MANUAL HTA-ARAII-IECA-LATIMAX DIRECCIÓN DE CAPACACITACIÓN, RD (HR)
1 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA Hipertensión Arterial GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO
2 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
3 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA 1.- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA La hipertensión arterial (HTA), es el principal factor de riesgo para los accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y cardiopatía coronaria en las personas adultas mayores. La hipertensión tiene remedio y su control logra no solo salvar vidas sino también reducir significativamente las limitaciones funcionales y la discapacidad en las personas de edad. Los estudios epidemiológicos sugieren que una prevalencia entre 50% y 70% de hipertensión en las personas de 60 años de edad y más. Sin embargo, la hipertensión no debe considerarse una consecuencia normal del envejecimiento. La hipertensión, se define por la presencia de valores de presión arterial superiores a la normalidad: presión arterial sistólica (PAS) 140 mmhg y/o presión arterial diastólica (PAD) 90 mmhg. 1 Sin embargo, en el adulto mayor, algunos autores sugieren cifras de PAS 160 mmhg y PAD 90 mmhg para hipertensión sisto-diastólica. 2 En el caso de la hipertensión sistólica aislada, se refieren cifras de PAS 140 mmhg con PAD menor de 90 mmhg. Una PAS = 140-160 mmhg se considera presión arterial sistólica limítrofe y probablemente requiere tratamiento en los menores de 85 años. Los datos sobre tratamiento antihipertensivo para pacientes mayores de 85 años con este mismo rango son aún inconsistentes. En la fisiopatología de la hipertensión arterial en el adulto mayor, son centrales los cambios en la resistencia vascular periférica para el desarrollo, tanto de la hipertensión esencial como de la hipertensión sistólica aislada. Sin embargo, el fenómeno parece ser multifactorial. FACTORES ESTRUCTURALES: disminución de la distensibilidad de los grandes vasos. FACTORES FUNCIONALES: tono vascular, regulado por factores extrínsecos: Sodio: la restricción de sal en las personas mayores hace disminuir la PA más que en los individuos jóvenes. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: existe una menor producción de renina por el riñón envejecido. Resistencia Periférica a la Insulina: la hiperinsulinemia favorece la reabsorción renal de sodio y la estimulación del sistema nervioso simpático. Sistema Nervioso Autónomo: existe un aumento de noradrenalina circulante, junto con una disminución en receptores beta-adrenérgicos, lo que implica un aumento del tono alfa adrenérgico. Factores Natriuréticos Circulantes: Tanto el factor natriurético atrial, como el factor digitálico circulante, parecen intervenir en la fisiopatología de la hipertensión en el 1 Sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intrn Med. 1997; 157(21):2417. 2 Reuben DB, Herr K, Pacala JT, et al. Geriatrics At Your Fingertips: 2002 Edition. Malden, MA: Blackwell Science, Inc. for the American Geriatrics Society. 25-32. Hipertensión arterial
4 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA adulto mayor, aumentando el sodio intracelular y, secundariamente, el calcio intracelular con un aumento del tono vascular. 1.1.- FORMAS DE PRESENTACIÓN La mayoría de los hipertensos adultos mayores son asintomáticos. Es frecuente identificar la patología al encontrar manifestaciones de las complicaciones crónicas, desarrolladas a partir de una hipertensión sin tratamiento: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertrofia de ventrículo izquierdo, nefropatía, trastornos visuales por retinopatía o problemas neurológicos por enfermedad cerebrovascular. Es más común aún identificar a casos reconocidos como hipertensos, pero cuyo tratamiento ha sido irregular y que sufren las consecuencias de tal situación. En casos de crisis hipertensiva, pueden existir síntomas como cefalea, mareos, visión borrosa o náuseas. Generalmente los trastornos cognitivos agudos se asocian a encefalopatía hipertensiva o accidentes vasculares cerebrales, ya sea isquémicos o hemorrágicos en casos de crisis hipertensiva. Es por esto que todo paciente con trastorno neurológico reciente y cifras elevadas de presión arterial debe ser enviado a un centro hospitalario. 2.- BASES PARA EL DIAGNÓSTICO 2.1.- PRINCIPALES CAUSAS En el adulto mayor, sigue siendo la hipertensión esencial la más frecuente. Ante la aparición de hipertensión después de los 60 años o hipertensiones resistentes al tratamiento, se debe sospechar HTA secundaria, en especial renovascular o secundaria a aldosteronismo primario. Se sugiere investigarlas cuando: Hay un súbito y persistente incremento de la presión diastólica en alguien previamente normotenso. La presión diastólica persiste > 100 mmhg, bajo tratamiento con 3 fármacos. Hay una progresión acelerada del deterioro en órganos blanco. Ocurre espontáneamente hipokalemia. Hay síntomas que sugieren feocromocitoma. 2.2.- FACTORES DE RIESGO La hipertensión arterial afecta aproximadamente a la mitad de los adultos mayores de 60 años. Al menos la tercera parte de los casos no son diagnosticados. (Ver Cuadro 18.1) Hipertensión arterial
5 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA La prevalencia de la hipertensión se correlaciona directamente con la edad en el sexo femenino y con la presencia de obesidad. El problema suele ser silencioso y debe ser investigado sistemáticamente. 2.3.- DIAGNÓSTICO DEL PROBLEMA Se realiza mediante la toma de la presión arterial y ha de efectuarse en forma estandarizada con materiales de medición apropiados y validados. El método estándar de referencia es el esfigmomanómetro de mercurio, con un manguito cuya cámara de aire abarque al menos el 80% de la circunferencia del brazo. La automedición de la presión arterial no sirve para el diagnóstico, sin embargo puede ser útil para distinguir la HTA de bata blanca y para mejorar el seguimiento del tratamiento por parte de los pacientes. Los esfigmomanómetros digitales se consideran inexactos. La medición de la tensión arterial (TA) en el adulto mayor debe realizarse con un cuidado especial para evitar aumentos artificiales y preferentemente a primera hora de la mañana o por la tarde, evitando tomas inmediatamente después de las comidas. Debe medirse en ambos brazos, pues en caso de haber obstrucción unilateral por aterosclerosis, podríamos pasar por alto el diagnóstico. La posición del paciente debe ser sentado y con la espalda apoyada o en decúbito supino (después de reposo por 5 min) y, de ser posible, hacer mediciones inmediatamente después de que se ponga de pié, para valorar la presencia de hipotensión ortostática. La PAS debe primero ser estimada mediante palpación, ya que la desaparición transitoria de los ruidos de Korotkoff es frecuente en este grupo de pacientes. 3 HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA: Es un estado pasajero de aumento de la presión arterial originado por la ansiedad del encuentro con el médico. PSEUDOHIPERTENSIÓN: Se define como la obtención de cifras altas de presión arterial que no son reales, sino consecuencia de la rigidez de la pared de los vasos arteriales de los adultos mayores. Sospechar en pacientes donde se observan aumentos leves de la tensión arterial, con ausencia de daño a órgano blanco por hipertensión, ante casi nula respuesta al tratamiento, pese incluso a la aparición de síntomas de hipotensión ortostática con el mismo. Esta situación puede representar hasta el 10 por ciento de casos de hipertensión en adultos mayores. VARIACIONES EN LA TENSIÓN ARTERIAL: Las personas mayores tienen una mayor prevalencia de hipotensión ortostática, por lo que se recomienda medir rutinariamente la presión arterial en bipedestación 10 min después de la medición con el paciente sentado o acostado. En los adultos mayores existe también un aumento en la variabilidad de la presión arterial, tanto por la mayor frecuencia de HTA de bata blanca como por las 3 Adaptado de: Manual Merck de Geriatría. 2a. Edición. Madrid: Ediciones Harcourt, S.A. 2001:823, 836. Hipertensión arterial
