PROTOCOLO: Manejo de la paciente con riesgo de parto pretérmino

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1 PROTOCOLO: Manej de la paciente cn riesg de part pretérmin PROTOCOLO: Manej de la paciente cn riesg de part pretérmin Unitat de Prematuritat Servei de Medicina Maternfetal Hspital Clínic Hspital Sant Jan de Déu Universitat de Barcelna. 1. INTRODUCCIÓN El part prematur se define cm el part que tiene lugar antes de la semana 37 de gestación y se cnsidera la principal causa de mrbimrtalidad nenatal. En función de la edad gestacinal en la que curre definims: 1. Prematuridad extrema: cuad el part se prduce antes de las 28.0 semanas de gestación. Representa el 5% de ls parts pretérmin. 2. Prematuridad severa: entre 28.1 y 31.6 semanas. Representa el 15% de ls parts pretérmin. 3. Prematuridad mderada: entre 32.0 y 33.6 semanas. Representa el 20% de ls parts pretérmin. 4. Prematuridad leve: entre les semanas. Representa el 60% de ls parts pretérmin(1). La intrducción de mejras prenatales cm el us de crticides, la neurprfilaxis y antibiótics en las rturas prematuras de membranas y mejras pstnatales cm la intrducción de surfactante, de terapias ventilatrias más efectivas y de nutrición nenatal, han mejrad la supervivencia y han disminuid la mrbilidad de ls nenats. Sin embarg, la prevalencia del part pretérmin se ha mantenid invariable, inclus ha id en aument en ls últims añs, representand aprximadamente un 7-9 % de ls parts en nuestr medi. La creación de la Unidad de Prematuridad permite una atención antenatal más especializada cn una valración individualizada del riesg cn la psibilidad de aplicar medidas preventivas generales y específicas para prevenir el part pretérmin en este grup de mujeres. 2. ETIOLOGÍA Diferenciarems tres tips de part prematur: 1. Part pretérmin espntáne. Representa el 31-40% de ls parts pretérmin. 2. Rtura prematura de membranas pretérmin: Aparece en un 3-5% de las gestacines. Representa un 30-40% de ls parts pretérmin. 1/13

2 PROTOCOLO: Manej de la paciente cn riesg de part pretérmin 3. Finalización electiva pr patlgía materna y/ fetal (hipertensión gestacinal, RCIU). Representa el 20-25% de ls parts pretérmin. La etilgía del part pretérmin espntáne cn blsa íntegra n se cnsidera multifactrial. Cm causas cncidas destacams: Infección intraamniótica subclínica. En nuestr centr, es respnsable del 14% de ls cass de part pretérmin cn blsa íntegra(2) y del 28% de ls cass de rtura prematura de membranas(3). Causa vascular: isquemia (trmbfilia hereditaria adquirida) hemrrágica (placenta previa, DPPNI, hemrragia 1º 2º trimestre de causa n filiada). Sbredistensión uterina: gestación múltiple (respnsable del 15-20% de ls parts pretérmin), plihidramnis. Causa uterina: cervix crt, despegamient criamniótic, malfrmación uterina. Estrés psiclógic/físic. 3. OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE PREMATURIDAD Ls bjetivs principales de la Unidad de Prematuridad se resumen en ls siguientes: 1.- Identificar las pacientes de riesg de part prematur susceptibles de seguimient en una Unidad específica de Prematuridad: Antecedente previ de pretérmin anterir < 34 semanas de gestación. Incluye abrts > 18 semanas. Hallazg de cervix crt para la edad gestacinal. Factres uterins (ej. Traquelectmía cervical, malfrmacines uterinas..) Cmplicacines durante esta gestación que incrementan el riesg de part prematur (ej. Amenaza de part prematur, rtura prematura de membranas ) 2.- Seguimient matern-fetal integrand la ecgrafía para la valración del cérvix, el estudi micrbilógic y la evaluación del bienestar fetal. 3.- Ofrecer alternativas terapéuticas en el cas de presentarse una situación de riesg de prematuridad siempre cn el apy nenatlógic prpi de un hspital de nivel III. 4. FACTORES INTRÍNSECOS QUE AUMENTAN EL RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO 1. Pretérmin anterir. Es el factr de riesg más imprtante relacinad cn la prematuridad. Ls abrts antes de las semanas n cnfieren más riesg de part 2/13

