Registro Clínico Electrónico

Transcripción

1 Registro Clínico Electrónico Manual Práctico de RAYEN Explicaciones paso a paso Aprendizaje visual e intuitivo Glosario de Términos 1

2 Contenido Introducción 3 Capítulo 1: Conceptos Generales RAYEN en pocas líneas 5 Como acceder al Programa 5 Capítulo 2: Acceso al Registro Clínico Electrónico Pacientes Citados 6 Registro de Indicaciones 20 Prescripción de Recetas 22 Eliminar una Receta 23 Registro de Orden de Exámenes 24 Registro de Solicitud de Interconsulta 25 Ingreso y/o Egreso de un Programa De Salud 26 Copiar una Receta ya Prescrita 28 Finalización de una Atención y Cierre De Registro Clínico Electrónico 30 Capítulo 3: Pantallas del Registro Clínico Electrónico La Interfaz 8 Capítulo 4: Historia Clínica Ingreso y Visualización de Antecedentes de la Persona 11 Revisar Historial de Atenciones De la Persona 15 Capítulo 5: Atención Actual Registro de Anamnesis 17 Registro de Examen Físico 18 Registro de Diagnósticos y Actividades 19 Capítulo 6: Formularios Clínicos Selección e Ingreso a un Formulario 32 Visualización Histórica de un Formulario 34 Graficar la Evolución de un Dato Clínico 35 Visualización de las Curvas de Embarazo 37 Visualización de las Curvas de Crecimiento 38 Capítulo 7: Agregar Documentos a una Atención La Interfaz 39 2

3 Metodología para Ingresar a la Funcionalidad 40 Agregar Receta 42 Agregar Orden de Examen 43 Agregar Solicitud de Interconsulta 44 Cerrar una Receta 45 Capítulo 8: Ejercicios Guiados Listado de Ejercicios 47 Capítulo 9: Glosario Definición de Términos 48 Ingresar una Persona a Programa 46 3

4 Registro Clínico Electrónico Introducción Los múltiples cambios que se han ido produciendo últimamente en el sector de la salud, además de la rápida y constante evolución de la tecnología, ha permitido desarrollar diversas herramientas que ayuden a controlar y manejar digitalmente los datos clínicos de una persona. Por esta razón, RAYEN consta con el Registro Clínico Electrónico, que permite llevar un completo historial de atenciones de una persona, registrar una atención actual, revisar los mórbidos personales y familiares, entre otras diversas funcionalidades que finalmente permitirán obtener también la información estadística de los REM mensuales, además de contar con el registro de la Población Bajo Control (PBC). 4

5 CAPÍTULO 1. CONCEPTOS GENERALES RAYEN en pocas líneas Es una aplicación web, que contiene diversos subsistemas creados para la gestión clínica y administrativa. Es una herramienta amigable y ágil, permitiendo al usuario trabajar de manera sencilla en las funcionalidades que le competen, según el área en la que se desempeña dentro del establecimiento. Cómo acceder al programa Luego de haber sido instalada la aplicación, para acceder a RAYEN, deberá realizar los siguientes pasos: 1) Haga dos clic sobre el ícono del programa 2) Ingrese el Login de Usuario, señalado por el Administrador del Sistema 3) Presione la tecla Enter 4) Ingrese su clave de usuario 5) Presione la tecla Enter o haga clic en el botón Entrar. 5

6 CAPÍTULO 2. ACCESO AL REGISTRO CLINICO ELECTRONICO Debido a que el Registro Clínico Electrónico (RCE), no es un Subsistema propiamente tal, se encuentra inserto dentro del menú de Box y para poder acceder a esta funcionalidad se deben seguir los pasos tal cual se realizan en una atención de una persona. A continuación se detalla el proceso a seguir: Pacientes Citados 1.- El primer paso será seleccionar en el menú Box, la opción: Pacientes Citados. 2.- El sistema mostrará la lista de los pacientes citados para ser atendidos por usted según fecha actual y también podrá visualizar información relevante de cada persona. A continuación se menciona la información que se puede visualizar de las personas que se encuentran citadas para ser atendidas según fecha actual: Estado de la atención Nombre Usuario Tipo de Cupo Hora de la Cita Hora de Llegada Razón de la Cita Instrumento Tipo de Atención 6

7 3.- Si usted se posiciona con el mouse, sin hacer clic, sobre el nombre de la persona, podrá conocer otros datos relevantes a través de un mensaje emergente. 4.- Para poder acceder al Registro Clínico Electrónico (RCE) de una persona, deberá hacer doble clic en el nombre. Una vez conocidos estos pasos, ya podemos revisar en detalle cada una de las funcionalidades del Registro Clínico Electrónico. 7