6 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA alteraciones en su ritmo circadiano. En cuanto a este último punto, hay que considerar una menor disminución nocturna (hipotensión nocturna) y vespertina de la presión arterial, con un mayor descenso después de las comidas (hipotensión posprandial) y un aumento especialmente marcado a mitad de la mañana. No debe diagnosticarse hipertensión por una toma aislada de la tensión arterial. Es necesario repetir la valoración de dos a tres veces y ser especialmente estrictos en referencia al horario: preferentemente deben realizarse a primera hora de la mañana o por la tarde, evitando tomas inmediatamente después de las comidas. Los aumentos graves de la presión arterial diastólica por encima de 110 mmhg, deben tratarse de inmediato. EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: Una vez identificado el caso, la evaluación de la hipertensión arterial en el adulto mayor no difiere mucho de la realizada en personas jóvenes. Al interrogatorio conviene además investigar la presencia de síntomas de hipotensión ortostática y/o posprandial, consumo de medicamentos hipertensores y consumo de más de 30 gramos (1 onza) de alcohol al día. Seguidamente hay que llevar a cabo una valoración funcional del estado mental y social, adicionales a la valoración clínica, con el fin de detectar problemas en estos tres ámbitos que puedan influir directamente en el éxito del tratamiento o determinar la modalidad del mismo. En particular, es importante determinar la competencia del enfermo para hacerse cargo de su propia vigilancia y medicación. A continuación, debe evaluarse el riesgo de enfermedad cardiovascular consecutiva, determinado tanto por la presencia de HTA como por otros factores, y la presencia de daño en órganos blanco. La evaluación se presenta en el Cuadro 18.1. CUADRO 18.1. IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y LA PRESENCIA DE LESIÓN EN ÓRGANOS BLANCO Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Edad superior a 60 años Hombres y mujeres posmenopáusicas Historia familiar de enfermedad cardiovascular Tabaquismo Dislipidemia Diabetes Lesión en órganos blanco por HTA Hipertrofia de ventrículo izquierdo Angina / Infarto de miocardio previo Revascularización coronaria previa Insuficiencia cardíaca Enfermedad cerebrovascular Nefropatía Arteriopatía periférica Retinopatía Exámenes de laboratorio y gabinete recomendados la evaluación inicial Biometría hemática Examen general de orina Electrolitos séricos Creatinina Glucosa en ayuno Colesterol total y HDL Electrocardiograma Hipertensión arterial 323
7 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA Sobre la base de la evaluación y el reconocimiento de factores de riesgo asociados, conviene identificar el nivel de riesgo del sujeto para establecer las prioridades para el tratamiento y la periodicidad del seguimiento. Grupos de riesgo: a No existen factores de riesgo, ni lesión de órganos blanco. b Al menos un factor de riesgo, excluyendo la diabetes, y no hay evidencia de lesión de órganos blanco. c Diabetes y/o lesión de órganos blanco, con o sin presencia de otros factores de riesgo. 3.- BASES PARA EL MANEJO DEL PROBLEMA 3.1.- INTERVENCIONES ESPECÍFICAS El objetivo en la reducción de la presión arterial es la obtención de cifras menores a 140/90 mmhg, con un posible objetivo intermedio de PAS menor a 160 mmhg, sobre todo, en pacientes con hipertensión sistólica aislada de edad muy avanzada (mayores de 85 años). Este es un aspecto aún controversial, dado que no existe un claro consenso en este particular grupo de edad. Lo que sí es claro, es que existe beneficio al tratar adultos mayores con hipertensión, incluso con hipertensión sistólica aislada, ya que se observa disminución en la lesión a órganos blanco y en la mortalidad global. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Es el indicado para la mayor parte de las personas mayores en una primera etapa y se refiere a modificaciones en el estilo de vida: Reducción Ponderal: hay una clara relación entre hipertensión y obesidad. Una reducción de peso en pacientes con sobrepeso no sólo reduce las cifras de presión arterial, sino que incide igualmente en otros factores de riesgo asociados como dislipidemia y diabetes, que son los de mayor prevalencia en las personas mayores. Actividad Física: la actividad física moderada puede reducir la presión arterial. En adultos mayores, se recomiendan ejercicios en los cuales no se dé una exagerada demanda energética y no se provoque marcado trauma articular. Algunos de ellos son: natación, ciclismo, baile, caminata y aeróbicos de bajo impacto, durante 30 a 45 minutos varias veces a la semana. Restricción de Sal en la Dieta: una reducción en la ingesta de sodio, de tal manera que no se sobrepasen los 100 mmol/día, disminuirá significativamente los Hipertensión arterial
8 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA niveles de presión arterial, especialmente la sistólica, por la especial sensibilidad sódica que se observa en personas mayores. Alcohol: la ingesta de más de 30 ml (1 onza) de etanol se asocia a resistencia al tratamiento antihipertensivo, así como a infarto cerebral. Potasio y Calcio: una adecuada ingesta de potasio puede disminuir la aparición de hipertensión arterial, así como mejorar el control de la presión arterial en individuos hipertensos. El papel del calcio no es claro y no se aconseja tomar suplementos de calcio como tratamiento adyuvante en sujetos hipertensos. Tabaquismo: es un importante factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, y disminuye los beneficios del tratamiento correcto de la hipertensión arterial en los no fumadores. Todas estas acciones se pueden desarrollar en el contexto de la atención médica primaria. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Debe ser considerado en todas las personas en las cuales no se logran las reducciones deseadas en las cifras de presión arterial, con las modificaciones del estilo de vida. En la persona de edad, el tratamiento: Ha de ser individualizado por la gran heterogeneidad de la población hipertensa añosa. Busque hipotensión postural o posprandial antes de iniciar el tratamiento. Valore inicialmente medidas no farmacológicas. Inicie con la mínima dosis efectiva de un diurético (o el medicamento indicado según el caso individual), incrementando paulatinamente la misma hasta conseguir controlar la hipertensión sin la aparición de efectos adversos importantes. La meta es bajar la TA 10 mmhg por mes. La reducción de la presión arterial debe ser gradual y mantenida. El tratamiento debe ser sencillo y fácil de seguir, empleando el menor número de fármacos y de tomas diarias. Elija fármacos que presenten menos efectos adversos e interacciones. Evite interacciones medicamentosas en particular con fármacos de venta libre como los anti-inflamatorios no esteroideos. Evalúe condiciones de comorbilidad que puedan indicar o contraindicar el empleo de algún principio activo en particular. Utilice preferiblemente un solo principio activo. Hipertensión arterial
9 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA Explique los objetivos del tratamiento y los posibles efectos secundarios, tanto al paciente como a sus familiares y cuidador principal, para así mejorar la adherencia al mismo. Evalúe posibles causas de fracaso terapéutico antes de considerar añadir nuevos principios activos. Busque sistemáticamente efectos secundarios sutiles tales como: debilidad, mareo, depresión o confusión mental. CONSIDERACIONES ESPECIALES DE ALGUNOS PRINCIPIOS ACTIVOS EN EL ADULTO MAYOR: (Cuadro 18.2). DIURÉTICOS: Efectivos en la disminución tanto de la presión sistólica como la diastólica. Los efectos adversos más importantes son a nivel del perfil lipídico, potasio y creatinina. Además pueden predisponer a la presentación de incontinencia urinaria. BETA BLOQUEADORES: En adultos mayores se ha visto una mayor incidencia de depresión e hipotensión ortostática, lo cual podría limitar su utilidad en este grupo de pacientes. Sin embargo, se consideran una buena opción inicial en ausencia de contraindicaciones. CALCIO ANTAGONISTAS: Son considerados ideales en estos pacientes, ya que se ha observado muy poca incidencia de caídas e hipotensión ortostática asociados a ellos. INHIBIDORES DE LA ECA: Teóricamente son menos efectivos en adultos mayores, ya que la mayoría de ellos son hipo-reninémicos. Sin embargo, son efectivos y por lo general seguros si se utilizan de forma cuidadosa. Sus efectos secundarios incluyen tos no productiva (en un 10% de los enfermos de edad avanzada) e hiperkalemia. BLOQUEADORES ALFA: En personas mayores, tienen una alta incidencia de ortostatismo y pueden desencadenar episodios de depresión. Hipertensión arterial