3 PROTOCOLO: Manej de la paciente cn riesg de part pretérmin pretérmin recurrente. El riesg de recurrencia en estas mujeres es del 15 al 50 % dependiend del númer y la edad gestacinal de ls parts pretérmins anterires. Aquellas gestantes cn histria bstétrica de un part pretérmin espntáne antes de las 35 semanas tienen un riesg de part pretérmin en una nueva gestación del 15%. Si 2 antecedentes, el riesg es del 41 % y si 3 antecedentes, del 67%(4). Si antecedente de part < 28 semanas, el riesg de presentar un nuev part pretérmin se multiplica pr 10 (RR 10.5)(4). 2. Factres uterins 2.1 Cirugía uterina previa: Cnización, traquelectmia Malfrmacines uterinas: Cérvix hipplásic, mimas uterins que defrmen la cavidad endmetrial, úter bicrpral (bidelf, bicrne), sept uterin 3. Raza. Más frecuente en la raza negra (multiplica x 3 el riesg de part pretérmin espntáne). 4. Estad nutricinal: IMC baj (<19) incrementa el riesg de part pretérmin (OR 9.8 <32 semanas). La besidad también aumenta el riesg de prematuridad n sól a expensas de las causas iatrgénicas (EHE, etc ) sin también aumenta el riesg de part prematur espntáne al influir sbre la vía inflamatria. 5. Edades extremas: En edades extremas, el riesg de part pretérmin espntáne se multiplica pr Tabac Relación cn la respuesta inflamatria. La reducción/supresión del tabac durante la gestación disminuye el riesg de part pretérmin. El riesg es independiente del númer de cigarrs/día. Está demstrad que dejar de fumar reduce aprximadamente 20% el riesg de part prematur. 7. Períd intergenésic < 12 meses. Se ascia a mals resultads bstétrics, incluyend la prematuridad (especialmente si antecedente de part pretérmin anterir). 8. Estrés labral. Existe cntrversia. Cierta relación cn el númer de hras trabajadas cn un grad de actividad física imprtante sbre cndicines psiclógicas de estrés. Mujeres expuestas a cndicines de estrés tienen niveles aumentads de marcadres inflamatris cm la PCR, hech que sugiere que la vía inflamatria sea la causa del riesg de part pretérmin en ests cass. 9. Enfermedad peridntal. Psible transmisión hematógena. Cntrvertida la relación cn el part pretérmin prque estudis randmizads n han vist una reducción de las tasas de 3/13

4 PROTOCOLO: Manej de la paciente cn riesg de part pretérmin prematuridad en mujeres tratadas de enfermedad peridntal durante el embaraz. N se ha estudiad el efect a nivel precncepcinal(1, 4, 5). 5. PACIENTES SUSCEPTIBLES DE MANEJO EN LA UNIDAD DE PREMATURIDAD A nuestra Unidad de Prematuridad deberían ser remitidas aquellas pacientes cn un riesg ptencial de part pretérmin pr sus antecedentes bstétrics bien pr presentar un cuadr de riesg en la gestación actual: 1. Antecedente previ de part pretérmin espntáne antecedente de rtura prematura de membranas < 34 semanas. Se excluye la patlgía materna y/ fetal que mtiva una finalización más precz de la gestación (trastrns hipertensivs, RCIU, DM mal cntrlada, etc.) 2. Histria bstétrica sugestiva de incmpetencia cervical en el segund trimestre y/ abrt espntáne >18 semanas de gestación. Incluye pacientes cn abrts de 1er trimestre en las que, en la gestación actual, se bjetiva en la ecgrafía de cribad prenatal un cérvix < 25 mm un acrtamient cervical después de presión suprafúndica. 3. Episdi de amenaza de part pretérmin en la gestación actual. 4. Rtura prematura de membranas en la gestación actual. 5. Hallazgs ecgráfics de cervix crt para edad gestacinal y/ mdificacines cervicales en pacientes asintmáticas. 6. Factres uterins 6.1 Cirugía uterina previa: Cnización, traquelectmia. 6.2 Malfrmacines uterinas. Úter bicrpral (bidelf bicrne), sept uterin, cérvix hipplásic secundari a tratamient médic cn dietilestilbestrl, mimas uterins que defrmen la cavidad endmetrial 7. Metrrragia de 2º 3º trimestre, ya que presentan un riesg incrementad de cmplicacines relacinadas cn la prematuridad, cm la rtura prematura de membranas. 8. Cuarentena de pacientes cn part pretérmin únic espntáne < 34 semanas. En esta visita, a parte de cerrar el episdi que mtivó el part pretérmin, se hará especial énfasis en el cnsej precncepcinal para disminuir el riesg de recurrencia en una siguiente gestación (perid intergenésic, medidas dietéticas/suplemets vitamínics y necesidad de seguimient adecuad al riesg de prematuridad en próxima gestación). En cass seleccinads, se realizará una ecgrafia gineclógica para cnstatar la nrmalidad (ej. Prematuridad extrema en la que se descarta etilgía infeccisa y se sspecha malfrmación uterina). En aquellas pacientes derivadas a la Unidad de Prematuridad pr 4/13