8 CAPÍTULO 3. PANTALLAS DEL REGISTRO CLINICO ELECTRONICO (RCE) La Interfaz Antes de comenzar a utilizar la opción para el Registro Clínico Electrónico, deberá conocer cada uno de los elementos que componen su interfaz (Pantallas). El RCE está compuesto por tres grandes bloques o Pestañas, llamadas: Historial Clínico, Atención Actual y Formularios Clínicos. A continuación podrá observar cada una de ellas. Pestaña Historial Clínico Barra de Herramientas Historial de Atenciones de la Persona Antecedentes Clínicos de la Persona Pestañas de Exploración del RCE Programas de Salud en los que se encuentra incorporada la persona 8

9 Pestaña de Atención Actual Anamnesis Examen Físico Diagnósticos y Actividades Indicaciones Recetas Orden de Exámenes S. Interconsultas 9

10 Pestaña de Formularios Clínicos Clasificación de Formularios Selector de Formulario a Llenar Formulario Abierto para ser Llenado 10

11 CAPÍTULO 4. HISTORIA CLINICA Al momento de entrar al RCE de una persona, el sistema quedará posicionado en la pestaña: Historia Clínica, lugar en el cual se podrá revisar la Anamnesis Remota de la persona. Este Historial Clínico se divide en dos bloques: Antecedentes del Usuario APS, ubicado en el lado izquierdo de la pantalla, e Historial de Atenciones, ubicado en el lado derecho. Ingreso y Visualización de Antecedentes de la Persona En este bloque, usted puede consultar y registrar los siguientes antecedentes: Identificación Alergias Factores de Riesgo Urológicos Ginecológicos Del Niño (Dependerá del sexo y edad de la persona) Mórbidos Personales Hábitos Mórbidos Familiares Además en este bloque de la pantalla, usted podrá visualizar: Fármacos en Uso Inmunizaciones Resumen de Antecedentes Programas de Salud a los que pertenece la Persona. 11

12 Visualización de la identificación de la Persona: 1. Lo primero que puede revisar en esta sección es la identificación de la persona que está atendiendo. Esto le permitirá corroborar si la Ficha Clínica abierta, concuerda con la persona que está frente a usted. Además en esta misma pestaña, usted podrá visualizar las alertas Administrativas de la persona como: Chile Solidario, P.R.A.I.S., entre otras, e incluso puede saber inmediatamente a qué Programas de Salud se encuentra incorporada la persona y en qué fecha fue ingresada o egresada de este Programa. 12

13 Pasos a Seguir para Registrar Información: 1. Lo primero que puede revisar en esta sección es el Resumen de Antecedentes de la persona, que permitirá rápidamente tener una visión de todos los antecedentes que se encuentren tickeados en cada una de las pestañas mencionadas anteriormente. Por ejemplo: los fármacos que se encuentra tomando, Factores de Riesgo, Mórbidos Personales, entre otros. Cabe señalar que estos datos son recopilados de acuerdo a las atenciones anteriores que ha tenido la persona a través de RAYEN (En otro establecimiento inclusive), por lo tanto al atender a una persona nueva, este resumen aparecerá en blanco. 2.- Si usted desea agregar algún antecedente nuevo, como por ejemplo una alergia, deberá hacer clic en la sección correspondiente. 3.- El sistema mostrará la lista de las opciones disponibles para seleccionar, según condición del paciente. Cabe señalar que aparecerán primero en la lista, aquellas que ya se encuentren seleccionadas. 13

14 4.- Si prefiere ver esta lista en forma clasificada, podrá hacer clic en el botón: Vista Clasif. 5.- El sistema mostrará la lista en un formato ordenado según, en este caso, el tipo de Alergia. 6.- Para indicar que la persona es alérgica a algún factor, deberá elegir el dato requerido haciendo clic en el check box correspondiente. 7.- El sistema desplegará una ventana en la que podrá digitar con sus propias palabras alguna explicación referente a la alergia seleccionada. Es importante Destacar Que la Vista Clasificada, está ideada sólo para que sea utilizada en: Alergias, Factores de Riesgo y Hábitos. 14

15 Revisar Historial de Atenciones En este bloque derecho de la pantalla (Ubicada en Historia Clínica), usted podrá revisar en orden cronológico (Desde lo más reciente a lo más antiguo), todas las atenciones recibidas por la persona y que hayan sido registradas en RAYEN (Inclusive en otro establecimiento). 1.- Para acceder al Historial, debe estar posicionado en la pestaña: Historia Clínica del RCE, y aquí podrá observar el lado derecho de la pantalla, para revisar el historial de atenciones. 2.- En el Historial aparecerá identificada la Fecha y Hora de cada Atención, y al lado de esta información usted podrá solicitar que se visualice prioritariamente la: Clasificación Diagnóstica, Actividad o Prescripción. Para esto deberá hacer clic en la opción deseada: C. Diag. Actividad Prescripción Por defecto aparece visualizada la Clasificación Diagnóstica. Además en el Historial, podrá visualizar si existieron atenciones cuya clasificación diagnóstica fue de tipo AUGE. 3.- Si usted desea por ejemplo priorizar de este Historial, la visualización de aquellas atenciones que hayan tenido una prescripción, bastará con hacer clic en el check point: Prescripción. El sistema visualizará las atenciones que posean prescripciones. 15

