SISTEMATIZACIÓN DEL COMPONENTE COMUNITARIO DE RECUPERACIÓN NUTRICIONAL DEL PROGRAMA CONJUNTO DE CHOCÓ Introducción... 3

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1 SISTEMATIZACIÓN DEL COMPONENTE COMUNITARIO DE RECUPERACIÓN NUTRICIONAL DEL PROGRAMA CONJUNTO DE CHOCÓ Introducción... 3 Antecedentes de desnutrición infantil en Chocó y abordaje a través de los Centros de Recuperación Nutricional - CRN... 4 Modelo Integral propuesto para la prevención, detección y atención a los niños y niñas desnutridos del Chocó Estrategias de prevención de la desnutrición... 6 Estrategias para la detección de niños y niñas desnutridos Estrategias para la atención y seguimiento a los niños y niñas desnutridos Proceso de implementación del Modelo Integral de prevención, detección y atención a niños y niñas desnutridos en Chocó... 9 Actividades previas... 9 Reuniones técnicas interagenciales Ruta de detección, remisión y atención de los niños y niñas desnutridos en el Programa Conjunto de Chocó Detección de los niños y niñas desnutridos Criterios para la detección de niños desnutridos Remisión de los niños y niñas desnutridos Atención de los niños y niñas desnutridos Criterios de egreso del componente comunitario de recuperación nutricional para los niños y niñas desnutridos Adquisición del Alimento Terapéutico (Plumpy nut) y los equipos antropométricos Alimento Terapéutico Listo para Usar (Plumpy nut) Equipos antropométricos Equipo Comunitario de Recuperación Nutricional Implementación en pleno del Componente Comunitario de Recuperación Nutricional Tamizaje nutricional: principales resultados Estado nutricional Incidencia de episodios de diarrea en los niños y niñas Otros hallazgos observados durante el tamizaje nutricional Proceso de atención y seguimiento a los niños desnutridos Características de los niños y niñas atendidos...25 Efectividad del Componente comunitario de recuperación nutricional...33 Cobertura Porcentaje de niños recuperados Duración promedio de la recuperación nutricional Ganancia de peso Mortalidad Consumo del Alimento Terapéutico

2 Deserción del tratamiento Remisión a Centros de Recuperación Nutricional y Reingresos Costos Evaluación Cualitativa de la implementación del componente comunitario de recuperación nutricional en Choco con usuarios y líderes comunitarios Articulación del componente comunitario de recuperación nutricional con los demás componentes del Programa Conjunto Logros, avances, dificultades y barreras Logros y avances: Dificultades y barreras: Procesos por desarrollar e implementar...53 Producción local del alimento terapéutico listo para usar ATLU Ingredientes necesarios Equipos e Instrumentos Proceso de producción del ATLU Controles de calidad Espacio físico Estimación de la cantidad de alimento terapéutico a preparar Bibliografía...61 ANEXOS

3 Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria y Nutricional de Chocó Sistematización del Componente Comunitario de Recuperación Nutricional del Programa Conjunto de Chocó. Santiago Mazo Echeverri Coordinador Estrategia Comunitaria de Recuperación Nutricional Programa Conjunto Chocó FAO Introducción El Programa Conjunto, las comunidades indígenas y afrocolombianas del departamento de Chocó promueven su seguridad alimentaria y nutricional, pretende contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de 58 comunidades priorizadas en 9 municipios del Chocó, a través del trabajo articulado de cinco agencias del Sistema de Naciones Unidas y varios socios del país como el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, dirigido a fortalecer la capacidad de las comunidades para gestionar su seguridad alimentaria y nutricional. Este Programa Conjunto pretende impactar varios de los factores que condicionan la inseguridad alimentaria y nutricional y, con ello controlar sus principales consecuencias, tales como la desnutrición infantil y la morbi-mortalidad por sus enfermedades asociadas. Sin embargo, los efectos positivos de las intervenciones en seguridad alimentaria en la disminución de las prevalencias de desnutrición infantil suelen observarse a mediano y largo plazo; por lo tanto, este tipo de programas deben incluir un componente de recuperación nutricional de los niños desnutridos que aparecen al iniciar el programa; en este sentido, uno de los componentes del Programa Conjunto de Chocó es precisamente el componente comunitario de recuperación nutricional. El actual documento se presenta como un ejercicio de sistematización de este componente comunitario de recuperación nutricional en sus primeros nueve meses de funcionamiento y, en él se describen todos los procesos realizados durante las etapas de planeación, implementación y seguimiento a dicho componente. De manera general en este texto se encuentra el modelo Integral propuesto para la prevención, detección y atención a los niños y niñas desnutridos del Chocó; la ruta de detección, remisión y atención de los niños y niñas desnutridos en el Programa Conjunto de Chocó; los criterios de egreso del componente comunitario de recuperación nutricional para los niños y niñas desnutridos; la vinculación de los profesionales que operan el componente; la adquisición del alimento terapéutico (Plumpy nut) y los equipos antropométricos; la implementación en pleno del componente, proceso que incluye el tamizaje nutricional; la atención y seguimiento a los niños desnutridos; la evaluación de la efectividad del componente y, los logros, avances, dificultades y barreras que se han tenido hasta la actualidad. 3

4 Al final se presenta uno de los procesos que falta por desarrollar e implementar de este componente, como es la producción local del alimento terapéutico; al respecto se presentan los principales aspectos que se vienen planeado para producir este alimento en Chocó en el marco del Programa Conjunto, entre ellas las cantidades necesarias y los costos aproximados. Antecedentes de desnutrición infantil en Chocó y abordaje a través de los Centros de Recuperación Nutricional - CRN En el departamento del Chocó están presentes la mayoría de los factores estructurales que condicionan la presencia de desnutrición infantil y de mortalidad asociada a esta, tales como la pobreza, la baja calidad de vida, el analfabetismo, la inseguridad alimentaria, la carencia de agua potable y de servicios públicos básicos, así como la ausencia de un sistema de salud con adecuada cobertura y calidad en la atención. El impacto de esta difícil situación sobre el estado nutricional de los niños y niñas indígenas del Chocó fue evaluado en el año 2008 en un estudio realizado por Profamilia para UNICEF, PMA PNUD, en el cual se encontró que el 4,2% de los niños indígenas menores de 5 años tenía desnutrición aguda (bajo peso para la talla), en comparación con el 1,2% del país según la ENSIN 2005; asimismo el 32% tenía bajo peso para la edad (7% en el país) y, el 73,3% tenía desnutrición crónica (baja talla para la edad), mientras en el país este tipo de desnutrición era del 12%. De igual forma este estudio mostró que el 31% de los niños y niñas menores de 1 año tenían anemia y, el 59,5% de los niños y niñas entre 2 y 5 años también padecían esta enfermedad. 1 Esta difícil situación desembocó a principios del año 2007 en una importante crisis de mortalidad infantil por desnutrición en el municipio de Carmen del Darién, en el Bajo Atrato Chocoano; circunstancia que recibió bastante atención mediática en su momento, pero que solo era el reflejo de una realidad más profunda que evidenciaba las difíciles condiciones de vida para los habitantes de este departamento, en especial para las comunidades indígenas. Para ese año, en el departamento de Antioquia venían funcionando 37 Centros intrahospitalarios de Recuperación Nutricional de niños y niñas desnutridos; por lo tanto, la Dirección Nacional del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar - ICBF, le solicitó apoyo técnico al departamento de Antioquia para implementar una estrategia similar en Chocó, que contribuyera a disminuir las muertes por desnutrición que se venían presentando en este departamento; fue así como a mediados de año 2007 se implementaron los dos primeros Centros de Recuperación Nutricional en los municipios de Quibdó y Carmen de Darién; en el año siguiente este último Centro fue trasladado al municipio de Riosucio y, en los años 2008 y 2009 se implementaron otros tres Centros de este tipo en municipios como Itsmina, Tadó y Pié de Pató, estrategia con la cual hasta la actualidad se han atendido más de niños y niñas desnutridos del departamento de Chocó. Estos centros de recuperación nutricional implementados en el departamento de Chocó, aunque vienen contribuyendo a disminuir las muertes por desnutrición y sus 1 UNICEF, PMA, PNUD, Profamilia. Análisis de las condiciones de Vulnerabilidad de la población indígena en el departamento del Chocó Fuente: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar; Subdirección de Nutrición. Octubre de

5 enfermedades asociadas en este departamento, tienen importantes barreras para atender la alta demanda de atención de estos niños en todo el departamento, dada la alta dispersión en las zonas rurales y las grandes distancias de las cabeceras municipales, en las que viven la mayoría de comunidades que tienen problemas de desnutrición infantil y, por los altos costos de los traslados de estos niños y niñas a los centros de recuperación. En este mismo sentido, este modelo intrahospitalario de atención de niños y niñas desnutridos, aunque tiene algunas ventajas tales como: la vigilancia del estado de salud del niños las 24 horas del día; los menores tiempos de recuperación (30 días), el manejo simultáneo e integral por varios profesionales de la salud y área social, la facilidad de los procesos de capacitación y consejería a padres y cuidadores y, el desarrollo de procesos de estimulación para el desarrollo a los niños; tiene también algunas desventajas, entre ellas: los mayores costos de atención y de oportunidad para las familias (algunas de las cuales deben descuidar sus otros hijos o su familia, por estar cerca del niño desnutrido); bajas coberturas en la atención, alta carga laboral para los profesionales que allí laboran y, rechazos de la comunidad a internar los niños y, los riesgos de infecciones cruzadas entre los niños mantenidos en un mismo espacio cerrado. Estas características propias de los Centros de Recuperación Nutricional, en especial las limitaciones de cobertura y acceso a la atención para los niños de las comunidades rurales dispersas del Chocó; además de las dificultades para el seguimiento de estos niños después de su recuperación, han justificado la necesidad de implementar en este departamento otras estrategias para recuperar a los niños y niñas con problemas de desnutrición, tales como la recuperación nutricional basada en la comunidad, con el fin de ampliar la cobertura en atención a los niños y niñas con desnutrición, a través del fortalecimiento de las capacidades de las comunidades para prevenir la desnutrición, detectar y remitir oportunamente a estos niños y niñas, estrategia que además busca minimizar los impactos poco deseables que se asocian a los modelos intrahospitalarios de recuperación nutricional. Por lo tanto, para finales de año 2010 se inició la gestión local para el pilotaje de un modelo comunitario de recuperación nutricional de niños y niñas desnutridos en Chocó, en el marco del Programa Conjunto: Las comunidades indígenas y afrocolombianas del Chocó promueven su seguridad alimentaria y nutricional ; y desde finales del mes de enero de 2011 se inició la detección, atención y seguimiento a los niños y niñas desnutridos de las 58 comunidades priorizadas en los 9 municipios donde se viene implementando dicho programa. Modelo Integral propuesto para la prevención, detección y atención a los niños y niñas desnutridos del Chocó. Antes de describir el modelo comunitario de recuperación nutricional propuesto para Chocó, es importante anotar que dicho modelo siempre se ha considerado como un abordaje integral de la problemática de desnutrición infantil, ya que incluye la implementación de las estrategias necesarias para la prevención, detección y atención a la desnutrición infantil en este departamento; En este sentido, es claro que la mayoría de intervenciones del Programa Conjunto en sus tres efectos impactan de alguna forma la prevalencia de desnutrición, porque están dirigidas al abordaje de varios de los condicionantes estructurales de esta enfermedad descritos antes (agua segura, saneamiento básico, seguridad alimentaria, hábitos alimentarios, prevención de 5

6 enfermedades prevalentes de la infancia, promoción de la lactancia materna exclusiva, entre otros). Sin embargo, en el presente documento se pone un mayor énfasis en describir los avances en la implementación de las acciones de detección, atención y seguimiento a los niños y niñas desnutridos y, la contribución que se viene haciendo a la prevención de nuevos casos de esta enfermedad. El modelo propuesto para Chocó (figura 1) plantea la urgente necesidad de abordar la problemática de la desnutrición desde sus causas estructurales, a través de la implementación y fortalecimiento de una serie de políticas, programas y proyectos relacionados con seguridad alimentaria, saneamiento básico, vivienda, atención en salud y salud pública, vigilancia nutricional y educación, entre otras; con el fin de atacar el problema de su raíz y prevenir la aparición de nuevos casos de esta enfermedad; también busca empoderar a las comunidades con las herramientas necesarias para prevenir esta enfermedad y sus complicaciones y, detectar y remitir oportunamente a los niños que la padece; además propone como estrategia para la atención de estos niños, el componente extrahospitalario del modelo comunitario de recuperación nutricional (CTC) aprobado como costo efectivo por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2007 y, el cual, como se verá adelante, es el componente en el que más se ha avanzado en Chocó dentro de este modelo. Para lograr estos objetivos del modelo propuesto, es necesario articular los programas, proyectos, acciones e instituciones que de alguna u otra manera trabajan con y por los niños y niñas desnutridos en el Chocó; entre ellos el ICBF, la Gobernación, Alcaldías, Organizaciones Étnico territoriales, Organizaciones No Gubernamentales (ONGs), Fundaciones, Organismos internacionales como los del Sistema de Naciones Unidas, Secretarias de Salud, Instituciones de Salud y la comunidad, entre otras. Este modelo Integral de prevención, detección y atención a los niños desnutridos propuesto, está conformado por tres componentes (Componente Comunitario de Recuperación Nutricional; Centros Hospitalarios de estabilización (CE) y Programas de Complementación Alimentaria (PCA)); este modelo, además de tener un fuerte componente de detección y manejo de niños desnutridos, brinda una estructura bastante práctica para engranar el trabajo que realizan diferentes instituciones y programas que trabajan por conseguir un buen estado de salud y nutrición de los niños y niñas menores de 5 años en el Departamento de Chocó; en la figura 1, se presenta la estructura de dicho modelo. Estrategias de prevención de la desnutrición Para la prevención de la desnutrición se proponen estrategias tales como: la promoción de la lactancia materna; la educación en salud y hábitos higiénicos; la educación en hábitos alimentarios; la vigilancia del estado nutricional de niños, niñas y gestantes; garantizar los esquemas completos de vacunación para niños y niñas; la prevención y atención de las enfermedades de más alto impacto en la salud infantil del Chocó como la EDA y la IRA; la implementación de proyectos productivos de autoconsumo; la prevención de embarazos en adolescentes; la alfabetización de madres y cuidadores de niños y niñas y, garantizar agua potable; saneamiento básico y el mejoramiento de las condiciones de vivienda. Acá es importante mencionar que la mayoría de estas estrategias se vienen abordando desde el Programa Conjunto y, como se mencionó antes, su implementación es vital para la prevención de futuros casos de desnutrición materno infantil. 6

7 Figura 1. Modelo Integral de prevención, detección y atención a niños y niñas desnutridos propuesto para Chocó. FAO Programa Conjunto, Estrategias para la detección de niños y niñas desnutridos. Para la identificación y remisión de niños y niñas con problemas de desnutrición, el modelo propone al menos cuatro estrategias a saber: la movilización y detección comunitaria; la búsqueda activa de casos, la detección por instituciones de salud y, la detección por otras entidades que hacen presencia en el departamento. Estas estrategias tienen diferente nivel de aporte a la detección y remisión de los niños y niñas desnutridos, de acuerdo a la etapa en la que se encuentre el proceso de implementación de este modelo; por ejemplo en Chocó el porcentaje de niños desnutridos remitidos por la comunidad pasó del 8,3% al 25,4 % en los dos últimos dos meses de implementación del componente comunitario de recuperación nutricional; este es un comportamiento esperado para la etapa de implementación del modelo, ya que se espera que a medida que las comunidades se apropian cada vez más de este modelo, el porcentaje de niños remitidos por ellas, pueda aumentar y, ya no se necesite tanto realizar búsqueda activa de casos. Estrategias para la atención y seguimiento a los niños y niñas desnutridos. 7

8 El modelo propone tres estrategias para la atención y seguimiento de los niños y niñas desnutridos o en riesgo de desnutrición; la primera de ellas, llamada Componente Comunitario de Recuperación Nutricional, está dirigida a atender los niños y niñas detectados con desnutrición aguda (bajo peso/talla) o global (bajo peso/edad) ambas en sus grados moderado y severo, pero que no presenten patologías asociadas a la desnutrición en estados agravados (neumonía, diarrea con sangre, deshidratación grave por diarrea, otitis perforadas, dermatosis severas, edema severo, sepsis, meningitis, malaria, tuberculosis, entre otras). En este componente se le brinda a los niños atención médica y nutricional al menos una vez al mes y, se recuperan básicamente con el consumo diario de un alimento terapéutico listo para usar (RUTF). La segunda estrategia son los Centros Hospitalarios de Estabilización Clínica, los cuales son hospitales o clínicas de segundo o tercer nivel de atención en salud, a donde son remitidos los niños y niñas desnutridos que además presentan una patología agravada asociada a la desnutrición, estos niños una vez son estabilizados, son remitidos de nuevo a su comunidad e ingresados al componente comunitario de recuperación nutricional; la tercera estrategia para la atención y seguimiento a los niños del Programa Conjunto del Chocó es el componente de Complementación Alimentaria, al cual son remitidos los niños y niñas detectados con riesgo de desnutrición aguda o global, donde se les debe suministrar paquetes de alimentos regularmente para disminuir su riesgo de desnutrición. Esta propuesta de modelo se estructuró de tal forma, que los niños y niñas desnutridos egresados del componente comunitario de recuperación nutricional, una vez recuperados, sean ingresados al componente de Complementación alimentaria; de manera simultánea, si alguno de los niños y niñas en riesgo de desnutrición deteriora aún más su estado nutricional hasta adquirir la desnutrición, debe ser remitido al componente comunitario de recuperación nutricional; por lo tanto, como se observa en la figura 1, debe existir una comunicación constante entre estos tres componentes del modelo integral de prevención, detección y atención a la desnutrición que se viene trabajando en Chocó. Como se observa en la figura 1, el modelo propuesto para Chocó, incluye a los Centros de Recuperación Nutricional - CRN que actualmente hay implementados en el departamento, bajo la responsabilidad del ICBF y operados por la Caja de Compensación Familiar de Chocó Comfachocó. Estos Centros cumplen un par de funciones dentro del modelo, por una parte, son receptores de algunos niños que no se recuperan en su comunidad por diferentes razones, entre ellas, que los padres o cuidadores no asumen responsablemente la recuperación de sus niños y, por otra parte estos centros pueden remitir niños provenientes de zonas rurales, lejanas y dispersas para que sean recuperados a través del componente comunitario de recuperación nutricional, aspecto considerado una de las principales fortalezas de este componente Por lo tanto, la propuesta para Chocó en el tema de recuperación nutricional de niños desnutridos es continuar implementando este modelo propuesto; lo cual incluye no implementar nuevos centros de recuperación nutricional, sin embargo los CRN que ya existen pueden coexistir por un tiempo prudencial con el modelo comunitario y, la meta será irlos desmontando paulatinamente hasta dejar solo implementado el modelo comunitario, el cual es más útil para ampliar la cobertura en la atención sobre todo en las zonas rurales del departamento e incluso puede resultar más económico. De igual forma, es importante recordar que ya sea a través de centros de recuperación nutricional o mediante el componente comunitario de recuperación, el objetivo principal en este contexto siempre debe ser el abordar integralmente a los niños desnutridos y sus 8

