Universidad Nacional de La Plata Facultad de Ciencias Médicas

Transcripción

1 Universidad Nacional de La Plata Facultad de Ciencias Médicas Carrera universitaria de especialización en Medicina Interna Variación de la Dislipemia Posprandial con el descenso de peso en pacientes obesos Mauro Quiñones

2 Introducción: El vínculo entre dislipemias y enfermedades cardiovasculares está dado porque las alteraciones del colesterol y los triglicéridos contribuyen a generar la aterosclerosis, que constituye la base fisiopatológica de dichas enfermedades. La génesis de la aterosclerosis presenta una patogenia multifactorial debido al gran número de factores de riesgo que presenta. 1,2 Considerando que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad en sujetos mayores de 35 años a nivel mundial, y en especial en países desarrollados, surge la gran importancia que tiene el conocer, diagnosticar y tratar las dislipemias. 2,3 En los países occidentales se consumen al menos tres comidas diarias con un 20%-70% de grasa en cada comida, el valor máximo de triglicéridos se presenta entre las 3 y 4 horas tras la ingesta y los niveles no retornan al estado basal hasta las 8-12 horas. 2 La situación postprandial constituye el estado metabólico habitual en el que se encuentra el ser humano a lo largo del día, al producirse una superposición de los productos absorbidos en las distintas comidas diarias. En algunas personas se produce un incremento de los triglicéridos totales y de las lipoproteínas ricas en triglicéridos de origen intestinal y hepático tras una sobrecarga grasa, lo cual es definido como hiperlipemia postprandial. La medida de la respuesta a una sobrecarga grasa refleja una medida de la capacidad metabólica. 2,4,5 En el concepto de lipemia postprandial se incluye la presencia excesiva, en tiempo y concentración, de partículas VLDL colesterol cargadas de triglicéridos (TG), quilomicrones (QM) y partículas residuales de QM, que se producen por la acción de las lipasas y además una depuración hepática enlentecida. 4,6 Esto es el resultado de una competencia catabólica entre las VLDL colesterol y los QM, ya que ambos son hidrolizados por la misma enzima y son captados ante el mismo receptor. Todas esas partículas son ricas en TG y precursoras de las LDL pequeñas y densas. 4,5,6 2

3 Por ende, este estado de hipertrigliceridemia, en el síndrome metabólico (SM) es un eficaz marcador de riesgo, ya que se lo ha vinculado con una alta asociación en la aterogénesis (demostrado por Zilvermist hace más de 15 años y confirmado por otros autores luego, como Patch y colaboradores). 3,7 Cabe destacar que algunos estudios en pacientes coronarios, han demostrado que los niveles de dislipemia postprandial son mayores en estos, comparándolos con un grupo sano, pese a que presentaban un perfil lipídico normal. 1,8 Lo mismo se pudo observar en pacientes con insulinorresistencia y en diabéticos (demostrado en nuestro medio por la Dra. Elizabeth Cavallero). 4,8,9,10,11 Por lo cual, se ha evidenciado que la dislipemia postprandial es un factor de riesgo independiente de disfunción endotelial precoz (a través del stress oxidativo) para enfermedad coronaria y otros eventos duros, como el accidente cerebrovascular hemorrágico (esto último demostrado en nuevos estudios observacionales). También es un determinante de mortalidad en estos grupos. 12,13 La implicancia clínica de lo descrito anteriormente, resulta en que no sólo se debe trazar una meta de normalidad en los TG en ayunas, sino también en la lipemia postprandial para asegurar un perfil lipídico adecuado. 1,3,5,7,13 La obesidad está asociada con un incremento de la mortalidad total, que aumenta con la edad. La obesidad se relaciona con todos los criterios de SM (hipertrigliceridemia, bajos niveles de HDL colesterol, glucemia en ayunas elevada, hipertensión arterial y obesidad abdominal). 14,15,16,17 Como la concentración de TG es el mejor determinante de la lipemia postprandial, es de esperar que los pacientes con insulinorresistencia presenten un valor elevado de TG en el período postprandial. Asimismo, se ha comprobado que el adelgazamiento mejora los factores de riesgo cardiovascular y, en concreto, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la insulino resistencia, la dislipemia, la hipertensión arterial (HTA) y los parámetros inflamatorios. 11,15,1718,19,20 En este trabajo prospectivo se analiza la variación de la lipemia postprandial en la reducción de peso en pacientes obesos. 3