10 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA CUADRO 18.2. TRATAMIENTO DIFERENCIAL DE LA HIPERTENSIÓN EN EL ADULTO MAYOR SEGÚN LA CO-MORBILIDAD CARDIOVASCULAR Condición Se recomienda Sólo con precaución No se aconseja Angina de pecho Estatus postinfarto Insuficiencia Cardíaca Hipertrofia Ventricular izquierda Beta-bloqueadores Antagonistas Ca Beta bloqueadores IECA IECA diuréticos vasodilatadores IECA, Alfa-bloqueadores Beta-bloqueadores Antagonistas Ca IECA 4 Diltiazem Dihidropiridinas antagonistas del Ca Ninguno Ninguno Ninguno Beta bloqueadores verapamil, diltiazem Ninguno Al considerar la necesidad de asociar dos hipotensores por falla en la respuesta al tratamiento, considere: Ensayar la monoterapia hasta la dosis máxima. Asociar con un segundo hipotensor de otro grupo terapéutico, o reemplazar el fármaco inicial por uno de otro grupo. Las principales asociaciones de fármacos en el tratamiento de la hipertensión son las siguientes: CUADRO 18.3. ASOCIACIONES DE FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Tratamiento inicial: Su Alternativa: Asociado con: Diurético o Antagonista cálcico y IECA Beta bloqueador o IECA y Diurético Antagonista cálcico o Diurético y IECA IECA o Beta bloqueador y Diurético Alfa bloqueador o IECA y Diurético PLAN DE SEGUIMIENTO: Al inicio debe ser estrecho. Es necesario verificar la respuesta al tratamiento. Al cabo de 6 semanas conviene evaluar: electrolitos, glucosa, creatinina y lípidos. 4 IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Hipertensión arterial
11 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA Debe evaluarse la calidad de vida antes y durante el tratamiento. Cuando se alcanza la presión arterial deseada, la valoración de laboratorio puede repetirse a intervalos semestrales o anuales. La automedición de la TA es deseable, pues mejora el apego al tratamiento. 3.2.- INTERVENCIONES GENÉRICAS En caso de nuevo diagnóstico, considere: Participación en grupos de autoayuda para el aprendizaje de la naturaleza del padecimiento y su monitoreo. Las intervenciones educativas favorecen el apego al tratamiento. La educación de la familia es crucial, tratándose de adultos mayores frágiles y dependientes en quienes la probabilidad de efectos secundarios es mayúscula y la necesidad de supervisión imperativa. Tome en cuenta el impacto financiero del tratamiento que es determinante del apego al tratamiento. 3.3.- INDICACIONES DE REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR DE ATENCIÓN Sospecha de hipertensión arterial secundaria. Falla al tratamiento luego de agregar un segundo fármaco. Crisis hipertensiva. Hipertensión arterial complicada con insuficiencia cardiaca descompensada o angina de pecho. Sujetos identificados en clase C de riesgo deben ser valorados por el especialista. 4.- PUNTOS CLAVES PARA RECORDAR No debe diagnosticarse hipertensión arterial por una toma aislada de la tensión arterial, es necesario repetir la valoración dos a tres veces. Existe beneficio al tratar adultos mayores con hipertensión, incluso con hipertensión sistólica aislada, ya que se observa disminución en la lesión a órganos blanco y en la mortalidad global. 5.- LECTURAS SUGERIDAS Beers, Mark H. y Robert Berkow. Cardiovascular Disorders. The Merck Manual of Geriatrics. Versión Internet 2000. www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/ Hipertensión arterial
12 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA Hipertensión arterial
13 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA EPEDEMIOLOGÍA DE LA HTA Vivimos en un entorno que cambia rápidamente. Sobre la salud humana influyen en todo el mundo los mismos factores poderosos: envejecimiento de la población, urbanización acelerada y generalización de modos de vida malsanos. Cada vez más, los países ricos y pobres se enfrentan a los mismos problemas de salud. Uno de los ejemplos más notables de este cambio es que las enfermedades no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes o las enfermedades pulmonares crónicas han superado a las enfermedades infecciosas como principales causas de mortalidad en el mundo. Uno de los factores de riesgo clave de las enfermedades cardiovasculares es la hipertensión (tensión arterial elevada). La hipertensión afecta ya a mil millones de personas en el mundo, y puede provocar infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Los investigadores calculan que la hipertensión es la causa por la que mueren anualmente nueve millones de personas. Sin embargo, este riesgo no tiene que ser necesariamente tan elevado. La hipertensión se puede prevenir. La prevención es mucho menos costosa y mucho más segura para los pacientes que intervenciones como la cirugía de revascularización miocárdica o la diálisis, que a veces son necesarias cuando la hipertensión no se diagnostica y no se trata. Los esfuerzos mundiales para hacer frente al reto que plantean las enfermedades no transmisibles han cobrado impulso a partir de la Declaración Política de las Naciones Unidas sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles de 2011. La Organización Mundial de la Salud está elaborando un Plan de Acción Mundial 2013-2020, con el fin de definir una hoja de ruta para las acciones encabezadas por los países en materia de prevención y control de las enfermedades no transmisibles. Los Estados Miembros de la OMS están consensuando un marco mundial de vigilancia para seguir los progresos en materia de prevención y control de estas enfermedades y sus principales factores de riesgo. Uno de los objetivos previstos es una reducción considerable del número de personas hipertensas.
14 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA La hipertensión es una enfermedad letal, silenciosa e invisible, que rara vez provoca síntomas. Fomentar la sensibilización pública es clave, como lo es el acceso a la detección temprana. La hipertensión es un signo de alerta importante que indica que son necesarios cambios urgentes y significativos en el modo de vida. Las personas deben saber por qué el aumento de la tensión arterial es peligroso, y cuáles son los pasos para controlarla. También deben saber que la hipertensión y otros factores de riesgo como la diabetes a menudo aparecen juntos. Para aumentar este conocimiento, los países deben disponer de sistemas y servicios para promover la cobertura sanitaria universal y apoyar modos de vida saludables: adoptar un régimen alimentario equilibrado, consumir menos sal, evitar el uso nocivo del alcohol, realizar ejercicio físico regularmente y no fumar. El acceso a medicamentos de buena calidad, eficaces y baratos también es vital, particular- mente en el nivel de la atención primaria. Como ocurre con otras enfermedades no transmisibles, la sensibilización ayuda a la detección temprana, y la auto asistencia contribuye a garantizar la observancia del tratamiento farmacológico, los comportamientos saludables y un mejor control de la enfermedad. Los países de ingresos elevados han comenzado a reducir la hipertensión en sus poblaciones mediante políticas enérgicas de salud pública, como la reducción de la sal en los alimentos procesados y la amplia disponibilidad de servicios de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión y otros factores de riesgo. Se pueden mencionar numerosos ejemplos de acciones conjuntas, intersectoriales, que enfrentan con eficacia los factores de riesgo de la hipertensión. En cambio, en muchos países en desarrollo aumenta el número de personas que sufren infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares provocados por factores de riesgo no diagnosticados ni controlados, como la hipertensión. En el mundo, las enfermedades cardiovasculares son responsables de aproximadamente 17 millones de muertes por año, casi un tercio del total. Entre ellas, las complicaciones de la hipertensión causan anualmente 9,4 millones de muertes. La hipertensión es la causa de por lo menos el 45% de las muertes por cardiopatías, y el 51% de las muertes por accidente cerebrovascular. En 2008, en el mundo se habían diagnostica- do de hipertensión aproximadamente el 40% de los adultos mayores de 25 años; el número de personas afectadas aumentó de 600 millones en 1980 a 1000 millones en 2008. La máxima prevalencia de hipertensión se registra en la Región de África, con un 46% de los adultos mayores de 25 años, mientras que la más baja se observa en la Región de las Américas, con un 35%. En general, la prevalencia de la hipertensión es menor en los países de ingresos elevados (35%) que en los países de otros grupos de ingresos, en los que es del 40%.