16 4.- Si usted deseara filtrar el Historial, por aquellas atenciones realizadas por Matrona y con una Clasificación Diagnóstica específica, deberá utilizar los filtros correspondientes, en la opción: Filtrado Por: 5.- Si dentro del Historial de Atenciones, existe una en particular que desea revisar detalladamente, puede seleccionar la atención y luego hacer clic en el botón cuya imagen muestra una lupa. 6.- El sistema abrirá al lado izquierdo de la pantalla, una ventana en la cual se podrán revisar todos los datos registrados en la atención seleccionada. Los botones identificados con un rectángulo, permiten expandir o retraer la información, además de imprimirla o cerrarla. La Barra de Desplazamiento (Identificada en la imagen con un óvalo), le permite navegar por la información de la Atención. 16

17 CAPÍTULO 5. ATENCION ACTUAL Para poder registrar la información referente a la atención que actualmente se le está realizando a una persona, deberá presionar la pestaña: Atención Actual. En este lugar, que se encuentra ordenado en forma semiológica, se podrán registrar diversos datos, tales como: Anamnesis Próxima, Examen Físico, Diagnósticos, Actividades, Indicaciones Generales, Prescripción de Recetas, entre otros, y que son explicados en detalle a continuación: Registro de Anamnesis En esta sección ubicada en el lado izquierdo de la pestaña: Atención Actual, usted podrá registrar la información en cuanto al Motivo de Consulta e Historia de la Enfermedad Actual. Lugares que permiten escribir texto libre, y que por tanto, servirán para registrar por ejemplo: atenciones de morbilidad, controles nutricionales, controles de crónico, etc. 1.- Al momento de entrar a la pestaña: Atención Actual, el sistema quedará posicionado en Anamnesis, lugar que se compone por: Ciclo Vital Femenino (Que sólo aparecerá en caso de que la persona atendida esté inscrita con sexo femenino). Motivo de Consulta, en el que se registrará el motivo expresado por la persona atendida. Historia de la Enfermedad Actual, en la que se podrá digitar alguna descripción de los síntomas presentados por la persona atendida. 17

18 Registro de Examen Físico Una vez que haya realizado el examen físico al paciente, en esta sección del RCE, usted podrá registrar los datos obtenidos, como por ejemplo: Presión Arterial, Talla, Peso, etc. 1.- Para acceder a esta sección deberá presionar la pestaña: Examen Físico. Posteriormente podrá ingresar todos los datos que usted considere relevantes. Es importante destacar que el IMC (Índice de Masa Corporal) aparecerá en forma automática, de acuerdo a los datos de talla y peso que hayan sido indicados. 18

19 Registro de Diagnósticos y Actividades Una vez que se haya diagnosticado a la persona podrá registrar en esta sección del RCE, las patologías encontradas y cada una de las actividades realizadas. Registro de Diagnósticos: 1.- Para registrar el diagnóstico, puede digitar el código CIE10 o escribir junto a: Clasif. Enfermedades., parte de la clasificación diagnóstica. De esta forma aparecerá una lista de clasificaciones, y usted deberá seleccionar la requerida. 2.- Posteriormente deberá indicar la incidencia del diagnóstico (Nueva o Repetida) pinchando el check point correspondiente. Luego deberá presionar el botón: Agregar, para incorporar a la lista el diagnóstico. Cabe señalar que puede agregar todos los diagnósticos necesarios por atención. 3.- Si lo requiere puede especificar con sus propias palabras la patología encontrada. Para ello deberá digitar sus datos en el bloque denominado: Diagnóstico. 4.- En caso de que la atención corresponda a una Evaluación Médico Legal, puede indicar el resultado presionando la flecha en el combo denominado: Evaluación Méd-Legal y luego seleccionar la opción requerida. Es importante Señalar Que todo diagnóstico que sea considerado como AUGE o ENO, alertará de la siguiente manera: AUGE: Aparecerá una cruz roja y usted deberá confirmar pinchando el check. ENO: Aparecerá destacado con una Bandera. 19

20 Registro de Actividades: 1.- Para registrar una actividad realizada, puede escribir parte del nombre de la actividad (Se debe digitar mínimo cuatro caracteres). De esta forma aparecerá una lista desde la cual usted deberá seleccionar la información requerida. 2.- Posteriormente deberá presionar el botón agregar, para incorporar en la lista, la actividad seleccionada. Es importante destacar que el sistema permite agregar cuantas actividades se requiera incorporar. Registro de Indicaciones Al presionar la pestaña: Indicaciones, ubicada en el sector derecho de la pantalla, podrá registrar diversos datos en cuanto a la atención en general de la persona, como por ejemplo: Indicaciones Generales, Medicamentos que usa la persona y fueron recetados en otro lugar, así como Ordenes de Atención Interna. Indicaciones Generales 1.- Para registrar indicaciones Generales, podrá digitar con sus propias palabras lo indicado a la persona como por ejemplo: guardar reposo, tomar abundante líquido, etc. 20