9 familias, mediante el manejo de los principales factores de riesgo familiares que condicionaron dicha desnutrición, con el fin de garantizar que una vez recuperado el niño, no recaiga nunca más en la desnutrición y no se presenten nuevos casos en la familia. Proceso de implementación del Modelo Integral de prevención, detección y atención a niños y niñas desnutridos en Chocó. Dado que, como se mencionó antes, las agencias miembros del Programa Conjunto implementan las acciones tendientes a la prevención de la desnutrición; por lo tanto,este documento pone su énfasis en presentar los avances en la implementación del componente comunitario de recuperación nutricional (acciones de detección, atención y seguimiento a los niños y niñas desnutridos), sin detallar el avance de las otras estrategias que se implementan desde el Programa Conjunto. A continuación se hace una descripción de las diferentes etapas que se han recorrido en el proceso de implementación del modelo integral de prevención, detección y atención a los niños desnutridos de los 9 municipios priorizados por el Programa Conjunto de Chocó. Actividades previas Reuniones técnicas interagenciales. Antes de iniciar formalmente la implementación del modelo en Chocó en el marco del Programa Conjunto, se aprovechó un espacio recién creado en ese entonces (El Clúster Interagencial de Seguridad Alimentaria y Nutrición) para discutir varios aspectos técnicos sobre la intervención que se estaba planeando implementar en este departamento, en especial en el tema nutricional, entre ellos, la definición de los usuarios para los diferentes componentes del modelo, las intervenciones a adelantar con cada tipo de usuario y la concertación de una ruta de atención para los niños desnutridos y en riesgo de desnutrición; además se capacitó a todo el personal local del programa conjunto en todos estos aspectos. En este sentido, se invirtió un tiempo significativo en la discusión sobre el manejo de los niños desnutridos moderados; al respecto habían dos posiciones, la primera de ellas contemplada desde la formulación del Programa Conjunto, estipulaba la recuperación nutricional de estos niños y niñas, con base en el alimento terapéutico listo para usar que se estaba importando para tratar a los niños desnutridos severos (Plumpy nut) y, la segunda alternativa planteaba la recuperación nutricional de estos niños, con base en el componente de complementación alimentaria del modelo propuesto (entrega regular de paquetes de alimentos a las familias de estos niños). Después de un importante proceso de recolección de bibliografía, la revisión de otras experiencias similares en el mundo (África, Centroamérica, Haití) y, de consulta a expertos internacionales (Dr. Steve Collins de Valid International; Dra. Pascale Delchevalerie de Médicos Sin Fronteras, Bélgica y Dra. Gabriela Lima de FAO Guatemala), se logró justificar la importancia, pertinencia y seguridad de recuperar nutricionalmente a los niños desnutridos moderados, con base en el alimento terapéutico listo para usar, dado el alto riesgo de muerte que tienen estos niños desnutridos moderados, en especial en un departamento como Chocó, con grandes limitaciones para 9

10 la atención en salud y nutrición; por lo tanto, esto significaba que tanto los niños desnutridos agudos y globales (moderados y severos) serían tratados nutricionalmente con base en el alimento terapéutico; la diferencia sería que los desnutridos moderados recibirían un sobre diario del alimento terapéutico que les aportaría algo más de 500 calorías por día, lo cual les podría cubrir entre el 30 y 40% de sus necesidades de energía y nutrientes diarias y, a los niños desnutridos severos, se les darían entre 2 y 3 sobres de alimento terapéutico al día para cubrir entre el 80 y el 100% de sus necesidades diarias de energía y nutrientes. Además de este aspecto, se acordó que la población objetivodel componente de complementación alimentaria, serían los niños y niñas con algún riesgo de desnutrición aguda o global, quienes deberían recibir regularmente (al menos 1 vez al mes) un paquete de alimentos familiar para complementar la alimentación del niño en riesgo de desnutrición. La responsabilidad por este componente desde el Programa Conjunto, sería del Programa Mundial de Alimentos. También se acordó que tanto en los niños desnutridos como en los niños en riesgo de desnutrición, se promovería el consumo de alimentos de la familia, dando prioridad primero al consumo del alimento terapéutico y posteriormente a los alimentos familiares de mejor valor nutricional, adecuadamente preparados y manipulados. En estas mismas reuniones técnicas previas se acordó que los niños y niñas que se identificaran con anemia, recibirían el tratamiento casero de esta enfermedad con base en sobres que contendrían una premezcla de 5 micronutrientes entre ellos hierro, Acido fólico, Zinc y Vitaminas A y C. Asimismo, se diseñó la ruta de atención de los niños y niñas según su estado nutricional y de salud, con base en el modelo integral de prevención, detección y atención a niños y niñas desnutridos; la cual se describe a continuación. Ruta de detección, remisión y atención de los niños y niñas desnutridos en el Programa Conjunto de Chocó. Detección de los niños y niñas desnutridos Para poder brindar la recuperación nutricional a los niños y niñas que la requieren, es necesario primero identificarlos y remitirlos oportunamente a los puntos de evaluación y control que se implementaron en los municipios, con base en el número de niños desnutridos detectados en cada comunidad y, a la distancia entre las comunidades. La detección de niños desnutridos se ha realizado principalmente (90% de los casos) a través de la búsqueda activa por parte de los profesionales que se vincularon para la atención y seguimiento de los niños (médico general y nutricionista) y, aproximadamente un 10% de los casos han sido remitidos por los líderes comunitarios vinculados voluntariamente como apoyo a las acciones de recuperación nutricional que se realizan 10

11 en los municipios; en este punto es importante mencionar que el modelo de recuperación nutricional contempló desde su formulación, la vinculación de un promotor local de salud por municipio, el cual además de apoyar la búsqueda de niños desnutridos, le haría seguimiento a los niños desnutridos en tratamiento, durante los tiempos de ausencia en el municipio de los profesionales encargados de la atención médico nutricional de los niños; inicialmente esta acción la vienen realizando voluntarios de las comunidades, con la limitante de que no realizan esta acción en exclusiva, pero con la ventaja de que han desarrollado capacidades locales importantes, permanecen en las comunidades, son referentes de las familias y la sostenibilidad de su acción voluntaria puede tener menos riesgos al no depender de un vínculo laboral; además, en la actualidad se está perfeccionando un convenio con la IPS Indígena Local Erchichijai, a través de la cual se vincularán dichos promotores para liderar el componente comunitario de este modelo de atención a la desnutrición infantil y fortalecer el trabajo que vienen realizando las personas voluntarias. El modelo también contempla que parte de la detección y remisión de niños desnutridos sea realizada por las instituciones y organizaciones que hacen presencia en el departamento; al respecto es importante mencionar que ha habido reportes de algunos niños desnutridos por parte de instituciones como el ICBF y la Organización Internacional para las Migraciones OIM y, se espera que a medida que se posicione aún más este modelo de atención a los niños y niñas desnutridos, sea mayor el papel que jueguen instituciones como las anteriores, en la detección y remisión de estos niños para su atención. Para que las comunidades puedan apoyar el proceso de detección y remisión de los niños y niñas desnutridos ha sido necesario capacitarlas en temas como la ruta de detección y remisión de los niños desnutridos; los signos físicos de la desnutrición y, en la detección de niños desnutridos a partir de la medición de la Circunferencia Media del Brazo - CMB, la cual fue seleccionada como la herramienta más práctica para que dichas comunidades contribuyeran a identificar a los niños desnutridos; En el anexo 1 se presentan las personas capacitadas en el uso de la cinta para medir la CMB en las diferentes comunidades. Criterios para la detección de niños desnutridos En el marco de la ruta de detección, remisión y atención de niños y niñas desnutridos en el Programa Conjunto, se establecieron los criterios a través de los cuales se identificarían los niños y niñas con problemas de desnutrición; estos criterios incluyen básicamente los signos físicos de las formas severas de la desnutrición aguda (Kwashiorkor, marasmo y mixta) y los criterios antropométricos. A continuación se describen estos criterios. Signos físicos de las formas severas de la desnutrición aguda - Kwashiorkor: edema o hinchazón de pies, piernas, abdomen, manos y/o cara, acompañadas o no por lesiones de la piel en puntos de flexión de articulaciones. - Marasmo: enflaquecimiento extremo de extremidades, tronco y cara con presencia o no de abdomen agrandado. - Mixta: edema de miembros inferiores simultáneo con enflaquecimiento de tronco, cara o extremidades superiores. 11

12 Criterios antropométricos para la identificación de los niños desnutridos. Peso/Talla: afectado de manera moderada: (< -2D.E 3 ); ó severa: (<-3D.E); se usa como criterio de ingreso al programa de recuperación nutricional para los niños y niñas desnutridos menores de 6 años. Peso/Edad: afectado de manera moderada (<-2 D.E) ó severa: (<-3 D.E), se usa para identificar e ingresar al programa a los niños y niñas menores de 2 años. Circunferencia Media del Brazo (CMB): Niños y niñas con CMB entre 11,5 y 12,5cm se clasifican con Desnutrición aguda moderada y, con CMB menor de 11,5cm se clasifican con Desnutrición aguda severa. Estos criterios de detección son independientes cada uno, lo cual significa que el niño o niña desnutrida puede ingresar al componente comunitario de recuperación nutricional por uno o varios de los criterios descritos. Remisión de los niños y niñas desnutridos Dependiendo de la presencia o ausencia de los signos físicos de las formas severas de desnutrición aguda en los niños y niñas evaluados; de la clasificación del estado nutricional al evaluar el peso y la talla y, de la medición de la CMB, se determina la remisión a recuperación nutricional o a determinado programa o institución. Las comunidades remiten a los puntos de evaluación y control a los niños y niñas desnutridos que tienen una Circunferencia Media del Brazo (CMB) menor de 12,5cm ó que presenten signos físicos de las formas severas de la desnutrición aguda, para la evaluación completa de su estado de salud y nutrición y la determinación de su manejo. La presencia de los signos físicos de las formas severas de la desnutrición aguda es criterio suficiente para el ingreso del niño o niña al Componente Comunitario de Recuperación Nutricional, esto si no presenta complicaciones médicas que ameriten su estabilización. Si el niño tiene edema generalizado o lesiones dermatológicas severas e infectadas, debe ser remitido a estabilización en un hospital, para luego pasar a Recuperación Nutricional. En este punto es importante mencionar que no se han encontrado niños o niñas con edema en las comunidades priorizadas por el Programa Conjunto, pero si se han ingresado a recuperación nutricional varios niños con signos físicos de marasmo sin complicaciones médicas. Si el niño o niña presenta las formas severas de la desnutrición aguda (kwashiorkor, marasmo o mixta) y tiene además patologías asociadas (dificultad respiratoria severa por neumonía, diarrea con sangre, deshidratación grave por diarrea, otitis perforada, dermatosis severas, edema severo, sepsis, meningitis, malaria, tuberculosis, entre otras) y está clínicamente mal e inapetente, es enviado a un hospital de segundo nivel de atención (Centros de Estabilización) cercano, principalmente en el hospital San Francisco de Asís de la ciudad de Quibdó, o en su defecto a uno de primer nivel del municipio de residencia, donde son valorados, estabilizados de la patología asociada a la desnutrición por entre 5 a 10 días y luego son remitidos al componente comunitario de recuperación 3 Convención: D.E (unidades de desviación Estándar). Las Unidades de Desviación Estándar o puntaje Z, es un término estadístico utilizado para medir que tan cerca o lejos está el valor de una variable como el peso o la talla de un niño, del valor promedio de cada una de esas variables en la población. 12

13 nutricional o en algunos pocos casos a los centros de recuperación nutricional existentes. La tabla 1 muestra los criterios que se viene utilizando en Chocó para establecer las complicaciones clínicas en los niños desnutridos y enfermos que deben ser remitidos al hospital para su estabilización. Si el niño o niña es menor de 6 años y es detectado con riesgo de desnutrición aguda, a partir del indicador del Peso/Talla entre <-1 y -2 D.E; o si es menor de 2 años y el Peso/Edad está entre <-1 y -2 D.E es remitido al componente de Complementación Alimentaria (PCA) del programa Conjunto u otros que existan en el municipio, principalmente del ICBF o las diócesis, para que el niño o niña con su familia reciban ayuda alimentaria, con el fin de evitar que su estado nutricional se deteriore. Si el niño o la niña es menor de 6 años y es detectado con desnutrición aguda moderada, (Peso/Talla <-2 D.E), ó severa (Peso/Talla <-3 D.E); ó tiene menos de 2 años y bajo peso para la edad moderado, (Peso/Edad <-2 D.E), ó severo (Peso/Edad <-3 D.E); pero sin patologías asociadas, es decir, clínicamente estable y con apetito, el niño es manejado a través del componente comunitario de recuperación nutricional o en algunos pocos casos en los centros de recuperación nutricional existentes. Cuando se detecta un niño o niña menor de 6 meses con desnutrición aguda o global se define su manejo intra o extrahospitalario o en los Centros de recuperación nutricional (CRN) disponibles, dependiendo la presencia de complicaciones médicas o no; en estas situaciones se promueve la práctica adecuada de la lactancia materna en estos niños; su desnutrición se maneja con formulas infantiles de primer semestre y, en ningún caso se les da alimento terapéutico listo para usar RUTF. Con las instituciones locales del Chocó que hacen valoración nutricional con base en criterios antropométricos como el ICBF, CRN, hospitales, puestos de salud, agencias internacionales, ONG, entre otras, se han socializado los criterios de ingreso al componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto, a partir de los puntos de corte de los indicadores antropométricos descritos. Tabla 1. Clasificación de las complicaciones asociadas en los niños con desnutrición. (Adaptado por Mazo, S de Collins et al, 2006). Niño o niña desnutrida Con complicaciones Sin complicaciones 1. Edema bilateral grado 3* (Edema severo) 1. CMB < 115mm 2. ó CMB < 115mm Y edema bilateral grados 1 ó 2 (Kwashiorkor marasmático) 3. ó CMB < 115mm O edema bilateral grados 1 ó 2 y uno de los siguientes signos (anorexia, infección respiratoria baja**, palidez palmar severa, fiebre alta, deshidratación severa, no alerta). Manejo Intrahospitalario con Protocolo OMS 2. ó Edema bilateral grados 1 ó 2 con CBM < 115mm y, apetito, clínicamente bien y alerta. Manejo en la comunidad ó CRN *Edema grado 1: en ambos pies o tobillos; grado 2: en ambos pies, más pierna baja, manos o brazos; grado 3: generalizado en ambos pies, piernas, manos, brazos y cara. **Infección respiratoria baja: 60 respiraciones por minuto (rpm) en niños < 2 meses; 50 rpm en niños 2 12 meses; 40 rpm en niños 1 5 años; 30 rpm en niños > 5 años. CMB (Circunferencia Media del Brazo); CRN (Centro de Recuperación Nutricional); OMS (Organización Mundial de la Salud) 13

14 En la figura 2, se presenta gráficamente la ruta de detección, remisión y atención de los niños y niñas del Programa Conjunto de Chocó, en ella se muestra como la detección de niños desnutridos puede ser realizada por la comunidad, por instituciones de salud u otras instituciones que hagan presencia en el departamento o por búsqueda activa. Los criterios básicos con los cuales la comunidad detecta a los niños desnutridos son: los signos físicos de la desnutrición y, una CMB menor de 12,5cm. Si la comunidad encuentra algún niño o niña con alguno de estos criterios, lo remite a los puntos de control médico nutricional implementados en los municipios, donde se le aplican los demás criterios antropométricos (peso y talla) y se evalúa el estado de salud del niño; a partir de lo cual se establece la conducta a seguir con el niño; a estos puntos de control también son remitidos los niños sospechosos de desnutrición detectados por las instituciones locales, para determinar si requieren recuperación nutricional. En los puntos de control se pueden establecer básicamente tres tipos de clasificaciones del estado nutricional para los niños sospechosos de desnutrición; el primero de ellos es Sin desnutrición; si un niño es clasificado sin desnutrición, se debe promover en su madre o cuidador el esquema completo de vacunación, la asistencia al Programa de Crecimiento y Desarrollo y se le debe brindar educación en signos físicos de desnutrición y en signos de peligro de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI), para que sepa cuándo consultar oportunamente a los servicios de salud. Si el niño es clasificado con Riesgo de desnutrición, se debe gestionar su inclusión en el componente de complementación alimentaria o de suplementación con micronutrientes del Programa Conjunto o en otros programas de ayuda alimentaria que existan en el departamento, con el fin de contribuir a que no se deteriore más el estado nutricional de los niños en riesgo, de igual forma se debe educar a la madre o cuidador en signos físicos de desnutrición y en signos de peligro de las enfermedades prevalentes de la infancia. 14