15 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA-II) El sistema renina-angiotensina aldosterona juega un papel integral en la fisiopatología de la hipertensión ya que afecta a la regulación del volumen de líquido, balance electrolítico y volumen sanguíneo. La renina cataliza la conversión de angiotensinógeno en angiotensina I que por acción de la enzima convertidora (ECA), se convierte en la sustancia activa angiotensina II (AII). Esta sustancia desarrolla potente vasoconstricción, secreción de aldosterona y activación simpática que contribuyen al desarrollo de hipertensión 1. Pero además este sistema está implicado no solo en la vasoconstricción sino también en procesos de remodelación miocárdica y arritmogénesis característicos de la insuficiencia cardiaca 2. Hasta hace unos años, este sistema solamente se podía interrumpir utilizando los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Los ARA-II son una familia de antihipertensivos que también actúan sobre el sistema renina angiotensina, pero con un mecanismo de acción diferente. MECANISMO DE ACCIÓN Actúan bloqueando la unión de la AII a los receptores tipo 1 de la angiotensina (AT1) presentes en la pared arterial y otros tejidos. Como consecuencia de este bloqueo se produce una inhibición del efecto vasopresor y liberador de aldosterona. Al no bloquearse la síntesis de AII esta podría actuar sobre los receptores tipo 2 de la angiotensina (AT2) produciendo vasodilatación y otros efectos beneficiosos como angiogénesis, aumento de la conductancia al K+, etc., aún no conocidos del todo.
16 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA Esta diferencia en el mecanismo de acción entre los IECA y los ARA-II tiene algunas implicaciones teóricas. Por un lado, el bloqueo del sistema renina-angiotensina es más específico al actuar únicamente a nivel de receptor, permitiendo niveles plasmáticos de AII que pueden seguir actuando en otros receptores (AT2). Además a diferencia de los IECA, estos medicamentos no interfieren en la degradación de bradicinina y por tanto al no producirse su acumulación no ocasionarían los efectos adversos derivados de la misma, como por ejemplo la tos. Sin embargo, este hecho tiene como contrapartida que no se produce el efecto vasodilatador de la bradicinina, por lo que este grupo de fármacos carecería de los efectos beneficiosos de los IECA que se derivan de este sistema. Las implicaciones de eficacia clínica que pueden tener estas diferencias en las distintas indicaciones tanto de IECA como de ARA-II no están claras. Hipertensión arterial EFICACIA CLÍNICA Todos los ARA-II han demostrado ser igual de eficaces, a la hora de bajar las cifras tensionales, que los antihipertensivos clásicos (enalapril, atenolol, nifedipino, hidroclorotiazida, amlodipino ), aunque estos ensayos eran todos a corto plazo y sin datos de morbi- mortalidad. De todos los ARA-II comercializados, losartan fue el primero y es el que más ensayos y estudios posee. Actualmente, se encuentran en marcha varios ensayos con ARA-II que pretenden valorar el papel de estos fármacos en la disminución de morbimortalidad asociada a la disminución de cifras tensionales (estudio VALUE con valsartan y LIFE con losartan). Ensayos preliminares indican que estos medicamentos pueden contribuir a la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda asociada con la hipertensión crónica6. Los efectos antihipertensivos de los ARA-II aumentan al asociarse con diuréticos tiazídicos debido a su efecto sinérgico y, de hecho, asociados a hidroclorotiazida (HTZ) han mostrado igual eficacia antihipertensiva que captopril + HTZ o enalapril + HTZ. Los ARA-II han presentado en ensayos preclínicos efectos aditivos al asociarlos con IECA potenciando el efecto antihipertensivo e incrementando el flujo sanguíneo renal, aunque no se sabe las implicaciones prácticas que pueden tener estos datos. Losartan se diferencia de los otros ARA-II por ser uricosúrico, siendo el mecanismo de este efecto desconocido así como su relevancia clínica. Los estudios clínicos sugieren que ningún ARA-II es superior a otro en el paciente hipertenso a dosis equipotenciales
. 17 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA Insuficiencia cardiaca Losartan es capaz de incrementar la capacidad de ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca ya sea sintomática o asintomática. Es el ARA-II hasta la fecha mejor evaluado en esta patología y el único que tiene aprobada esta indicación. En el estudio ELITE8 se comparaban losartan frente a captopril en pacientes con IC sintomática leve-severa durante 48 semanas, con el objetivo de evaluar los dos fármacos en cuanto a su seguridad, siendo el objetivo primario el impacto sobre las cifras de creatinina y el secundario un parámetro combinado que valoraba el ingreso y/o muerte por IC. No se observaron diferencias en estos dos parámetros principales, aunque en la mortalidad total el número de pacientes que fallecieron fue significativamente menor con losartan que con captopril. Este resultado levantó una gran polémica ya que el estudio no fue diseñado para valorar mortalidad, por lo que se diseñó el estudio ELITE II9. Este estudio comparaba captopril frente a losartan en 3152 pacientes con IC y el objetivo primario era mortalidad total y el segundo la reducción de muerte súbita y/o parada cardiaca con resucitación. En ninguno de los dos objetivos se vio diferencias significativas por lo que los autores concluyeron que captopril u otros IECA siguen siendo el tratamiento de elección en pacientes con IC y losartan debe utilizarse solo cuando los IECA no se toleran. Recientemente se publicó el estudio RESOLVD en el que se comparaban candesartan, enalapril o la combinación de ambos. Tanto en la tolerancia al ejercicio, evolución en la clase funcional de insuficiencia o en la calidad de vida no hubo diferencias significativas10. Este estudio se acabó prematuramente ya que el comité ético decidió finalizarlo al darse un mayor número de eventos (hospitalización por IC y/o muerte) en el grupo de candesartan. Este estudio no estaba diseñado para valorar morbi-mortalidad y aunque las conclusiones de los autores son que candesartan es tan efectivo, seguro o tolerable como enalapril en pacientes con insuficiencia cardiaca hay que valorar estos resultados con prudencia, no solo por el hecho de la suspensión prematura del estudio, sino también por que se trataba de un estudio piloto, incapaz de extraer conclusiones sobre parámetros clínicos relevantes con un alto grado de confianza. Por lo tanto, los ARA-II son fármacos que pueden ser potencialmente útiles en la insuficiencia cardiaca (aunque parece que no más eficaces que los IECA). Los discretos resultados obtenidos en los últimos ensayos hacen que no se pueda afirmar todavía que estos fármacos puedan ser tratamientos de primera línea en insuficiencia cardiaca. Hay en marcha otros estudios en esta patología como el estudio CHARM (candesartan) y el estudio Val-HeFT (valsartan) en los que se valorarán resultados de morbilidad y mortalidad, que nos mostrarán el verdadero papel de estos medicamentos en la IC. Nefropatía En la actualidad no se dispone de estudios a largo plazo de los efectos renales de los ARA- II aunque los estudios a corto plazo han mostrado efecto beneficioso sobre la hemodinámica renal y la proteinuria. Así mismo, en ensayos comparativos dichos efectos son cuantitativa y cualitativamente comparables a los obtenidos con IECA. Posiblemente cuando concluyan los estudios actuales que se están realizando con losartan (RENNAL), irbesartan (IDNT) y candesartan (CALM) se podrán sacar mayores conclusiones acerca de la utilidad de estos medicamentos en nefropatía diabética y si son o no más eficaces que los IECA en esta indicación.