21 Medicamento(s) en Uso Recetado(s) fuera del Consultorio 2.- También podrá registrar si una persona se encuentra tomando actualmente medicamentos que hayan sido auto medicados, o prescritos en un lugar externo al establecimiento. Para ello primero deberá digitar el nombre del medicamento. Posteriormente deberá indicar la cantidad de días por los que fue prescrito, o si lo consume en forma permanente, y finalmente presionar el botón: Agregar. Ordenes de Atención Interna 1.- Si desea indicar a la persona, que solicite una hora con algún tipo de funcionario específico, usted podrá dejar esta información registrada. Para ello deberá: Digitar con sus propias palabras el motivo por el cual está realizando esta orden de atención interna. Seleccionar el tipo de funcionario que lo debe atender. Indicar en cuántos días más debe ser atendido. Presionar el botón: Agregar. 21

22 Prescripción de Recetas Si producto de la patología diagnosticada, la persona debe consumir algún medicamento, podrá presionar la pestaña: Receta, ubicada en el sector derecho de la pantalla y registrar la prescripción de la receta de acuerdo a los siguientes pasos: 1.- Lo primero que deberá realizar es identificar el tipo de receta que se está prescribiendo. Esta información es fundamental para que el sistema sepa si trata de una receta que será despachada inmediatamente o será de dispensación prolongada. 2.- El siguiente paso será ingresar las prescripciones, seleccionando la siguiente información: Clasificación Diagnóstica Artículo Posología El sistema calculará automáticamente la cantidad que deberá ser entregada a la persona. Ahora, si lo requiere podrá agregar alguna observación referente al medicamento prescrito. Finalmente deberá presionar el botón agregar. En caso de ser necesario, podrá prescribir otros medicamentos en la misma receta y para ello tan sólo debe repetir los pasos explicados. Sabía Usted que Para que una receta se vea inmediatamente en Farmacia, puede presionar el botón: Nueva, ubicado en la parte inferior de la receta, o presionar el botón: Guardar, ubicado en la barra de herramientas. 22

23 Eliminar una Receta Si usted necesita eliminar alguna receta prescrita, podrá hacerlo siempre y cuando no haya cerrado la Ficha Clínica. Para poder realizar esto, deberá seguir los siguientes pasos: 1.- Deberá seleccionar la receta que desea eliminar, presionando la pestaña correspondiente en la parte inferior de la receta. 2.- Posteriormente deberá presionar el botón: Eliminar, ubicado también en la parte inferior de la receta. Es Importante que Usted Sepa Que para poder eliminar una receta, la Ficha Clínica todavía debe estar abierta, ya que una vez completada la atención, ésta queda en estado: Completado y por tanto, no se puede realizar ningún cambio posterior. 23

24 Registro de una Orden de Exámenes Si en la atención realizada se debe indicar a la persona que se realice una serie de exámenes para confirmar la sospecha de algún problema de salud, usted podrá registrar esta información en la pestaña denominada: Orden de Exámenes. 1.- El primer paso será identificar, tickeando el check box correspondiente, la patología por la que se realizará la Orden. 2.- Posteriormente deberá indicar la Prioridad y el nombre de la Institución en la que deberá realizarse el examen. 3.- El siguiente paso será indicar el examen que debe realizarse la persona. Para esto deberá digitar por lo menos cuatro caracteres correspondientes al examen. El sistema desplegará un menú con todos los exámenes que contengan los caracteres ingresados. Usted deberá seleccionar el examen a registrar y posteriormente podrá ingresar alguna observación y finalmente presionar el botón: Agregar. Si se desea agregar varios exámenes en una misma Orden, deberá presionar el botón: Nuevo y repetir los pasos indicados anteriormente. Si por último, desea imprimir o eliminar la Orden guardada, deberá presionar los botones Nuevo o Eliminar, respectivamente. 24

25 Registro de una Solicitud de Interconsulta Si en la atención, se requiere dejar registrada la información de alguna Interconsulta, a la cual será derivada la persona. Deberá seguir los siguientes pasos: 1.- Deberá indicar el diagnóstico por el cual se está solicitando una Interconsulta y posteriormente deberá seleccionar obligadamente (Por tratarse de datos requeridos), la siguiente información de la derivación: Establecimiento Unidad Especialidad Motivo Prioridad 2.- Otros datos que puede agregar en forma anexa son: Fundamentos Clínicos Exámenes Adjuntos Observaciones 3.- Si desea registrar otra Interconsulta, imprimirla o Eliminarla, deberá presionar los botones: Nuevo, Imprimir o Eliminar, respectivamente. Es importante Señalar Que así como ocurre con las recetas y órdenes de exámenes, usted puede generar también una o varias Solicitudes de Interconsulta. Lo importante es saber separarlas de acuerdo a las patologías por las cuales se generan. 25