15 Figura 2. Ruta de detección, Remisión y atención de niños y niñas desnutridos. Programa Conjunto Chocó; Componente comunitario de Recuperación Nutricional. Febrero de Como se explicó antes, al niño inicialmente identificado como sospechoso de desnutrición, se lo puede clasificar Con desnutrición, con base en dos tipos de criterios; el primero de ellos es a través de los indicadores antropométricos: en este caso si el niño tiene menos de 6 años, se usa un indicador de Peso/Talla menor de -2 desviaciones estándar (P/T <-2D.E) o si el niño tiene menos de 2 años, se usa el indicador de Peso/Edad menor de -2 desviaciones estándar; de manera similar, el niño también puede ser clasificado con desnutrición, si presenta los signos físicos de las formas severas de la desnutrición aguda (Kwashiorkor: edema en miembros inferiores, manos o cara con o sin lesiones dermatológicas; marasmo: enflaquecimiento extremo de extremidades, tronco y cara y, Mixta: combinación de edema en miembros inferiores con enflaquecimiento de tronco, extremidades superiores y cara). 4 Convenciones: DNT (Desnutrición); CMB (Circunferencia Media del Brazo); Cto y Dllo (Programa de Crecimiento y Desarrollo); D.E (Unidades de Desviación Estándar); AIEPI (Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia). 15

16 Lo siguiente que se debe determinar una vez clasificado al niño Con desnutrición, es evaluar si el niño tiene complicaciones en su estado de salud, por enfermedades que suelen estar asociadas a la desnutrición (dificultad respiratoria severa por neumonía, diarrea con sangre, deshidratación grave por diarrea, otitis perforada, dermatosis severas, edema severo, sépsis, meningitis, malaria, tuberculosis, entre otras); Si el niño presenta alguna de estas complicaciones en su estado de salud, debe ser remitido de manera urgente a un hospital de segundo nivel de atención en el departamento (hospital San Francisco de Asís en Quibdó) o en su defecto al hospital de primer nivel del municipio, en donde son valorados y estabilizados clínicamente, para posteriormente realizarles el proceso de recuperación nutricional a través del modelo comunitario o en algunos pocos casos a través de los CRN que funcionan actualmente en el departamento. Atención de los niños y niñas desnutridos Durante la formulación del modelo Integral de prevención, detección y atención a los niños y niñas desnutridos propuesto para Chocó en el marco del Programa Conjunto, se había determinado su pilotaje en dos de los municipios priorizados, uno de la zona de carretera (Carmen de Atrato) y otro de la zona fluvial (Medio San Juan), sin embargo, dado que al realizar el tamizaje nutricional en los 9 municipios, el número total de niños desnutridos encontrado, fue similar al esperado encontrar en los dos municipios; por lo tanto, se decidió pilotear el componente comunitario de recuperación nutricional en los 9 municipios del Programa Conjunto. Esta decisión, ha significado un mayor espaciamiento de las visitas de seguimiento médico nutricional a los niños y niñas identificados con desnutrición, atendidos a través del componente comunitario de recuperación nutricional; estas visitas a los puntos de control se habían planeado realizar cada 15 días, pero en la actualidad se están realizando en promedio cada 25 días. A continuación se listan las actividades que se realizan con los niños desnutridos sin complicaciones médicas, en el proceso de atención médico nutricional a través del componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Niño o niña sin complicaciones médicas y con buen apetito. Se sensibiliza a la familia frente a los procesos de atención médico nutricional que se realizarán con el niño desnutrido. Se lo ingresa al componente comunitario de recuperación nutricional o a un CRN en los casos de niños(as) que no responden adecuadamente al tratamiento en su comunidad. Se desparasitan con Albenzadol. Se le suministra una dosis oral única de Vitamina A. Se le entrega en cada control, la cantidad formulada para cada mes del alimento terapéutico listo para usar. (si están desnutridos severos se les da un sobre de 92 gramos diarios (500 kilocalorias) de Plumpy nut y, si están severos se les dan 2 sobres al día de este alimento equivalentes a 184 gramos y 1000 kilocalorias). Se le tratan afecciones clínicas menores de manejo ambulatorio, tales como fiebres, lesiones dermatológicas, pequeñas heridas, deshidrataciones leves, infecciones oculares, entre otras. 16

17 Se le brinda educación en salud y nutrición a las madres o cuidadores, en temas tales como: signos físicos de desnutrición, signos de peligro de las enfermedades de la infancia, alimentación complementaria, lactancia materna, preparación del suero casero, prevención de enfermedades en los niños y puericultura. Se le explica a las madres y cuidadores la forma de suministrar el alimento terapéutico a los niños y sobre la importancia de suministrarle agua hervida o leche materna, posterior al suministro del alimento terapéutico. Se diligencian los formatos de historia clínica y de seguimiento de los niños desnutridos. Se capacitan líderes comunitarios en detección y remisión de niños desnutridos. Se realiza gestión con gobernadores indígenas, profesores y representantes de las organizaciones étnico - territoriales locales para facilitar los procesos de atención y seguimiento de los niños desnutridos. Niño o niña con complicaciones médicas (Rechaza el alimento terapéutico) Se remite al centro de estabilización / hospital de segundo (hospital San Francisco de Asís de Quibdó) o el de primer nivel de cada municipio. Se coordina, cuando es posible, el transporte del niño y su familia desde su comunidad hasta el hospital. Se realiza comunicación permanente con el hospital para monitorear el estado de salud del niño y para realizarle seguimiento e ingreso a recuperación nutricional, una vez egresa del hospital. Para niños con enfermedades como Tuberculosis y malaria, se reportan a las entidades de salud pública pertinentes (DASALUD) y se apoya la gestión del tratamiento con los medicamentos correspondientes. Controles médico nutricionales mensuales Evaluación médico nutricional a cada niño o niña desnutrida y valoración de la necesidad de manejo intrahospitalario o remisión a un CRN. Entrega del alimento terapéutico para el mes. Diligenciamiento de los formatos de seguimiento de los niños desnutridos. Evaluación antropométrica y análisis de los criterios de egreso Educación nutricional y en salud para madres y cuidadores. Explicación a la madre o cuidador de las fechas y horarios de los próximos controles. Valoración médico nutricional a nuevos niños para detectar otros desnutridos. Criterios de egreso del componente comunitario de recuperación nutricional para los niños y niñas desnutridos. En síntesis, aunque un niño o niña desnutrida puede presentar uno o varios de estos criterios a la vez, existen cuatro criterios independientes por los cuales se ingresan niños 17

18 y niñas desnutridos al componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: 1. Peso/Talla <-2D.E. 2. CMB <12,5cm 3. Peso/Edad <-2.D. 4. Signos físicos de desnutrición. Sin embargo, independiente del criterio seleccionado como criterio de ingreso al componente comunitario de recuperación, todos los niños y niñas son monitoreados principalmente con base en el indicador Peso para la Talla, el cual se usa como principal criterio de egreso, cuando se encuentra dentro del rango de normalidad (entre -1D.E y 1D.E de la media poblacional); de igual forma, el niño o niña que egresa de este componente debe haber resuelto las afecciones de salud que pudiera haber presentado. Cuando un niño o niña desnutrido ingresa por CMB<12,5cm, se usa como criterio de egreso, el estipulado por la Organización Mundial de la Salud en 2009, es decir el niño egresa cuando ha ganado un 15% de peso, por encima del peso registrado al ingreso. 5 Dado que la mayoría de los niños o niñas desnutridas menores de 2 años que ingresan al componente comunitario de recuperación nutricional, con base en un Peso para la Edad <-2D.E, también tienen afectado su indicador de Peso para la Talla de manera leve; por lo tanto, se definió como criterio de egreso en estos niños y niñas, el llevar este indicador de Peso para la Talla hasta los límites máximos de la normalidad (Peso/Talla entre -1D.E y +1D.E); lo cual significa que en la mayoría de estos niños el objetivo principal no es normalizar el indicador Peso/Edad, debido a que dicha desadaptación del Peso para la edad en muchos de estos niños, se debe a un retraso importante en la talla o desnutrición crónica; por lo tanto, adecuarles el peso para la edad, es ponerlos en sobrepeso u obesidad por el indicador Peso para la talla. De igual forma, si un niño o niña desnutrida ingresa al componente comunitario de recuperación nutricional, con base en los signos físicos de desnutrición, así no cumpla con ninguno de los criterios antropométricos, se ha definido como criterio de egreso en estos niños, el mismo que cuando ingresan por CMB<12,5cm, es decir, el niño egresa cuando ha ganado un 15% de peso, por encima de su peso al ingreso. En la tabla 2 se resumen los criterios de ingreso y egreso descritos. Tabla 2. Criterios de ingreso y egreso del componente comunitario de recuperación nutricional; Programa Conjunto; Choco Criterio de Ingreso Criterio de Egreso Peso/Talla <-2D.E Peso/Talla entre -1D.E y 1D.E CMB < 12,5cm Ganancia peso del 15% Peso/Edad <-2D.E Peso/Talla entre -1D.E y 1D.E Signos físicos desnutrición Ganancia peso del 15% 5 WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children. A Joint Statement by the World Health Organization and the United Nations Children s Fund

19 (signos de Marasmo, Kwashiorkor, mixta) Adquisición del Alimento Terapéutico (Plumpy nut) y los equipos antropométricos. Después de haber definido y acordado la ruta de detección, remisión y atención de los niños y niñas desnutridos con las demás agencias que hacen parte del Programa Conjunto, se realizó el proceso de adquisición del alimento terapéutico que se le iba a suministrar a los niños desnutridos y, de los equipos antropométricos necesarios para la detección y seguimiento a los niños y niñas en los puntos de control establecidos. Alimento Terapéutico Listo para Usar (Plumpy nut) Este alimento fue seleccionado para la recuperación nutricional de los niños y niñas desnutridos del Programa conjunto, dado que ha sido el principal alimento terapéutico listo para usar que se ha utilizado en la mayoría de los programas comunitarios de recuperación nutricional en el mundo, principalmente en los países africanos, asiáticos y de América latina y en Caribe. La empresa creadora y principal productora de este alimento terapéutico es Nutriset de Francia, la cual en los últimos años ubicó una de sus filiales en República Dominicana; lo cual facilitó el proceso de importación de este producto. En el anexo 2 se presentan las características de este alimento, así como los lineamientos diseñados para su uso en el marco del Programa Conjunto. Se programó importar 2,4 toneladas de este producto para atender a 170 niños desnutridos que se esperaba encontrar en los dos municipios donde se pilotearía el modelo comunitario de recuperación nutricional; sin embargo, se importaron 3105kg de Plumpy nut, equivalentes a 225 cajas, cada una de ellas con 150 sobres de 92 gramos cada uno, para un total de peso por caja de 13,8kg, con los cuales se ha venido atendiendo a más de 200 niños y niñas desnutridos de los 9 municipios priorizados por el Programa Conjunto. Para realizar estas estimaciones en las necesidades de alimento terapéutico, se partió de los reportes internacionales donde se plantea que cada niño desnutrido agudo severo puede requerir entre 12 y 15 kilogramos de alimento terapéutico durante su proceso de recuperación nutricional. En este punto, es importante mencionar que solo se planeó realizar una importación de alimento terapéutico para todo el tiempo de implementación del Programa Conjunto, dado que la cantidad importada debería alcanzar para atender a todos los niños desnutridos detectados a través del tamizaje nutricional realizado a principios del presente año en los 9 municipios; sin embargo, debido a que alrededor del 25% de los niños que vienen siendo atendidos ingresaron en los siguientes 8 meses posteriores a la realización del tamizaje inicial, por esta razón en la actualidad se está planeando la producción local de un alimento terapéutico similar al Plumpy nut, con el fin de cubrir las necesidades de este alimento para el último año de implementación del Programa Conjunto. La preparación de dicho alimento se está realizando porque además está contemplado dentro de uno de los objetivos específicos del efecto 1 del programa conjunto. Equipos antropométricos 19

20 Los equipos antropométricos fueron adquiridos con el fin de contribuir a la calidad de la información antropométrica tomada de cada uno de los niños y niñas menores de 6 años y gestantes del Programa Conjunto, entre otras razones por el hecho de que en la mayoría de municipios del departamento de Chocó no existen equipos de este tipo y, muchos de los que existen se encuentran en deficientes condiciones técnicas. Se compraron varios tipos de equipos antropométricos según los dos principales grupos de edades de los niños y niñas a evaluar (menores o mayores de 2 años); en este sentido, para tomar el peso de los menores de 2 años, se adquirieron 20 unidades de la pesabebés fija marca Tanita y, 21 unidades de pesabebés móviles con calzón; asimismo, para tomar el peso de los mayores de 2 años, se compraron 20 unidades de la pesa digital marca Tanita HS 302. Para la medición de la talla o longitud en todos los niños, se importaron de Estados Unidos 20 tallimetros que se pueden usar tanto para la medición acostados de la longitud en los menores de 2 años, como la talla de pié en los niños mayores de 2 años e incluso en los adultos; también para medir la talla en los mayores de 2 años se compraron 11 tallimetros móviles marca Seca; de igual forma, junto con los tallimetros americanos se trajeron 200 cintas tricolores para la medición de la Circunferencia Media del Brazo. En la tabla 3 se presentan las características técnicas de los equipos antropométricos adquiridos y las cantidades adquiridas. Tabla 3. Características de los equipos antropométricos adquiridos para el Programa Conjunto. Chocó, Equipo antropométrico Capacidad Sensibilidad Cantidad Pesa para > de 2 años Tanita HS kg 100gr 20 Pesa bebes fija Tanita kg 20gr 20 Tallimetro movil Seca cm 1mm 11 Pesa bebes movil 30kg 1gr 21 Tallimetro e infantometro - USA 200cm 1mm 20 Cintas Métricas Tricolores -USA 26cm 1mm 200 Estos equipos antropométricos fueron ubicados en los 17 puntos de control médico nutricional que se definieron para las 58 comunidades del Programa Conjunto. (Tabla 4) y, lo que se pretende al finalizar la intervención de este programa es donarlos a las instituciones de salud de los municipios, a algunas escuelas o a las comunidades para contribuir a la vigilancia del estado nutricional de sus niños, niñas y gestantes. Tabla 4. Puntos de control médico nutricional establecidos en las diferentes comunidades. Programa Conjunto Chocó, componente comunitario de recuperación nutricional. Municipio Comunidades (Puntos de control) Kits de Equipo Antropométrico dejado Carmen Atrato Sabaletas, Bajo Rio Grande, El 18 3 Quibdó Tutunendo 1 Rio Quito Chivigidó, Bocas de Apartadó 2 Nóvita Novita Cabecera municipal 1 20

21 Tadó Tabor y Brubata Afro 2 Sipi Santa Rosa 1 Istmina Puerto Olave y San Cristóbal 2 Medio San Juan Unión Wounaán y Macedonia 2 Litoral San Juan Unión Balsalito, Unión Waimia y Burujón 3 Equipo Comunitario de Recuperación Nutricional El equipo comunitario de recuperación nutricional está conformado por un coordinador del equipo (Consultor Experto en Recuperación Nutricional), el cual es profesional en Nutrición y Dietética; especialista en Nutrición Pediátrica y Magister en Epidemiología, quien lideró la implementación de los CRN en el país y, en particular los implementados hace 4 años en el Chocó; también hace parte de este equipo una médico general, con experiencia en procesos de atención en salud en las comunidades rurales del Chocó y, un nutricionista con experiencia en recuperación nutricional de niños desnutridos en zonas de difíciles condiciones sociales y de seguridad del país. Este equipo será completado próximamente con la vinculación de nueve Promotores Comunitarios en Nutrición, quienes contribuirán con su trabajo al fortalecimiento del componente comunitario de prevención de la desnutrición y, a la detección y seguimiento de los niños y niñas desnutridos de sus comunidades. Antes de iniciar las actividades del componente comunitario de recuperación nutricional, se realizó el entrenamiento en campo al equipo de nutrición comunitaria que se encarga de los aspectos técnicos y metodológicos de la detección, atención y seguimiento de los niños y niñas con problemas de desnutrición. Entre las responsabilidades específicas de este equipo están: Sensibilizar a las comunidades frente a los procesos de recuperación nutricional que se están implementando en ellas. Liderar la detección de los niños y niñas desnutridas de las comunidades priorizadas. Realizar la valoración médica y nutricional de los niños enfermos y desnutridos de las comunidades. Ingresar al componente comunitario de recuperación nutricional a los niños desnutridos detectados y, realizarles manejo médico y nutricional a través de controles mensuales. Desparasitar todos los niños desnutridos detectados mayores de 1 año y darles una dosis oral única de Vitamina A. Brindar educación en salud y nutrición a las familias de los niños desnutridos y explicar el uso adecuado del alimento terapéutico. Remitir a los hospitales locales a los niños enfermos con patologías asociadas y complicadas clínicamente y hacer seguimiento a su evolución y retorno a la comunidad. Realizar visitas domiciliarias a los niños en proceso de recuperación que no responden satisfactoriamente al manejo comunitario y a los desertores. Coordinar con los CRN existentes la recuperación nutricional en estos centros de los niños que no responden satisfactoriamente al manejo comunitario. 21