18 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA EFECTOS ADVERSOS El perfil de efectos adversos es similar para todos estos fármacos, siendo los más frecuentes cefalea, mareos y fatiga. También se han descrito infección de vías respiratorias superiores, dolor de espalda y efectos adversos a nivel gastrointestinal con telmisartan3 (náuseas, dispepsia y dolor abdominal). En general son bien tolerados y la diferencia más importante con los IECA es la práctica desaparición de la tos como efecto adverso. En cambio en cuanto al angioedema, efecto adverso grave pero poco frecuente de los IECA, no parece haber diferencias ya que se han comunicado varios casos asociados a losartan y valsartan3 lo que indica el desconocimiento en el mecanismo de producción. La incidencia de insuficiencia renal en ancianos con insuficiencia cardiaca y sin historia de enfermedad renal anterior, es similar con losartan y Captopril. PRECAUCIONES, CONTRAINDICACIONES, INTERACCIONES Los medicamentos que actúan directamente sobre el sistema renina-angiotensinaaldosterona se han asociado con daño y/o muerte fetal o neonatal, por tanto, no deben utilizarse durante el embarazo y tampoco durante la lactancia ya que se desconoce la cantidad real de este tipo medicamentos en la leche1. Valsartan, candesartan y telmisartan también están contraindicados en alteración hepática grave, cirrosis biliar y colestasis y valsartan y telmisartan en alteración renal grave y pacientes en diálisis. Se han constatado interacciones de losartan con ketoconazol, cimetidina y rifampicina, aunque parece que no obligan a modificar la pauta de tratamiento7. Este tipo de interacción a nivel de citocromo P450 no se ha descrito con valsartan, irbesartan o candesartan. Una interacción significativa es la que se produce entre telmisartan y digoxina en la que los niveles de digoxina se pueden elevar hasta un 20%. Cuando se administran con alimentos, losartan sufre una mínima alteración en su biodisponibilidad, mientras que telmisartan, candesartan e irbesartan no se modifican y valsartan reduce su biodisponibilidad en un 50%. Al igual que los IECA no deben ser prescritos de forma simultánea con suplementos de potasio ni con diuréticos ahorradores de potasio.
19 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
Tabla 1. Guía para la selección de medicamentos en hipertensión 16. 20 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA Tipo de antihipertensivo Indicaciones claras Posibles indicaciones Contraindicaciones claras Posibles contraindicaciones Insuficiencia cardiaca Dislipemia Diuréticos Pacientes ancianos Diabetes Gota ß-bloqueantes Hipertensión sistólica Angina Tto después de infarto de miocardio Taquiarritmias Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca Embarazo Diabetes Asma y EPOC Bloqueo cardiaco a Hombres sexualmente activos Dislipemia Deportistas Enfermedad vascular periférica IECA Disfunción ventricular izquierda después de infarto de miocardio Embarazo Hiperpotasemia Estenosis bilateral de la arteria renal Nefropatía diabética Antagonistas del calcio Angina Pacientes ancianos Hipertensión sistólica Enfermedad vascular periférica Bloqueo auriculo Insuficiencia ventricular b cardiaca congestiva c -bloqueantes Hipertrofia prostática Intolerancia a la glucosa Dislipemia Hipotensión ortostática ARA-II Tos por IECA Embarazo Insuficiencia cardiaca Estenosis bilateral de la arteria renal a.- grado 2-3 de bloqueo auriculo ventricular b.- grado 2-3 de bloqueo auriculo ventricular con verapamilo o diltiazem c.- verapamilo o diltiazem.- y posiblemente en insuficiencia cardiaca 19 En los ensayos publicados hasta la fecha en IC no parece que los ARA-II mejoren los resultados obtenidos con los IECA. Además, se han abierto nuevas expectativas en el tratamiento de este tipo de pacientes, con fármacos como espironolactona (estudio RALES), bisoprolol (estudio CIBIS-II) y carvedilol (estudio COPERNICUS). Cada vez hay más argumentos a favor del uso de algunos ß- bloqueantes en la IC. En nefropatía diabética podemos decir lo mismo que en el caso de la insuficiencia cardiaca, actualmente captopril y otros IECA son los medicamentos de elección. Los estudios preliminares parecen indicar que los ARA-II también pueden ser útiles, pero esta impresión necesita confirmarse en estudios a largo plazo. Hay que tener en cuenta que el grupo de los IECA sigue creciendo, y que los ARA-II lo están haciendo con incrementos muy altos por lo que es de imaginar que los ARA-II se están utilizando como primera elección en pacientes con hipertensión esencial.
21 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA FARMACOLOGÍA Inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA). Farmacología e indicaciones terapéuticas Los fármacos inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA) han supuesto un gran avance en el tratamiento de la hipertensión arterial y en la insuficiencia cardíaca congestiva. Por su mecanismo de acción, los IECA presentan una serie de ventajas respecto a otros fármacos antihipertensivos, lo que permite su utilización en tratamientos crónicos de diabetes, hiperlipidemia y en gota. Todos los IECA presentan una eficacia terapéutica similar en los tratamientos de la hipertensión y de la insuficiencia cardíaca congestiva. Asimismo, se está estudiando su utilidad en la prevención de la mortalidad postinfarto, la nefropatía diabética y la insuficiencia renal crónica. El primer IECA con suficiente potencia y especificidad se obtuvo después de sucesivas purificaciones del veneno procedente de una víbora de origen brasileño (Bothrops jararaco). Este compuesto sólo era efectivo por vía parenteral. A partir de él, se empezaron a desarrollar nuevas estructuras de las que surgió el primer representante del grupo: captoprilo. Desde la comercialización del captoprilo, hace 17 años, se ha pasado de un uso restringido inicialmente en la hipertensión arterial severa y resistente a otros tratamientos, a un rápido desarrollo en el conocimiento y utilización de los IECA en nuevas indicaciones clínicas. Actualmente es uno de los grupos farmacológicos más utilizados en el tratamiento de la hipertensión y en la insuficiencia cardíaca congestiva. Mecanismo de acción Entre los mecanismos fisiológicos que dispone el organismo para la regulación de la presión arterial, el
22 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA FARMACOLOGÍA Tabla 1. Principales parámetros farmacocinéticos de los IECA IECA Biodisponibilidad Tiempo Unión Tiempo medio Vía principal de eliminación (%) máximo pp (%) de eliminación (horas) (horas)* Benazeprilo 30-45 1-2 95 Eliminación bifásica (2,7-22,3) Renal Captoprilo 60-70 1,2 25 30 2 (captoprilo), 9-12 (metabolitos) Renal Cilazaprilo 60 2 25 30 10 Renal Enalaprilo 50-60 3 4 50 60 10 12 Renal Espiraprilo 45 2 3 89 Eliminación bifásica (2 40) Heces (51%), renal (44%) Fosinoprilo 30 3 > 95 11,5 Heces, renal (mismo porcentaje) Lisinoprilo 30 6 7 No hay unión 11 12 Heces (60%), renal (30%) Perindropilo 65 3 4 25 30 3 25 Renal Quinalaprilo 60 2 95 2 25 Renal Ramiprilo 50-60 3 56 Eliminación trifásica (4 50) Renal Trandolaprilo 40-60 - > 80 16 24 Heces (66%), renal (33%) *Datos referidos al tiempo en alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas el fármaco o el metabolito activo, si existe sistema renina-angiotensina-aldosterona juega un importante papel. Este sistema es una cascada enzimática que finaliza en la formación de la angiotensina II (fig. 1). Las etapas principales son: Transformación del angiotensinógeno en angiotensina I. Catalizado por la renina con mecanismo de regulación a nivel renal. Transformación de la angiotensina I en angiotensina II. Catalizado por la enzima angiotensina convertasa (ECA). Dicho sistema tiene dos acciones vasoconstrictora y natriurética y, con ellas, regula la presión arterial, el balance de sodio y el equilibrio ácido-base. La angiotensina II es un octapéptido con actividad fuertemente vasoconstrictora. Mantiene la presión sanguínea por distintos mecanismos que responden a una serie compleja de acciones farmacológicas: en el sistema vascular produce vasoconstricción, en el renal estimula la secreción de la aldosterona, en el sistema nervioso simpático incrementa la liberación de noradrenalina en las terminales nerviosas y disminuye su recaptación presináptica, y a nivel cardíaco incrementa la contractibilidad cardíaca. Los IECA actúan en el sistema renina-angiotensina, inhibiendo la ECA, bloqueando la transformación de la angiotensina I en angiotensina II. Dicha enzima está presente no solamente en el plasma, sino también en otras estructuras tisulares como el hígado, cerebro, pulmón, corazón, riñones y vasos sanguíneos. La ECA también interviene catalizando la degradación de la bradicinina. La inhibición de este proceso incrementa la concentración de bradicinina (sustancia vasodilatadora) y puesto que ésta estimula la síntesis de prostaglandinas, ambas sustancias pueden contribuir a los efectos farmacológicos de los IECA (fig. 1). Esta multiplicidad de efectos puede ayudar a explicar algunas de las propiedades y ventajas de los IECA frente a otros fármacos que actúan en la hipertensión: La disminución de la presión sanguínea no va acompañada de taquicardia. Presentan mayor efectividad frente a otros fármacos que se comportan como vasodilatadores. No interfieren en el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y ácido úrico. Clasificación Actualmente existen once principios activos comercializados. Desde el punto de vista de la estructura química, se clasifican en tres grupos: IECA con radical sulfhidrilo (captoprilo). IECA con radical carboxilo (benazeprilo, cilazaprilo, enalaprilo, espiraprilo, lisinoprilo, perindropilo, quinalaprilo, ramiprilo, trandolaprilo). IECA con radical fosfínico (fosinoprilo). El captoprilo fue el primer IECA comercializado. Poco después se comercializó el enalaprilo en un intento de mejorar el perfil de reacciones adversas que se atribuyeron inicialmente al radical sulfihidrilo presente en la molécula de captoprilo. Desde el punto de vista terapéutico, no es posible señalar grandes diferencias entre los IECA. Las que existen lo son en el campo de reacciones adversas y la farmacocinética. Se dispone de mayor experiencia clínica en el manejo de captoprilo y enalaprilo por ser los más antiguos del grupo. Características farmacocinéticas En la tabla 1 se resumen los principales parámetros farmacocinéticos de los IECA. Desde el punto de vista farmacocinético las principales diferencias entre los IECAS son las que pasamos a comentar a continuación. Absorción Exceptuando al captoprilo y al lisinoprilo, que se comportan como fármacos activos por sí mismos, el resto de los IECA se formulan como ésteres con objeto de mejorar su absorción oral, comportándose como profármacos que necesitan ser hidrolizados por las esterasas hepáticas para pasar a la forma activa (enalaprilato, ramiprilato, quinaprilato, etc).