4 Objetivos: Primarios Demostrar la asociación entre la reducción de peso y la disminución de lipemia postprandial en pacientes obesos. Secundarios Evaluar la modificación del resto de las variables medidas desde el examen físico y el laboratorio, en la reducción de peso en pacientes obesos. Material y métodos: Es un estudio prospectivo, realizado sobre una población de obesos (11 pacientes), de la ciudad de La Plata, con un rango etáreo entre los 20 y 65 años, seleccionados de diferentes ámbitos de salud (hospital, clínica, consultorios). Los mismos debían cumplir, además, los siguientes requisitos para ingresar en el estudio: Criterios de inclusión Ambos sexos Edad mayor o igual a 20 años Obesidad Síndrome metabólico Criterios de exclusión Sobrepeso ó peso normal Tratamiento médico actual para DM ó dislipemia Tabaquismo activo Consumo de anticonceptivos orales Dichos pacientes una vez admitidos en el estudio, respondieron a una anamnesis en la cual describen antecedentes personales, patológicos, antecedentes heredo familiares y hábitos de vida. 4

5 Todos los pacientes ingresados comienzan con un programa de cambios en el hábito alimentario, supervisados por un médico nutricionista y actividad física aeróbica periódica. Se realizan controles en diferentes momentos del estudio (al inicio, a los 45 y a los 90 días). En estos controles se evalúa: Examen físico Peso; Talla; Índice de masa corporal; TA; Perímetro de cintura y abdominal (según normas internacionales) Laboratorio TG postprandial; Col. HDL; Col. LDL; Glucemia; Hepatograma; Acido úrico; HbA1c; ERS; Insulinemia Para los controles de laboratorio, los individuos ayunaron 12 horas, luego se realizó una primera extracción de sangre, posteriormente desayunaron una comida estandarizada, que contenía 40 gramos de manteca, 105 gramos de pan y café de malta con 20 mililitros de crema y 10 gramos de azúcar. Esto se debía ingerir en un período no mayor de 20 minutos. La dieta descrita corresponde a 50 gramos de grasa y 75 gramos de hidratos de carbono, que representaban una ingesta de 810 Kcal. Respecto a la distribución porcentual es la siguiente: 6.5% de proteínas, 37% de carbohidratos y 57% de grasas. Además, se instruyó a los pacientes a no ingerir alimentos luego del desayuno, excepto agua y te con edulcorante, debiendo realizar un reposo relativo. El protocolo mencionado es una forma modificada del trabajo de By Abayomi Akanjy, et al. 11 Al finalizar esta comida, se realizaron una segunda y tercer extracción de sangre (midiendo exclusivamente glucemia y triglicéridos) a la hora y a las 2 horas respectivamente. Métodos de laboratorio El procesamiento de los valores obtenidos en el laboratorio se realizó de la siguiente manera: Los triglicéridos y la glucemia fueron determinados por el método GOD PAP (glucosa oxidasa peroxidasa 4-aminofenazona (4 - AF) con buffer fosfato. 5

6 Para el colesterol total, HDL Y LDL se utilizó el método CHODPAP (Colorimetría oxidasa peroxidasa según trinder (fenol/4 - AF), siendo el HDL obtenido por separación por desproteinización con ácido fosfotungstico y las LDL con precipitación con sulfato de polivinilo disuelto en polietilenglicol. Todas las determinaciones se realizaron con el auto analizador ALCION 300i (ABBOT). Análisis estadístico: Se realizó un análisis exploratorio de todas las variables relevadas. Se calcularon como medidas de posición y dispersión el promedio y el desvío estándar respectivamente, también se calculo el rango para algunas de las variables estudiadas. Con el objeto de demostrar si existían diferencias significativas entre los promedios de las variables al inicio del tratamiento, respecto de los valores promedios al final del mismo, se utilizó el test de Student. Se trabajo con un nivel de confiabilidad de Resultados: Variables clínicas: Comparando la variable peso al inicio y al final del estudio, se encontró que no existían diferencias significativas entre los promedios comparados (P= 0,279 N/S). VARIABLE: PESO DURANTE EL ESTUDIO ,89 91,39 87, PESO-1 PESO-2 PESO-3 6

7 Esto mismo ocurrió cuando se compararon las variables tensión arterial máxima y mínima (P=0,858 N/S y P=0,792 N/S respectivamente) al inicio y final de la prueba. VARIABLE: TENSION ARTERIAL DURANTE EL ESTUDIO ,06 118,19 117, ,12 73,26 70, TA -1 TA -2 TA -3 Así también, no se obtuvieron diferencias significativas al comparar los promedios, entre el inicio y final de la prueba, en las variables perímetro abdominal (P=0,149 N/S) y perímetro de cintura (P=0,385 N/S). VARIABLES: PERIMETRO ABDOMINAL Y PERIMETRO DE CINTURA ,65 97,42 98,11 95,19 95,99 93,14 TIEMPO-1 TIEMPO-2 TIEMPO-3 Variables de laboratorio: Prueba de trigliceridemia posprandial: Al comparar el valor promedio se observo como respuesta al inicio del estudio, entre el basal y la tercer hora, vemos que se encontró un valor cercano a ser significativo (P=0,064), 7

