Clínica y diagnóstico de la endometriosis. Clasificación

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1 Nayanar Contreras Jordi Ponce Amparo García-Tejedor Matias Jofre Cristina Capó Luis Giné Correspondencia: Nayanar Contreras Avda Feixa Llarga s/n Hospitalet de Llobregat Barcelona Sevei de Ginecologia Hospital Universitari de Bellvitge. Sevei de Ginecologia Hospital Universitari de Bellvitge. Idibell Clínica y diagnóstico de la endometriosis. Clasificación Resumen La endometriosis es una enfermedad frecuente en mujeres en edad fértil, la presentación clínica más habitual incluye el dolor pélvico y la infertilidad. La ecografía transvaginal es la técnica predilecta para el diagnóstico, pero con valor limitado en los casos de endometriosis profunda donde es útil la resonancia magnética, la ecografía transrectal y la ecografía 3D. La laparoscopia continua siendo el procedimiento de elección para el diagnóstico definitivo, actualmente debatible su utilidad con la introducción de métodos menos invasivos que permiten un diagnóstico fiable. La clasificación de la endometriosis vigente es la expuesta por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), aunque presenta inconvenientes ya que no tiene utilidad pronostica en mujeres con infertilidad ni valora el dolor pélvico. Se proponen nuevas clasificaciones capaces de predecir gestaciones después de una evaluación quirúrgica y analizar con mayor exactitud la endometriosis profunda.. Palabras clave: Endometriosis. Clínica. Diagnóstico. Clasificación. Summary Endometriosis is a common disorder in women of reproductive age; the most frequent clinical presentation includes pelvic pain and infertility. Transvaginal ultrasound is the preferred diagnosis technique, but their value is limited in deep endometriosis where magnetic resonance imaging, transrectal and 3D ultrasound is useful. Laparoscopy remains the gold standard procedure for definitive diagnosis, but new and less invasive methods with an accurate diagnosis can replace it. The current classification of endometriosis is exposed by the American Society for Reproductive Medicine (ASRM), displays weaknesses since it is not useful in infertility prognosis and pelvic pain values. New classifications are proposed to predict pregnancy after surgical stratification and more accurate assessment of deep endometriosis. Key words: Endometriosis. Clinical manifestation. Diagnosis. Classification. Clínica de la endometriosis Las manifestaciones clínicas más frecuentes de los endometriomas son la dismenorrea severa, el dolor pélvico crónico, la dispareunia, el dolor durante la defecación, el dolor periovulatorio o la esterilidad. Si bien el modo de presentación más común de la endometriosis es el dolor pelviano, la subfertilidad, o ambas, existen muchas mujeres completamente asintomáticas que padecerán esta enfermedad 1,2. Dolor El dolor pélvico crónico es el síntoma más frecuente, existiendo una relación paradójica entre la intensidad del dolor y la severidad de la afectación o localización de la endometriosis 3,4. El dolor suele ser sordo, extenderse a la espalda o muslos, y acompañarse de náuseas y diarrea episódica 5. El dolor pélvico causado por la endometriosis, se corresponde al sangrado activo, mediadores de la inflamación del dolor y a la disfunción neurológica producida por los 63

2 implantes endometriósicos. La severidad de la endometriosis no se correlaciona con la presencia o exacerbación de los síntomas. Esto es atribuible a que los síntomas están más vinculados a los procesos locales inflamatorios peritoneales que al volumen de los implantes 6. lograr un diagnóstico con mucha precisión y con tan solo realizar una biopsia endometrial 10. Exploración Física La endometriosis ocurre especialmente en mujeres en edad reproductiva y el dolor incapacitante, afecta significativamente la calidad de vida, en todos sus aspectos. En la endometriosis del tabique recto-vaginal o los ligamentos úterosacros, el dolor se irradia hacia el recto o región lumbar. Si la irradiación es a lo largo de la pierna y provoca dolor reflejo en el ciático, posiblemente la localización de la lesión sea próxima al nervio ciático 3. El dolor durante la defecación se asocia a la presencia de implantes endometriósicos en el rectosigma y los síntomas pueden ser crónicos o cíclicos. En ocasiones puede estar acompañado de estreñimiento, diarrea o hematoquezia 3. Dismenorrea Cuando la dismenorrea es de reciente