secreciones retenidas» falta de aireación de pulmón remanente - ocurre en el 5-10% de las resecciones en manga. 2º a: edema de la anastomosis, interrupción epitelio ciliar y vasos linfáticos o denervación parcial - Más frecuente en la resección lóbulos inferiores por mayor acodamiento de la anastomosis - Hallazgos Rx: aumento de densidad ( lineal, lobar) desplazamiento cisuras, agrupación vasos, reorientación hilio, menos frecuente broncograma Fistula esófago pleural (fig 13 y 14) - Pueden ser consecuencia de lesión intraoperatoria, recurrencia tumoral en mediastino o infección crónica. - Fugas grandes (postoperatorio inmediato): restos alimenticios en el drenaje - Fugas pequeñas son difíciles de detectar, causan empiema crónico. - Pueden ser secundarias a recurrencia tumoral Dehiscencia Defecto en la pared suturada, aire rodeando la anastomosis, irregularidad bronquial y estrechamiento Síndrome postneumonectomia (fig 15 ) Compresión de la tráquea distal y el bronquio principal entre la arteria pulmonar y la aorta (lado izquierdo) o la vértebra ( derecho) Aparece a partir del 1 año tras intervención. Página 5 de 22
Más frecuente en niños y jóvenes. Clínica : disnea de esfuerzo, estridor, infecciones de repetición Tac: desplazamiento mediastino y pulmón remanente con compresión vía aérea Herniación cardiaca (fig 16) En relación con neumonectomía intrapericárdica Hernia derecha: rota siguiendo agujas reloj tomando como eje cava y generando síndrome de vena cava superior. En Rx se ve ocupando cavidad. Herniación hacia la izquierda: los ventrículos salen a la cavidad pleural izquierda y son estrangulados por el borde de saco pericárdico. En Rx no se ve corazón a la derecha de la columna, morfología en "bota plana" Torsión pulmonar (fig 17) El lóbulo o el pulmón gira siguiendo el hilio como eje. Tac: obliteración bronquio y de la arteria aumento de volumen del lóbulo ( cisura se abomba y altera su orientación),engrosamiento de septos, vidrio deslustrado Images for this section: Página 6 de 22
Fig. 1: Tecnica quirurgica.resección en manga Fig. 2: Técnica quirurgica Página 7 de 22
Fig. 3: Esquema complicaciones Página 8 de 22
Fig. 5: Evolución normal de la cavidad de neumonectomía Página 9 de 22
Fig. 7: Hemotórax.Extravasacion de contraste al espacio pleural Página 10 de 22
Fig. 8: Fuga aerea persistente Fig. 9: Fistula broncopleural Página 11 de 22
Fig. 13: Fistula esofago pleural Página 12 de 22
Fig. 14: Fistula esófago pleural. Página 13 de 22
Fig. 10: Empiema Rx Página 14 de 22
Fig. 11: Empiema TC Página 15 de 22
Fig. 15: Sindrome postneumonectomia derecha Página 16 de 22
Fig. 17: Torsión pulmonar Página 17 de 22
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Fig. 12: Atelectasia LII Fig. 6: Edema pulmonar Página 19 de 22
Fig. 4: Complicaciones de mayor y menor frecuencia Página 20 de 22
Fig. 16: Herniación cardiaca Página 21 de 22
Conclusiones Revisar las radiografías previas y vigilar cambios en la cavidad de neumonectomía son claves en la evolución postoperatoria de estos pacientes. La persistencia del enfisema post cirugía y neumotórax sugieren fistula broncopleural. En casos de empiema crónico valorar posibilidad de fistulas y la recurrencia mediastínica. El edema pulmonar es un diagnóstico de exclusión Bibliografía Radiographic and CT Findings in Complications Following Pulmonary Resection. RadioGraphics 2002; 22:67-86 Radiographic and CT Findings of Thoracic Complications after Pneumonectomy RadioGraphics 2006; 26:1449-1467 Radiographic imaging features of thoracic complications after pneumonectomy in oncologic patients European Journal of Radiology 81 (2012) 165-172 Página 22 de 22