8 observando un importante aumento en la 3er hora en relación al basal (evoluciona el valor de 110 a 154). También arrojó un valor cercano a ser significativo la comparación del valor promedio, en el final del estudio, entre el basal y la tercer hora (P=0,065). Variaciones de trigliceridos en el estudio 200 tg inicio del estudio final del estudio 0 basal 3 hs tiempo Para el resto de las variables de laboratorio, no se hallaron valores significativos al comparar los datos entre el inicio y el final del estudio, siendo estos: LDL (P=0,612); HDL (P=0,569); Colesterol Total (P=0,674); Glucemia (P=0,468); FAL (P=0,336); Bilirrubina Total (P=0,711); Acido Úrico (P=0,313); HbA1c (P=0,183); ERS (P=0,639); Insulinemia (P=0,767). Posteriormente se separaron 2 grupos, en relación a la variable peso, considerando como punto de corte la reducción de más de 10 kg al final del estudio. Por lo que obtuvimos un grupo A que logró un descenso mayor de 10 Kg y un grupo B con una reducción menor a esta cifra. En estos 2 grupos se analizó la variable de lipemia postprandial, evaluando la respuesta al final del tratamiento en cada grupo y se compararon posteriormente los grupos entre sí al inicio y final del estudio. 8

9 El valor promedio basal para el grupo A fue de y el de la 3er hora de , observando un importante aumento, que no llega a ser estadísticamente significativo (P=0.118), por el reducido tamaño muestral. Una situación semejante se observa en el otro grupo (B), encontrando que el valor promedio basal es de y en la 3er hora (P=0.417). Comparando los valores promedios basales de los grupos A y B, hallamos valores que no llegan a ser significativos tanto al inicio (P=0.707) como al final del estudio (P=0.42). VARIABLES DE TRIGLICERIDOS ENTRE LOS GRUPOS , ,83 115,60 133,00 95,33 113,60 131,67 134, GRUPO A GRUPOB 30 0 BASAL-1 3ER HORA-1 BASAL-3 3ER HORA-3 Se presenta una similar situación para el análisis comparativo entre ambos grupos, entre el basal y la 3er hora al finalizar el estudio (inicio P=0.334 y final P=0.906). VARIABLE: TRIGLICERIDOS EN LA 3 ER HORA FINAL DEL ESTUDIO ,33 131,7 113,6 134, GRUPO A GRUPO B 9

10 Si bien existe una notable diferencia entre los promedios evaluados, no llega a detectarse estadísticamente debido al escaso número de pacientes. Discusión: La dislipemia postprandial se detecta en forma previa a los deterioros lipídicos observados en ayunas y antes de que los pacientes presenten los criterios actuales para el diagnóstico de Síndrome Metabólico. Es de vital importancia el análisis de la lipemia en estado postprandial, ya que los individuos pasan la mayor parte del tiempo en este período, pudiendo estar alterada con cifras normales en ayunas. Por ende podríamos actuar en forma precoz, actuando en prevención primaria sobre este grupo de pacientes. Este estudio se diferencia de los preexistentes, dado que se realizó sobre un grupo de pacientes que no poseen otra comorbilidad metabólica más que la obesidad, sin antecedentes cardiovasculares ni de eventos duros. Por lo cual, inferimos que el grado de disfunción endotelial en estos pacientes es mínimo. De esta forma se intentó observar desde una forma más pura, la asociación entre obesidad y lipemia postprandial. Los resultados obtenidos en este estudio evidenciaron que hay una clara correlación entre la reducción de peso y la disminución de la lipemia postprandial, obteniéndose valores muy cercanos a ser significativos (P=0,06), en las cifras de lipemia postprandial al final del estudio, donde se había logrado una reducción de peso. Se analizaron también el resto de las variables mencionadas sin poder observarse un valor significativo. Por último, en el análisis comparativo entre 2 grupos seleccionados por la reducción de peso (< y > a 10 kg), al final del estudio, no se alcanzaron valores significativos en la lipemia postprandial. Sin embargo se observó una diferencia sustancial entre los valores de lipemia postprandial de la 3er hora en el inicio del estudio y la 3er hora en el final del mismo (171 y

