Síndrome Hipoventilación Obesidad Dr. Jonathan Cámara Fernández Neumología Medicina del Sueño Clínica Vallesur - AUNA
INTRODUCCIÓN: TRD Los trastornos respiratorios del dormir (TRD) hacen referencia a un grupo de enfermedades respiratorias que se presentan o agravan durante el sueño International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed.
Tipos de TRD International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed.
Qué sucede cuando uno duerme?
100 1. Efecto de la posición 100 80 80 60 60 P sr 40 P cw 40 20 P sr P L 20 P cw P L 0-40 - 20 0 20 40 0-40 - 20 0 20 40 El cambio a posición supina modifica la morfología de la curva presión volumen de la pared torácica, haciendo que se desplace hacia la derecha y girando en sentido contrario a las agujas del reloj, aumentando la compliance del sistema respiratorio total en el rango por encima de CRF, pero dejando caer su valor a aproximadamente la mitad del que tenía en posición vertical.
2. Supresión de estímulos al centro respiratorio
Disminuye el volumen corriente y por consiguiente el volumen minuto
Reserva de CO 2 PCO 2 umbral ERS Monogr 2015; 67: v. DOI: 10.1183/2312508X.10000915
OBESIDAD Y SHO
S. Hipoventilación - Obesidad IMC 30 Kg/m2 PaCO2 en vigilia 45 mm Hg Excluir otras causas de Hipoventilación Frecuentemente asociada a SAOS, hipoxemia e hipercapnia durante el dormir International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed.
S. Hipoventilación - Obesidad Tomar en cuenta: 1. Altura en la que vivimos. 2. Síndrome Pre Hipoventilación Obesidad: Condición en la que no existe hipercapnia diurna, sin embargo existen datos de sospecha: Bicarbonato mayor a 27 meq/l, - exceso de bases 2 mmol/l.
Hipoventilación Durante el Sueño Adultos PaCO2 >55 mmhg por >10 min. Incremento >10 mmhg sobre el basal despierto en supino, a un valor >50 mmhg por >10 min. Niños POLISOMNOGRAFÍA CAPNOGRAFÍA PaCO2 >50 mmhg en >25% del TTS International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed.
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia 0.15-0.3% 90% de los pacientes Apnea obstructiva del sueño Más frecuente con IMC más alto Hombres: Mujeres 2:1
Correlación entre IMC y PaCO2 o PaO2, en 19 estudios de pacientes con SOH Mokhlesi B. Respir Care 2010; 55(10):1347 62
Prevalencia de SOH en pacientes con SAOS según IMC en USA, Francia e Italia Mokhlesi B. Respir Care 2010; 55(10):1347 62
Epidemiología Características clínicas de los pacientes con SHO comparadas con Obesos eucápnicos Chau EHL et al. Anesthesiology 2012; 117:188 205
FISIOPATOLOGÍA
Pruebas de función respiratoria en Obesos
Volúmenes Pulmonares TLC y VC disminuyen 0.5% por unidad de IMC. 1 Inicial: Disminución del VRE, puede llegar a un 35%; 1 % por unidad de IMC. Cierre precoz vía aérea pequeña Efecto contenido abdominal sobre diafragma Incremento gradiente alveolo arterial e Hipoxemia 1.- Jones RL, Nzekuwu MU: The effects of body mass index on lung volumes. Chest 2006, 130(3):827 833 2.-Emirgil C, Sobol BJ. The effects of weight reduction on pulmonary function and the sensitivity of the respiratory center in obesity. Am Rev Respir Dis 1973; 108: 831-42
Si la FRC desciende lo suficiente puede llegar al volumen de cierre. 2 (el volumen pulmonar a partir del cual se colapsan las primeras vías respiratorias durante una espiración lenta). Se manifiesta por un aumento de corto circuitos (Shunt) 1.- Rubinstein I. Ann Intern Med 1990; 112: 828-32. 2.- Sahebjami H. Chest 1998; 114: 1373-77.
Centro Respiratorio Como se expresa?