23 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA FARMACOLOGÍA Este mecanismo de activación puede estar alterado en mayor o menor grado si existe disfunción hepática. El lisinoprilo se considera fármaco de elección en pacientes con insuficiencia hepática porque, además, no necesita metabolizarse en el hígado para ser eliminado. En relación a la biodisponibilidad, los alimentos interfieren en la absorción del captoprilo, perindropilo y, en menor grado, del lisinoprilo. El captoprilo presenta un porcentaje de absorción del 60-70%, que puede reducirse en un 40% si se administra con alimentos. El quinalaprilo ve reducida su absorción sólo cuando se administra con alimentos de contenido graso. El captoprilo es el que presenta un inicio de acción más rápido, detectándose concentraciones plasmáticas a los 15 minutos. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en torno a las 1,2 horas, las de enalaprilato aparecen al cabo de 3-4 horas, y las del lisinoprilo, que se absorbe más lentamente, aparecen al cabo de 6-7 horas. Debido a la rapidez de acción, el captoprilo es el IECA de elección en las urgencias hipertensivas. Metabolización y eliminación La mayoría de los IECA son de naturaleza hidrofílica y se eliminan predominantemente por vía renal. Por este motivo, en caso de función renal alterada, las dosis deben reducirse proporcionalmente a la disminución del aclaramiento de creatinina. El espiraprilo, lisinoprilo y trandolaprilo se eliminan aproximadamente un 51, un 60 y un 66% por heces, respectivamente. El fosinoprilo se elimina en una proporción similar por heces y orina. Desde el punto de vista teórico, estos cuatro IECA necesitarían un menor ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Todos presentan una duración de acción que permite la administración de una única dosis diaria, excepto el captoprilo, que se administra de dos a tres veces diarias. Fig. 1. Sistema renina-angiotensina-aldosterona y bradicinina-prostaglandinas. Consideraciones particulares En pacientes con niveles plasmáticos altos de renina, la actividad de ésta genera un elevada capacidad de respuesta a la hipotensión producida por los IECA. Por tanto, la dosificación inicial de éstos deberá reducirse. En pacientes con niveles de creatinina mayores de 2,5 mg/dl, o que tengan una estenosis bilateral de las arterias renales, se deberán vigilar los niveles de creatinina y potasio en la primera semana de tratamiento para evitar fallo renal agudo. Pueden administrarse sin problemas en sujetos que padezcan gota, hiperlipidemia y/o diabéticos, por carecer de los efectos secundarios de los diuréticos y bloqueadores beta sobre el metabolismo lípidico, de los hidratos de carbono y del ácido úrico. En el hiperaldosteronismo, en pacientes con disfunción renal que toman suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio y en pacientes que toman AINE puede aparecer hipercaliemia. Deberá realizarse un especial control médico en la insuficiencia coronaria, insuficiencia cardíaca, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, pacientes con antecedentes de angioedema y procesos de deshidratación (vómitos, hipersudación, diarrea intensa). Hay que tener precaución con la utilización de sustitutivos de la sal de mesa. Para evitar el riesgo de hipotensión brusca, se debe iniciar el tratamiento con dosis más bajas y preferiblemente por la noche. El captoprilo, enalaprilo, benazeprilo y fosinoprilo se excretan por la leche materna. En el resto de los IECA se desconoce si se excretan. La Academia Americana de Pediatría considera que el captoprilo y enalaprilo son compatibles con la lactancia. Con el resto de los IECA se recomienda precaución. Interacciones En la tabla 2 se recogen las principales interacciones observadas con la administración de captoprilo y enalaprilo, IECA de los que se dispone de mayor información y experiencia en su utilización. Con el resto de los IECA, se presupone que se dan los mismos efectos.