5 PROTOCOLO: Manej de la paciente cn riesg de part pretérmin presencia de una malfrmación uterina susceptible de tratamient (ef. úter sept, tabique vaginal cmplet..), se planteará la valración mediante ecgrafía 3D y/ histerscpia (si paciente tdavía n está gestante en el pspart). 6. MARCADORES PREDICTORES DE PARTO PRETÉRMINO 1. Valración cervical ecgráfica: Hay evidencia de que en ausencia de cntraccines uterinas, la medición ecgráfica de la lngitud cervical es un métd eficaz para detectar la pblación de riesg de part pretérmin(6, 7). En pacientes asintmáticas, la presencia de un cérvix < 25 mm incrementa el riesg de part pretérmin < 34 semanas un 35%; a pesar de que la prevalencia de cérvix crt en la pblación de baj riesg es muy baja, del 1-2%(6, 8). 2. Fibrnectina fetal: Es una prteína de la matriz extracelular que se lcaliza entre el crin y la decidua y es marcadr de disrupción cridecidual. En cndicines nrmales está ausente de las secrecines cervic-vaginales pr encima de las 24 semanas de gestación. Presenta una predicción de part pretérmin del 48%. De igual frma que el cérvix, l más imprtante es su alt valr predictiv negativ: sól el 1% de las mujeres cn un test negativ parirán en ls 7 días siguientes(9). En el manej clínic diari, tant la ecgrafía cm la fibrnectina tienen una eficacia similar. Debid al mayr acces y menr cste de la ecgrafía en nuestr ámbit, nstrs utilizarems la medida de la lngitud cervical (pr ecgrafía transvaginal) cm element predictr para el seguimient de las pacientes. 3. Screening y tratamient de la bacteriuria asintmática. El tratamient cn antibiótics en las mujeres embarazadas cn bacteriuria asintmática es efectiv en la reducción del riesg de pielnefritis y part pretérmin. N existe evidencia sbre la duración del tratamient (mndsis terapia larga). 4. Detección y tratamient de la vaginsis bacteriana en el 2º trimestre. La identificación y tratamient precz de la vaginsis bacteriana antes de las 20 semanas disminuye el riesg de part pretérmin en pblación de alt y baj riesg. N bstante, y dad que la prevalencia de la vaginsis bacteriana en nuestra pblación es muy baja, n estárá indicad pr el mment el cribad sistemátic de la vaginsis bacteriana en la pblación general. El tratamient ral cn Clindamicina ha demstrad ser más eficaz que el tratamient ral/vaginal cn Metrnidazl(10, 11). N se cribará la vaginsis en el 3º trimestre ya que el tratamient antibiótic durante el 3º trimestre ha demstrad tratar la infección per n disminuir el riesg de part prematur. Sól estará indicad el cribad en ests cass si clínica sugestiva. 5/13