RITMO (ti, te) Generacion de esfuerzo (Swing y pendiente) Elástica y resistiva CR MI Carga P0,1/PaCO2 Respuesta Vt PaCO2, PaO2
Presion cm H2O Presión de oclusión Flujo PBucal PetCO 2 P0,1. Flujo & PVA. 20 2000 < < 10 0 0-2000 -10-20 -4000 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 tiempo Presión VA cmh2o Flujo VA ml CO 2 5 % O 2 95% PCO2 mmhg
Características de la obesidad 1) Alteración del control 2) Alteración del diafragma 3) Alteración de la caja torácica 4) Alteración de la VAS 5) Alteración del parénquima pulmonar Cortesía Dr. J. Gonzalez
TRATAMIENTO
Patología 1) Control central? Enf NM Recordando las bases fisiopatológicas Siempre 4 preguntas Normal o disminuído 2) Compliance tórax? 3) Parénquima? 4) VAS? Particularidad Normal Normal Normal dependencia Cifoescoliosis normal Muy disminuído Normal normal Obesidad Normal o disminuido Disminuido Atelectasias de los bases Obstruida CARGA ELASTICA EPOC Aumentado Disminuído Muy patológico normal Distensión (Autopeep) Cortesía Dr. J. Gonzalez
Evaluación Mi Evaluación de los músculos inspiratorios Pmi = PEEPi + (Vt*E) + (Flujo*RVA) Pmi = Componente Neuromuscular (CR, músculos, conducción & transmisión).
Carga Pmi = PEEPi + (Vt*E) + (Flujo*RVA) Pmi = Componente Neuromuscular (CR, músculos, conducción & transmisión). Carga = Componente resistivo y elástico
PeSwing Parámetros de la Pes Aproximación del esfuerzo Inicio del esfuerzo inspiratorio Pes Swing Nadir Cortesía Dr. G. Montiel
Parámetros de la Pes PEEPidyn (AutoPEEP o Carga umbral) Inicio de la inspiración PEEPidyn Inicio del esfuerzo inspiratorio Cortesía Dr. G. Montiel
PTP elastico [cmh2o*seg] PTP PEEPi PTP nonpeepi Cortesía Dr. G. Montiel
PTP resistivo [cmh2o*seg] PTP resistivo Cortesía Dr. G. Montiel
Pmi = PEEPi + (Vt*E) + (Flujo*RVA) Cortesía Dr. G. Montiel
Evaluación Mi Pmi = [PEEPi + (Vt*E)] - CPAP + (Flujo*RVA)
Evaluación Mi Pmi + CPAP = [PEEPi + (Vt*E)] + (Flujo*RVA) PS
Evaluación Mi Pmi + CPAP + PS = [PEEPi + (Vt*E)] + (Flujo*RVA)
Efecto de VNI La VNI reduce los niveles de PaCO2 La VNI incrementa la Saturación de O2 Ward SA. Thorax 2005; 60: 1019 1024.
Mortalidad Mortalidad de pacientes con SOH sin tratamiento comparada con Obesos eucápnicos y SOH con VNI Mokhlesi B. Respir Care 2010; 55(10):1347 62
VNI vs CPAP en SHO No hay diferencias entre CPAP y VNI en mejorar los síntomas y los hallazgos de la PSG en pacientes con SHO Masa. Am J Respir Crit Care Med 2015, 192: 86 95
VNI vs CPAP en SHO CPAP y VNI mejoran de forma similar la falla respiratoria y calidad de vida Howard. Thorax 2017;72:437 444
Conclusiones 1. Durante el sueño se producen una serie de cambios fisiológicos que predisponen a la aparición de hipercapnia. 2. La Obesidad afecta la función del aparato respiratorio y representa una carga adicional para este. 3. El diagnóstico de SHO requiere la medición CO2 sanguíneo. 4. Existen varios mecanismos que predisponen a la hipercapnia. 5. La VNI y el CPAP han demostrado utilidad para corregir la hipoventilación en SHO y disminuir la morbimortalidad asociada.
Gracias