22 Articular su trabajo con las actividades de los demás componentes del Programa Conjunto. Diligenciar los formatos del sistema de información del componente comunitario de recuperación nutricional y apoyar el sistema de información del Programa Conjunto. Capacitar líderes comunitarios en detección y remisión de niños desnutridos. Reportar a las entidades de salud pública del Chocó, los casos de Tuberculosis, malaria, fiebre amarilla, entre otras enfermedades de obligatoria vigilancia epidemiológica. Realizar gestión con gobernadores indígenas, profesores y representantes de las organizaciones étnico - territoriales locales para facilitar los procesos de atención y seguimiento de los niños desnutridos. Preparar y presentar informes de avance de la implementación del componente comunitario de recuperación nutricional. Participar de las reuniones técnicas interagenciales del Programa Conjunto. Coordinar acciones con las entidades locales aliadas del Programa Conjunto, tales como ICBF, Secretaría de Salud, Diócesis, entre otras. Implementación en pleno del Componente Comunitario de Recuperación Nutricional. La implementación en pleno del Componente Comunitario de Recuperación comenzó con la realización de un tamizaje nutricional de los niños y niñas menores de 6 años y las mujeres gestantes de las 58 comunidades del Programa Conjunto, durante la última semana de enero y la primera semana de febrero del presente año. Previo a la salida a terreno para realizar este tamizaje, se realizó la estandarización en la toma de medidas antropométricas entre siete profesionales del Programa Conjunto, quienes realizarían la toma del peso, la talla y la Circunferencia Media del Brazo en los menores de 6 años y, del peso y la talla en las gestantes; dicho proceso de estandarización resultó bastante exitoso, dado que la variabilidad en la toma de las medidas antropométricas entre el grupo resultó ser menor del 1%, lo cual significa que las capacidades técnicas del grupo estandarizados son bastante homogéneas para la toma del peso, la talla y la circunferencia Media del Brazo en niños y niñas menores de 6 años y en gestantes. Tamizaje nutricional: principales resultados. Este proceso de valoración nutricional se realizó durante dos semanas en las 58 comunidades de los 9 municipios priorizados por el Programa Conjunto, para establecer una línea base del estado nutricional de los niños y niñas menores de 6 años y las mujeres gestantes; con el fin de orientar las diferentes intervenciones en alimentación y nutrición de este programa, tales como las acciones de recuperación nutricional, complementación alimentaria y suplementación con micronutrientes y, específicamente para identificar los niños y niñas desnutridos que requerían atención médico nutricional. Para la realización de esta actividad se conformaron dos grupos de tres profesionales cada uno, liderados por dos Nutricionistas, expertos en vigilancia nutricional; uno de estos grupos se responsabilizó por las comunidades ubicadas en los municipios de Carmen de 22

23 Atrato, Quibdó, Nóvita y Tadó y, el otro grupo valoró las comunidades de los municipios de Litoral del San Juan, Medio San Juan, Istmina, Sipí y Rio quito. Además de la valoración del estado nutricional de los niños y gestantes, durante estas jornadas en campo, se realizó la desparasitación de los niños y niñas mayores de un año de las 58 comunidades visitadas, a quienes también se les indagó por la incidencia de episodios de diarrea aguda en los últimos 15 días previos a la valoración nutricional. A continuación se resumen algunos de los principales resultados de este proceso de valoración nutricional realizado; si se desean conocer todos los hallazgos de este tamizaje nutricional, se recomienda revisar su informe completo 6. Estado nutricional Se evaluaron nutricionalmente 2209 niños y niñas menores de 6 años y 308 mujeres gestantes en las 58 comunidades priorizadas. El procesamiento de esta información permitió establecer las prevalencias de desnutrición aguda: bajo peso/talla en 1,8%; global: bajo peso/edad en 15,3% y crónica: baja talla/edad en 46,8% en los niños y niñas menores de 6 años y, la prevalencia de bajo peso gestacional en 10,4% en las gestantes usuarias del programa. Los municipios más afectados por los tres tipos de desnutrición son Carmen de Atrato, Medio San Juan, Litoral del San Juan, Itsmina y Tadó y, asimismo, entre las comunidades más afectadas por la desnutrición infantil están Unión Wounnán (Medio San Juan), Unión Chocó y San Cristobal (Itsmina); La Puria y Sabaletas (Carmen de Atrato); Guarataco y Unión Waimía (Litoral del San Juan) y Mondó (Tadó). De igual forma, este tamizaje nutricional confirmó que la desnutrición infantil en el Chocó afecta en mayor proporción a los niños y niñas de las comunidades indígenas, en comparación con los de las comunidades afrocolombianas; un ejemplo de esta situación es el bajo peso para la edad (22,4% en indígenas vs 3,1% en Afrocolombianos). Incidencia de episodios de diarrea en los niños y niñas Además de la valoración del estado nutricional de los niños y las niñas y la desparasitación de los mayores de 1 año, se indagó a los padres o cuidadores sobre el padecimiento de episodios de diarrea en los niños y niñas durante las últimas dos semanas previas a la valoración realizada. Al respecto se encontró que la proporción de niños y niñas que presentaron diarrea fue de 30,2%; esta cifra representa más del doble que la reportada para Colombia (13%), por la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del año En este mismo sentido, las comunidades más afectadas por los episodios de diarreas en sus niños y niñas fueron: El 21 (Quibdó); La Puria y Bajo Rio Grande (Carmen de Atrato); El Silencio, Mondó y Tarena Central (Tado). Otros hallazgos observados durante el tamizaje nutricional 6 Fondo para el Logro de los ODM - MDGIF. Programa Conjunto Chocó. Valoración del estado nutricional en niños menores de 6 años y gestantes de las comunidades del Programa Conjunto Chocó; enero febrero de Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud; Colombia

24 Además de la desnutrición infantil, durante las visitas a las comunidades se observaron una serie de situaciones que afectan de manera negativa el estado de salud, la nutrición y la calidad de vida de los menores de estas comunidades, entre estas situaciones se destacan las enfermedades en los niños y niñas (infecciones respiratorias altas, lesiones dermatológicas severas, conjuntivitis bacterianas, abdómenes agrandados (por visceromegalias, asas intestinales o poliparasitosis); serios problemas de salud oral, alto número de niños prematuros; además de comportamientos agresivos por parte de varios padres o cuidadores hacia los niños, en especial en comunidades indígenas. También se encontraron inadecuadas prácticas de lactancia materna y alimentación complementaria; nula disponibilidad de medicamentos esenciales en las comunidades; presencia de gestantes menores de 18 años y serias dificultades para la remisión a las instituciones de salud de los niños enfermos. Igualmente preocupa la existencia simultánea en las comunidades de desnutrición infantil con la obesidad en niños y en gestantes, lo cual representa un panorama futuro potencialmente desfavorable para estas poblaciones en términos de salud; dado el mayor riesgo de muerte asociado a la desnutrición en los niños; el riesgo aumentado de enfermedades cardiovasculares y diabetes, derivadas de la obesidad infantil; al igual que los mayores riesgos de mortalidad para los neonatos de mujeres desnutridas o con sobrepeso. Por último, a través de este tamizaje se identificaron 148 niños y niñas desnutridos agudos y globales menores de 6 años, que ingresaron al componente comunitario de recuperación nutricional; 208 niños y niñas en riesgo de desnutrición por bajo peso (aguda y global) quienes fueron priorizados por el componente de complementación alimentaria del Programa Conjunto y, 41 niños y niñas menores de 6 meses con riesgo de bajo peso para la edad, los cuales requerían seguimiento estricto a las prácticas de lactancia materna y alimentación complementaria que venían realizando sus madres. Con la relación a las gestantes evaluadas, las que aparecieron con bajo peso gestacional fueron incluidas en el componente de Complementación alimentaria del Programa Conjunto y, todas las gestantes evaluadas en las comunidades recibieron suplementación con hierro y ácido fólico, con el fin de enfrentar las altas prevalencias de anemia que existen en este grupo poblacional en el país. Asimismo, posterior al tamizaje nutricional, se realizó el tamizaje de hemoglobina en los niños y niñas menores de 6 años de las 58 comunidades priorizadas, con el fin de determinar la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro y, con base en los resultados encontrados, se comenzó un tratamiento individualizado con micronutrientes en polvo (chispitas nutricionales) para tratar la anemia de los niños que la presentaron. Proceso de atención y seguimiento a los niños desnutridos. Posterior a la identificación de los 148 niños y niñas desnutridos de las 58 comunidades priorizadas a través del tamizaje nutricional, se realizó el ingreso de cada uno de ellos al componente comunitario de recuperación nutricional; este proceso además de la valoración alimentaria y nutricional de cada niño, incluye una evaluación médica completa por sistemas para identificar otras enfermedades que pueda padecer el niño o niña además de su desnutrición. Toda esta información es consignada en el formato de historia clínica diseñado para tal fin (Anexo 3). En los meses siguientes al tamizaje nutricional se 24

25 han ingresado 61 niños y niñas más; por lo tanto, hasta la actualidad se ha venido atendiendo a 209 niños y niñas, de los cuales han fallecido seis en las etapas tempranas del proceso de recuperación nutricional, por causas tales como neumonías y diarreas, debido a la falta de consulta o consulta tardía a las instituciones de salud o fallas en calidad de la atención. A continuación se presentan las características de los 209 niños y niñas que han ingresado al componente comunitario de recuperación nutricional, entre febrero y agosto de Características de los niños y niñas atendidos El 54% de los menores atendidos por el componente comunitario de recuperación nutricional son niños (Tabla 5), con una edad promedio de 15 meses (aunque se están atendiendo niños y niñas entre los 6 y 63 meses). Asimismo, el 88% de los niños atendidos tienen menos de 2 años. (Tabla 6). En promedio los hogares de estos niños y niñas están conformadas por 7 personas; De igual forma, la mayor parte de los niños y niñas atendidos residen en los municipios de Tadó (19,1%), Carmen de Atrato (17,7%) Medio San Juan (16,3%) y Litoral del San Juan (13,9%). (Tabla 7) Tabla 5. Genero de los niños atendidos en el componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Sexo de los niños Nº Porcentaje Niño Niña Total Tabla 6. Grupos de edades de los niños atendidos en el componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Grupos de edades Nº Porcentaje Porcentaje acumulado Menores de 1 año Entre 1 y 2 años Entre 2 y 5 años Mayores de 5 años Total Las principales comunidades donde residen los niños que vienen siendo atendidos son: Unión Chocó en Itsmina (9,1%); Unión Wounaán (8,6%) en Medio San Juan; La Puria (8,1%) en Carmen de Atrato; y Macedonia (5,7%) en Litoral del San Juan (Tabla 8). Tabla 7. Municipios de residencia de los niños atendidos en el componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Municipio de Residencia Nº Porcentaje 25

26 Carmen de Atrato Istmina Litoral del San Juan Medio San Juan Novita Quibdo Rio Quito Sipi Tado Total Tabla 8. Comunidades de residencia de los niños atendidos en el componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Comunidad de Residencia Nº Porcentaje Aguas claras Bajo Rio grande Bicordó Bocas de apartado 1.5 Brubata afro 1.5 Brubata indio Buenavista 1.5 Burujón Caracolito Chiviguido 1.5 El El El El consuelo El silencio Fujiadó 1.5 Gengado Guarataco La Puria Loma de chupey 1.5 Macedonia Medio mondo Mondo Olave Pangala Piedra blanca 1.5 Pindaza Quijarado 1.5 Rio playa

27 S. F. Icho 1.5 Sabaleta San Andosito San Bernardo San Cristóbal San Jose de amia Santa rosa 1.5 Sesego Tabor Tambito 1.5 Tarena central Trapiche 1.5 Tutunendo Unión Balsalito Unión Choco Unión Waimía Unión Wounaan Total La tabla 9 muestra que la principal forma de admisión de los niños y niñas al componente comunitario de recuperación nutricional es la búsqueda activa (74,2%) por su parte, el porcentaje de niños remitidos por las comunidades se ha triplicado durante los últimos dos meses, al pasar de 8,3% al 25,4%. Aunque es comprensible que en las primeras etapas de implementación de un modelo comunitario de recuperación nutricional de niños desnutridos, la mayoría de los niños tratados tengan que ser buscados por los equipos de salud; se espera que a medida que el modelo se fortalece y es apropiado por las comunidades; se vaya aumentando el porcentaje de niños que son detectados y remitidos por éstas, tal como ocurrió durante los últimos dos meses; lo cual contribuye a su sostenibilidad y, a la reducción de los casos severos de desnutrición, debido a que las comunidades aprenden a detectar más tempranamente los niños desnutridos y a remitirlos oportunamente para su manejo. Tabla 9. Formas de admisión de los niños atendidos en el componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Forma de Admisión Nº Porcentaje Remitido por la Comunidad Búsqueda Activa Remitido desde Hospital o CRN 1.5 Total Hasta el momento, 19 de los niños atendidos en el componente comunitario (9,1%) habían sido previamente atendidos por los Centros de Recuperación Nutricional - CRN que existen en el Departamento de Chocó, principalmente en los CRN del municipio de Istmina y de Quibdó. Esta situación es algo comprensible, dado que algunos niños que egresan de estos centros, no alcanzan a recuperarse plenamente durante su estadía en 27

28 estos espacios; en otros casos aunque el niño se recupere, los padres no asisten a los controles ambulatorios mensuales (lo cual puede ser la principal razón en este caso, dado que la mayoría de estos niños son de la zona de Medio San Juan y Litoral del San Juan y les queda bastante difícil desplazarse hasta Istmina) o en otras circunstancias, se trata de niños con inadecuados cuidados familiares o familias en extrema pobreza e inseguridad alimentaria, lo cual contribuye a las recaídas de los niños en la desnutrición; sin embargo, en este caso es importante profundizar las reales causas del deterioro en el estado nutricional de estos niños (Tabla 10). Tabla 10. Formas de admisión de los niños atendidos en el componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Estuvo en un CRN Nº Porcentaje Si No Total La tabla 11 muestra que el 90% de los niños que vienen siendo atendidos en el componente comunitario de recuperación nutricional son indígenas, lo cual fortalece la idea de que la desnutrición infantil está afectando de manera más marcada a las comunidades indígenas del departamento de Chocó en comparación con las afrodescendientes. Tabla 11. Grupo étnico de los niños atendidos en el componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Grupo Etnico Nº Porcentaje Indígena Afrocolombiano Otro 1.5 Total Clasificación de los indicadores del estado nutricional al ingreso al componente comunitario de recuperación nutricional Clasificación del Peso para la Talla al ingreso En la tabla 12 se observa que el 13,9% de los niños desnutridos que se vienen atendiendo en el componente comunitario de recuperación nutricional han ingresado con desnutrición aguda moderada, es decir con un bajo peso moderado para la talla y solo 1 niño con bajo peso severo para la talla, el cual corresponde a un niño con Kwashiorkor marasmático. 28

29 Tabla 12. Clasificación del Peso para la Talla al ingreso de los niños al componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Clasificación del Peso/Talla al ingreso Nº Porcentaje Porcentaje acumulado Desnutrición Aguda Severa Desnutrición Aguda Moderada Riesgo de Desnutrición Aguda Peso Adecuado para la Talla Obesidad Sin dato Total Asimismo, el 25,8% de los niños desnutridos que se vienen atendiendo en el componente comunitario de recuperación nutricional han ingresado con desnutrición global severa (bajo peso severo para la edad) y, el 54,5% de los niños han ingresado con desnutrición global moderada (bajo peso moderado para la edad). (Tabla 13) Tabla 13. Clasificación del Peso para la Edad al ingreso de los niños al componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Clasificación del Peso/Edad al ingreso Nº Porcentaje Porcentaje acumulado Desnutrición Global Severa Desnutrición Global Moderada Riesgo de Desnutrición Global Peso Adecuado para la Edad Sin dato Total Aunque el indicador Talla para la Edad no es criterio para el ingreso de los niños al componente comunitario de recuperación nutricional, de todas formas se determinó con el fin de comprender de mejor forma, los otros indicadores nutricionales. En este sentido, la tabla 14 muestra que el 80,4% de los niños que vienen siendo atendidos bajo este modelo tienen baja talla para la edad, de los cuales el 53,5% presentan baja talla severa. Tabla 14. Clasificación de la Talla para la Edad al ingreso de los niños al componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Clasificación de la Talla / Edad al ingreso Nº Porcentaje Porcentaje acumulado Baja Talla Severa Baja Talla para la Edad Talla Adecuada para la Edad

30 Clasificación de la Talla / Edad al ingreso Nº Porcentaje Porcentaje acumulado Baja Talla Severa Baja Talla para la Edad Talla Adecuada para la Edad Sin dato Total En este mismo sentido, el 12% de los niños y niñas que se vienen atendiendo en el componente comunitario de recuperación nutricional ingresaron con desnutrición grave tipo marasmo, pero sin patologías asociadas y agravadas y, como se mencionó uno de los niños ha ingresado con desnutrición grave mixta tipo Kwashiorkor - marasmático (Tabla 15). Tabla 15. Presencia de formas graves de desnutrición al ingreso de los niños al componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Formas graves de desnutrición Nº Porcentaje Marasmo Mixta 1.5 No aplica Total Después de analizar individualmente cada uno de los indicadores antropométricos en los niños ingresados a recuperación nutricional, en la tabla 16 se presentan consolidados los criterios antropométricos con los cuales se ingresaron los niños a recuperación nutricional. En esta tabla se observa que la mayoría de los niños (66,5%) ingresaron por una Circunferencia Media del Brazo menor de 12,5cm; lo cual clasifica a los niños con desnutrición aguda moderada a severa. Asimismo se observa que el 25,8% de los niños que vienen siendo atendidos fueron ingresados por bajo peso moderado a severo para la edad, este criterio solo aplica para los niños y niñas menores de 24 meses. Estos resultados refuerzan el concepto de que la Circunferencia Media del Brazo es una medida bastante útil y práctica para detectar niños y niñas con desnutrición aguda. Tabla 16. Distribución de los criterios de ingreso de los niños al componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de