6 PROTOCOLO: Manej de la paciente cn riesg de part pretérmin 5. Detección y tratamient de Chlamydia trachmatis, Ureaplasma y Streptccc B agalactiae. N hay suficiente evidencia científica para integrar el cribad y tratamient de Chlamydia, Ureaplasma SGB en un intent de reducir el riesg de prematuridad. Sí tiene sentid el screening de SGB en el 3er trimestre para reducir el riesg de sepsis nenatal intrapart.(5) 7. SEGUIMIENTO OBSTÉTRICO EN LA UNIDAD DE PREMATURIDAD 7.1. Cnsideracines generales En pacientes cn antecedentes se iniciará el seguimient bstétric en nuestra Unidad de Prematuridad alrededr de las semanas, después de cnstatar nrmalidad en la ecgrafía de 1er trimestre y en el cribad prenatal de gestación, ante hallazgs de riesg en el rest de pacientes. Se cursarán cultiv endcervical, tinción de Gram vaginal y urincultiv en la primera visita y en la semana de gestación. Si la tinción de Gram vaginal cnfirma el diagnóstic de vaginsis bacteriana (según criteris de Nugent) se realizará tratamient cn clindamicina 300 mg/12 hras vía ral durante 5 días. Se mnitrizará la lngitud cervical cn frecuencia acrde al riesg de prematuridad (cada 2-3 semanas). A partir de la semana 26 (según el cntext clínic y scial de la paciente), se individualizará la frecuencia de las visitas así cm el psible seguimient en su centr de referencia (si la situación se estabiliza y el riesg de prematuridad es baj). A las semanas se cursará el cultiv de SGB vaginal y rectal. Sól se tratará la infección pr SGB en el cntext de bacteriuria asintmática Situacines especiales En función de ls antecedentes individualizarems el manej gestacinal. Así diferenciarems 3 situacines clínicas Histria bstétrica muy desfavrable: a) Tres más pérdidas fetales en el segund inici del tercer trimestre aunque NO haya evidencia dcumentada que el rigen sea una incmpetencia cervical. b) Ds pérdidas fetales en el segund inici del tercer trimestre dcumentadas cm sugestivas de incmpetencia cervical. c) Una pérdida fetal en el segund inici del tercer trimestre después de una cnización. 6/13

7 PROTOCOLO: Manej de la paciente cn riesg de part pretérmin En este grup de pacientes se frecerá la pción de un cerclaje prfiláctic cervical entre las semanas de gestación siguiend el prtcl específic de cerclaje uterin vigente en nuestr servici. En cass muy seleccinads se puede prpner la realización de un cerclaje abdminal (ej. evidencia de pérdidas gestacinales a pesar de cerclaje cervical) Mujeres cn riesg ptencial de part prematur pr histria bstétrica factres clínics: a) Una ds pérdidas fetales de 2º 3º trimestre NO dcumentadas b) Un antecedente sugestiv de incmpetencia cervical c) Antecedentes de pretérmin anterir rtura prematura de membranas antes de las 34 semanas. d) Diagnóstic inciert de incmpetencia cervical (HSG talls de Hegar) e) Otr riesg de prematuridad (ej. factr uterin...) En estas mujeres se planteará un cntrl ecgráfic cada 2-3 semanas desde la semana hasta la semana 26. En cas de bjetivarse lngitud cervical <25 mm se iniciará tratamient cn Prgesterna vaginal 200 mg/24h reevalrand la lngitud cervical a la semana. La prgesterna es el tratamient de primera línea antes del cerclaje en el subgrup de pacientes cn antecedentes de prematuridad. Se frecerá la pción de cerclaje terapéutic si la lngitud cervical presenta un acrtamient prgresiv a pesar de la prgesterna y es inferir a 25 mm(12) Pacientes asintmáticas SIN antecedente de prematuridad CON HALLAZGO de cérvix crt: En nuestr centr n se realiza cribad ecgráfic de lngitud cervical debida a su limitada sensibilidad. Sin embarg, ante hallazg casual de lngitud cervical < 20 mm se recmendará baja labral, reps relativ en dmicili y se remitirá a la paciente a la Unidad de Prematuridad para revalración. En cas de cnfirmarse lngitud cervical < 20 mm se iniciará tratamient cn Prgesterna vaginal 200 mg/24h, ya que existe evidencia que el tratamient disminuye el riesg de part pretérmin en un 40%(13, 14). El cerclaje en estas pacientes NO ha demstrad mejrar el resultad perinatal., salv en aquellas situacines dnde hay una expsición de membranas (cerclaje terciari)(12). Sin embarg, en cass muy seleccinads en ls que a pesar de un tratamient inicial cn prgesterna persiste el acrtamient cervical, puede plantearse la pción de cerclaje secundari si edad gestacinal es < 26 semanas. El pesari cervical puede ser una futura pción terapéutica válida en aquellas mujeres cn antecedentes de part prematur y cèrvix crt asintmátic(15). Sin embarg, a la espera 7/13