26 Ingreso y/o Egreso de un Programa de Salud Si la atención que se encuentra realizando, es un Ingreso a un Programa de Salud, o de acuerdo a las características y condiciones clínicas de la persona atendida, usted considera que debe ser ingresada a un Programa de Salud específico, podrá ingresar a la persona siguiendo estos pasos: 1.- Al estar dentro del RCE, deberá presionar el botón: Programa, ubicado en la Barra de Herramientas. 2.- El sistema abrirá una ventana en la que usted primero deberá seleccionar el Programa de Salud. 3.- Posteriormente deberá indicar el Estado en el que quedará el Programa de Salud seleccionado. Esto debido a que desde este mismo lugar usted puede ingresar o egresar a la persona de un Programa de Salud determinado. 26

27 4.- El siguiente paso será indicar en el calendario, la fecha de Ingreso o Egreso al Programa de Salud. Es importante señalar que la fecha puede ser la Fecha Real de ingreso egreso, y NO necesariamente la fecha actual que por defecto entrega el sistema. 5.- Una vez seleccionados el Programa, Estado y Fecha, deberá presionar el botón: Agregar para que los datos sean incorporados en el RCE. 6.- Si por algún error cometido en el momento, necesita modificar el estado o la fecha, deberá presionar el botón: Modificar (F6) o Eliminar (F7). 6.- Si usted requiere registrar otro Programa de Salud, deberá seguir cada uno de los pasos explicados anteriormente. Si de lo contrario desea salir de la ventana, deberá presionar el botón: Aceptar. 27

28 Copiar una Receta ya Prescrita Si en la atención que se encuentra realizando, usted necesita por ejemplo modificar una receta, o simplemente continuar el tratamiento de la persona, con los mismos medicamentos de una receta que ya fue despachada completamente, podrá utilizar la funcionalidad de Copiar una receta ya prescrita. Consideraciones Previas al Copiar una Receta Si en caso de que el tratamiento de una persona debe ser modificado, lo primero que deberá realizar es cerrar la receta para que ésta no esté duplicada en el sistema (Revisar procedimiento en página 45). Ahora, en caso de que usted desee simplemente continuar con un tratamiento prescrito en una receta que ya se encuentra completamente despachada, deberá seguir los siguientes pasos: Copiando una Receta 1.- Al encontrarse dentro del RCE, usted deberá estar posicionado en el Historial Clínico de la persona. Posteriormente deberá ordenar este historial por prescripción, y para ello deberá pinchar el check point: Prescripción. 2.- El sistema visualizará en el Historial de Atenciones, las prescripciones de recetas confeccionadas en las atenciones anteriores. Usted deberá seleccionar aquella que desea copiar y posteriormente presionar el botón cuyo dibujo tiene: Dos Hojas Escritas. 28

29 3.- Una vez copiada la receta, el sistema quedará posicionado en la pestaña: Atención Actual y visualizará la receta copiada. Para que esta receta quede completa, usted deberá continuar la atención normal e ingresar los datos de Anamnesis, Diagnósticos y Actividades para finalmente asociar el diagnóstico encontrado, con la receta que se acaba de copiar. Si a esta receta necesita realizarle alguna modificación, como por ejemplo agregar alguna prescripción, modificar los datos, o simplemente eliminar una prescripción, usted deberá seguir los mismos pasos explicados en Prescripción de Receta en página XX 29

30 Finalización de una Atención y Cierre del RCE Una vez que se han incorporado todos los datos referentes a la atención realizada. Usted podrá cerrar la Ficha Clínica o RCE (Registro Clínico Electrónico), siguiendo estos pasos. 1.- Lo primero será presionar el botón: Cerrar 2.- Si existe algún tipo de información requerida por el sistema (Anamnesis, Diagnósticos, Actividades), que aún no haya sido registrada al momento de querer cerrar el RCE. El sistema desplegará un mensaje de advertencia. 3.- Al hacer clic sobre el mensaje anterior, el sistema quedará posicionado sobre la ventana en la que faltan los datos requeridos. 4.- Una vez que todos los datos requeridos estén ingresados, podrá hacer clic nuevamente en el botón: Cerrar y el sistema desplegará un mensaje de operación exitosa. 30

31 5.- Finalmente el sistema cerrará el RCE y volverá a la lista de pacientes citados: 6.- Si usted necesita imprimir un Certificado de la Atención recién realizada, podrá seleccionar el nombre de la persona atendida y luego presionar en la barra de herramientas, el botón: Certificado de Atención. 7.- El sistema arrojará por pantalla una vista preliminar del certificado, y para obtenerlo en papel, deberá presionar el botón imprimir, ubicado en la barra de herramientas: 31

