Lactante de 10 meses, hijo de inmigrantes ecuatorianos, que consulta en urgencias por fiebre persistente de 15 días de evolución y afectación de su estado general. Tras varias revisiones en su centro de AP, su pediatra decidió iniciar tto antibiotico empírico con Amoxicilina, sin mejoria; presentando desde ese día deposiciones diarreicas en número de 3-4 al día ( Tto: hidratación oral y dieta astringente) Su madre decide consultar en Urgencias el Viernes a las 15 horas por persistir fiebre, diarrea y encontrarlo mas postrado.
Antecedentes Nacido en españa. No refiere viajes a su pais Alimentación correcta y equilibrada DPM normal para su edad Inmunizaciones correctas No alergias medicamentosas AF sin interes. No consanguinidad paterna
Exploración REG, Yale 8-9, hemodinámico normal Coloración palido amarillenta. Bien hidratado y nutrido Crepitantes en ambas bases. No galope ni signos de ICC. Higado de 2 cm; Bazo de 3 cm. No masas. Piel: lesiones eritematosas en zona del pañal
Pr. Complementarias ( UCIAS) Hb:5,9 gr/dl; Hto:17%; VCM:68; CHCM:33; RDW: 16; Plaquetas: 97.000; Leucoitos: 7.300 (N/30; L/68; M/1) PCR:72 mg/l; Gl:93; Urea:25; Cr:0,32; Na:134; K:4; GOT:202; GPT:122; FA:96; GGT: 12; Amilasa:36; Bilirrubina T: 0.46mg/dl Rx de tórax : normal
Analítica en planta TTPA:64,4; Quick:65%; Fibrinógeno:206 Sideremia: 25mcg/dl; Transferrina:205; Sat. TF:96%; Ferritina: 10.479 ng/ml Reticulocitos:2.7%; Coombs directo + Morfología: Anemia microcítica con anisopoiquilocitosis. Ausencia de blastos. Serología a CMV; VEB; Herpes; Influenza; Parainflueza, Leishmania; HIV; Micoplasma, Parvovirus
Pr. Complementarias (planta) Hemocultivo; Inmunoglobulinas; Proteinograma; Coprocultivo y Parasitos en heces Ecografía abdominal: Hepatoesplenomegalia homogenea con bazo de 90 mm. Resto sin alteraciones
Ante la persistencia de afectación de su estado general y la fiebre elevada, se inicio tto con ceftriaxona y azitromicina; persistiendo la fiebre y las deposiciones diarreicas en número de 2-3 al día
Diagnóstico diferencial Enfermedad lifoproloferativa / neoplasia Lehismaniosis Fase inicial de un fallo multiorgánico secundario a sepsis
El diagnóstico al que llegamos fué el de sospecha de Síndrome de Activación macrofágica
Clínicos: Criterios diagnósticos Fiebre > 7 días Esplenomegalia > 3 cm De laboratorio: Citopenia de la menos 2 series sin MO hipocelular o displásica Hipertrigliciridemia > 200 mg/dl y / o Hipofibrinogenemia < 150mg/dl Histológicos: Hemofagocitosis en MO, Bazo o ganglios sin hipoplasia o neoplasia*
Con esta orientación diagnóstica se inició tto con Corticoides y tras comentarlo con hematología pediatrica se remitió a hospital de referencia. En la Biopsia de MO se apreciaba importante infiltrado de MO por leishmanias. Se inicio tto frente a Leishmanias asi como medidas de soporte presentando el paciente un fallo multiórganico a la semana del traslado y falleciendo en la UCIP
Sind. de Activación Macrofágica Enfermedad rara, con alta mortalidad, secundaria a una activación del sistema mononuclear fagocitico; que se caracteriza por una proliferación incontrolada de histiocitos que se acumulan en diferentes órganos, con fenómenos de hemofagocitosis. Incluida entre las Histiocitosis clase II; se distinguen 2 subtipos: Familiar (Linfohistiocitosishemofagocitica familiar) Secundario ( Sind. Hemofagocitico reactivo)
SAM. Etiología Forma Familiar: Alteración cromosoma 9q Forma secundaria: Virus (VEB; CMV; Parvovirus; Herpes; adenovirus) Bacterias (Gram negativas entéricas, Neumococo, estafilo, haemophilus, brucella, micoplasma) Hongos (hisoplasma, candida, criptococus) Micobacterias( M. Tuberculosis, M. Leprae) Protozoos ( Leishmania) Rikettsias ( Coxiella B.) * ACJ
SAM. Etiopatogenia Existe una inapropiada y excesiva respuesta inmunológica por parte de los linfocitos T que da lugar a una elevación de las citoquinas, las cuales van a ser las responsables de la activación de los macrofagos, los cuales son los responsables de la infiltración de los diferentes órganos y de los fenómenos de hemofagocitosis.
Clínica Es mas frec en inmunodeprimidos pero también se da en sujetos sanos Afecta a personas de cualquier edad Suele iniciarse con citopenia de una linea celular, evolucionando a pancitopenia Presentan cierto grado de disfunción hepática La coagulopatia es caracteristica Muy caracteristica la elevación de la ferritina y de los trigliceridos Puede haber disfución de la inmunidad celular Las alteraciones neurológicas son mas frecuentes en las formas famliares La MO es patológica en menos de 1/3 de casos, lo que obliga a examenes repetidos
SAM. Diagnóstico Se basará en criterios clínicos, analíticos e histológicos establecidos en 1991 por la Haemo phagocytic Lynphohistiocytosis Study Group La MO es el sitio mas utilizado para la punción biposia, donde se apreciará infiltrado difuso de macrofagos con morfología e inmunohistoquimica normal con abundante citoplasma debido a la marcada fagocitosis de elementos formes de la sangre.
Infiltración Histocitaria y Hemofagocitosis en MO
Problemas diagnósticos La biposia de MO puede ser normal en la fases iniciales ( haste en 2/3 de casos) lo que obliga a biposias repetidas. Pueden usarse tanto MO como bazo o ganglios. La hemofagocitosis tampoco es patognomónica del SAM ya que se puede dar en otros procesos
SAM. Tratamiento Procedimientos y técnicas de soporte Corticoides a altas dosis Otros ttos asociados a corticoides: Ciclosporina A Etopósido VP-16 Globulina Antitimocito Metrotexate intratecal Transplante alogénico de MO
Conclusiones Pensa en ello...porque existe. Se pueden necesitar biopsias repetidas para llegar al diagnóstico Las formas secundarias estan infradiagnosticadas. Debemos usar los criterios diagnósticos. Elevada mortalidad sin tto con una supervivencia media de 1-2 meses La forma familiar tiene un peor pronostico siendo el transplante de MO el tto de elección