11 respectivamente), en el grupo que había logrado una reducción mayor a 10 Kg de peso. Considerando entonces lo enunciado anteriormente y que, debido al gran número de criterios de exclusión, el número de pacientes era de escasa cuantía (n=11), podemos estimar que se podrían alcanzar valores significativos si incrementáramos nuestro número de pacientes. Conclusión: Pese a que en este trabajo no se pudo objetivar un resultado significativo, se observó una clara disminución en los valores de lipemia postprandial con el descenso del peso. Evidenciamos también, una correlación entre la reducción del peso y la mejoría en los parámetros clínicos y de laboratorio, en la mayoría de los casos. En un futuro, habría que ampliar el número de pacientes y el tiempo de seguimiento, para la confirmación del hallazgo de diferencias significativas y eventualmente una posible reducción en la aparición de eventos cardiovasculares. 11

12 Bibliografía: 1- Bansal Sandeep; Buring Julie; Nader Rifai; et al. Fasting Compared With Nonfasting Triglycerides and Risk of Cardiovascular Events in Women; JAMA 2007; 298(3): John D. Brunzell. Hypertriglyceridemia; N Eng J Med 2007; 357; Mata López, R. Alonso Karlezi, N. Pariente. Arterioesclerosis. Factores de Riesgo e Implicaciones en la Calidad de Vida. Medicine; 2001; Vol Trayhurn P, Hoggard N, et al. Postprandial hypertrygliceridemia and insulin resistance Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23: A.R. Sharrett, G. Heiss, L.E.Chambless, et al. Metabolic and Lifestyle Determinants of Postprandial Lipemia Differ from Those of Fasting Triglycerides: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study; Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2001; 21; Kolovou GD, Mikhailidis DP, Kovar J, et al. Assessment and clinical relevance of non-fasting and postprandial triglycerides: an expert panel statement. Curr. vasc. farmacol may; 9(3): DB. Zilversmit. Atherogenesis: a postprandial phenomenon; Circulation 1979; 60; Kim G. Jackson, Sally D. Poppitt, Anne M. Minihane. Postprandial lipemia and cardiovascular disease risk: Interrelationships between dietary, physiological and genetic determinants. Atherosclerosis xxx; 2011; xxx-xxx. 9- Mette A, Erikkson J, Taskinen M, et al. Postprandial hypertrygliceridemia and insulin resistance in normoglycemic First-degree relatives of patients with Type 2 Diabetes. Ann Intern Med. 2009; 131 : Niina Mero, Mikko Syvänne, Marja-Riitta Taskinen. Postprandial lipid metabolism in diabetes. Atherosclerosis 141; 1998; Suppl. 1 S53 S55. 12

13 11- Akanji et al. Br J Nutr Jul;68(1): Some determinants of postprandial lipaemia in Nigerian diabetic and non-diabetic subjects. Brit J. Nutr 1992 Jul; 68: A.J.H.H.M. van Oostrom, T.J. Rabelink, C. Verseyden. Activation of leukocytes by postprandial lipemia in healthy volunteers. Atherosclerosis 177; 2004; Nakajima K, Nakano T, Tanaka A. The oxidative modification hypothesis of atherosclerosis: the comparison of atherogenic effects of oxidized LDL and remnant lipoproteins in plasma. Clin Chim Acta. 2006; 367: Manuel de Oya. Lipemia posprandial y obesidad. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España 2005;125(12): Shuldiner Alan R, Yang R, Gong D. Resistin. Obesity, and Insulin Resistance The emerging role of the adipocyte as an endocrine organ. N Engl J Med,2001;Vol. 345, No Viviane Sahade, Silvana Franca, Roberto Badaró, et al. Obesity and postprandial lipemia in adolescents: Risk factors for cardiovascular disease. Department of Pediatrics, Federal University of Bahia, School of Medicine. Department of Nutrition Science, Federal University of Bahia, School of Nutrition, Salvador de Bahia, Brazil 2012;59: vol.59 núm S.Grundy, G. Balady, M. Criqui, et al. Primary Prevention of Coronary Heart Disease: Guidance From Framingham: A Statement for Healthcare Professionals From the AHA Task Force on Risk Reduction; Circulation 1998;97; Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA Jan 16; 287 (3): Genovefa D. Kolovou, Katherine K. Anagnostopoulou, Antonis N. Pavlidis, et al. Lipids in Health and Disease. Postprandial lipemia in men with metabolic syndrome, hypertensives and healthy subjects. Lipidworld; 2005; 4:21. 13

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