32 CAPÍTULO 6. FORMULARIOS CLÍNICOS Al momento de efectuarse la atención de una persona, muchas veces surge la necesidad de complementar la información clínica, y para esto se deben llenar uno o varios formularios en papel. Partiendo de esta base, el sistema RAYEN incorporó estos formularios clínicos en un formato digital, transformándose así en una de las grandes ventajas y fortalezas del Registro Clínico Electrónico. Selección e Ingreso a un Formulario 1.- El primer paso para poder acceder a estos instrumentos digitales, es seleccionar la pestaña: Formularios Clínicos. Una vez dentro de la ventana, deberá seleccionar la clasificación correspondiente a: Evaluación (Cuestionario, Score) Examen Población Bajo Control. 2.- De acuerdo a la clasificación seleccionada, deberá elegir posteriormente el formulario con el que desea trabajar. 3.- Una vez que haya seleccionado el formulario clínico, para que éste se visualice, deberá presionar el botón: Llenar. Es importante Señalar Que los formularios clínicos poseen una configuración que permite filtrar éstos por el Tipo de Funcionario que tiene abierto el RCE, además de la edad y sexo de la persona. En resumen, un formulario aparecerá disponible para aquellos funcionarios que efectívamente lo llenan. 32

33 4.- El sistema visualizará el formulario seleccionado, y quedará inmediatamente activo para que usted pueda ingresar los datos que considere relevantes: Es importante Señalar Que usted puede abrir simultáneamente, todos los formularios clínicos que requiera llenar en la atención que se encuentra realizando. 33

34 Visualización Histórica de un Formulario Al tener un formulario cínico abierto, sin duda una funcionalidad muy importante, es poder visualizar el historial de éste, ya que de esta forma podrá comparar la evolución clínica de la persona que se encuentra atendiendo. Para poder utilizar esta funcionalidad, deberá seguir los siguientes pasos: 1.- Cada vez que usted tiene abierto un Formulario, el sistema despliega en la Barra de Herramientas, el botón: Historia. El primer paso entonces, para poder revisar el historial de los datos clínicos incorporados en el formulario, será presionar este botón. 2.- Al hacer clic sobre el botón: Historia, el sistema desplegará al lado derecho del formulario, el historial, donde usted podrá visualizar la evolución de la persona en cuanto a los datos clínicos del formulario que tiene abierto: En el siguiente ejemplo podemos ver claramente la evolución que ha tenido la persona, en cuanto al peso, talla, Estado Nutricional, entre otros. La visualización del historial del Formulario, permitirá revisar en columnas, la información de los datos incorporados en las distintas atenciones, mostrando de izquierda a derecha, desde la información más reciente a la más antigua. 34

35 Graficar la Evolución de un Dato Clínico Otra funcionalidad importante para destacar, es que teniendo el historial del formulario abierto, podrá graficar la evolución de cualquier dato clínico que sea numérico, como por ejemplo: Edad, Talla, Presión Arterial, etc. 1.- Para activar esta opción, debe primero seleccionar en el historial del formulario algún dato clínico de tipo numérico. 2.- Posteriormente deberá presionar el botón: Graficar, ubicado en la barra de herramientas. 3.- Al hacer clic sobre el botón: Graficar, el sistema abrirá una ventana en la que podrá visualizar en forma gráfica, la evolución del dato clínico seleccionado. Para cerrar este gráfico, tan sólo deberá presionar la X. 35

36 4.- Si usted quiere llenar en el formulario los datos clínicos de la atención actual, podrá incorporarlos en el lado izquierdo de la pantalla y posteriormente guardarlos. Es importante Recordar La importancia que tiene el llenado de los datos clínicos a través de los Formularios correspondientes, debido a que es la única forma de poder obtener información automática y fidedigna en cuanto a la evolución clínica de la persona. 36

37 Visualización de las Curvas de Embarazo Las curvas de embarazo, es un instrumento que se genera automáticamente a partir de los datos ingresados en el formulario clínico de Control Prenatal. Sin embargo, para que éste pueda ser visualizado, la persona atendida deberá tener a lo menos 10 semanas de gestación. 1.- El primer paso a seguir será posicionarse en la pestaña: Formularios, del RCE. Posteriormente deberá presionar el botón: Curvas de Embarazo, ubicado en la barra de herramientas. 2.- El sistema activará una nueva pestaña que quedará ubicada a un lado de la pestaña: Historial de Formularios Clínicos. Por tanto, para poder revisar las Curvas, deberá presionar la pestaña llamada: Curvas de Embarazo. 3.- El sistema visualizará las Curvas de Embarazo de la persona que se encuentra actualmente atendiendo: 37

38 Visualización de las Curvas de Crecimiento Las curvas de crecimiento, es un instrumento que se genera automáticamente a partir de los datos ingresados en el Examen Físico, o en el formulario clínico de Control Sano. Sin embargo, para que estas curvas puedan ser visualizadas, la persona atendida deberá tener ingresados el peso y talla. 1.- El primer paso a seguir será posicionarse en la pestaña: Formularios, del RCE. Posteriormente deberá presionar el botón: Curvas de Crecimiento, ubicado en la barra de herramientas. 2.- El sistema activará una nueva pestaña que quedará ubicada a un lado de la pestaña: Historial de Formularios Clínicos. Por tanto, para poder revisar las Curvas, deberá presionar la pestaña llamada: Curvas de Crecimiento. 3.- El sistema visualizará las Curvas de Crecimiento de la persona que se encuentra actualmente atendiendo: 38