aparición, progresiva o intensa sugiere la enfermedad 5. Aparece entre las 24 y 48 horas antes de la menstruación y presenta mala respuesta al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y anticonceptivos orales combinados (AOC). En casos de endometriosis profunda, el dolor suele ser directamente proporcional a la intensidad de la dismenorrea 3. La conciencia generalizada por parte de las mujeres de que una menstruación dolorosa e invalidante, se considera normal, retrasa o dificulta todo tratamiento temprano de la endometriosis. Se estima que desde el comienzo de los síntomas hasta el diagnóstico, pueden transcurrir un promedio de 6 a 10 años 7. Dispareunia La dispareunia asociada a endometriosis suele ser de inicio reciente, más intensa durante la penetración profunda y antes de la menstruación. Generalmente se asocia a la endometriosis en el tabique rectovaginal o los ligamentos úterosacros 3,5. La endometriosis no suele acompañarse de anomalías a la inspección. Algunas excepciones son la endometriosis en la cicatriz de una episiotomía o una cicatriz quirúrgica, casi siempre en una incisión de Pfannenstiel 1-3. (Remitirse al capitulo de endometriosis extrapélvica). Como característica, destacar que la exploración durante la menstruación aumenta su sensibilidad diagnóstica 3,5. La exploración de vagina y cérvix con espéculo no suele revelar signos de endometriosis, a excepción de la afectación del tabique recto-vaginal donde, en ocasiones, se pueden observar lesiones violáceas o rojizas en el fondo de saco Douglas, dolorosas y que pueden sangrar al contacto 3,5. Con la exploración bimanual se pueden detectar nódulos en los ligamentos uterosacros o la presencia de un tumor quístico anexial, móvil o adherido a otras estructuras pélvicas. En algunas ocasiones encontramos un útero fijo y doloroso en retroversión, o un fondo de saco de Douglas firme y empastado 1-5. Pruebas de laboratorio Con el fin de excluir otras causas de dolor pélvico se pueden realizar diversos exámenes de laboratorio. CA 125 Es un determinante antigénico que proviene de una glucoproteína encontrada en diferentes tejidos del adulto: el epitelio de las trompas de Falopio, el endometrio, el endocérvix, la pleura y el peritoneo. Se identifica por medio de un análisis de anticuerpos monoclonales y se ha demostrado que su elevación es directamente proporcional a la magnitud de la endometriosis. Los mejores resultados se obtienen en el diagnóstico de endometriosis en estadios III y IV. Se han asociado niveles elevados de CA 125 en pacientes con infertilidad y endometriosis severa que pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico de primera línea 1-3,9. Diagnóstico de la endometriosis En la actualidad es controvertida la necesidad de la laparoscopia para el diagnóstico de la endometriosis, debido a que contamos con procedimientos menos invasivos que nos permiten realizar un diagnóstico muy fiable, como es la resonancia magnética y la punción de los endometriomas. Pero es indiscutible que las guías actuales para el manejo de la endometriosis establecen como prueba gold estándar la laparoscopia. Dada esta situación, una pregunta a plantearse será, cuándo realizar la laparoscopía en el diagnóstico de la endometriosis y que beneficio aportará a la paciente más allá de ser un procedimiento mínimamente invasivo 2,8,9. A su vez, avances en el área del diagnóstico se están llevando a cabo en el análisis inmunohistoquímico de las fibras nerviosas del tejido endometrial, donde se podrá Otros marcadores El CA 19.9 es una glucoproteína antigénica que también se asocia de forma proporcional a la magnitud de la endometriosis y podría ser de utilidad en los casos de enfermedad severa 3. Otros marcadores de endometriosis son: la Interleucina 6 (IL-6) con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 67% cuando su concentración sérica supera los 2 pg/ ml y el Factor de Necrosis Tumoral- (TNF- ) con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 89% cuando su concentración en líquido peritoneal es superior a 15 pg/ml, se puede utilizar para distinguir pacientes con o sin endometriosis 1-5. Estos marcadores aumentan la especificidad pero son poco utilizados en la práctica clínica habitual, por tener costes elevados y requerir pruebas invasivas para su determinación. 64