8 PROTOCOLO: Manej de la paciente cn riesg de part pretérmin de una mayr evidencia científica su utilización quedará reservada únicamente a ls cass que se resumen: Gestante cn antecedente de part pretérmin espntáne (< 34 semanas) pese a tratamient previ cn prgesterna y cerclaje secundari en la gestación anterir que presenta en la gestación actual un cérvix crt. Gestante que acude a la Unidad de Prematuridad cn un pesari clcad en tr centr. Gestante asintmática cn un cuell larg que se embudiza presentand una lngitud cervical efectiva crta (simula una incmpetencia cervical per aparece más tardíamente) Amenaza de part Pretérmin en la gestación actual A la semana del alta hspitalaria se revaluará el riesg de part pretérmin de estas pacientes en la Unidad de Prematuridad: Si lngitud cervical es superir a 25 mm antes de la semana 28, superir a 20 mm entre semanas superir a 15 mm más allá de las 32 semanas de gestación, y la paciente está estable, se cnsiderará que el riesg de presentar un part pretérmin es baj y se hará un cntrl bstétric cnvencinal remitiend a la paciente a su centr de referencia a cnsultas externas de bstetricia general. En el rest de cass, se individualizará el seguimient bstétric y se harán cntrles cada 1-2 semanas valrand la lngitud cervical. Se valrará la repetición de dsis de crticides únicamente si se plantea reingres hspitalari pr reaparición de clínica de dinámica uterina (Prtcl de Crticterapia). N se ha demstrad que ls tclítics prfiláctics reduzcan el riesg de part pretérmin ni la mrbimrtalidad perinatal; es pr ell que n se administrarán de frma sistemática. Únicamente se pdrán utilizar cm tratamient sintmátic en pacientes en que la percepción de la dinámica uterina es muy acusada y les impide una vida nrmal Rtura prematura de membranas El factr de riesg más imprtante es el cérvix crt. La vaginsis bacteriana NO se ha asciad a más riesg de RPM. En cass muy seleccinads de pacientes cn RPM estables desde el punt de vista clínic, ecgráfic y analític se planteará el alta dmiciliaria cn manej ambulatri cada 1-2 semanas en la Unidad de Prematuridad (de acuerd cn el prtcl actualmente vigente): El cntrl incluirá una valración clínica, analítica (hemgrama + PCR) y ecgráfica (clumna máxima de líquid amniótic y lngitud cervical) cada 1-2 semanas. 8/13

9 PROTOCOLO: Manej de la paciente cn riesg de part pretérmin Se repetirán ls cultivs cada 5-6 semanas. Se individualizará la necesidad de repetir tratamient antibiótic ante la evidencia de algún cultiv psitiv. Plantear maduración pulmnar al llegar a la semana 24. Si la paciente está clínica y analíticamente estable, n se planteará dsis de recuerd de crticides ni tratamient tclític prfiláctic. Se replanteará reingres hspitalari en función de cambis clínics analítics que sugieran un mayr riesg de que se prduzca un part pretérmin (prtcl Rtura prematura de membranas) Metrrragias de 2º y 3º trimestre excluyend la placenta previa. A la semana del alta hspitalaria se revalrará el riesg de ests pacientes de presentar un part pretérmin. En ausencia de clínica de metrrragia y cn lngitud cervical estable, se derivará a la paciente para seguimient bstétric cnvencinal. En el rest de cass, se individualizará el seguimient y se harán cntrles clínics, analítics y ecgráfics cada 1-2 semanas valrand la evlución clínica de la causa que prduj la metrrragia (ej.hematma placentari ). En una nueva gestación, si n se repite el mtiv que prduj la metrrragia, la paciente n será susceptible de seguimient en nuestra Unidad. 8. PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO Reps y relacines sexuales. N hay diferencias en el reps dmiciliari vs hspitalari y el riesg de part pretérmin. N se ha estudiad el efect del reps de las relacines sexuales en gestantes cn cérvix crt. Parece prudente recmendar la baja labral y la abstinencia de relacines sexuales a gestantes cn cervix < 25 mm antes de 28 semanas. Tabac y tras drgas. Se ha demstrad una asciación entre el us de tabac u tras drgas (herína, ccaína) y mals resultads perinatales. La intrducción de prgramas de desintxicación en el abus del tabac se ha asciad a una reducción del riesg de part pretérmin (RR 0.84, 95% CI ) así cm en una reducción del prcentaje de baj pes al nacer(4). Prgesterna: Independientemente de la medición de la lngitud cervical, la prgesterna ha demstrad su utilidad en gestantes cn histria de pretérmin anterir (reducción aprximadamente de un 14 % del riesg de pretérmin recurrente(16)). N bstante dada la 9/13