24 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA FARMACOLOGÍA Tabla 2. Interacciones de los IECA Fármaco Efectos adversos Comentarios AAS Disminución del efecto hipotensor (posiblemente, Evitar si es posible su empleo simultáneo inhibición de la síntesis de prostaglandinas) Alcohol Potencia el efecto hipotensor Controlar la presión arterial Alopurinol Posible aumento de la suceptibilidad al síndrome Evitar su empleo simultáneo si es posible, de Stevens-Jhonson y a reacciones especialmenteen la insuficiencia renal de hipersensibilidad Anestésicos Potencia del efecto hipotensor Controlar la presión arterial Antagonistas del calcio Potencia del efecto hipotensor Controlar la presión arterial Antiácidos Posible disminución del efecto hipotensor Significación clínica no establecida (disminución de la absorción) AINE Disminución del efecto hipotensor con indometacina Evitar el empleo simultáneo en pacientes con bajas concentraciones de renina (posiblemente, disminución de la síntesis de prostaglandinas). Puede ocurrir con otros AINE Bloqueadores beta Potencia el efecto hipotensor Controlar la presión arterial Cimetidina Neuropatías graves (posiblemente, aditivo) Ocurre en pacientes con disfunción renal Controlar la función neurológica Digoxina Posible aumento de los niveles plasmáticos Control de los niveles plasmáticos de digoxina con captoprilo. Estudios contradictorios Diuréticos ahorradores Hipercaliemia (aditiva) Evitar su empleo simultáneo. El efecto de De potasio la espironolactona puede durar meses Diuréticos tiazídicos Aumento del riesgo de insuficiencia renal, Controlar la función renal especialmente en los pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales Potencia el efecto hipotensor Furosemida Aumento del riesgo de insuficiencia renal, Controlar la función renal y la presión especialmente en pacientes con estenosis bilateral arterial de las arterias renales Basado en estudios en voluntarios sanos, Posible hipotensión a dosis elevadas Disminución del efecto diurético de la furosemida (disminución secreción tubular proximal de furosemida) Hipoglucemiantes Aumento del efecto hipoglucemiante Controlar la glucemia sulfenilureicos Insulina Aumento del efecto hipoglucemiante Controlar la glucemia (probablemente es raro con dosis terapéuticas habituales) Litio Toxicidad lítica (posiblemente, disminución Controlar la concentración de litio de la eliminación renal) Lovastatina Potencia la toxicidad del lisinoprilo Riesgo de hipercaliemia Naloxona Disminución del efecto captoprilo Controlar el estado cardiovascular (aumento del metabolismo) Nicardipina Incremento de los niveles plasmáticos de espiraprilato en un 44% y reducción de la biodisponibilidad de nicardipina en un 30% Oro, tiomalato sódico Reacción nitritoide: rubor, jadeos, náuseas y mareos Potasio Hipercaliemia (aditivo) Evitar su empleo simultáneo Rifampicina Disminución del efecto hipotensor del enalaprilo y espiraprilo Tetraciclinas La administración de tetraciclinas con quinalaprilo disminuye la absorción de las tetraciclinas en un 28-37%, debido a la presencia de carbonato magnésico en la formulación del IECA Reacciones adversas En general, son fármacos bien tolerados en tratamientos de larga duración. Administrados a las dosis recomendadas, las reacciones adversas son poco frecuentes, por lo que gozan de buena aceptación en pacientes con tratamientos crónicos. La mayoría de las reacciones adversas (hipotensión, hipercaliemia, fallo renal, angioedema, tos) están relacionadas directamente con el mecanismo de acción (inhibición de la ECA). Hipotensión transitoria tras la primera dosis Puede ser leve a moderada, aunque en ocasiones puede llegar a ser grave. La bajada de presión puede ser pronunciada, siendo la recuperación más rápida cuando se utiliza un IECA de acción rápida como el captoprilo. Los pacientes más suceptibles de sufrir hipotensión aguda son aquellos que tienen elevados niveles de renina plasmática, los sometidos a diálisis, los que padecen insuficiencia cardíaca y los que sufren cierto grado de deshidratación o utilizan simultáneamente algún diurético. En estas situaciones, se recomienda iniciar el tratamiento con
25 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA FARMACOLOGÍA dosis muy bajas de IECA y suspender los diuréticos antes de comenzar la terapia. Hipercaliemia Como consecuencia de la inhibición de la síntesis de angiotensina II, la estimulación de la síntesis de aldosterona se ve disminuida, produciéndose un balance positivo de potasio que puede producir hipercaliemia. En pacientes con función renal normal que no toman otros medicamentos que puedan producir retención de potasio, rara vez se detecta hipercaliemia. Sin embargo, es frecuente su aparición en la insuficiencia renal previa, hiperaldosteronismo y en pacientes que toman diuréticos ahorradores de potasio, AINE, suplementos de potasio o sustitutivos de la sal común. Insuficencia renal aguda La angiotensina II, al constreñir las arteriolas eferentes, ayuda a conservar filtración glomerular adecuada cuando la perfusión renal es reducida. Los IECA favorecen la aparición de insuficiencia renal aguda en sujetos con estenosis de las arterias renales, pudiendo producir agravamiento de la función renal o incluso anuria. Asimismo, los IECA reducen la filtración glomerular en individuos con insuficiencia cardíaca congestiva grave y en pacientes con insuficiencia cardíaca que han recibido tratamiento excesivo con diuréticos. En estos casos, la dosificación inicial variará según el grado de disfunción renal y se preferirá la utilización de IECA que se excreten mayoritariamente por vía hepática. Tos Según distintos estudios clínicos, su incidencia varía entre el 2 y el 20%. Se produce con todos los IECA, y se caracteriza por ser una tos seca, persistente, no productiva y repetitiva. Se presenta en forma de ataques, siendo más frecuente por la noche y ocasionalmente puede provocar el vómito. Es más frecuente en mujeres y no fumadores. La incidencia no aumenta en pacientes con obstrucción de las vías aéreas y asma. Suele aparecer dentro del primer mes de tratamiento y desaparece al cabo de 1-4 días de suprimir el IECA, volviendo a aparecer cuando se readministra el mismo fármaco u otro del grupo. Puede presentarse a cualquier dosis, pero mejora si ésta se reduce. La sintomatología obliga aproximadamente a una cuarta parte de los pacientes a abandonar el tratamiento. También se producen cambios en la voz (ronquera, carraspera) en un 14% de los casos; en un 10% aparece malestar de garganta. No hay tratamiento específico. Se ha visto que la tos no responde al tratamiento con antitusígenos. Se cree que la causa es la acumulación en el organismo de prostaglandinas, quininas y otras sustancias que en condiciones normales se metabolizarían por la ECA. Las erupciones cutáneas, disgeusia, proteinuria y leucopenia son más frecuentes con el captoprilo (radical sulfhidrilo) y disminuyen considerablemente reduciendo la dosis de captoprilo o utilizando otros IECA Exantema cutáneo En ocasiones (10-15%), aparecen erupciones cutáneas que pueden acompañarse de prurito, fiebre y eosinofilia. Este efecto secundario en un principio se atribuyó a la presencia del radical sulfhidrilo del captoprilo. No obstante, también se produce con los nuevos IECA. Angioedema En el 0,1-0,2% de los pacientes que toman IECA se produce inflamación de la nariz, garganta, boca, glotis, faringe, labios o lengua, todos o una combinación de los anteriores. Este efecto no está relacionado con la dosis y suele aparecer en el transcurso de la primera semana de tratamiento, por lo general en las primeras horas después de la dosis inicial. La obstrucción de las vías respiratorias y la insuficiencia respiratoria puede producir la muerte. Una vez suspendida la administración del IECA, el edema angioneurótico desaparece en horas. Mientras, es necesario proteger las vías respiratorias del enfermo y, si es necesario, administrar un antihistamínico, un glucocorticoide o ambos. Otras reacciones adversas Son frecuentes (10-25%) la disgeusia, mareos, cefaleas, fatiga y diarrea. Ocasionalmente (1-9%), se produce proteinuria, sobre todo con dosis altas o con enfermedad renal preexistente que puede provocar sindrome nefrótico. Raramente (< 1%) se han descrito fotodermatitis, estomatitis, parestesias y discrasias sanguíneas, que pueden afectar a las tres series, incluyendo anemia aplásica. También se han descrito casos de alveolitis, pancreatitis, neuropatía periférica, síndrome Guillain-Barre, hepatitis e ictericia coléstasica. Se han descrito elevaciones de anticuerpos antinucleares, en algunos casos acompañado de síndrome lupus-like. Las erupciones cutáneas, disgeusia, proteinuria y leucopenia son más frecuentes con el captoprilo (radical sulfhidrilo) y disminuyen considerablemente reduciendo la dosis de captoprilo o utilizando otros IECA. Utilización en el embarazo Está contraindicado su uso en el embarazo a partir del segundo y tercer trimestre. Existe riesgo de partos prematuros y recién nacidos bajos de peso. También se han descrito casos de retraso del crecimiento intrauterino, ductus arteriosus, disfunción renal, oligo/anuria fetal/neonatal, oligohidroamnios agudo y fallos de osificación del cráneo. Utilización en niños No hay estudios adecuados y bien controlados, pero se ha observado que la utilización de los IECA en