3 La proteína secretora humana epididimal E4 (HE4) ha sido recientemente estudiada para el diagnóstico de cáncer de ovario. Huhtinen y cols. observaron que existía un aumento significativo de HE4 en el cáncer de ovario, especialmente del tipo seroso, pero no en pacientes con endometriosis ni siquiera en estadios avanzados 11. Bordin y cols. determinaron los niveles de CA-125 y HE4 en 45 pacientes con endometriosis, evidenciando en estadios avanzados de la enfermedad niveles elevados de CA-125 pero no de HE4, concluyendo que sería un parámetro útil para descartar cáncer de ovario en pacientes con endometriosis profunda 12. Pruebas de imagen Ecografía varia entre el %, cuyos datos son similares a los que se obtienen mediante resonancia magnética 14. Resonancia Magnética Cada vez se utiliza más como método no invasivo para el diagnóstico de la endometriosis. Los nódulos pequeños aparecen como lesiones hipodensas en T1. Los endometriomas se observan como tumores hiperintensos en las secuencias T1, con tendencia a la hipodensidad en T2. A menudo se observa un anillo hipodenso que rodea al endometrioma, que resalta después del contraste 1,2,5,13,14. Estudio Histopatológico Las normas actuales no consideran imprescindible el estudio histológico para establecer el diagnóstico de endometriosis ya que puede haber discordancia entre los hallazgos laparoscópicos e histopatológicos, especialmente en las lesiones cicatrizadas. El diagnóstico histológico definitivo de endometriosis requiere comprobar la presencia de glándulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina. También se pueden observar depósitos de hemosiderina y metaplasia fibromuscular 1,5. La técnica preferida para el diagnóstico de la endometriosis es la ecografía transvaginal. Dicha técnica es bastante precisa en el diagnóstico de los endometriomas, pero insuficiente para los casos de endometriosis superficial o adherencias. Se han utilizado la vaginosonografía y la ecografía transrectal para la valoración de la endometriosis del tabique recto-vaginal. La sensibilidad de la ecografía en el diagnóstico de los endometriomas oscila entre el 64-90% y la especificidad entre el %, siempre y cuando el diámetro del quiste sea superior a 20 mm. El endometrioma se define como una formación quística con ecos internos tenues y paredes gruesas, ocasionalmente presenta tabiques anchos y focos ecógenos 1,2,9,13. Biopsia endometrial (Fibras nerviosas) Un estudio prospectivo doble ciego, demostró que a través de marcadores inmunohistoquímicos sobre un tipo de fibras nerviosas, que solo se observaron en tejido endometrial de mujeres afectas de endometriosis, es posible realizar su diagnóstico. Lo novedoso de este estudio es que a través de una biopsia endometrial ambulatoria se podrá diagnosticar la endometriosis en la paciente, sin necesidad de realizar una laparoscopia, reduciendo así los costes y riesgos asociados a la cirugía. Los resultados demostraron una especificidad del 83%, una sensibilidad del 98% y un valor predictivo positivo y negativo del 91 y 96% respectivamente. Actualmente la factibilidad y reproducibilidad de esta técnica está pendiente de validar mediante estudios multicéntricos y metanálisis 15. Laparoscopia diagnóstica En la actualidad, la visualización de la cavidad pélvica mediante laparoscopia sigue siendo el gold estándar en el diagnóstico de la endometriosis. Es muy importante realizar una descripción exhaustiva de las lesiones observadas en la hoja operatoria. La visualización laparoscópica suele ser adecuada para el diagnóstico de la endometriosis peritoneal superficial, aunque es recomendable la confirmación histológica de al menos una de las lesiones visualizadas. En los casos de endometriosis ovárica y profunda la confirmación histológica es preceptiva 1,2,16. Ecografía 3D La ecografía 3D en el diagnóstico del endometrioma presenta una sensibilidad del 87.5% y una especificidad del 100%. También se puede utilizar para valorar la extensión de la endometriosis en otras localizaciones extraováricas, como son los ligamentos úterosacros, la vagina, el tabique recto-vaginal, el rectosigmoide y la vejiga, donde presenta una sensibilidad diagnóstica que oscila entre el 25 y el 84% en función de la localización (la vagina y el tabique rectovaginal son las localizaciones de mayor sensibilidad diagnóstica) y una especificidad que Lesiones endometriósicas Las ubicaciones típicas de la endometriosis son los órganos pélvicos y el peritoneo pélvico. El aspecto de estas lesiones es variado, pueden ser de color rojo (rojizo, rojo-rosado, transparente), blanco (blanquecino o café amarillento) y negro (negro o negro azulado). Las lesiones oscuras están pigmentadas por la hemosiderina. La morfología es variable, desde ampollas lisas en la superficie peritoneal que se manifiestan como orificios o defectos dentro del peritoneo, o bien, lesiones estrelladas planas cuyas puntas están formadas por tejido cicatricial 1,9,17. Para concluir este apartado sobre el diagnóstico de la endometriosis y, a modo de resumen, recopilamos las recomendaciones que la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) consensuó en el año ,9 (Tabla 1), que se actualizan periódicamente y se pueden consultar en la página 65