39 CAPÍTULO 6. AGREGAR DOCUMENTOS A UNA ATENCION Algunas veces se presenta la inquietud de que al cerrar el RCE, comprueba o recuerda que hubo un dato que no fue registrado en la atención de una persona. Producto de esta situación y considerando que al cerrar el RCE queda en un estado completado y por tal razón no podemos acceder nuevamente a él (Por lo que no se puede enmendar, por norma legal), se creó la funcionalidad de poder agregar algún documento a la atención realizada. Por lo tanto usted, a través de esta funcionalidad, puede incluso revisar el historial de atenciones de una persona, sin la necesidad de entrar directamente al RCE, es decir puede revisar la Ficha Clínica, pero no editarla para corregir algún dato. Además podrá agregar datos como por ejemplo: Recetas, Formularios, entre otros especificados a continuación: La Interfaz Antes de comenzar a utilizar la opción para agregar documentos a una atención realizada, deberá conocer cada uno de los elementos que componen su interfaz (Pantallas). Información del Usuario Barra de Herramientas Historial de Atenciones Detalle de la Atención Seleccionada 39

40 Metodología para ingresar a la Funcionalidad 1.- El primer paso será ingresar al menú Box y seleccionar la tercera opción: Agregar Documento(s) a una Atención. 2.- Una vez dentro de la opción correspondiente, deberá digitar el número de Rut de la persona, y presionar la tecla: Enter. 3.- El sistema desplegará la información correspondiente al historial de atenciones de la persona seleccionada. Este historial aparecerá ordenado en forma cronológica, es decir desde lo más reciente a lo más antiguo. 40

41 4.- Posteriormente deberá seleccionar la atención que acaba de realizar (A la que quiere agregarle un dato) y luego deberá presionar en la barra de herramientas, el botón correspondiente, de acuerdo al documento que desea agregar o la acción a realizar. Las opciones disponibles son: Agregar Receta Agregar Orden de Examen Agregar Solicitud de Interconsulta Cerrar Receta Programas 5.- Es importante recalcar que sólo podrá agregar documentos, a una persona que acaba de ser atendida por usted, ya que en caso contrario, aparecerá un mensaje de advertencia. 41

42 Agregar Receta 1.- Deberá seleccionar el botón: Agregar Receta. 2.- En el lado derecho de la pantalla, el sistema abrirá una ventana en la cual podrá agregar recetas a la atención realizada. Es importante señalar que la ventana es exactamente la misma utilizada en RCE y por tanto los pasos a seguir para prescribir una receta, son los mismos. Seleccionar Tipo de Receta Indicar Clasificación Diagnóstica Artículo(s) Posología Observación Para mayor referencia consulte la sección correspondiente a Prescripción de Recetas en Página 22. Finalmente deberá presionar el botón: Guardar. 3.- Finalmente el sistema arrojará un mensaje indicando que la operación resultó exitosamente. 42

43 Agregar Orden de Examen 1.- Deberá seleccionar el botón: Agregar Orden de Examen. 2.- En el lado derecho de la pantalla, el sistema abrirá una ventana en la cual podrá agregar una Orden de Examen a la atención realizada. Es importante señalar que la ventana es exactamente la misma utilizada en RCE y por tanto los pasos a seguir para registrar una Orden de exámenes, son los mismos. Seleccionar Clasificación Diagnóstica Indicar Prioridad Institución Seleccionar Examen Indicar Observación Presionar Agregar Para mayor referencia consulte la sección correspondiente a Registrar Orden de Examen en Página 24. Finalmente deberá presionar el botón: Guardar. 3.- El sistema arrojará un mensaje de confirmación. 4.- Al presionar el botón Sí, en el mensaje anterior, el sistema desplegará un mensaje de operación exitosa. 43

44 Agregar Solicitud de Interconsulta 1.- Deberá seleccionar el botón: Agregar Solicitud. 2.- En el lado derecho de la pantalla, el sistema abrirá una ventana en la cual podrá agregar una Solicitud de Interconsulta a la atención realizada. Es importante señalar que la ventana es exactamente la misma utilizada en RCE y por tanto los pasos a seguir para registrar una Solicitud, son los mismos. Seleccionar Clasificación Diagnóstica Indicar Establecimiento Unidad Especialidad Motivo Prioridad Fundamentos Clínicos Exámenes Adjuntos Observaciones Para mayor referencia consulte la sección correspondiente a Registrar Solicitud de Interconsulta en Página 25. Finalmente deberá presionar el botón: Guardar. 3.- El sistema arrojará un mensaje de confirmación. 4.- Al presionar el botón Sí, en el mensaje anterior, el sistema desplegará un mensaje de operación exitosa. 44