10 PROTOCOLO: Manej de la paciente cn riesg de part pretérmin dispnibilidad de una Unidad específica en la que se puede mnitrizar el cervix, recmendarems su utilización: 1. En pacientes cn antecedentes y un cérvix < 25 mm en 2º trimestre. 2. Pacientes asintmáticas sin antecedentes cn un cérvix < 20 mm en 2º trimestre. 3. Hallazg ecgráfic de acrtamient cervical prgresiv n susceptible de cerclaje (> 26 semanas). En general, se iniciará el tratamient cn prgesterna vaginal 200 mg/24 hasta la semana Antibiótics: n se ha demstrad que la administración intercncepcinal de antibiótics en pacientes cn antecedentes de pretérmin anterir reduzcan el riesg de pretérmin recurrente. Hierr: La anemia incrementa el riesg de part pretérmin principalmente en el 1º y 2º trimestre de la gestación y el riesg incrementa cn la severidad del déficit de hemglbina. Si Hb 9.5 g/dl el riesg de part pretérmin se multiplica x 2. La hipxia crónica generada pr la anemia puede prvcar una respuesta de estrés seguida pr la liberación de CRH pr la placenta cn increment de la prducción de crtisl pr el fet y aumentar así el riesg de part pretérmin. El suplement cn ferrterapia mejra ls resultads perinatales cuand la madre presenta una anemia ferrpénica, per la suplementación prfiláctica incrementa el riesg de diabetes gestacinal y de estrés xidativ sin afectar el riesg de part prematur. Suplements vitamínics (Vitamina C E) calci: N tienen efect sbre la disminución de la Prematuridad. Ácids grass mega-3: Inhiben la prducción de ácids araquidónics y pr tant disminuyen las cncentracines de citquinas, actuand sbre el factr inflamatri de la prematuridad. La Sciedad Internacinal para el estudi de ácids grass y lípids recmienda que durante el embaraz y lactancia se tendría que garantizar una ingesta diaria de 300 mg de ácids grass mega-3 y un descens del cnsum de grasas saturadas. Insistir en ingesta de frutas, pescad azul y verduras. Existe evidencia que la suplementación cn ácids grass mega-3 en mujeres cn antecedente de part prematur, reduce el riesg de recurrencia. Existen preparads cmerciales que cntienen exclusivamente aceites de mega 3. Otras fórmulas multivitamínicas (ejempl Ginenatal Frte, Femivit, Natalben, Semibión ) cntienen también suplements de mega 3 a dsis recmendadas. Prbiótics: Sn numerss ls estudis que demuestran que el tratamient cmbinad de antibiótics y prbiótics es eficaz para tratar la vaginsis bacteriana y reducir recurrencias ya que actuan (1) reduciend el ph vaginal, (2) inhibiend la adhesión de patógens y (3) 10/13