4 web guidelines.html. Tabla 1. Guía de diagnóstico y tratamiento de la endometriosis según la ESHRE. Prueba Descripción Grado de veracidad/ diagnóstica Nivel de evidencia Clasificación de la endometriosis El tratamiento y pronóstico de la endometriosis están determinados por la gravedad de la enfermedad, por tal motivo es necesario disponer de un sistema de clasificación homogéneo que tenga en cuenta la distribución y la intensidad de dicha afectación. No ha sido fácil diseñar una puntuación de una enfermedad de la cual no conocemos con exactitud su fisiopatología y, actualmente, no se ha logrado una clasificación ideal para la endometriosis por lo que todavía sigue siendo objeto de discusión 3. Las primeras iniciativas para clasificar la endometriosis se remontan al año 1920, cuando el Grupo de trabajo de Sampson describe la asociación entre adherencias y quistes hemorrágicos ováricos 19. En 1973 Acosta, et al. proponen una clasificación que divide la enfermedad en 3 categorías (leve, moderada y severa), en base a los hallazgos quirúrgicos, incluyendo la ubicación de las lesiones y presencia de adherencias 20. Pero ninguna de las clasificaciones hasta entonces propuesta ha recibido tanta aceptación como la expuesta por la American Fertility Society (AFS) en 1979, que divide la endometriosis en leve, moderada, severa y extensa. Por primera vez introduce una escala de puntuación (dos dimensiones) y valora la presencia de adherencias a peritoneo, ovarios o trompas 3,21. Aunque dicha clasificación presenta muchas ventajas, en contrapartida, se basaba en una supuesta progresión de la enfermedad y no puede predecir la posibilidad de gestación posterior al tratamiento de la endometriosis 19. Clínica Los nódulos de infiltración profunda son Grado C detectados con mayor fiabilidad cuando la exploración física se realiza durante Nivel evidencia 3 la menstruación. Ecografía La ecografía transvaginal no tiene valor en el diagnóstico de la endometriosis peritoneal, pero Grado A resulta de utilidad en el diagnóstico del endometrioma ovárico. También puede ser Nivel evidencia 1a útil en el diagnóstico de la endometriosis en vejiga o recto. Resonancia En comparación con la laparoscopia, la RM Grado A magnética tiene un valor limitado como prueba diagnóstica para la endometriosis. Nivel evidencia 1a Pruebas Los niveles de CA-125 pueden estar Grado A de laboratorio elevados en la endometriosis. Sin embargo, la medición de este marcador no tiene valor Nivel evidencia 1b como herramienta diagnóstica. Diagnostico: El diagnóstico definitivo es la visualización Grado C Laparoscopia de las lesiones vía laparoscópica, excepto en los casos de enfermedad visible en Nivel evidencia 3 vagina o en otra localización. Histología La histología positiva confirma el diagnóstico GPP de endometriosis, pero si es negativa no lo excluye. Existe controversia sobre la necesidad de confirmación histológica si la enfermedad es exclusivamente peritoneal, aunque es recomendable. Histología En caso de un endometrioma >3 cm de GPP diámetro ó lesiones con infiltración profunda, se recomienda la confirmación histológica para excluir malignidad Laparoscopia Documentar en detalle el tipo, ubicación y GPP extensión de todas las lesiones y adherencias en las notas quirúrgicas; siendo ideal registrar-las en video. Laparoscopia Todos los sistemas de clasificación para la endometriosis son subjetivos y se correlacionan mal con los síntomas, pero pueden ser de Grado C utilidad para el pronóstico y manejo de la fertilidad. Los hallazgos laparoscópicos en la endometriosis Nivel evidencia 3 profunda pueden tener una apariencia de enfermedad mínima, subestimando la severidad de la enfermedad. Niveles de evidencia Nivel Evidencia 1a Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) 1b Al menos un ECA 2a Al menos un estudio bien diseñado, controlado