45 Cerrar una Receta Muchas veces, se puede enfrentar a la situación de tener que cambiar una prescripción o la totalidad de los medicamentos prescritos en una receta, para estos casos el único paso a seguir es primero cerrar la receta, para después confeccionar una nueva, utilizando la funcionalidad de Copiar y Pegar Receta, según lo descrito anteriormente en este manual. Para poder cerrar una receta, los pasos que debe realizar son los siguientes. 1.- Una vez identificada la persona, lo primero que deberá hacer es ordenar el historial de atenciones por prescripción y para esto deberá pinchar el check point: Prescripción. 3.- En el historial de atenciones, el sistema visualizará solamente aquellas que posean medicamentos prescritos, de manera que a usted le sea más rápido identificar la atención cuya receta requiere cerrar. 4.- Posteriormente deberá seleccionar la atención y luego presionar el botón: Cerrar Receta. 5.- El sistema mostrará la o las recetas pertenecientes a la atención seleccionada y usted deberá seleccionar la que desea cerrar. 6.- Posteriormente debe presionar el botón: Cerrar Receta, ubicado en la parte inferior de la ventana. 7.- El sistema arrojará un mensaje, solicitando la confirmación de la operación que desea realizar. Al presionar el botón: Aceptar, el sistema dejará la receta identificada con el estado: Cerrada. 45

46 Ingresar a una Persona a Programa Si por alguna razón, cerró la Ficha Clínica de una persona, y olvidó ingresarla o egresarla de un Programa de Salud. Podrá realizar cualquiera de estas operaciones, a través de los siguientes pasos: 1.- Al estar dentro del RCE, deberá presionar el botón: Programas, ubicado en la Barra de Herramientas. 2.- Posteriormente usted deberá seguir los mismos pasos especificados en la página

47 CAPÍTULO 8. EJERCICIOS GUIADOS 1. En el Listado de Pacientes, registre la inasistencia de un Paciente. 2. Ingrese a la Ficha Clínica de un Paciente y registre: 2 Alergias, 2 Factores de Riesgo, 1 Hábito, 2 Mórbido Personales y 2 Mórbidos Familiares. 3. Revise el Historial de atenciones y fíltrelo por Prescripción y por una Clasificación Diagnóstica. 4. Seleccione alguna atención en el Historial y vea el detalle de ésta. 5. Registre la Anamnesis, dos diagnósticos y dos actividades realizadas. 6. Prescriba una Receta, indicando a lo menos dos medicamentos para cualquiera de los diagnósticos registrados en la Atención Actual. 7. Genere una Orden de Examen y una Solicitud de Interconsulta. 8. De acuerdo a la Atención que se encuentra registrando, ingrese a algún Formulario Clínico y Llene sus datos, revisando su historial y graficando los valores clínicos. 47

48 CAPÍTULO 9. GLOSARIO A continuación se definen algunos términos que se mencionan en este manual, o que suelen aparecer en el software RAYEN en general. Icono Corresponde generalmente al logo del software. Se encuentra en el escritorio del computador y al hacer doble clic sobre él, se accede al sistema. Administrador de Sistema Es la persona dedicada a responder preguntas y aclarar dudas a los usuarios del sistema. Además debe hacerse cargo de la creación de Funcionarios en el software. Login de Usuario Es el nombre con el cual el sistema reconoce a una persona como usuaria. Interfaz Corresponde a las pantallas y ventanas que posee el sistema, para hacer más amigable el trabajo llevado a cabo. Funcionario Prestador Es aquel funcionario del consultorio que realiza Actividades de Salud. Actividades de Salud Acción preventiva, curativa o diagnóstica que puede ser realizada por Funcionarios Prestadores, a usuarios. Sector Corresponde a una división administrativa determinada por el establecimiento de salud bajo su propio criterio, para separar las familias que están inscritas en él. Inmunizaciones Corresponde a la identificación de las vacunas administradas y pendientes del Usuario APS. Alertas Administrativas Corresponde a ciertas características que poseen las personas y que le otorgan prioridad al momento de demandar atenciones en el establecimiento de salud. Por ejemplo: PRAIS. Alerta Clínica Se entiende por criterios que involucran riesgo en la salud del Usuario APS. Criterios que de no conocerse podrían originar que el Funcionario Prestador le diese indicaciones que pueden provocar efectos adversos y perjudiciales. Condicionantes que de no conocerse podrían retrasar el tratamiento del Usuario APS. Alerta AUGE (Cruz Roja) Es el aviso de que una patología posiblemente sea AUGE, para poder confirmarlo como tal, deberá hacer clic sobre el check box. Filtros de Búsqueda Corresponde a criterios o parámetros que usted puede utilizar en las diversas funcionalidades que le permiten obtener informes. Clasificación Diagnóstica Es una agrupación de diagnósticos a través d un nombre generalizado. RAYEN utiliza la clasificación CIE10. 48