26 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA FARMACOLOGÍA Tabla 3. Relación de IECA, presentaciones comerciales y coste mensual tratamiento de la hipertensión IECA Presentación Comercial Dosis de mantenimiento Coste del tratamiento (mg/horas) mensual (pesetas) Benazeprilo Comprimidos de 5, 10 y 20 mg 10-20/24 2.909 4.641 Captoprilo Comprimidos de 12,5, 25, 50 y 100 mg 25-150/8-12 2.097 18.815 Cilazaprilo Comprimidos de 1, 2,5 y 5 mg 2,5-5/24 2.264 3.892 Enalaprilo Comprimidos de 5 y 20 mg 10-20/24 1.587 2.141 Espiraprilo Comprimidos de 6 mg 6/24 3.001 Fosinoprilo Comprimidos de 10 y 20 mg 20/24 4.327 Lisinoprilo Comprimidos de 5 y 20 mg 20/24 3.049 Perindropilo Comprimidos de 4 mg 4-8/24 3.811 7.622 Quinalaprilo Comprimidos de 5, 20 y 40 mg 20-40/24 3.794 3.976 Ramiprilo Comprimidos de 1,2, 5, 2,5 y 5 mg 2,5-5/24 2.559 3.223 Trandolaprilo Comprimidos de 0,5 y 2 mg 2-4/24 3.212 6.424 *Las dosis de mantenimiento se refieren al tratamiento de la hipertensión. Proceden del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas 1999, editado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos **Los precios para obtener el coste tratamiento/mes proceden del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas 1999, editado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Se ha seleccionado la marca comercial más económica. Se expresa en PVP (IVA incluido). No se ha considerado neonatos y lactantes está relacionada con el riesgo de producir oliguria y anomalías neurológicas, probablemente debido a la disminución del riego sanguíneo renal y cerebral provocado por la reducción pronunciada y prolongada de la presión arterial. No se recomienda su uso. Indicaciones terapéuticas Las indicaciones terapéuticas fundamentales son el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardíaca congestiva. Se está estudiando su utilidad en la prevención en la mortalidad postinfarto y en la nefropatía diabética. Hipertensión La acción hipotensora de los IECA está relacionada fundamentalmente con la inhibición de la síntesis de angiotensina II y su efecto se ve potenciado a través de la estimulación de la bradicinina y de la secreción de las prostaglandinas PGE2 y PGI2. A dosis equipotentes, la eficacia de todos los IECA es muy similar y están indicados en la hipertensión arterial en todos sus grados de severidad. En la práctica clínica se ha observado que solamente los pacientes con hipertensión leve a moderada responden a los IECA, disminuyendo su eficacia en pacientes con concentraciones bajas de renina. Sin embargo, cuando se utilizan asociados a un diurético tiazídico o un antagonista del calcio se puede controlar la hipertensión en el 80% de los casos, incluyendo los que presentan hipertensión grave. Al igual que otros antihipertensivos, producen regresión de la hipertrofia ventricular izquierda. Un metaanálisis de 109 estudios sugiere que el efecto de los IECA sobre la reducción de la masa ventricular izquierda es superior al producido por los antagonistas del calcio, bloqueadores beta y diúreticos. En la práctica clínica se ha observado que solamente los pacientes con hipertensión leve a moderada responden a los IECA, disminuyendo su eficacia en pacientes con concentraciones bajas de renina Actualmente, los IECA están incluidos en el grupo de antihipertensivos de primera elección en el tratamiento de la hipertensión, estando especialmente recomendados en pacientes diabéticos por su acción sobre la nefropatía diabética y en pacientes con hiperlipidemias, gota y asma. Insuficiencia cardíaca La activación del sistema reninaangiotensina-aldosterona contribuye a la descompensación hemodinámica de la insuficencia cardíaca congestiva. La angiotensina II, mediante su acción vasoconstrictora, incrementa la resistencia vascular periférica y ocasiona un aumento de la poscarga. El hiperaldosteronismo inducido favorece la sobrecarga de volumen ya existente en estos pacientes. Los IECA ejercen su papel en la insuficencia cardíaca congestiva, tanto por su efecto vasodilatador como por su efecto inhibidor neurohumoral. Mejoran los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca crónica y aumentan la supervivencia tanto en la insuficiencia cardíaca leve como en la grave cuando se administran conjuntamente con un diurético. En pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda, los IECA disminuyen la incidencia de insuficiencia cardíaca y la necesidad de hospitalización. Estos efectos están demostrados con captoprilo y enalaprilo, aunque probablemente se puedan ampliar a todo el grupo de los IECA. Infarto agudo de miocardio Entre los factores que influyen en la supervivencia de los pacientes
27 Para uso EXCLUSIVO representante ALFA FARMACOLOGÍA después de un infarto agudo de miocardio, el más importante es la función ventricular izquierda, que está correlacionada en gran medida con el tamaño y región de necrosis miocárdica. Los IECA desarrollan varios efectos potencialmente beneficiosos: reducen la pre y poscarga del ventrículo izquierdo e inhiben la acción de la angiotensina II sobre el miocardio. Existen varios ensayos clínicos realizados con gran número de pacientes, que proporcionan pruebas convincentes de la eficacia de los IECA en reducir la progresión y aumentar la supervivencia en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con evidencia clínica de insuficiencia cardíaca o con función ventricular izquierda alterada. Actualmente se desconoce si la utilización de los IECA está justificada en todos los pacientes que han sufrido infarto de miocardio o si deben reservarse para pacientes de alto riesgo (antecedentes de infarto de miocardio previo, insuficiencia cardíaca aguda). El tratamiento puede iniciarse dentro de las 24 horas de producirse el infarto, pero debido al riesgo de hipotensión, se considera mejor instaurarlo cuando el paciente esté clínicamente estable y con presión sistólica superior a 100 mm Hg. En España, sólo están autorizados para esta indicación el captoprilo, lisinoprilo y trandolaprilo. Otro presumible efecto de los IECA, objeto de estudio en distintos ensayos clínicos es la prevención de reinfartos y angina postinfarto agudo de miocardio. Insuficiencia renal crónica La combinación de diabetes e hipertensión genera nefropatía diabética y constituye la principal causa de insuficiencia renal en etapa terminal. La incidencia de nefropatía diabética es alta tanto en diabetes mellitus insulinodependiente como en la no insulinodependiente. Se ha demostrado que los IECA retrasan el deterioro de la función renal vinculada a la nefropatía diabética, siendo más eficaces que otros fármacos hipotensores. Los IECA reducen la presión capilar glomerular al desaparecer el efecto constrictor de la angiotensina II y además ejercen efecto hipotensor. Solamente el captoprilo y lisinoprilo están aprobados para esta indicación. Actualmente es objeto de estudio ver si estos fármacos son útiles en pacientes hipertensos con insuficiencia renal crónica no diabética. Actualmente se está estudiando la utilidad de los IECA en la prevención de la mortalidad postinfarto, la nefropatía diabética y la insuficiencia renal crónica Conclusiones Los IECA, por su mecanismo de acción, presentan una serie de ventajas respecto a otros fármacos antihipertensivos por no interferir en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y ácido úrico, lo que permite su utilización en tratamientos crónicos de diabetes, hiperlipidemia y en gota. Todos los IECA presentan una eficacia terapéutica similar en los tratamientos de la hipertensión y de la insuficiencia cardíaca congestiva. El captoprilo y el enalaprilo son los más experimentados. La elección de uno u otro se basará en las características farmacocinéticas, efectos adversos, experiencia clínica de utilización y coste (tabla 3). Actualmente se está estudiando la utilidad de los IECA en la prevención de la mortalidad postinfarto, la nefropatía diabética y la insuficiencia renal crónica. Bibliografía general Abad SF, Martínez SE, Izaguirre AJ. Tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente diabético. Farmacoterapia 1996; 12 (3): 119-126. Antihypertensive agents. En: Martindale. The Extra Pharmacopoeia. 30.ª ed. Londres: The London Pharmaceutical Press, 1993; 339-392. Antihypertensive drugs. En: Meyler s side effects of drugs. 12.ª ed. Amsterdam: Elsevier, 1992: 478-481. Calvo RG, Morros PS, Mateu EJ, Torrent FJ. Posibilidades terapéuticas de los inhibidores de angiotensina. Inf Ter SNS 1994; 18 (11): 234-240. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 1999. Compendio de interacciones adversas de medicamentos. The Medical Letter. J. Proust, 1994. Cuesta TMT, Martínez de la Gándara M. Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA): revisión de su eficacia en patología cardíaca. Inf Ter SNS 1996; 20 (4): 85-86. Información farmacológica suministrada por los laboratorios. Inhibidores de la ECA. Indicaciones y criterios de selección. Notas farmacoterapéuticas. INSALUD 1997; 4 (4). Peiró C, Sánchez Ferrer CF. Sistema renina-angiotensina y alteraciones estructurales asociadas a la hipertensión arterial. Farmacoterapia 1997; 14 (3): 117-121. Renina y angiotensina. En: Goodman and Gilman s. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9.ª ed. México: Mc Graw-Hill Interamericana 1996; 785-811.