y sin aleatorización 2b Por lo menos un tipo de estudio bien diseñado cuasi-experimental 3 Estudios bien diseñados, no experimentales, descriptivos: estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos 4 Informes de los comités de expertos u opiniones y / o experiencias clínicas de autoridades respetadas En 1985 se realizo una revisión de la clasificación de la AFS (R-AFS) basada en el tamaño y localización anatómica de los implantes, la existencia de adherencias (finas o densas) y, establece la diferencia entre enfermedad superficial o invasiva. A través de una puntuación intenta establecer un pronóstico reproductivo de la paciente. Sin embargo, esta revisión ha sido cuestionada debido a que no hace Grado de recomendación con respecto a cada nivel de evidencia Grado Recomendación A Directamente basadas en las pruebas de nivel 1 B Directamente basadas en las pruebas de nivel 2 o extrapolados de nivel 1 C Directamente basadas en las pruebas de nivel 3 o extrapolados de nivel 1 o 2 D Directamente basadas en las pruebas de nivel 4 o extrapolados de los niveles 1, 2 o 3 GPP Buen punto de la práctica basada en las opiniones de las Directrices de Grupo de Desarrollo 66

5 referencia al dolor pélvico ni a las posibles recurrencias o implantes a distancia del aparato genital 2,3,19,22. Por otra parte, para mejorar la exactitud del sistema de puntuación de los endometriomas ováricos, se estableció la necesidad de disponer de una confirmación histológica o de poder apreciarse las siguientes características: (a) diámetro del quiste < 12 cm, (b) adherencias a la pared lateral pélvica y/o al ligamento ancho, (c) endometriosis en la superficie del ovario y, (d) contenido fluido espeso y achocolatado 17,19. La morfología de los implantes peritoneales y de ovario también debe ser categorizada en 3 grupos en función de su coloración: (a) rojo (rojo, rojo-rosado, lesiones claras), (b) blanco (blanco, amarillo-marrón) y, (c) negro (lesiones negro y azul) 18,19. En 1992, Koninckx y Martin también describen tres tipos de endometriosis en función de la capacidad de infiltración de la enfermedad: Tipo I (infiltraciones superficiales en el saco de Douglas), Tipo II (adherencias extensas al peritoneo) y, Tipo III (adenomiosis y nódulos en el tabique recto-vaginal) 19,23. En 1996 la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), con el objetivo de evaluar la relación dosis-respuesta al tratamiento y embarazo realiza una revisión del sistema de puntuación de la AFS. La clasificación de la ASRM incluye la descripción de la morfología de las lesiones de color blanco, rojo o negro y se clasifica en estadios I (mínimo), II (leve), III (moderada) y IV (grave) 3,24,25, Chapron, et al. en el 2003 realizaron un estudio retrospectivo con 241 pacientes diagnosticadas de endometriosis profunda, observando una distribución predominante en el compartimento posterior: ligamentos úterosacros (58%), vagina (18%), intestino (16%) y; en menor proporción, en el compartimento anterior: vejiga (8%). Clasifican la endometriosis profunda en función de su localización y la asocian al tipo de procedimiento quirúrgico que se puede utilizar para su resolución (Tabla 2) 28. En el 2005 se introduce la clasificación de ENZIAN, que divide la severidad de la endometriosis en 4 grados y 3 compartimientos: (a) vagina y fondo de saco, (b) ligamentos uterosacros y ligamento cardinal y, (c) intestino. Es muy útil y complementa la clasificación revisada de la AFS al permitir una mejor descripción de las lesiones y la participación de estructuras retroperitoneales 29. Haas y cols. diseñaron un estudio retrospectivo que incluyo 219 pacientes con endometriosis y utilizaron para valorar el grado de afección la clasificación de la R-AFS y de EN- ZIAN. Observaron que 58 pacientes clasificadas por la R-AFS como endometriosis profunda, no cumplían los criterios de la clasificación de ENZIAN, así utilizando este nuevo sistema se podría reducir hasta un 36% los casos de endometriosis profunda (IC 95: 29% - 44%) 29. En 2010, Adamson y Pasta publicaron un índice de fertilidad-endometriosis (IFE) basado en un estudio prospectivo con una muestra de 801 pacientes. El objetivo era valorar la tasa de predicción de embarazos, posterior a la cirugía de endometriosis. Incluyeron 275 variables de las que 4 se consideraron significativas según un análisis estadístico de regresión proporcional de Cox: duración de la infertilidad, antecedente de embarazo previo, menor