11 PROTOCOLO: Manej de la paciente cn riesg de part pretérmin mduland la inmunidad. Existen también estudis epidemilógics bservacinales que han bservad una reducción del part pretérmin espntáne en cnsumidras habituales de prducts láctes rics en prbiótics, A la falta de mayr evidencia científica, se recmendará el cnsum de láctes rics en prbiótics per el us de prbiótics rales n se recmendará de frma general en tdas las mujeres sin que su us se individualizará a aquellas mujeres cn mayr riesg de disbacterisis vaginal(17, 18). 9. BIBLIOGRAFIA 1. Gldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Rmer R. Epidemilgy and causes f preterm birth. Lancet Jan 5;371(9606): Cb T, Palaci M, Navarr-Sastre A, Ribes A, Bsch J, Filella X, et al. Predictive value f cmbined amnitic fluid prtemic bimarkers and interleukin-6 in preterm labr with intact membranes. Am J Obstet Gynecl May;200(5):499 e Cb T, Palaci M, Martinez-Terrn M, Navarr-Sastre A, Bsch J, Filella X, et al. Clinical and inflammatry markers in amnitic fluid as predictrs f adverse utcmes in preterm premature rupture f membranes. Am J Obstet Gynecl 2011 Aug;205(2):126e1-8 Epub 2011 Apr Apr Spng CY. Predictin and preventin f recurrent spntaneus preterm birth. Obstet Gynecl Aug;110(2 Pt 1): Gldenberg RL, Iams JD, Mercer BM, Meis P, Mawad A, Das A, et al. What we have learned abut the predictrs f preterm birth. Semin Perinatl Jun;27(3): T MS, Skentu C, Lia AW, Cach A, Niclaides KH. Cervical length and funneling at 23 weeks f gestatin in the predictin f spntaneus early preterm delivery. Ultrasund Obstet Gynecl Sep;18(3): Iams JD, Gldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Mawad A, Das A, et al. The length f the cervix and the risk f spntaneus premature delivery. Natinal Institute f Child Health and Human Develpment Maternal Fetal Medicine Unit Netwrk. N Engl J Med Feb 29;334(9): Owen J, Yst N, Berghella V, Thm E, Swain M, Dildy GA, 3rd, et al. Mid-trimester endvaginal sngraphy in wmen at high risk fr spntaneus preterm birth. JAMA Sep 19;286(11): Lu GC, Gldenberg RL, Cliver SP, Kreaden US, Andrews WW. Vaginal fetal fibrnectin levels and spntaneus preterm birth in symptmatic wmen. Obstet Gynecl Feb;97(2): Ugwumadu A, Manynda I, Reid F, Hay P. Effect f early ral clindamycin n late miscarriage and preterm delivery in asymptmatic wmen with abnrmal vaginal flra and bacterial vaginsis: a randmised cntrlled trial. Lancet Mar 22;361(9362): Lamnt RF, Nhan-Chang CL, Sbel JD, Wrkwski K, Cnde-Agudel A, Rmer R. Treatment f abnrmal vaginal flra in early pregnancy with clindamycin fr the preventin f spntaneus preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecl. Sep;205(3): Berghella V, Odib AO, T MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage fr shrt cervix n ultrasngraphy: meta-analysis f trials using individual patient-level data. Obstet Gynecl Jul;106(1): Hassan SS, Rmer R, Vidyadhari D, Fusey S, Baxter JK, Khandelwal M, et al. Vaginal prgesterne reduces the rate f preterm birth in wmen with a sngraphic shrt cervix: a multicenter, randmized, dubleblind, placeb-cntrlled trial. Ultrasund Obstet Gynecl Jul;38(1): Fnseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Niclaides KH. Prgesterne and the risk f preterm birth amng wmen with a shrt cervix. N Engl J Med Aug 2;357(5): Gya M, Pratcrna L, Merced C, Rd C, Valle L, Rmer A, et al. Cervical pessary in pregnant wmen with a shrt cervix (PECEP): an pen-label randmised cntrlled trial. Lancet May 12;379(9828): Rde L, Langhff-Rs J, Anderssn C, Dinesen J, Hammerum MS, Mhapela H, et al. Systematic review f prgesterne fr the preventin f preterm birth in singletn pregnancies. Acta Obstet Gynecl Scand. 2009;88(11): Huang H, Sng L, Zha W. Effects f prbitics fr the treatment f bacterial vaginsis in adult wmen: a meta-analysis f randmized clinical trials. Arch Gynecl Obstet. Jun;289(6): /13

12 PROTOCOLO: Manej de la paciente cn riesg de part pretérmin 18. Myhre R, Brantsaeter AL, Myking S, Gjessing HK, Sengpiel V, Meltzer HM, et al. Intake f prbitic fd and risk f spntaneus preterm delivery. Am J Clin Nutr. Jan;93(1): Respnsables del prtcl: T.Cb, N. Bañs, S. Ferrer, M. Palaci Fecha del prtcl y actualizacines: 03/06/08, 17/01/10 Última actualización: 14/01/2015 Próxima actualización: 14/01/ /13

13 PROTOCOLO: Manej de la paciente cn riesg de part pretérmin 3 pérdidas fetales 2º-3er T n dcumentadas 2 pérdidas fetales 2º-3er T cn incmpetencia cervical dcumentada Cerclaje prfiláctic ANTECEDENTES 1 2 pérdidas fetales 2º-3er T n dcumentadas 1 antecedente de incmpetencia cervical 1 antecedente de APP RPM Incmpetencia cervical? Dx x HSG LCx < 25mm Óvuls prgesterna 200mg/nche Si acrtamient Cx PROGRESIVO y antecedentes SIN ANTECEDENTES de prematuridad, hallazg LCx < 20mm Óvuls prgesterna 200mg/nche Cerclaje terapéutic 13/13