31 Criterio de admisión a recuperación nutricional Nº Porcentaje Bajo Peso/Talla (Z -2D.E) Baja Circunferencia Media del Brazo (CMB 12,5cm) Bajo Peso/Edad (Z -2D.E) Total Presencia de diarrea en los niños al ingreso Durante el diligenciamiento de las historias clínicas de los niños al momento del ingreso, se determinó la presencia de diarrea, vómito y tos, como signos importantes a monitorear, con el fin de evitar el deterioro en el estado de salud de estos niños desnutridos; al respecto se encontró que el 59,8% de los niños habían tenido diarrea en la última semana antes del ingreso; asimismo el 11% habían tenido vómito y, el 64,1% habían tenido tos. (Tabla 17) Tabla 17. Presencia de diarrea, vómito y tos al ingreso de los niños al componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Tiene Diarrea Nº Porcentaje Si No Sin dato 1.5 Total Tiene vómito Nº Porcentaje Si No Total Tiene Tos Nº Porcentaje Si No Total Asimismo se indagó por el apetito de los niños al ingreso, el cual es una variable transcendental para permitir que el niño(a) se quede en su comunidad recuperándose nutricionalmente con base en el alimento terapéutico; al respecto se encontró que el 67,9% de los niños tenían un buen apetito y, el 32,1% tenían un apetito regular al ingreso al programa; estos últimos niños son monitoreados más de cerca con el fin de anteponerse a una respuesta negativa en la ganancia de peso y de igual forma, para prevenir un mayor deterioro. (Tabla 18) 31

32 Tabla 18. Clasificación del apetito al ingreso de los niños al componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Clasificación del Apetito Nº Porcentaje Bueno Regular Total La tabla 19 muestra que el 75,6% de los niños(as) que vienen siendo atendidos en el componente comunitario de recuperación nutricional estaban recibiendo lactancia materna al momento del ingreso; esta situación no es coherente con el estado de desnutrición que presentan estos niños y niñas, ya que se han evidenciado inadecuadas prácticas de lactancia materna en las comunidades, tales como la introducción temprana (durante las primeras semanas post nacimiento) de alimentos distintos a la leche materna en los menores de 6 meses y, en otros casos se ha observado la práctica de la lactancia materna exclusiva prolongada más allá del año de nacimiento; por lo tanto, la lactancia materna es reforzada en las madres de estos niños desnutridos que están en proceso de recuperación nutricional, dado que los niños que reciben el alimento terapéutico requieren ingerir agua posterior al consumo del producto, por su alta densidad calórica; por lo tanto a estas madres se les recomendó darles leche materna en lugar de agua junto con el producto, con el fin de evitar el consumo de aguas de dudosa calidad microbiológica. Tabla 19. Prevalencia de lactancia materna al ingreso de los niños al componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Está recibiendo Leche materna Nº Porcentaje Si No Total Con relación a las principales enfermedades encontradas en los niños que vienen siendo atendidos en el componente comunitario de recuperación nutricional, se han encontrado 2 casos de Tuberculosis; 5 casos de neumonía adquirida en la comunidad; 3 casos de anemia; 2 casos de gastroenteritis; 1 caso de retraso psicomotor; 1 caso de asma/bronquitis, 1 caso de celulitis y 1 caso de un niño con un absceso (Tabla 20). Tabla 20. Prevalencia de enfermedades al ingreso de los niños al componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Reporta alguna enfermedad Nº Porcentaje Ninguna ,3 Neumonía 5 2,4 Anemia 3 1,4 Gastroenteritis 2 1,0 32

33 Tuberculosis 2 1,0 Asma - bronquitis 1 0,5 Celulitis 1 0,5 Retraso psicomotor 1 0,5 Absceso 1 0,5 Total En este mismo sentido, en la valoración médica realizada se encontró que 28 de los niños (10,4%) que vienen siendo atendidos presentaron problemas de piel al ingreso, entre ellos: escabiosis, ulceras, abscesos, descamaciones e impétigo (tabla 21). Tabla 21. Prevalencia de lesiones en piel de los niños al ingreso al componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto: Ventana de Infancia y Seguridad Alimentaria; Choco. Febrero Septiembre de Tiene cambios en la piel Nº Porcentaje Ninguno ,6 Escabiosis 6 3,0 Escabiosis y Ulceras/Abscesos 5 2,5 Descamación 7 3,5 Ulceras/Abcesos 7 3,5 Impétigo 3 1,5 Total ,0 Además es importante mencionar que todos los niños y niñas mayores de 1 año que vienen siendo atendidos en recuperación nutricional han sido desparasitados, con una dosis única de Albendazol y, todos los niños y niñas han recibido una dosis única oral de vitamina A, esto último con el fin de contribuir al fortalecimiento de su sistema inmune, para prevenir la presencia de enfermedades infecciosas asociadas a la desnutrición. Efectividad del Componente comunitario de recuperación nutricional Además de las características de los niños y niñas que se vienen atendiendo, se está monitoreando la efectividad que ha tenido el componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto, a través de una serie de variables que se usan internacionalmente para este fin. A continuación se presenta el comportamiento de dichas variables; estos resultados son parciales, pues corresponden a las características de 134 niños y niñas que han egresado recuperados nutricional y medicamente; además adelante se presentan los resultados de una evaluación cualitativa de este proceso, realizada con líderes comunitarios y madres participantes de este componente, donde se recogen algunas de las percepciones de las personas de dos comunidades sobre este componente de recuperación nutricional. Cobertura Hasta principios del mes de octubre del presente año se habían ingresado 209 niños y niñas desnutridos de las 58 comunidades priorizadas al componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto; esta cifra corresponde al 9,5% de de los 33

34 2209 niños y niñas evaluados durante el tamizaje realizado en el mes de enero. Se estima que actualmente la cobertura en recuperación nutricional está cercana al 100% de los niños desnutridos que hay en las comunidades, dado que se están atendiendo a todos los niños desnutridos encontrados a través de la búsqueda activa o remitidos por las mismas comunidades y, además porque hasta la actualidad no ha habido barreras de ningún tipo (para el equipo de recuperación o las comunidades) que impidan que algún niño o niña desnutrido pueda recibir la recuperación nutricional que requiere. Como se mencionó antes, durante el tamizaje nutricional se detectaron 148 niños y niñas desnutridos que en su momento fueron considerados como el 100% de los niños desnutridos que habían en las comunidades; sin embargo, durante los ocho meses siguientes han ingresado a recuperación nutricional 61 niños y niñas desnutridos más (29,2%). Esta situación puede ser explicada por varias razones, entre ellas porque durante el tamizaje nutricional varios niños no fueron evaluados por no encontrarse en sus comunidades durante la evaluación; también se supo de varios niños que fueron escondidos por sus padres durante el tamizaje nutricional, por temor a que si se encontraban desnutridos, fueran llevados a los centros de recuperación nutricional, lo cual resulta aún traumático para algunas familias; de igual forma, otra razón que explica el hecho de que hayan seguido apareciendo niños desnutridos posterior al tamizaje nutricional, se debe a que varios niños que durante dicho tamizaje nutricional estaban en riesgo de desnutrición o adecuados, se deterioraron hasta llegar a tener desnutrición. Esta última situación puede considerarse normal para el relativo corto tiempo de implementación del Programa Conjunto y su componente de recuperación nutricional, sin embargo se espera que a medida que se fortalece la seguridad alimentaria en las comunidades y sus capacidades para prevenir la desnutrición, aparezcan cada vez menos niños desnutridos en estas comunidades. Porcentaje de niños recuperados La proporción de niños recuperados es una de las principales variables utilizadas internacionalmente para evaluar la efectividad del modelo comunitario de recuperación nutricional. Según los criterios del Proyecto esfera , se espera que el porcentaje de niños recuperados sea superior al 75% del total de niños que egresan (curados, no curados, desertores y muertos); en este sentido, teniendo en cuenta que han desertado 18 niños y niñas, se han remitido 3 para manejo en los CRN y han fallecido 6, para un total de 161 niños egresados; durante estos primeros ocho meses de implementación de este componente en el Programa Conjunto de Chocó, el porcentaje de niños recuperados es del 83,2%; lo cual muestra que la intervención está siendo efectiva. Duración promedio de la recuperación nutricional Con relación a la duración del proceso comunitario de recuperación nutricional, esta es otra de las variables claves para evaluar la efectividad de este componente; suele expresarse como el promedio de días de estancia de los niños en recuperación nutricional. Al respecto, para el Programa Conjunto del Chocó, hasta la actualidad se tiene 8 Proyecto Esfera: carta y normas mínimas para la respuesta humanitaria; edición 2011; consultado en 34

35 que el promedio de días de estancia en recuperación nutricional de los niños desnutridos es de 135 días. Esta duración es superior 45 días a los 90 días que se habían estipulado antes de iniciar la intervención, con base en criterios de intervenciones similares en otros países y a parámetros internacionales de la OMS 9 ; sin embargo, se puede considerar como normal, dadas las difíciles condiciones socioeconómicas, y de salud de las comunidades con las que se viene trabajando y, al hecho de que los controles médico nutricionales se están realizando en promedio cada 25 días, lo cual no permite egresar oficialmente niños que se recuperan a mitad de periodo entre cada control, por lo tanto solo se egresan a final del mes. Ganancia de peso La ganancia de peso de los niños en el componente comunitario de recuperación nutricional es otra de las variables que contribuyen a evaluar la efectividad del proceso de atención; Para el Programa Conjunto de Chocó se ha estipulado como satisfactoria una ganancia de peso del 15% o más por encima del peso del ingreso. En este sentido, el peso promedio al ingreso de los niños egresados recuperados es de 7,4kg y el peso promedio al egreso es de 8,6kg, es decir, ganan en promedio 1,2kg durante los 135 días de estancia, por lo tanto, el porcentaje de ganancia de peso es en promedio del 16,2%, lo cual se puede considerar como una ganancia buena de peso con base en los criterios establecidos. Mortalidad Entre enero y septiembre del presente año han fallecido 6 niños y niñas desnutridos que habían sido ingresados al componente comunitario de recuperación nutricional del programa conjunto de Chocó y, 1 niño que no alcanzó a ser ingresado a este componente debido a que falleció al día siguiente de haber sido detectado con deshidratación moderada por diarrea y, que fue remitido al hospital para su estabilización, pero no fue llevado por sus padres, por considerar que se trataba de mal de ojo ; sin embargo está incluido en la base de datos procesada, ya que se le había abierto historia clínica y se le había dejado alimento terapéutico para que le iniciaran una vez fuera estabilizado, pero que sin embargo, no alcanzo a consumir. De los 6 niños ingresados y fallecidos, 3 murieron antes de realizarle el primer control a los 25 días postingreso; otros dos de ellos asistieron a dos controles y una de las niñas solo alcanzó a asistir a uno de los controles postingreso. Estos 6 niños y niñas fallecidas representan el 3,7% de todos los niños que han egresado; lo cual está dentro de los parámetros estipulados para la mortalidad en este tipo de intervenciones, ya que se espera que sea menor del 10%. 10 Estos seis niños y niñas fallecieron por enfermedades prevalentes de la infancia como la enfermedad diarreica aguda e infecciones respiratorias agudas; las cuales aunque son de relativo fácil manejo en sus etapas iniciales, se tornan difíciles de manejar en estados avanzados, tales como las deshidrataciones severas por diarrea o las neumonías agravadas que desencadenan en infecciones sistémicas (sépsis), las cuales cobran la vida de estos niños y niñas. Entre los factores que contribuyen a esta situación están las creencias y prácticas en salud de las comunidades, en especial las indígenas, quienes 9 Collins, et al. Key issues in the success of community-based management of severe malnutrition. World Health Organization; Op. Cit (8) 35

36 atribuyen causas espirituales a enfermedades comunes en los niños, con lo cual realizan manejos que en la mayoría de las veces no mejoran la situación de los niños y, si contribuyen al empeoramiento de su estado de salud; a esta situación se suma la ubicación geográfica de muchas de estas comunidades a grandes distancias de las instituciones de salud y, el precario estado actual del sistema de salud del departamento. Actualmente, respetando sus creencias, se está fortaleciendo con capacitación a los líderes indígenas, promotores y voluntarios de salud en la detección oportuna de signos de peligro de muerte en los niños y niñas de sus comunidades y, se les dan pautas para identificar aquellas enfermedades o complicaciones en los niños y niñas que tienen que ser atendidas de forma inmediata por personal médico. Consumo del Alimento Terapéutico Esta característica es útil en la estimación de las necesidades de alimento terapéutico cuando se está planeando la implementación de una estrategia comunitaria de recuperación nutricional como la actual. El análisis de los niños egresados muestra que en total los 134 niños y niñas recuperados se consumieron 1747kg de alimento terapéutico listo para usar, equivalentes a un promedio de 13kg por niño; esta cantidad de alimento está dentro de los parámetros establecidos, dado que en las experiencias en otros países especialmente africanos, se ha estimado que cada niño desnutrido agudo severo consume en promedio entre 13 y 15kg durante su recuperación nutricional; sin embargo, en el caso de Chocó no todos los niños atendidos son severos; sino que alrededor del 90% de los niños y niñas ingresan desnutridos agudos moderados y solo un 10% severos. Deserción del tratamiento El abandono o deserción del proceso de recuperación nutricional es otra de las variables que debe ser monitoreada en este tipo de procesos, dado que refleja de alguna forma el posicionamiento que está teniendo la estrategia en la comunidad y la aceptación y compromiso por parte de las familias participantes con el tratamiento brindado a sus hijos. En este sentido entre enero y septiembre del presente año se han presentado 20 deserciones de niños y niñas que habían ingresado al componente comunitario de recuperación nutricional, esta cifra representa el 9,5% de los niños y niñas ingresados; este porcentaje se considera normal, ya que se espera que las deserciones en este tipo de intervenciones estén por debajo del 15% 11. Entre las razones por las cuales estos niños han desertado del tratamiento están: 12 de estos niños se fueron de las comunidades donde residían cuando fueron ingresados en las cuales no hay intervención del Programa Conjunto y, 5 de las familias se negaron a suministrarle el alimento terapéutico a sus hijos, argumentando que sus hijos no necesitaban este alimento porque no estaban desnutridos y en algunos casos afirmaban que lo que tenían era mal de ojo y que este mal solo era curado por sus médicos tradicionales y yerbateros; concepto que en algunos casos resulta bastante difícil de debatir con estas comunidades. Cabe resaltar que estas familias de todas formas se les hicieron recomendaciones frente a los cuidados en salud y la alimentación de estos niños para facilitar su recuperación. 11 Op. Cit (8) 36

37 Remisión a Centros de Recuperación Nutricional y Reingresos Existen algunos niños que no responden satisfactoriamente al proceso de recuperación nutricional en sus comunidades, debido a varias razones, entre las que están el hecho de que la familia no se compromete con el proceso de recuperación y por lo tanto, hace caso omiso o sigue parcialmente las recomendaciones dadas; en otros casos, se trata de niños abandonados por sus padres o dejados en custodia de otros familiares con poco compromiso y capacidades limitadas para brindar un cuidado adecuado a estos niños (abuelos, hermanos mayores, tíos, entre otros); también hay niños con infecciones a repetición que deben ser tratadas intrahospitalariamente, pues éstas impiden su recuperación nutricional y, además se ha tenido el caso de una niña desnutrida por una cardiopatía congénita, que requiere ser operada para facilitar su recuperación nutricional; en este sentido, en el componente comunitario de recuperación nutricional se han tenido que remitir 3 niños y niñas desnutridos (1,4%) a los Centros de recuperación nutricional, de los municipios de Quibdó e Istmina, dado que no estaban respondiendo de manera adecuada al tratamiento médico nutricional que se les estaba brindando en sus comunidades. Esta situación se considera normal, dado que desde la formulación de este componente se consideró la importancia que tenía el hecho de que en este departamento existieran estos centros implementados, con el fin de articular los dos tipos de intervenciones. Un aspecto importante de resaltar en la implementación de este componente de recuperación nutricional del Programa Conjunto, es que hasta la actualidad no se han presentado reingresos de niños desnutridos después de recuperados; la cual es otra de las variables que también sirve para monitorear la efectividad de esta estrategia e indirectamente podría estar reflejando la apropiación del proceso de recuperación nutricional por parte de las familias y sus mayores capacidades para la prevención de la desnutrición. Costos Además de las variables de efectividad, es necesario evaluar el comportamiento de los costos de la implementación de este componente comunitario de recuperación nutricional en el marco del Programa Conjunto; principalmente por el hecho de que los costos pueden condicionar la implementación de experiencias similares de recuperación nutricional en Chocó o en otros departamentos del país; además de que conocer los costos facilita la planeación futura de experiencias como estas. En este sentido, se viene evaluando el costo total de la implementación del componente; del cual se derivan otros costos como el mensual y el costo por niño recuperado; este último costo es clave, ya que se puede comparar con el costo promedio de recuperar un niño en un Centro de Recuperación Nutricional y, con esta información contribuir a la toma de decisiones frente a si es más económico recuperar un niño desnutrido en un ambiente comunitario o intrahospitalario como el de los CRN. En este sentido, entre enero y septiembre del presente año, es decir durante primeros 9 meses de implementación del componente comunitario de recuperación nutricional se han invertido alrededor de 224 millones de pesos; equivalente a un gasto mensual de 24,9 millones. Si se le aplican estos costos a los 134 niños y niñas que hasta el momento han egresado recuperados, esto da un costo aproximado de 1, pesos por niño recuperado, durante los 135 días que invierten en recuperarse. 37

38 Si se compara esta cifra contra los 1, pesos que aproximadamente cuesta recuperar un niño desnutrido en un centro de recuperación nutricional de los que están implementado en la actualidad en Chocó, se observa un ahorro de alrededor de 350 mil pesos por niño recuperado; lo cual ayuda a confirmar que la estrategia comunitaria de recuperación nutricional es más costo/efectiva que el modelo intrahospitalario que se sigue en los CRN para tratar niños y niñas desnutridas de similares características. Evaluación Cualitativa de la implementación del componente comunitario de recuperación nutricional en Choco con usuarios y líderes comunitarios. Dado que el proceso de implementación del componente comunitario de recuperación nutricional de niños y niñas desnutridos dentro del Programa Conjunto, es un piloto de este modelo en el país, es necesario acompañar el seguimiento a los indicadores de corte cuantitativo, con el levantamiento de información cualitativa, a partir de la recolección y análisis de las percepciones que tienen las comunidades y familias usuarias de este componente sobre los procesos que se vienen implementando, con el fin de analizar si es necesario realizarle ajustes a la implementación de dicho componente. Con este propósito se realizaron entrevistas a madres usuarias y líderes comunitarios (profesores) de las comunidades de Sabaletas y La Puria en el municipio de Carmen de Atrato, estas entrevistas fueron acompañadas por la observación directa de las actividades realizadas por la médico y el nutricionista durante los controles médiconutricionales de los niños y niñas de estas comunidades. Las entrevistas con estas personas informantes claves de las comunidades, estuvieron dirigidas a levantar información relacionada con los siguientes aspectos: Cobertura: Si consideran que hay niños y niñas desnutridos que aún no vienen siendo atendidos o individuos o grupos en la comunidad que pudieran estar en el proyecto, pero no lo están, las razones por las cuales no es están y como se puede cambiar esta situación. Acceso: Si existen barreras que impidan que los niños y niñas desnutridos y personas voluntarias accedan al proyecto y qué debería hacerse con ellas. Recuperación: Si los cuidadores perciben cambios en los niños tratados en el proyecto y si se puede hacer algo para fortalecer el proceso de recuperación. Servicio entregado: Si los beneficiarios están satisfechos con los servicios entregados en el proyecto y lo que significan para ellos y, si pueden ser mejorados. Conveniencia cultural del programa: Si el proyecto es culturalmente conveniente o se está haciendo algo inapropiado. A continuación se presentan transcritas las entrevistas realizadas a los informantes claves de las comunidades de Sabaletas y La Puria en el municipio de Carmen de Atrato y, posteriormente se hace un análisis de los principales aspectos extraídos de las respuestas dadas por dichas personas. La primera entrevista fue realizada a la Profesora María Nelly de la Comunidad de La Puria, la cual es una lideresa reconocida en esta comunidad y, quien se encarga de la 38

39 educación primaria de los niños y niñas; es importante anotar que la estrategia se apoyó en esta profesora como enlace para interactuar con las madres de los niños y niñas de esta comunidad que vienen siendo atendidos, dado que la mayoría de las madres usuarias no entienden, ni hablan adecuadamente el español. Entrevista 1 Dirigida a: Madres usuarias de recuperación comunitaria de niños desnutridos Comunidad: La Puria (Carmen de Atrato) Traductora: Profesora Maria Nelly. Entrevistador: Coordinador de la estrategia comunitaria de recuperación nutricional Desarrollo del Diálogo: Coordinador: Que dijeron las mamás al respecto del alimento terapéutico y del proceso de atención de sus niños y niñas. Profesora: Muchas preguntas, me quedé fue sorprendida algunas me dijeron que si le estaba aprovechando el cómo es que se llama eso?...alimento medicamento que estaban entregando ustedes y algunas estaban en duda, usted sabe que la mayoría gana, el 100% me dijeron que todas estaban muy contentas con eso, que porque los niños estaban mejorando y que porque ustedes traen también medicamentos muy buenos; algunos niños que han estado como con enfermos y como ustedes han entregado medicamentos también y con eso se han aliviado. Y algunas me preguntaron, que hay niños que no están pues aquí en el programa, que tienen piel con muchos granos, pero, pues yo creo que ellos dicen que la niña puede tener peso normal, no puede estar desnutrida, pero ella tiene ese problema de la piel con muchos granos. Coordinador: Bueno, ahora hablamos de eso y que más dijeron? Profesora: También les pregunté que cómo los trataban los médicos y ellos dijeron que bien, que así como estaban actuando hoy, todo el tiempo era así, bien. Coordinador: Que más dijeron? Profesora: Y ellos me preguntaron que si no había otra posibilidad de cambiar ese medicamento, porque a algunos niños más pequeñitos, no les gustaba como comer, ya grandecitos si, poquito a poquito se lo comen, pero ya bebesitos así, tienen que obligar pa que coman. Coordinador: Bueno, enseguida también hablamos de eso y te respondo; qué más dijeron? Profesora: y que fue lo que yo les pregunté más?... Coordinador: Lo de lo cultural, si ellos consideraban que con esto estábamos violentando su cultura, sus creencias? 39

40 Profesora: Ah, no, yo sobre eso pregunté y ellos me dijeron que no había ningún problema, porque de igual forma si en misma comunidad hubiera pues medicamentos de plantas o alguna cosa, no necesitaban llegar pues ustedes aquí, pero como no hay ese medio, o si hay, pero no hay quien diga que eso sirve para eso, entonces por eso mismo, que no había problema por eso. Coordinador: Ah ok, bueno, pero en general la gente está contenta con el servicio que se le está entregando? Profesora: Si en general están contentos con esto Coordinador: y ven resultados en los niños. Profesora: si, si usted sabe que la mayoría me dijeron que si están viendo resultados con esto. Coordinador: y que decían, que les daba diarrea o qué? Profesora: Ah sí, alguno me dijo que al principio le daba diarrea y ya no tiene diarrea y, que ya empezó a mejorar la niña, paró la diarrea y empezó a mejorar. Coordinador: Pero con el mismo alimento medicamento? Profesora: Si comiendo el alimento medicamento, entonces ya les expliqué, pues sobre el agua hervida y, cómo preparaban los alimentos e aproveché y les dije a ellos que yo iba a visitar casa a casa, no podía decir qué día, porque yo tenía que entrar de sorpresa a unas casas de ellas, entonces pa que estuvieran con el aseo, con el higiene al día. Coordinador: A bueno listo, pero las que dijeron que les daba diarrea, siguieron dándoselo a su niño y al final después no les volvió a dar más diarrea y se recuperaron?... Profesora: Uju si. Coordinador : Ah, ok. Entrevista 2 Dirigida a: Líderes comunitarios acerca del componente comunitario de recuperación nutricional del Programa Conjunto. Comunidad: Sabaletas (Carmen de Atrato) Entrevistados: Profesor José, Líder comunitario, El Coordinador del colegio y madres usuarias Entrevistador: Coordinador de la estrategia comunitaria de recuperación nutricional Desarrollo del Diálogo: 40

41 Coordinador: Consideran ustedes que hay niños todavía sin atender en la comunidad y líderes y personas de la comunidad que aún no se han involucrado en el proceso y que pudiéramos involucrar. Esa es la primer pregunta ustedes consideran que hay niños desnutridos en la comunidad que todavía no hemos atendido?. Profesor: (José): No, hasta el momento los niños que estaban en el riesgo desnutridos ya están en el programa y es más, el comité conformado está colaborando cuando hay niños desnutridos y los están mandando a inscribir en el programa. En la cobertura yo creo que está bien, porque a medida que aparecen niños desnutridos se están mandando. Coordinador: Ok y frente a personas, líderes de la comunidad que ustedes crean que todavía podemos involucrar a ese comité, ustedes creen que faltó alguien clave, o creen que son los que están, que esos deben de ser? O creen que hay otras personas que se puedan involucrar en ese comité de apoyo al programa conjunto? Líder comunitario: Yo creo que la parte de los líderes está bien, pero creo que deberán meterse como Jaibanás, como médicos tradicionales. Coordinador: En ese comité no está metido el Jaibaná? Líder comunitario: No Coordinador: Y aquí si lo hay, si hay Jaibaná? Líder comunitario: Si, hay dos entre Jaibaná y el yerbatero, que es el más primordial, porque sabe las plantas medicinales donde se puedan defender algo los niños cuando esté con diarrea. Coordinador: Bueno eso es clave. Líder comunitario: entonces es pa ver si habrá oportunidad de meter al jaibaná y al yerbatero. Coordinador: Ok, cuántos son?, son 8?, cuantos tienen de acá de la comunidad? 8?, bueno eso lo podemos revisar, pero si es clave que ellos puedan estar, eso es parte de lo que queremos saber, es cierto, estos niños desnutridos como ustedes saben tienen enfermedades asociadas, entonces es clave que se pueda trabajar con ellos, en conjunto con la medicina occidental, pues se lograrán mejor los objetivos, eso sí lo tengo claro. Bueno y ustedes por qué creen que estas personas no están en este comité, que pasó?, por qué creen? Profesor: Yo creo que es por esa cuestión de que no les recordamos o también porque no tienen casi conocimiento acerca de este comité, porque la gente pensaba que eran otras las personas que se iban a capacitar. Coordinador: Ah ok, pero básicamente fue porque no les informaron que ellos podían estar, o sea no les quedó claro. Profesor: No les quedó claro. 41

42 Coordinador: bueno, tenemos que averiguar con ellos, para ver qué pasó, a ver si es que con ellos van a formar un comité aparte, que trabaje todo el tema de salud, no sé, yo digamos que en esa parte no tendría la respuesta de porque no los incluyeron, porque a mí también me parece curioso; se supone que los Jaibanás deberían estar en este proceso también ayudando. Líder comunitario: yo se que aquí se escogieron como los Jaibanas, yerbateros y eso, a mí me tocó darle conocimiento cuando llamaron a ellos; expliqué todo como era utilizaba el medicamento alimento. Coordinador: pero es que yo no conozco a ninguno, ellos se involucran en estos procesos?, o sea ellos han venido aquí alguna vez que nosotros hemos venido? O nunca han aparecido?...los yerbateros, los jaibanás, los médicos tradicionales de ustedes?; ellos han venido aquí cuando nosotros venimos a hacer controles?. Profesor: Si. Coordinador: entonces tienen que ayudarnos a identificarlos porque yo no sé si ellos sean consientes, que estas personas están acá con niños desnutridos en la comunidad y que han venido a los controles., porque con ellos podemos trabajar de la mano. Líder comunitario: Si, es un equipo con el que se podía trabajar conjuntamente. Coordinador: Bueno, listo, pero entonces nos queda la tarea de averiguar esta parte. Bueno entonces hay que convocarlos para poderlos vincularlos. Líder comunitario: Santiago sabe por qué la idea que yo le digo, porque tanto el jaibaná como el yerbatero son médicos tradicionales; el jaibana cura con su espíritu y el yerbatero cura con ramas y plantas medicinales. Coordinador: Si, lo tendremos en cuenta entonces. Lo otro que tenemos que preguntar es sobre ahh bueno esto va como de la mano de la pregunta anterior; es decir, si Ustedes creen que hay barreras para que las personas accedan a meterse al proyecto, o sea en algún momento a ustedes les han dicho, no es que no puede entrar tal persona, es que no más es para algunos es que tienen que tener ciertas características y entonces no puede entrar cualquiera que quiera hacer voluntariado es decir, alguna vez les han puesto barreras para que alguno de la comunidad pertenezca a estos comités?. O el que ha querido estar ha estado, el que ha mostrado disposición?. Ya los niños desnutridos dijimos que no, que los que están desnutridos están siendo atendidos, los que ustedes han identificado; pero de estos miembros de la comunidad que han querido participar en los comités, a alguno se le ha dicho que no?, esa es la pregunta. Profesor: si, resulta que aquí hay voluntariamente como se formó el comité están trabajado, pero ya algunos se están retirando, que porque la gente no les hacen caso a los del comité. Coordinador: Como así?. Profesor: mire que acá había una señora, la señora como que el marido fue el que le dijo que no siga más en el comité, sino que renunciara. O sea que el marido le dijo que no siguiera con nosotros. 42

43 Coordinador: pero eso fue un caso particular o así han sido varios? Profesor: si solo ese esposo. Coordinador: si, lo importante es que también entiendan que nosotros no imponemos a nadie; la idea es que sea concertado por ustedes, que la gente que quiera participar es porque le interese su comunidad, porque quiera aprender, capacitarse y trabajar por su comunidad, eso es lo primero. Líder comunitario: y la importancia que tiene el comité es darle las instrucciones a las madres. Coordinador: sobretodo que nos ayuden a detectar niños enfermos, niños desnutridos, niños que requieran atención, esa es su principal misión, entonces tiene que ser alguien que le duela la comunidad, alguien que quiera la comunidad, que le duelan sus niños, que les interese el futuro de su comunidad, esas son las personas que tienen que estar en este comité, no pueden estar solo que porque le den la gorrita, la camiseta o por estar ahí, por algún interés personal; tiene que ser gente que le preocupe su pueblo, esa es la realidad. Coordinador: venga usted también amigo para que nos ayude con estas pregunticas que estamos haciendo. La otra pregunta que teníamos bueno esta tiene que ver más con las mamás de los niños, pero ustedes tienen que ayudarnos ahorita a preguntarles a ver que ellas nos digan, si los cuidadores, o sea las mamás y los papás, si ellas perciben que sus niños están mejorando o no?...si ellas perciben cambios en los niños con ese tratamiento médico y nutricional que se les está haciendo, si ven que el niño se mejora, si va ganando peso, si ven que el niño mejora con los medicamentos que se les dan para tratar los problemas de piel, las lesiones en la cabecita, las gripas, las diarreas. Que piensan del alimento medicamento?, como lo ven?...o sea, creen que eso le cae bien a los niños, que los enferma como lo usan?...para que ellos reproduzcan a ver si lo están haciendo bien me hago entender??. Pero eso se lo preguntamos ahorita a ellas allá, porque ninguno de ustedes tiene niños en recuperación. Líder comunitario: aquí hay una mujer que el niño ya se recuperó esa mujer que esta allá. Coordinador: bueno, entonces tendríamos que preguntarle a ver qué piensa bueno, una cosa que ustedes tienen que ayudarme a responder, es si ustedes creen que esta intervención es adecuada desde el punto de vista cultural?...o si creen que con esto estamos ofendiendo su cultura, si creen que estamos pasando por encima de sus creencias, irrespetando su cultura de eso si necesito que me cuenten ustedes como perciben, pero con toda la honestidad del caso yo aquí no vengo a que me echen flores, a que me digan que todo está muy bien necesito que me cuenten, yo a lo que vengo es a evaluar el programa, por si hay que mejorar, lo mejoremos, entonces espero que sean muy honesto; Entonces la pregunta es esa, ustedes consideran que esta intervención, con ese alimento medicamento, con los otros medicamentos que les damos a los niños para tratarles las enfermedades, con el manejo nutricional eso de pesarlos, medirlos todo eso ustedes creen que eso atenta contra su cultura, contra su forma de concebir el mundo, su organización comunitaria, todo eso?. O creen que es culturalmente adecuado lo que estamos haciendo, si me hago entender? 43

44 Líder comunitario (voluntario): Si, por mi sentido, hablando de la práctica, está bien, muy excelente si..porque esta es primera vez que yo vengo observando que por mi sentido yo me siento muy contento, porque en vez de desnutrirse más el niño, ya vienen recuperando el salud del niño si, ya viene más de uno se han recuperado el salud del niño mi sentido es eso ojalá que ayuden más, que busquen otros más niños de la comunidad donde hay niños que están desnutridos, que están con anemia, que busquen así, que le den valores a los niños, porque ese es la sentir de nosotros, porque a nosotros nos duele porque nosotros somos un indígena como estuvimos esta semana en el taller, como veníamos diciendo, a nosotros nos duele que por esta comunidad de pronto uno o dos niños, con anemia con desnutrición eso nos duele a nosotros, por mi sentido es eso que avancen más entre más días como vienen trabajando ustedes; yo le respondo eso. Coordinador: y ustedes que piensan? Padre de Profesor: para mí no hay contra de cultura, como acaba de decir mi compañero, porque si no hay esto se fracasa y esto está muy bien y a más de uno deben estar agradecidos, por que los niños que estaban mal de salud ya están bien. Coordinador: y sobre el alimento medicamento?, como lo ven?. Profesor: mi opinión es esta, contra la cultura no hay nada, porque como estuvimos hablando desde el punto de vista, el programa se ha pensado en el futuro de los niños, o sea que hay si no tienen nada porque decir que da mal o que porque hicieron esto sin consultarlo, porque si lo hicieron y ojalá que sigan así, porque hay muchas comunidades hay muchos niños con desnutrición. Coordinador: pero ustedes valoran que los hayamos consultado, que hayamos hecho toda esa parte inicial de acercamiento con ustedes? Creemos que ese era el camino, primero acercarnos y no venir aquí a dele esto y pare de contar esa no era la idea, por eso la idea era acercarse, era conversar, que ustedes vieran que esto funciona, que no estamos experimentando con ustedes ayer se me olvidó mostrarles los videos..porque no alcancé a mostrarles los videos de este alimento consumido por niños de África, de la India, de Bolivia, de Ecuador, de Haití de varias partes del mundo indígenas afros también de otras partes. Análisis de las entrevistas. A partir de las percepciones de las personas entrevistadas, se intentó dar respuesta a los diferentes aspectos que se había planeado evaluar (cobertura, acceso, recuperación, servicio entregado y conveniencia cultural del programa). Es importante reconocer que lo expresado por los entrevistados frente a cada uno de los aspectos evaluados, solo refleja la posición de estas personas y, no debiera tomarse como posiciones estándar para la totalidad de las comunidades. Cobertura: Con respecto a la cobertura los entrevistados consideran que se viene atendiendo a los niños desnutridos que han encontrado en las comunidades; también afirman que no se le 44

45 ha negado la atención en recuperación nutricional a ningún niño y que los comités de voluntarios conformados por la comunidad, están ayudado a detectar y remitir para su recuperación, a los niños y niñas desnutridos que han encontrado. Sin embargo, consideran que se debe involucrar más a sus médicos tradicionales (Jaibanás) y Yerbateros, en este proceso de detección y tratamiento de los niños desnutridos, ya que ellos pueden contribuir en la recuperación de los niños, pues además de la parte física, sus médicos tradicionales abordan la causalidad espiritual de las enfermedades. La principal razón que exponen para la poca o nula participación de sus médicos tradicionales y yerbateros en los comités de voluntarios, es porque no los han invitado a participar en dichos comités; al respecto se les planteo que es importante clarificar esta situación y averiguar si es que con los médicos tradicionales y yerbateros se va a realizar un trabajo aparte. Uno de los entrevistados manifestó además que algunas personas que inicialmente se ofrecieron como voluntarios para los comités comunitarios, han decidido retirarse de este voluntariado, dado que consideran que sus comunidades no les hacen caso a las recomendaciones realizadas; en este sentido es importante indagar más en detalle para establecer la magnitud de esta situación y establecer las intervenciones necesarias. Acceso: Las personas entrevistadas no consideran que en la actualidad existan barreras de acceso en el programa conjunto, para que los niños y niñas con problemas de desnutrición de las comunidades seleccionadas accedan a la atención médica y nutricional; de igual forma, consideran importante que se hayan conformado los comités comunitarios de voluntarios, ya que este espacio les da la oportunidad de aprender cosas nuevas en salud y nutrición, con las cuales pueden ayudar a sus propias familias y a sus comunidades. En este aspecto, es importante anotar que las madres y cuidadores de una de las comunidades entrevistadas deben caminar cerca de dos horas para ir y regresar del punto de control médico nutricional asignado y, sin embargo, no manifestaron inconformidad con esta situación. Acá también es importante conocer cuál es la posición frente al acceso a la atención de los niños y niñas de algunas comunidades que, aunque inicialmente aceptaron acudir a los puntos de control estipulados, posteriormente han mostrado alguna resistencia a llevar a sus hijos a los controles (específicamente la comunidad de Rio Playa en Quibdó), argumentando que es el equipo de salud y nutrición el que debe subir a sus comunidades. Al respecto se les ha hecho claridad que dado el gran número de comunidades que se deben visitar mensualmente, algunas de las comunidades deben asistir a puntos de control equidistantes con otras comunidades, para poder alcanzar a evaluar mensualmente a cada niño. Recuperación: 45

46 Las madres usuarias del componente de recuperación nutricional de las comunidades entrevistadas y los líderes comunitarios concuerdan en afirmar que han observado cambios positivos y satisfactorios en los niños que vienen siendo tratados médica y nutricionalmente; en especial las madres y cuidadores valoran en gran medida, la combinación entre los medicamentos entregados para tratar algunas enfermedades que padecen sus niños (infecciones respiratorias y gastrointestinales) y lesiones en piel y cabello y el suministro de alimento terapéutico; ya que han observado como esas enfermedades van desapareciendo en sus niños y niñas y como ganan peso adecuadamente y mejoraran su estado de salud. Sin embargo, un par de madres de niños más pequeños (menores de 1 año) expresaron su inquietud frente a la posibilidad de que se les cambiara el alimento terapéutico suministrado por otro tipo de alimento, dado que sus hijos se mostraban un poco más reacios a consumir este alimento y, por lo tanto había que insistirles más. Dado que este par de niños pequeños que consumían el alimento terapéutico con más dificultad estaban desnutridos agudos moderados y, que por lo tanto, solo recibían un sobre de 92 gramos (500kcal) al día del alimento terapéutico y, el resto de necesidades nutricionales se debían cubrir con otros alimentos disponibles en la familia, se les insistió a estas madres para que le dieran primero el alimento terapéutico y luego los otros alimentos disponibles, dado que si se hace al contrario, algunos niños se pueden mostrar reacios a consumir el alimento terapéutico. En este sentido, se les aclaró a estas madres que este alimento terapéutico le cubría gran parte de sus necesidades nutricionales y, que por lo tanto, debían darlo correctamente e insistir con sus niños para su consumo, pues es por un tiempo relativamente corto mientras sus niños salían de su desnutrición. Otro par de madres expresaron que el alimento terapéutico le había producido diarrea a sus niños por un par de días, luego de los cuales se les había quitado la diarrea y sus niños se recuperaron; en este sentido, se les explicó a las madres que aunque había alguna posibilidad de que a algunos niños les diera diarrea consumiendo este alimento terapéutico dada su alta densidad energética; lo importante era asegurarse de suministrarlo de la mejor manera posible (correcta manipulación e higiene y darlo al niño en las cantidades y frecuencia recomendadas). Servicio entregado: De las entrevistas realizadas se puede extraer que las personas están contentas con los servicios de atención médico nutricional que se les vienen entregando; al respecto expresan que para ellos es muy importante que sus comunidades hayan sido priorizadas con este programa; ya que éste les ha ayudado a curar sus hijos de enfermedades y de la desnutrición, sin cobrarles nada, dado que la mayoría de ellos no cuentan con recursos para llevar sus hijos a los hospitales cuando se enferman; además valoran que sus hijos puedan ser recuperados en sus comunidades, sin tener que ser llevados a los centros de recuperación nutricional, donde, según expresan, el ICBF les pueden quitar sus hijos. Conveniencia cultural del programa: 46

47 Los líderes y madres usuarias de la atención nutricional comunitaria entrevistados afirmaron que este componente del Programa Conjunto, no atenta contra sus creencias, ni contra su patrón cultural, valores u organización comunitaria. Al respecto afirman que no hay ningún problema con el programa, porque en la actualidad ellos tienen unas difíciles condiciones de vida, tienen pocos alimentos y, no tienen ni medicamentos, ni plantas con las cuales tratar la desnutrición, ni muchas de las enfermedades que presentan sus niños; por lo tanto, valoran bastante el apoyo que se les viene prestando a través del Programa Conjunto. Articulación del componente comunitario de recuperación nutricional con los demás componentes del Programa Conjunto. El Programa Conjunto: Las comunidades indígenas y afrocolombianas del Chocó promueven su seguridad alimentaria y nutricional, trabaja en alguna medida cada una de las dimensiones de la seguridad alimentaria y nutricional, a saber: la disponibilidad de alimentos, el acceso, el consumo, el aprovechamiento biológico y la calidad e inocuidad de los alimentos. El componente comunitario de recuperación nutricional se enmarca principalmente dentro de la dimensión del aprovechamiento biológico, ya que a través de él se busca recuperar el estado de salud y nutrición de los niños y niñas desnutridos, con el fin de que sus organismos aprovechen de mejor forma, la energía y los nutrientes contenidos en los alimentos, para contribuir a su mejor crecimiento, desarrollo y calidad de vida. El componente comunitario de recuperación nutricional debe estar articulado a los demás componentes del Programa Conjunto, tales como el productivo, el de complementación y suplementación alimentaria; el de educación en salud y nutrición y, el de mejoramiento de las condiciones higiénico sanitarias de las comunidades; además debe estar articulado a la red de prestación de servicios de salud del departamento y, al sistema de protección de los derechos de los niños y las niñas. En este sentido, el componente comunitario de recuperación nutricional responde a la necesidad urgente de atender a los niños desnutridos y enfermos, dado el alto riesgo de muerte por la desnutrición y las enfermedades asociadas que tienen estos niños y, para cumplir este objetivo, durante el presente año de implementación ha coordinado sus acciones con los profesionales del Programa Conjunto que implementan en las comunidades procesos productivos, de complementación y suplementación alimentaria, de agua potable y saneamiento básico en comunidades y, de educación en salud y nutrición. Entre los procesos del componente de recuperación nutricional que se han beneficiado de esta coordinación de acciones con los demás componentes del Programa Conjunto están: la detección y remisión de niños desnutridos y/o enfermos que requieren estabilización clínica o recuperación nutricional; el seguimiento a los niños desnutridos que ingresan a recuperación; el refuerzo a las familias usuarias de recuperación nutricional sobre el adecuado suministro y manipulación del alimento terapéutico; el reporte de casos de abandono o sospecha de maltrato infantil; la promoción de buenas prácticas higiénicas en el hogar y para el cuidado de los niños y, el fomento de buenos hábitos alimentarios, entre otros. Asimismo, el equipo de recuperación nutricional ha contribuido a fortalecer los mensajes que transmiten a las comunidades los profesionales de los demás componentes del 47

48 Programa Conjunto, tales como el trabajo y cuidado de la huerta y, el consumo de los alimentos producidos; la práctica del lavado de manos y cuidado del agua; el fomento de la lactancia materna exclusiva; el buen uso de los paquetes de alimentos entregados; el consumo de los suplementos de micronutrientes en los niños con anemia, entre otros. Esta articulación de acciones se ha realizado a través de varios encuentros entre los profesionales del Programa Conjunto, donde se han cruzado cronogramas; se han analizado casos especiales de niños que requieren seguimiento más estricto; se han preparado informes conjuntos, se han capacitado unos a otros en los temas de sus competencias particulares; se han acordado criterios de valoración nutricional y manejo de los niños; se han apoyado reuniones entre el Programa Conjunto e instituciones locales; además, el coordinador técnico del componente comunitario de recuperación nutricional ha apoyado en varios escenarios y decisiones técnicas al equipo de coordinación del Programa Conjunto. El propósito actualmente es fortalecer aún más estos procesos de articulación entre el componente comunitario de recuperación nutricional y los demás componentes de este programa, ahora que se inicia la implementación y seguimiento a la adopción de las 13 practicas claves integradoras de las estrategias AIEPI (atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia); IAMI (Instituciones amigas de la mujer y la infancia) y Entornos saludables. Logros, avances, dificultades y barreras. Durante estos primeros nueve meses de implementación del componente comunitario de recuperación nutricional se han tenido varios logros y avances que vale la pena resaltar; asimismo se han presentado algunas dificultades que han puesto a prueba la capacidad y el compromiso del equipo comunitario de recuperación nutricional para enfrentarlas, con el fin de garantizar la atención oportuna y el seguimiento a los niños desnutridos y enfermos de las comunidades priorizadas. A continuación se describen de forma general los principales logros, avances y las dificultades y barreras que se han encontrado. Logros y avances: - Recuperación nutricional de 134 niños y niñas desnutridos. Entre enero y septiembre de 2011 se han recuperado 134 niños y niñas que habían ingresado con grados moderados y severos de desnutrición aguda y global; los cuales han egresado con un peso para su talla adecuado, con base en la ganancia de más del 15% de su peso al ingreso. Estos niños de no haber sido atendidos tenían un riesgo de muerte superior al 50%, con base en los reportes de la Organización Mundial de la Salud Vinculación de las comunidades en la detección y remisión de niños desnutridos. Las comunidades han detectado y remitido 44 niños y niñas desnutridos para su recuperación, equivalentes al 22% de todos los niños atendidos y, al 85% de los niños y niñas ingresados, posterior a haber ingresado los niños detectados en el tamizaje nutricional. Este hecho es considerado un gran logro, ya que evidencia el posicionamiento 12 Publicado en: consultado en octubre de

49 de la estrategia en las comunidades y, el compromiso de éstas para erradicar la desnutrición infantil de sus territorios. - Capacitación de madres y líderes comunitarios en detección de niños desnutridos y signos de peligro de las enfermedades prevalentes de la infancia. La detección y remisión de los niños desnutridos por la comunidad para su atención, han sido facilitadas por los procesos de capacitación que se ha realizado a madres usuarias y líderes comunitarios de los diferentes municipios, en temas tales como el uso de la cinta de tres colores para la medición de la circunferencia media del brazo y, en signos de peligros de las enfermedades prevalentes de la infancia, en especial las infecciones respiratorias y gastrointestinales. - Se ha contribuido a disminuir la incidencia de enfermedades en los niños. Además del manejo de las enfermedades asociadas a la desnutrición en los niños que han sido ingresados a recuperación nutricional, se ha desparasitado y brindado atención médica a 115 niños y niñas no desnutridos de las comunidades seleccionadas que han presentado cuadros de infecciones (respiratorias, intestinales, oculares, etc.), lesiones de piel, traumas menores, entre otras. Esta atención médica, junto con los procesos de capacitación en signos de peligro de muerte de las enfermedades prevalentes de la infancia y, en la importancia del lavado de manos, están contribuyendo a disminuir la incidencia de estas enfermedades en los niños y niñas. - Se ha contribuido al mejoramiento de los hábitos alimentarios en los niños y familias usuarias. A partir del mejoramiento en la disponibilidad de alimentos en las comunidades que se ha logrado con el componente productivo del Programa Conjunto, se ha venido reforzando en las comunidades y, en especial en las familias de niños desnutridos, el consumo de alimentos altamente nutritivos tales como el huevo y las verduras y hortalizas que están produciendo; un ejemplo de esta situación se observó en unas de las comunidades del municipio de Tadó (Mondó), donde a través de una encuesta rápida en una de las visitas, se encontró que el 80% de los niños de esta comunidad estaban consumiendo diariamente las 5 verduras y hortalizas que estaban cultivando y, el restante 20% se consumía cuatro de las 5 verduras y, solo rechazaban la espinaca. - Posicionamiento en las comunidades del alimento terapéutico listo para usar (Plumpy nut). Antes de iniciar la recuperación nutricional de los niños con base en este alimento terapéutico, se tenía bastante expectativa frente a la respuesta que tendrían tanto los niños como las comunidades frente a este alimento, dado que su cultura alimentaria en los último años es bastante limitada en términos de variedad de alimentos consumidos; ya que el alimento principal de su alimentación diaria antes del Programa Conjunto, era el plátano; sin embargo, se ha observado una buena respuesta de las comunidades frente al uso del alimento terapéutico y, en la actualidad lo reconocen como importante para recuperar el estado nutricional de sus niños; esta respuesta satisfactoria se debe en parte a que desde el principio, se difundió entre las comunidades que este alimento tiene propiedades de medicamento, especialmente diseñado para los niños desnutridos; además tampoco expresan que este alimento atente contra su cultura, ya que lo ven 49

50 como otro medicamento más que les ayuda a tratar la desnutrición, de la misma forma como consumen otros medicamentos para las otras enfermedades que sufren sus niños. - Gestión interinstitucional con entidades de salud para la atención de niños complicados y con el ICBF para el restablecimiento de derechos de algunos niños. Otro de los logros importantes, ha sido la gestión que se ha realizado con las instituciones de salud del departamento para la estabilización clínica de algunos niños con complicaciones médicas que han requerido ser internados en hospitales. Se destaca en este punto que a pesar de la difícil situación por la que atraviesa el sector salud en Chocó, no se ha negado la atención básica a ninguno de los niños remitidos. De igual forma, se resalta la buena relación que se ha establecido con el ICBF departamental y con los Centros de Recuperación Nutricional - CRN de Quibdó e Istmina; por su parte, el ICBF ha facilitado el restablecimiento de derechos de algunos niños abandonados por sus padres, ha apoyado la gestión de los medicamentos para tratar la tuberculosis de un par de niñas y la madre de una de ellas y, a una de las niñas con una cardiopatía a la que se viene apoyando para que le realicen la cirugía que requiere y, los CRN han facilitado la atención de algunos niños que no responden adecuadamente al manejo comunitario de su desnutrición. - Generación de confianza y credibilidad por parte de líderes comunitarios y la comunidad en general y posicionamiento de la estrategia. Uno de los principales logros ha sido las buenas relaciones que se han establecido con los líderes de las comunidades; producto del adecuado proceso de acercamiento a ellas y de difusión del Programa Conjunto y de cada uno de sus componentes; este hecho ha facilitado el alcance de los demás logros mencionados y, en general ha contribuido al desarrollo del Programa Conjunto; prueba de esto es el buen número de voluntarios que se han vinculado al programa y, el compromiso que se observa en ellos para facilitar la mayoría de los procesos que se llevan a cabo diariamente en sus comunidades. Se espera que este compromiso observado en las comunidades, sea la base para la sostenibilidad a largo plazo de las acciones implementadas a través del Programa Conjunto. - Se ha venido consolidando el seguimiento y la evaluación planeada para el componente comunitario de recuperación nutricional. Para facilitar el seguimiento a la implementación del componente comunitario de recuperación nutricional se diseñaron los instrumentos de historia clínica y seguimiento de los niños desnutríos que ingresan (anexos 3 y 4); estos formatos han sido probados con la implementación del componente y, se le han tenido que realizar muy pocos cambios; además han sido la base para monitorear la evolución de los niños y para consolidar los resultados generales del componente que presentan en este documento. Dificultades y barreras: - La convocatoria de los niños y niñas en recuperación y el seguimiento telefónico. Con frecuencia hay dificultades para comunicarse con las comunidades para convocarlas a los controles médico nutricionales de sus niños y niñas, debido a las barreras de 50

51 comunicación telefónica que existe en muchas de las comunidades; lo cual ha generado que algunas veces las madres no lleguen el día programado o en otros casos llegan el día planeado, pero el equipo de recuperación nutricional no pudo avisar a tiempo que no podrá asistir; sin embargo, la mayoría de las veces los niños han podido ser evaluados oportunamente; se espera que esta situación mejore sustancialmente cuando se vinculen los promotores comunitarios en nutrición. - El acceso a algunas comunidades. En algunas situaciones ha sido difícil acceder a algunas comunidades en las fechas planeadas debido a malas condiciones de las carreteras, caminos, puentes y ríos por donde se transita, en especial durante las épocas de invierno por las que ha atravesado el país y, en especial el Chocó, durante el último año. En este punto es importante reconocer el gran esfuerzo que implica para el equipo de recuperación nutricional, realizar el desplazamiento por las diferentes comunidades y puntos de control establecidos; ya que deben lidiar con la lluvia, el sol extremo, los largos periodos sentados en botes de madera; los ríos bajos de caudal donde deben bajarse a halar dicho bote; los derrumbes en las carreteras; el acceso a algunas comunidades por caminos bastante agrestes; las caminatas por largos periodos de tiempo, sumado a las dificultades para alimentarse adecuadamente y la exposición a enfermedades como la tuberculosis, la malaria y la fiebre amarilla entre otras; sin embargo, este equipo; gracias a su compromiso y entrega ha logrado atender a todos los niños de las comunidades durante los últimos 9 meses. - Las barreras del lenguaje con las madres indígenas. Es innegable que el desconocimiento del lenguaje nativo de las comunidades indígenas con las que se trabaja, es una de las barreras que deben enfrentar constantemente los profesionales del Programa Conjunto y, entre ellos el equipo comunitario de recuperación nutricional, en especial porque muchas madres usuarias tampoco entienden el castellano; sin embargo, ha resultado bastante útil para lidiar con esta barrera, el apoyo que se ha tenido de los líderes comunitarios, profesores y voluntarios que se han involucrado al Programa Conjunto; estas personas traducen a las madres los mensajes dados por los profesionales; sin embargo no todos los voluntarios entienden perfectamente el castellano, por lo que a veces se pueden trasmitir mensajes parciales a las madres, según la comprensión del traductor. Este hecho debe ser tenido en cuenta para la implementación y seguimiento a las 13 prácticas claves integradoras que se están implementando, así como para el diseño del material educativo a utilizar con estas comunidades. - Las creencias en salud y enfermedad de algunas familias. En las comunidades se ha encontrado personas con creencias culturales bastante arraigadas sobre las causas de las enfermedades, que han impedido la atención médico nutricional de algunos niños y niñas; entre las situaciones más comunes de encontrar esta la que atribuye la desnutrición, la diarrea y las infecciones respiratorias al llamado mal de ojo ; el cual según sus creencias, es causado por personas con mirada muy fuerte y solo es curado por sus médicos tradicionales y yerbateros. Esta situación ha contribuido a la muerte de algunos de los niños que han sido detectados en las comunidades con enfermedades asociadas a la desnutrición, entre ellos se tiene certeza de uno de los niños de una comunidad en Litoral del San Juan, el cual fue detectado con deshidratación por diarrea; se le realizó rehidratación oral en su comunidad durante las primeras dos horas después de identificarlo y se dejó estable y con instrucciones a sus padres y líderes 51

52 comunitarios para monitorear signos de peligro de muerte; sin embargo, el niño falleció dos días después en su comunidad, ubicada a pocos minutos del hospital ya que no fue llevado al hospital oportunamente, por considerar que la medicina occidental no podría ayudarlos. En otros casos los niños si alcanzaron a ser llevados a los hospitales, pero tardíamente, después de ensayar varios remedios caseros y de comprobar que no les funcionaban. Es importante anotar que la posición del equipo de recuperación nutricional frente a estos casos, siempre ha sido de respeto por las creencias de estas comunidades, pero poniendo por delante los esfuerzos para evitar la muerte de los niños; sin embargo, en unos pocos casos, estos esfuerzos han sido infructuosos. - La crisis del sistema de salud del departamento. Durante el último año, la principal aseguradora en salud del Chocó suspendió los equipos móviles de salud que brindaban atención a las comunidades rurales de la mayoría de municipios del departamento, lo cual ha desencadenado una crisis en la salud de estas comunidades; en este contexto el equipo de salud del componente comunitario de recuperación nutricional tuvo que brindar atención médica a los niños y niñas enfermos no desnutridos que eran traídos por las madres durante los controles; aunque esta atención médica estaba planeada para el manejo de los niños desnutridos, fue imposible negar la atención a estos niños y durante el presente año, se ha brindado atención médica ambulatoria a 115 niños y niñas no desnutridos que lo han requerido (además de los 200 niños desnutridos) y, se han remitido a los hospitales a los que requieren manejo intrahospitalario. Se espera que la atención en salud en las comunidades rurales del departamento sea restablecida lo antes posible, para poder concentrar los mayores esfuerzos en los niños desnutridos. - La alta movilidad de algunas familias. Como se mencionó antes, 12 de los niños ingresados desertaron del proceso de recuperación nutricional porque sus familias se trasladaron hacia otras comunidades (en el mismo municipio o en otros municipios), en las cuales el Programa Conjunto no tiene intervenciones; esta situación dificulta el seguimiento y tratamiento completo de los niños desnutridos. Las familias, principalmente indígenas, se trasladan de sus comunidades por diferentes razones, entre las cuales se destaca la búsqueda de mejores condiciones de vida; por lo tanto, resulta difícil controlar esta situación y, más difícil aún es ubicarlas después de su salida de las comunidades donde fueron captadas al inicio; al respecto se han realizado los mejores esfuerzos para ubicar de nuevo a estas familias, a través de los gobernadores indígenas y vecinos de las comunidades, sin embargo, la búsqueda ha sido infructuosa. - El trato brindado por algunos profesionales de la salud a los indígenas. En algunas ocasiones los profesionales del equipo comunitario de recuperación nutricional han sido testigos del trato despectivo que algunos profesionales de la salud de algunas instituciones, le brindan a las comunidades indígenas cuando consultan con sus hijos por atención médica; suelen culparlos por las condiciones de salud de sus hijos y tratarlos de despreocupados y descuidados por sus hijos, esta situación condiciona en gran medida la consulta oportuna de estas comunidades a las instituciones de salud. Al respecto solo cabe rechazar estas actitudes y recordar que cuando una familia indígena consulta a una institución de salud, ha debido superar al menos tres grandes barreras: las culturales (creer en la medicina occidental); las geográficas (desplazarse a veces grandes 52

53 distancias) y las económicas (tener recursos para asistir al hospital) y, por lo tanto merecen un trato mejor y una atención con calidad. Al respecto cuando se han conocido estos casos, el equipo de recuperación nutricional se ha desplazado hasta estas instituciones a sensibilizar a su personal, frente al trabajo que se viene realizando en el Programa Conjunto y, sobre la importancia de un buen trato a estas comunidades para promover la consulta oportuna y prevenir las muertes evitables por consultar tardías. Procesos por desarrollar e implementar Además de los procesos del componente comunitario de recuperación nutricional implementados en los últimos nueves meses, es necesario implementar otros procesos orientados hacia la sostenibilidad de este tipo de estrategias en el departamento de Chocó; uno de esos procesos claves que es necesario diseñar e implementar es la producción local de un alimento terapéutico para la recuperación de los niños y niñas desnutridos en este departamento, el cual es la base para poder implementar la atención comunitaria a los niños y niñas desnutridos; a continuación se describen los principales aspectos que se han venido planeando en este sentido. Producción local del alimento terapéutico listo para usar ATLU. Los alimentos terapéuticos listos para usar RUTF por sus siglas en inglés o ATLU, son productos elaborados a partir de ingredientes fuentes de grasa, proteína, carbohidratos y una mezcla de vitaminas y minerales; se los llama listos para usar, porque no requieren cocción, ni adición de agua. En la última década este tipo de alimentos han venido siendo utilizados en la recuperación nutricional de niños desnutridos, por bajo peso moderado o severo, a través de los modelos comunitarios de recuperación nutricional. Uno de los ATLU más usados hasta la actualidad en el mundo, es el Plumpy nut que se viene utilizando en el Programa Conjunto de Chocó, el cual fue inventado a mediados de los años 90, por el nutricionista francés André Briend, en asocio con la empresa Nutriset. Los ATLU fueron diseñados para tratar la desnutrición aguda severa; en su composición nutricional es equivalente a la fórmula láctea F100 promovida por la OMS para la recuperación intrahospitalaria de niños desnutridos graves. La fórmula del ATLU está basada en aceite, por lo tanto tiene baja actividad de agua, con lo cual se minimiza el riesgo de crecimiento bacteriano, además no necesita cocción y, ha probado ser eficaz en la recuperación nutricional de niños desnutridos y, de pacientes con enfermedades crónicas como el (VIH/SIDA). Los métodos de producción de este alimento requieren de baja tecnología, por lo que puede ser producido localmente. Para validar este componente comunitario de recuperación nutricional en Chocó, fue necesario importar el Plumpy nut, proceso que junto con su nacionalización demandó alrededor de 3 meses y un sobrecosto cercano al 20%, lo cual es insostenible e impráctico, dada la buena disponibilidad de alimentos en Colombia; por lo tanto es necesario trabajar en la producción en el país de un alimento con características similares al Plumpy nut, que sea útil en la recuperación nutricional de los niños y niñas desnutridos. Ingredientes necesarios 53

54 El objetivo inicial de este proceso es estandarizar la producción de un alimento con los ingredientes y proporciones similares al Plumpy nut; sin embargo, también se viene trabajando en la búsqueda de alimentos de producción local (Chocó) o nacional, con los cuales se pueda reemplazar total o parcialmente al maní de la receta original; con el fin preparar un alimento terapéutico para tratar a los niños desnutridos del Chocó. Los ingredientes y proporciones para la preparación del ATLU local son los siguientes: Leche entera en polvo: 30%; Azúcar: 28%; Aceite vegetal: 15%; Mantequilla de Maní: 25%; Mezcla de vitaminas y minerales: 2%. Equipos e Instrumentos La preparación en Chocó de este alimento terapéutico listo para usar - ATLU requiere dos equipos básicos; uno de ellos es un molino coloidal, con el cual se tritura el maní y se vuelve pasta y, el otro es una mezcladora de panadería con capacidad entre 10 y 20 litros, en la cual se mezcla la pasta de maní con los demás ingredientes del ATLU. El resto de equipos y utensilios necesarios son una gramera, jarras plásticas medidoras de volumen, cucharas de acero inoxidable y cocas plásticas para sacar el producto de la mezcladora y empacarlo en tarros de plástico de 250gr cada uno. Es preferible que la mezcladora de panadería tenga una cuchilla en forma de Z, con el fin de minimizar la cantidad de aire que se incorpora en la mezcla. Proceso de producción del ATLU. El ATLU es una mezcla homogénea de alimentos ricos en lípidos y otros solubles en agua. Los lípidos existen como un líquido viscoso, en el cual se mezclan pequeñas partículas de proteínas, carbohidratos, vitaminas y minerales. Para preparar este alimento se debe seguir un proceso específico de mezclado con el fin de lograr una mezcla homogénea. Primero, en el molino coloidal se tritura por unos 5 minutos el maní para formar una pasta de maní; luego esta pasta es vaciada en la mezcladora de panadería; en este punto es importante tener en cuenta el peso exacto de la pasta de maní depositada en la mezcladora de panadería, con el fin de calcular las proporciones de los demás ingredientes; dado que parte de la pasta de maní queda en el molino coloidal; a la pasta de maní se le agrega el aceite y se mezcla por 3 minutos para calentar un poco el aceite; aparte se pesan y mezclan en un recipiente los demás ingredientes en polvo (leche, azúcar y premezcla de vitaminas y minerales) y se le agrega esta mezcla de polvos a la pasta de maní. Una vez todos los ingredientes en polvo han sido agregados, la mezcla entera se licua a alta velocidad por varios minutos (a 105rpm por 5 minutos; después a 210rpm por otros 5 minutos y por último a 323rpm por otros 5 minutos); estos tiempos de mezclado son necesarios para asegurar la homogeneidad del alimento terapéutico y para prevenir su separación durante el almacenamiento; Luego del mezclado el ATLU se deposita en recipientes de plástico de 30 a 50 kilos de capacidad y, de luego se empaca de manera manual en frascos de 250 gramos con tapa. (Ver figura 3) La estandarización en la producción local de este ATLU será responsabilidad del coordinador técnico del componente comunitario de recuperación nutricional, quien capacitará al personal local designado para producir las cantidades de este alimento que se requieran. 54

55 Para el proceso de preparación local de este alimento se deben tener en cuenta las normas Internacionales de FAO (Codex Alimentarius); entre ellas el código de higiene de los alimentos CAC/RCP , Rev ; El código internacional de prácticas de higiene para el maní CAC/RCP , en especial el componente de Higiene personal y Requisitos Sanitarios; el código de prácticas para la prevención y reducción de la contaminación del maní por aflatoxinas CAC/RCP ; La norma del Codex para el Maní Codex Standard ; La norma para los aceites vegetales especificados Codex STAN la lista de referencia de compuestos de nutrientes en alimentos para lactantes y niños pequeños CAC/GL y, la norma del Codex para alimentos envasados para lactantes y niños, Codex STAN En este punto es importante anotar que cada uno de los ingredientes que se van a utilizar en la preparación de este alimento terapéutico, son productos de reconocidas marcas comerciales, con sus respectivas licencias para la producción, empaque y distribución de sus productos alimentarios (Leche Colanta entera en polvo; azúcar pulverizada Colombina; Aceite Premier, Maní importado de Argentina por la Empresa Antardico, SA. (Anexo 6) y una premezcla de vitaminas y minerales elaborada por la empresa Nutreva de la ciudad de Medellín. Este aspecto, junto con el cumplimiento de unas adecuadas normas de manipulación de estos ingredientes durante la preparación del alimento terapéutico, debe garantizar la calidad del alimento elaborado. Controles de calidad Cualquiera sea la escala de producción usada, el control de calidad se logra a través del almacenamiento seguro de los ingredientes, el adecuado entrenamiento y supervisión del personal encargado de la producción y, la evaluación periódica del producto en términos de composición nutricional y contaminantes; para lo cual es importante tener en cuenta la normatividad nacional e internacional. A continuación se presentan los principales aspectos a tener en cuenta para la evaluación de la calidad del alimento terapéutico preparado localmente. Contaminación por aflatoxinas: Las aflatoxinas son producidas por un hongo de la especie Aspergillus que contamina las nueces después de cosechadas, pero antes de ser transformadas en mantequilla de maní; el crecimiento de estos hongos puede ser reducido al almacenar las nueces en un ambiente fresco y seco e igualmente o a través del uso de fungicidas. Las nueces deben ser adquiridas de proveedores que aseguren la implementación de las medidas de prevención de la contaminación durante la cosecha y el almacenamiento. La contaminación con aflatoxinas es más probable en nueces con decoloraciones negras o con apariencia arrugada e irregular. El consumo de aflatoxinas puede resultar en estrés hepático oxidativo y predisposición al cáncer hepático. El alimento terapéutico debe ajustarse a los estándares internacionales, que plantean un máximo de aflatoxinas entre 10 y 20 ppb (partes por billón) Paiella, G. UNICEF Technical Requirements for RUTF Products. Unicef supply division. Consultation with RUTF Suppliers. Copenhagen, 18th October, Manary. M. Local production and provision of ready-to-use therapeutic food (RUTF) spread for the treatment of severe childhood malnutrition. Food and Nutrition Bulletin, vol. 27, no. 3 (supplement); 2006, The United Nations University. 55

56 Contaminación bacteriana: la seguridad microbiológica del alimento terapéutico, permite empacarlo bajo condiciones limpias y secas, pero no necesariamente estériles. Se debe tener especial cuidado de no introducir agua durante el proceso de producción del alimento terapéutico, con el fin de evitar el crecimiento bacteriano y de hongos que pueden degradar el producto y con esto evitar la exposición de los niños desnutridos a patógenos potenciales. En la preparación de este alimento, el agua puede ser introducida a partir de residuos dejados en la mezcladora y en los recipientes después de lavarlos; por lo tanto, es mejor limitar el número de veces que los implementos de producción se lavan con agua y jabón y más bien se recomienda limpiarlos en seco. Se sugiere lavar y desinfectar (ver anexo 5) los implementos de producción con agua y jabón solo una vez a la semana y asegurarse de secar adecuadamente los recipientes donde se deposite el alimento terapéutico antes de empacarlo. La contaminación por bacterias entéricas es más probable que ocurra a partir de la contaminación fecal de los ingredientes almacenados o durante el proceso de mezclado. Igualmente, se debe tener cuidado de almacenar los ingredientes en áreas libres de roedores. Los trabajadores deben lavarse y secarse adecuadamente las manos antes de manipular el alimento terapéutico y usar guantes de plástico limpios, gorro de cabello y vestido adecuado durante la producción del alimento terapéutico; el alimento terapéutico debe ser evaluado periódicamente para contaminación por Salmonela, a través de métodos microbiológicos estándar en laboratorios de confianza. Prevención de la oxidación: La oxidación de los ácidos grasos contenidos en el alimento terapéutico y algunas vitaminas principalmente la A y C, son el principal factor limitante del tiempo de almacenamiento de este alimento. Se deben tomar algunas medidas preventivas durante la producción para evitar el inicio del proceso de oxidación. Aunque es útil calentar el aceite durante el proceso de mezclado con el fin de lograr una mezcla más homogénea, calentarlo por encima de 45ºC acelera la oxidación de los lípidos, lo cual reduce el periodo de tiempo en el que el producto es estable después de su producción (vida útil). Para prevenir la oxidación, también es útil usar recipientes herméticos para el empaque y llenar los recipientes finales lo más que se pueda con el fin de minimizar la cantidad de oxigeno disponible dentro de dichos recipientes. La vida útil de un alimento terapéutico producido localmente sin empacarlo herméticamente es ente 3 y 4 meses, mientras que cuando es empacado en sobres herméticos de aluminio, como viene el Plumpy nut, la vida útil puede extenderse hasta 24 meses. Composición del alimento terapéutico: se pueden cometer errores durante el proceso de mezclado, lo cual resulta en un alimento terapéutico alterado en su contenido nutricional. Los errores se pueden evitar mediante el entrenamiento cuidadoso de los empleados que realizan la mezcla de los ingredientes; la medición correcta de las cantidades de ingredientes para cada bache de alimento terapéutico a preparar y, la evaluación periódica de la composición nutricional de dicho alimento. La medición de un solo mineral como el potasio, es una forma económica y confiable para monitorear el contenido de vitaminas y minerales de este alimento; dado que estos micronutrientes son agregados como premezcla al producto. Si no es posible medir el potasio, se puede medir la cantidad de vitamina C. De igual forma, la medición del contenido de grasa y proteína asegura que los demás ingredientes fueron agregados en las cantidades apropiadas. 56

57 Espacio físico. Para preparar localmente el alimento terapéutico listo para usar en cantidades relativamente pequeñas (<400kg/mes) como se tiene planeado para el Programa Conjunto de Chocó, se ha estimado una necesidad de especio físico cercano a los 7 metros cuadrados. En el anexo 7 se muestra la distribución de espacio para las diferentes áreas del proceso de preparación y para la ubicación de los equipos necesarios. Esta distribución de espacio se realizó con base en el flujograma diseñado para la preparación de este alimento. Dentro de esta área se ha incluido la ubicación de un estante para el almacenamiento de los tarros de 250 gramos empacados con el producto final; sin embargo, esta área es insuficiente para almacenar la totalidad de producto necesario para alimentar entre 50 y 100 niños mensualmente, por lo que se debe contemplar un espacio adicional para el bodegaje de este producto antes de ser distribuido en las comunidades. Figura 3. Flujograma para la producción local del alimento terapéutico listo para usar. 57

58 Estimación de la cantidad de alimento terapéutico a preparar 58