puntuación funcional y malformaciones Tabla 2. Clasificación de la endometriosis profunda asociada al tratamiento (Chapron, et al.) Clasificación endometriosis profunda Procedimiento quirúrgico Anterior A1: Vejiga Cistectomía parcial laparoscópica Posterior P1: LUS* Resección laparoscópica P2: Vagina Resección vía laparoscópica o vaginal P3: Intestino Resección vía laparoscópica o laparotómica *LUS: ligamentos uterosacros uterinas. Concluyeron que este índice es una herramienta clínica sencilla y de utilidad para predecir la tasa de embarazo en pacientes con infertilidad que han tenido una estadificación quirúrgica de la endometriosis 30. Bibliografía 1. Fritz M. Endometriosis. En: Speroff L. Endocrinología Ginecológica, Clínica y Esterilidad. Séptima edición. Barcelona: Lippincott Williams and Wilkins; 2006; Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolo diagnóstico de la endometriosis Halorson L. Endometriosis. En: Schorge J, Shaffer J, Halvorson L, et al. Williams Ginecología. Primera edición. México: McGrawill Iberamericana Editores; 2009; Carmona F. Protocolo diagnóstico de endometriosis. Hospital Universitari Clinic. Barcelona; Robert Scheken. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis. Uptodate. Versión Septembre Stratton P y Berkley KJ. Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update. 2011;17: Hadfield R, Mardon H, Barlow DH, et al. Delay in diagnosis of endometriosis: a survey of women from the USA and the UK. Hum Reprod. 1996;11: Royall College of Obstetrician and Gynaecologists. The investigation and management of endometriosis. RCOG Green top Guidelina 2006;24: Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis Human Reprod. 2005;20: Jacobson TZ. Potential cures for endometriosis. Ann NY Acad Sci. 2011;1221: Huhtinen K, Suvitie P, Hiissa J, et al. Serum HE4 concentration differentiates malignant ovarían tumours fron ovarían endometriotic cyst. British J Cancer. 2009;100: Bordin L, Fiore C, Donà G, et al. Evaluation of erythrocyte band 3 phosphotyrosine level, glutathione content, Ca-125, and human epididymal secretory protein E4 as combined parameters in endometriosis. Fertil Steril 2010;94: Kinkel K, Frei K, Balleyguier C, Chapro C. Diagnosis of endometriosis with imaging: a review. Eur Radiol. 2006;16: Bazol M, Bornier C, Cortez A, Uzam S, Darai E. Resonancia magnética y endometriosis. Enciclopedia Médico Quirúrgica. En: Enciclopedia Medico-quirúrgica. Tratado de Ginecología y Obstetricia. 2000;E-680-A Mounsey A, Wilgus A, Slawson D. Diagnosis and Management of Endometriosis. Am Fam Physician 2006;74: Vercellini P, Vendola N, Bocciolone L, et al. Reliability of the visual diagnosis of ovarian endometriosis. Fertil Steril. 1991;56: Martin DC. Recognition of endometriosis. In: Martin DC. Laparoscopic Appearance of Endometriosis. Color Atlas. First Revision. Memphis: Resurge Press; 1991;p Hoeger K, Guzick D. An Update on the Classification of Endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 1999; 42:

6 19. Acosta AA, Buttram VC, Besch PK, et al. A proposed classification of pelvic endometriosis. Obstet Gynecol. 1973;42: Buttram VC. Evolution of the revised American Fertility Society classification of endometriosis. Fertil Steril. 1985;93: American Fertility Society. Revised American Fertility Society classification: Fertil Steril. 1985;43: Koninckx P, Martin D. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction, or possibly adenomyosis externa. Fertil Steril. 1992;58: American Society for Reproductive Medicine. Revised ASRM classification of endometriosis: Fertil Steril. 1997;67: Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility. Fertil Steril. 2004;81: Pittaway D, Rondinone D, Miller K, Barnes K. Clinical evaluation of CA-125 concentration as a prognostic factor for pregnancy in infertile women with surgically treated endometriosis. Fertil Steril. 1995;64: Abrao MS, Neme RM, Carvalho FM, Aldrighi JM, Pinotti JA. Histological classification of endometriosis as a predictor of response to treatment. Int J Gynaecol Obstet. 2003; 82: Chapron C, Fauconier A, Viera M, et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod. 2003;18: Haas D, Chavatal R, Habelsberg A, et al. Comparison of revised American Fertility Society and ENZIAN staging: a critical evaluation of classifications of endometriosis on the basis of our patient population. Fertil Steril. 2011;95: Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril. 2010;94: