Psicoeducación en pacientes con trastorno bipolar. Aspectos bioéticos.

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1 Psicoeducación en pacientes con trastorno bipolar. Aspectos bioéticos. FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2007;11(1) Fernando Ivanovic1; Carolina Valdebenito2; Fernando Lolas3. 1 Psiquiatra, Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile. 2 Psiquiatra. Profesor Titular Facultades de Medicina y Ciencias Sociales, Universidad de Chile. Director del Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética-CIEB-, Universidad de Chile. Director Unidad de Bioética OPS/OMS 3 Antropóloga Social, Magíster en salud Pública, docente-investigador CIEB, Universidad de Chile PALABRAS CLAVE: Trastorno bipolar, Psico-educación. Resumen El propósito general del estudio ha sido aplicar un modelo psico-educativo en pacientes con trastorno bipolar para evaluar su repercusión en aspectos clínicos, calidad de vida e impacto social familiar, en la atención primaria y en el sector clínico universitario. Para ello se compara la repercusión de la psico-educación; en un grupo de pacientes bipolares en la sintomatología y evolución clínica con un grupo control; en la calidad de vida en un grupo de pacientes bipolares con un grupo control; en la familia en un grupo de pacientes bipolares con respecto a un grupo control y en la integración de la psico-educación en pacientes de la atención primaria con los pacientes del sector clínico universitario. El universo de estudio se encuentra en la Clínica Psiquiátrica Universitaria, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, dependientes de la Unidad de Trastornos Bipolares y además se incluyen dos grupos de pacientes de la atención primaria. La muestra se constituye con 15 pacientes. Al primer grupo tanto de la clínica universitaria como de la atención primaria se les imparte el programa psico-educativo empleado en el Programa de Bipolares de Barcelona y son evaluados con respecto a los objetivos de la investigación. Los grupos controles también (15 pacientes) provenientes de la misma Unidad de Trastornos Bipolares de la clínica psiquiátrica y de la atención primaria, a los cuales solo se les aplicará los instrumentos de evaluación, sin psico-educación y que seguirán con el tratamiento habitual o Standard de dicho centro asistencial. Una parte del trabajo ha sido desarrollada por una scholar del Programa de formación en ética de la investigación biomédica y psicosocial 2006, financiado por el Fogarty Internacional Center de los Nacional Institutes of Health, USA; fondos entregados al Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética, Universidad de Chile y a la Unidad de Bioética OPS/OMS en Chile. Su trabajo como parte de su estadía en el programa fue concentrarse en el impacto que tiene la psicoeducación en los cuidadores de los pacientes bipolares. El resto de la investigación se está llevando a cabo por el equipo de investigadores tanto de la Clínica psiquiátrica universitaria como del Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética, Universidad de Chile. Antecedentes El trastorno bipolar (TB) ha sido considerado una patología crónica, caracterizada por oscilaciones del estado de ánimo en forma de episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos que se alternan con episodios depresivos1. Su origen aún en estudio, ha sido atribuido a una alteración de los mecanismos químicos que regulan el estado de ánimo y que tendrían alguna relación con factores genéticos como ambientales2. De continuo se habla de TB I cuando el paciente ha presentado al menos un episodio maníaco; de TB II cuando sólo han tenido episodios depresivos mayores y algún episodio hipomaníaco y de TB no especificado cuando no se cumplen los criterios de tiempo y duración de los episodios hipomaníacos y depresivos. También se habla de trastorno ciclotímico cuando los pacientes se muestran depresivos e hipomaníacos sin cumplir criterios para ninguno de los anteriores cuadros diagnósticos. Además, dependiendo de la rapidez con que se pasa de la depresión a la manía se habla de cicladores rápidos3,4. Los pacientes bipolares, son conocidos por su resistencia a los tratamientos, por no observar las recomendaciones terapéuticas y por ser reacios a recibir y aceptar el diagnóstico lo mismo que sus familiares5. Por ello se piensa que la enfermedad se ve afectada por estresores socioambientales, en particular eventos vitales

2 significativos y relaciones familiares conflictivas incluyendo los altos niveles de emoción expresada (EE)6, estigma social, inestabilidad cronobiología, o sea interrupción del ritmo circadiano y falta de cumplimiento terapéutico. De manera reiterada, los estudios sobre eficacia de los tratamientos en pacientes bipolares hablan de la conveniencia de seguir un tratamiento bimodal, es decir, combinar tratamiento farmacológico con alguna actividad psicoterapéutica, especialmente, psicoeducación grupal y psicoeducación estructurada7, a la que asisten tanto pacientes como familiares; esto debido, por un lado, a que se sabe que las familias que atienden a los personas afectadas mentalmente, también necesitan atención, ya que no es fácil recibir y aceptar el diagnóstico, con frecuencia, debido a las cargas del cuidado colapsan en su sistema de relaciones, se disgregan y expulsan al pariente enfermo8. Y por otro, a que la evidencia acumulada sobre efectividad de la psicoterapia en pacientes psiquiátricos sugiere que las psicoterapias de apoyo y la psicoeducación suelen producir mejores resultados que otros tipos de psicoterapia en cuanto al conocimiento de los síntomas prodrómicos9 reducción de la sintomatología, del número de hospitalizaciones requeridas y contribuyen a un mayor ajuste social1o,11. La importancia de conducir un estudio de este tipo en Chile, radica en las altas cifras de patologías mentales que sufre la población. En Chile la Comisión Nacional de Defensa de los derechos de las personas afectadas de salud mental del Ministerio de Salud, habla de un sistema de salud mental deteriorado y Santiago sigue en las cifras mundiales más altas de mala calidad de salud mental para los ciudadanos12. El estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica13 reveló que poco más de un tercio, 36%, de la población estudiada, había tenido un desorden psiquiátrico a lo largo de su vida, mientras que uno de cada cinco, 22,6%, había tenido un desorden en los últimos 6 meses. El grupo de los trastornos ansiosos fue el más frecuente en la población, 17,9% para prevalencia de vida y 9,7% para la prevalencia de los últimos 6 meses. Los trastornos afectivos como grupo alcanzaron 15% de la población a lo largo de la vida, y a 7,9% en los últimos 6 meses. Dentro de este grupo, la prevalencia para el TB fue de 2,2% a lo largo de la vida, siendo mayor en las mujeres que en los hombres, 2,5% y 1,8% respectivamente. Un estudio de la superintendecia de ISAPRES14, en una muestra representativa de la población que atiende, encontró que la media de salud mental de la población es peor que la media estándar. Sin embargo no se cuenta con programas especializados de atención lo que tiene repercusiones importantes no solo en la salud de los pacientes, sino también en la productividad del país15. Se sabe que no se gasta más del 2% del presupuesto de Salud en estas patologías y que hay una pobre cobertura a la salud mental en las ISAPRES16; a esto se suma el que las personas no realizan una consulta a tiempo. El promedio de atenciones no supera las tres a cuatro consultas al año, cuando cada terapia requiere, en promedio, 12 a 16 sesiones17. La reforma de salud en Chile que comienza desde el año 2000, y que consiste en el Acceso Universal de Garantías Explicitas AUGE/GES- abre sus programas para la depresión y esquizofrenia en el año Teniendo en cuenta el anterior panorama y con el propósito de avanzar en la comprensión del TB, su tratamiento y cuidado en el contexto chileno, esta investigación se planteo como objetivos, comprender la vivencia del TB incluyendo la psico-educación como parte de un tratamiento integral. Diseño del proyecto de trabajo El estudio consiste en cuatro fases de evaluación durante la implementación de la psicoeducación. La primera consiste en seleccionar la muestra, explicar las finalidades y aplicar los test psicométricos (Hamilton, Young, WHOQOL). Durante la mitad del período de psicoeducación (a los tres meses) se aplican los mismos instrumentos. Al término del estudio se efectúa la tercera fase, para completar el estudio en los 6 meses posteriores en ambos grupos. Se consignan las probables recaídas y los síntomas que se presenten. También se anota la mantención de la medicamentación, los niveles plasmáticos de los fármacos. En las recaídas, se consideran como tales puntuaciones sobre 12 tanto en el Hamilton como en el test de Young y se evalúa clínicamente el polo del episodio. Si se requiere de hospitalización, se anotan los días de estadía y las características clínicas, comparándose ambos grupos si fuera necesario. Formulación problema: Como afecta la incorporación al tratamiento de pacientes bipolares de la atención primaria, de la psico-educación personal y al menos un sesión familiar al mes, en la adherencia al tratamiento y a la frecuencia de recaídas; considerando la calidad de vida, el estigma y la labor de la bioética como pivote en el tratamiento de pacientes bipolares de la atención pública Justificación: Los trastornos bipolares son cuadros clínicos con importante repercusión sobre el individuo que los padece y la

3 sociedad. Diversos estudios muestran que los trastornos bipolares están presentes en alrededor del 1% de la población (1), aunque hallazgos recientes han elevado estas cifras hasta el 5%, especialmente al considerar el denominado espectro bipolar, donde se incluyen entidades tales como cuadros bipolares I, bipolares II, episodios mixtos, ciclotimias, hipertimias, depresiones en temperamentos ciclotímicos, hipomanías, manías inducidas por fármacos. Sujetos portadores de entidades tales como esquizofrenia, enfermedad esquizo-afectiva y depresiones unipolares bajo una observación más detallada han mostrado una evolución más cercana a la bipolaridad especialmente en depresiones mayores que experimentan además episodios de hipomanías que cumplen con los requisitos propuestos por el DSM IV de bipolares II. Además se encuentran en estos sujetos depresivos episodios hipomaníacos breves menor duración, que habitualmente cursan desapercibidos y que se revelan en estudios clínicos rigurosos. Esta situación es de relevancia, pues los cuadros bipolares poseen un curso, pronóstico y tratamiento diferentes que las depresiones mayores u otras entidades depresivas, con intervenciones farmacológicas diferentes y manejo clínico específico. De este modo, en la actualidad existe un mayor interés en estos cuadros tanto por su mayor frecuencia como por las importantes repercusiones individuales y sociales (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13.14). Luego de aparecida una primera fase de manía, existe alrededor de un 90% de probabilidades de experimentar un cuadro maníaco o depresivo posteriormente. El riesgo de suicidio es alto, ya que alrededor del 25% de los pacientes efectúan intentos de suicidio y uno de cada diez fallecerá por este motivo en un período de 30 años. Las cifras señaladas indican que esta enfermedad es de difícil tratamiento y las recaídas son frecuentes, con un alto costo personal y social. El tratamiento tradicional de los desórdenes bipolares ha sido el farmacológico, tanto en la fase aguda como en la profilaxis. Sin embargo, la farmacoterapia actual consistente en antidepresivos, neurolépticos, benzodiazepinas, estabilizadores del ánimo no ha logrado la curación definitiva de estos desórdenes, problema que es más frecuente en aquellos con una inadecuada adhesión a los fármacos o ante la aparición de efectos laterales. De este modo, la mantención del tratamiento farmacológico es un desafío por alcanzar en sujetos que por las características de la enfermedad no poseen una plena conciencia de ésta y habitualmente abandonan el tratamiento, con el riesgo de recaídas con consecuencias no solo económicas sino también en el pronóstico de la enfermedad (15). Por otro lado, las características asistenciales de los sistemas de salud vigentes impiden que en la gran mayoría de los casos se efectúen procedimientos médicos o del personal de apoyo para prevenir y actuar rápidamente en el caso individual, ya que las acciones habituales consisten solo en un apoyo farmacológico en el ámbito de la consulta médica programada según las capacidades de los servicios asistenciales. Una alternativa a estas dificultades es la psicoeducación, procedimiento llevado a cabo en grupos de pacientes que reciben una instrucción más acabada sobre su enfermedad y las consecuencias de éstas. La psicoeducación se constituye en una alternativa ante las complicaciones individuales y sociales de esta enfermedad. La psicoeducación se basa en el modelo médico biopsicosocial de los trastornos mentales que le proporciona al paciente una base teórica y práctica para la comprensión y enfrentamiento de las consecuencias de la enfermedad y le permite colaborar en forma activa con el médico en algunos aspectos de su tratamiento. Se requiere de un nivel menor de pericia en relación a otros abordajes psicoterapéuticos de la enfermedad, por lo que es más barata y sencilla de utilizar. Este aspecto es de relevancia en países donde los costos en salud mental son difíciles de mantener por tiempos prolongados, pues un número mayor de pacientes pueden atenderse bajo esta forma de grupos. Por parte del equipo profesional, sólo se requiere de un conocimiento exhaustivo de la enfermedad, de su tratamiento, empatía y habilidades de comunicación. Los principales objetivos de la psicoeducación son la mejoría de las habilidades para el control de la enfermedad, la detección de nuevos episodios y el desarrollo de estrategias para el afrontamiento efectivo de los síntomas, con la consecuente mejoría de la actividad social, laboral y calidad de vida. Diversos estudios validan la efectividad de este procedimiento. Frank y Cols (16) evaluaron las tasas de incumplimiento de pautas farmacológicas favoreciendo a través de la psicoeducación el enfrentamiento a prejuicios, miedos irracionales y manejo de los efectos colaterales de los fármacos. Goodwin y Jamison encuentran una mejor evolución en aquellos pacientes con tratamiento farmacológico y psicoeducación (17). La psicoeducación mejora el cumplimiento en la toma de fármacos, detección precoz de síntomas, lo que minimiza el riesgo de hospitalizaciones (18). Es una herramienta efectiva para la prevención del suicidio (19). La psicoeducación ha sido comparada con pacientes que no la han recibido, con mejores actitudes hacia los fármacos en los entrenados al respecto (20). Van Gent y cols (21) encontraron una disminución efectiva del incumplimiento y de las hospitalizaciones en bipolares psicoeducados. Akiskal ha observado que las estrategias psicoeducativas son adecuadas para sujetos pertenecientes al espectro bipolar (22). Perry señala que la detección precoz de los síntomas es eficaz para la prevención de nuevos episodios y mejoría de la actividad social. Ha probado ser útil en prevenir episodios y mejorar el funcionamiento social (23).

4 En resumen, los objetivos principales de la psicoeducación consisten en adquirir conciencia de enfermedad, detección precoz de los síntomas prodrómicos, cumplimiento del tratamiento. Objetivos secundarios son el control de la ansiedad, evitar el abuso de sustancias, lograr regularidad en el estilo de vida y prevenir la conducta suicida. Finalmente, se incrementa el conocimiento y el afrontamiento de las consecuencias psicosociales de episodios pasados y futuros, se mejora la actividad social e interpersonal entre episodios, se reconocen los síntomas residuales subsindrómicos y se incrementa el bienestar individual. Colom ha diseñado en Barcelona un esquema de intervención consistente en 21 sesiones (seis meses) que ha mostrado resultados efectivos en pacientes bipolares. Se ha observado una mejoría en la información sobre la enfermedad, disminución de las recaídas de episodios maníacos, depresivos y de las hospitalizaciones, con cifras tres veces menores en pacientes psicoeducados con respecto a los grupos controles (24). Recientemente Colom y cols mostraron que la psicoeducación es un procedimiento que no solo favorece la adherencia al tratamiento farmacológico, sino que influye por si misma en la prevención de recaídas en el trastorno bipolar. En un estudio de seguimiento a dos años, Colom encontró que el grupo control sin esta intervención mostró un 92% de recaídas (23 de 25 pacientes), mientras que el grupo con psicoeducación, solo 15 pacientes recayeron (un 60%), cifras estadísticamente significativas. Este estudio tuvo como grupo control sujetos aleatoriamente incorporados al grupo de psicoeducación y al grupo control, manteniéndose en ambos el tratamiento farmacológico. El grupo control asistió a reuniones grupales sin pautas psicoeducativas (25). De este modo, la intervención psicoeducativa por si misma se constituye en una instancia válida ya que sus resultados son más significativos con respecto a grupos psicoterapéuticos basados en la expresión de emociones. En conclusión, diversas aproximaciones psicoeducativas han mostrado efectividad como coadyuvantes en el tratamiento médico del trastorno bipolar. Estas experiencias, especialmente las llevadas a cabo en el Programa de Trastornos Bipolares de la Universidad de Barcelona, España, muestran que ésta influye en el modelado a través del contacto entre pacientes en una experiencia común grupal lo que facilita su apoyo mutuo, facilita la conciencia de enfermedad, aumenta la red social de los pacientes y disminuye el estigma vinculado a la enfermedad. Este último punto es especialmente relevante en sujetos portadores de trastornos del ánimo, especialmente los bipolares, pues representan individuos con importantes y graves desajustes conductuales, alteraciones en las relaciones interpersonales, lo que favorece el proceso de estigmatización social que influye negativamente tanto en el tratamiento como en la reinserción social y la calidad de vida. Contar con un procedimiento que pueda ser efectuado por especialistas no psiquiatras, psicólogos u otros a través de un sistema grupal incidirá en los costos y beneficios económicos en los sistemas de salud que mediante planes sistemáticos podrían disminuir no solo la morbilidad asociada a la enfermedad, sino también los costos económicos vinculados con las frecuentes recaídas y peor pronóstico resultado de la mayor frecuencia de episodios maníacos o depresivos. Estos hechos justificarían la inversión en la creación de un programa extenso con la incorporación de las unidades de salud mental comunitarias destinadas a la prevención de los desórdenes mentales. Aspectos teóricos El presente proyecto estudia una muestra consistente en cuatro grupos de 15 pacientes cada uno, cuyos resultados pueden ser de utilidad para justificar su uso en la práctica clínica en un servicio académico y en la comunidad. De este modo, se intenta validar el uso de la psico-educación en un país latinoamericano, lo que ha sido demostrado en España en seguimientos a dos años, que muestran una disminución en las recaídas tanto en manías como en depresiones, acompañado de modificación de hábitos, detección de síntomas prodrómicos en sujetos portadores de severos cuadros bipolares pertenecientes al Programa de Desórdenes Bipolares de Barcelona. Este programa psicoeducativo ha mostrado ser útil no solo en la entrega de información acerca de la enfermedad, sino que diversos parámetros tales como estilo de vida, manejo del stress, regularidad del tratamiento son variables perfeccionadas por este procedimiento. Su implementación durante un período de seis meses permite una mayor adherencia a los fármacos, asegurándose un plazo mayor de eutimia que influirá en el pronóstico posterior de la enfermedad, favoreciendo la menor tasa de recaídas(15, 24). Como se ha mencionado, el programa de psicoeducación per se, además del correcto uso de los fármacos y adherencia a éstos, ha demostrado efectividad mejorando el pronóstico de la enfermedad al ser comparado con grupos controles (25). Es nuestro interés en el presente proyecto agregar algunas variables no evaluadas previamente en la experiencia española. La medición de la calidad de vida es un aspecto a conocer en el presente proyecto. Con tal finalidad se aplicará la versión española del WHOQOL, perteneciente a la División de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud. Dicho instrumento será administrado previo, durante y al finalizar el estudio y posteriormente en el seguimiento de los pacientes en psicoeducación y grupo control. Las modificaciones en el ánimo serán registradas por medio de las escalas de Hamilton y de Young, ambos instrumentos validados para la lengua española y de uso habitual en la evaluación de eutimia o sintomatología anímica presente. Otro parámetro a evaluar será el impacto de estas medidas sobre la familia o cuidadores de los pacientes. Este

5 aspecto es de particular relevancia en nuestro medio. En publicaciones previas hemos observado que la familia se constituye un factor de contención, aglutinación, aceptación y modulación de algunos síntomas y actitudes de paciente hacia su enfermedad, tal como lo hemos demostrado en otras patologías como la epilepsia. En esta enfermedad el paciente considera a la familia como un factor de protección y apoyo para su patología, favoreciendo la adaptación social y menor estigma social con respecto a su padecimiento. Esos hechos están refrendados en varias publicaciones del autor responsable principal del presente proyecto (29,30,31). Para evaluar este parámetro se empleará la escala de análisis de contenido en la versión de Gosttschalk y Lolas (1987) a las entrevistas semi estructuradas aplicadas a los pacientes y sus cuidadores. Dado que la técnica sistémica antes utilizada no entregan mayores antecedentes, y antes bien, la entrevista individual enriquece las categorías émic más que las del investigador. Hipótesis de trabajo 1.- Los pacientes bipolares sometidos a psicoeducación mostrarán menores recaídas, mayor adherencia farmacológica que los grupos controles durante y posterior al empleo de esta técnica (seis meses de seguimiento) 2.- Los pacientes bipolares sometidos a psicoeducación mostrarán índices de calidad de vida superiores al grupo control 3.- Los pacientes bipolares sometidos a psicoeducación mostrarán menores fluctuaciones anímicas que los controles 4.- El impacto negativo sobre la familia o los cuidadores será menor en el grupo con psicoeducación 5.- El uso del programa psicoeducativo permitirá establecer modificaciones en los contenidos que favorezcan su empleo en el medio chileno, con una mayor facilidad en su uso en el nivel primario de atención en salud pública 6.- El uso de cuestionarios sociodemográficos en conjunto las entrevistas semi-estructuradas revelará los factores contextuales que favorecen o impiden el desarrollo de la psico-educación 7.- La psico-educación mejorará la calidad del tratamiento en la atención primaria, 8.- La implementación de técnicas complementarias a la farmacología y de bajo costo, es un índice de integración a la comunidad vulnerable a una mejor calidad de vida. Objetivos de la investigación A.- Objetivo general. Aplicar un modelo psicoeducativo en trastornos bipolares para evaluar su repercusión en aspectos clínicos, calidad de vida e impacto social familiar, en la atención primaria y en el sector clínico universitario. B.- Objetivos específicos 1.- Comparar la repercusión de la psicoeducación en un grupo de pacientes bipolares en la sintomatología y evolución clínica con un grupo control 2.- Comparar la repercusión de la psicoeducación en la calidad de vida en un grupo de pacientes bipolares con un grupo control 3.- Comparar la repercusión en la familia en un grupo de pacientes bipolares con respecto a un grupo control. 4.- Evaluar el impacto de la integración de la psico-educación en pacientes de la atención primaria con los pacientes del sector clínico universitario Aspectos metodológicos Se efectúa un estudio comparativo en dos grupos de pacientes bipolares consultantes en la Clínica Psiquiátrica Universitaria, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, dependientes de la Unidad de Trastornos Bipolares. Además se incluyen dos grupos de pacientes de la atención primaria.

6 Los grupos consisten en 15 pacientes. Al primer grupo tanto de la clínica universitaria como de la atención primaria se les impartirá el programa psicoeducativo empleado en el Programa de Bipolares de Barcelona y serán evaluados con respecto a los objetivos de la investigación. Los grupos controles están constituidos por 15 pacientes provenientes de la misma Unidad de Trastornos Bipolares de la clínica psiquiátrica y de la atención primaria, a los cuales solo se les aplica los instrumentos de evaluación, sin psico-educación y que siguen con el tratamiento habitual o Standard de dicho centro asistencial. El programa de psicoeducación consiste en 21 sesiones de 1 hora con 30 minutos de duración con una frecuencia de una vez por semana, lo que constituye un plazo aproximado de seis meses de duración. Los grandes tópicos a tratar consisten en crear conciencia de la enfermedad, fomentar la adhesión farmacológica, evitar el abuso de sustancias, la detección precoz de nuevos episodios y mantener la regularidad en hábitos y manejo del stress. Las sesiones se configuran del siguiente modo: Sesión 1.- Introducción. Presentación y normas del grupo Bloque 1. CONCIENCIA DE ENFERMEDAD Sesión 2.- Qué es la enfermedad bipolar? Sesión 3.- Factores etiológicos y desencadenantes (causas) Sesión 4.- Síntomas I. Manía e hipomanía Sesión 5.- Síntomas II. Depresión y episodios mixtos Sesión 6.- Curso y pronóstico Bloque 2. ADHESION FARMACOLOGICA Sesión 7.- Tratamiento I: Estabilizadores del ánimo Sesión 8.- Tratamiento II: Antimaníacos Sesión 9: Tratamiento III: Antidepresivos Sesión 10.- Niveles plasmáticos de autimizantes Sesión 11.- Embarazo y consejo genético Sesión 12.- Psico-farmacología versus terapias alternativas Sesión 13.- Riesgos asociados a la interrupción del tratamiento Bloque 3.- EVITACION DEL ABUSO DE SUSTANCIAS Sesión 14.- Sustancias psicoactivas: riesgos en la enfermedad bipolar Bloque 4.- DETECCION PRECOZ DE NUEVOS EPISODIOS Sesión 15.- Detección precoz de episodios maníacos e hipomaníacos Sesión 16.- Detección precoz de episodios depresivos y mixtos Sesión 17.- Qué hacer cuando se detecta una nueva fase? Bloque 5.- REGULARIDAD DE HABITOS Y MANEJO DEL STRESS Sesión 18. Regularidad de hábitos Sesión 19.- Técnicas para el control del stress Sesión 20.- Estrategias de solución de problemas Sesión 21.- Sesión final: clausura El material psicoeducativo es impartido por 4 instructores, los que estan a cargo de los diferentes temas. Estos se exponen a los pacientes, promoviendo la discusión y aprendizaje de los contenidos. Las reuniones semanales son mantenidas en un mismo horario y bajo límites de tiempo pre-establecidos. El grupo continúa con su funcionamiento aunque algunos pacientes lo abandonen o deban abandonarlo por probables recaídas. A su vez, a los mismos pacientes a quienes se aplica la psico-educación, se les aplica un cuestionario sociodemográfico que incluye los ítems de nivel de escolaridad y situación socio-económica. Unido a esto se aplican 2 entrevistas semi estructurada4 de 45 minutos a cada paciente y a cada cuidador, dando un total de 240 entrevistas y 120 cuestionarios. El resultado es susceptible de análisis de las escalas de ansiedad y hostilidad, frente a la incorporación a nuevas formas de complementación de tratamiento, a la participación del cuidador, a la equidad y calidad de la atención en salud psiquiátrica. Selección muestral

7 Todos los pacientes atendidos en la Unidad de Trastornos Bipolares (alrededor de 100) se les ofrece la posibilidad de incorporarse al grupo de psicoeducación con la sola limitación de cumplir con el horario destinado a esta actividad por los profesionales de esta unidad. Son informados sobre las características de dicho procedimiento, su finalidad, resguardando los aspectos éticos involucrados. Según el grado de interés se procede a elegir en forma aleatoria a los 15 sujetos pertenecientes al grupo experimental. También se utiliza el mismo procedimiento aleatorio para la confección del grupo control de 15 sujetos. El mismo procedimiento se efectúa con el grupo de atención primaria conformado por un grupo experimental de 15 pacientes y un grupo control de otros 15 sujetos. Ambos grupos poseen las siguientes características: 1.- Diagnóstico: Enfermedad bipolar diagnosticada por especialistas y que cumplan con los criterios clínicos formulados por ICD 10 y DSM IV. Serán incorporados tanto pacientes con bipolaridad I, Bipolaridad II, cuadros mixtos en forma aleatoria en los grupos. Todos los pacientes deberán poseer al menos una hospitalización de modo tal que hayan sido exhaustivamente estudiados y asegurado su diagnóstico y tratamiento farmacológico. El paciente deberá estar en eutimia por lo menos durante 4 meses previo al inicio de la etapa de experimentación, lo que será evaluado tanto clínicamente como por medio de la Escala de Hamilton (HAM menor a 8) y la Escala de Young (YMRS menor de 6). Se excluirán sujetos con dependencia a drogas, retardo mental, daño orgánico cerebral. También se excluirán sujetos que estén asistiendo a algún tipo de psicoterapia o estén bajo un régimen de estudio con fármacos u otra investigación. 2.- Género: No habrá distinción entre hombres y mujeres 3.- Edad: Desde los 18 años hasta los 60 años en forma aleatoria 4.- Situación económica y costos: Todos los pacientes que asisten a la Unidad de Trastornos Bipolares pagan por la atención médica que reciben. El grupo experimental y de control no realizarán pagos tanto para ser evaluados como para participar como grupo experimental, lo que será gratuito. Esta situación se asemeja a los pacientes bipolares pertenecientes al nivel primario de atención. 5.- Confidencialidad y aspectos éticos: Se mantendrá la confidencialidad de su asistencia a grupo experimental y grupo control. Los contenidos y finalidades del estudio serán informados a ambos grupos. Luego de que se les explique verbalmente en que cosiste el estudio, deberán firmar consentimiento informado5 de su participación. 6.- Nivel educacional: Mínimo acceso a la lecto-escritura Definición de instrumentos Entrevista semi abierta: Técnica de apoyo a una conversación flexible, que esta dirigida parcialmente por tópicos del interés de la investigación. Revisión bibliográfica: Sirve para indagar sobre los métodos que se han utilizado en el tratamiento de pacientes bipolares, la psico-educación y a través de ello evaluar como se aplicaría a América Latina. Análisis de contenido6: La finalidad del método es evaluar cuantitativamente atributos psicológicos en el lenguaje hablado y escrito. En su forma actual, al procedimiento ilustrado en el libro de Gottschalk y Lolas7, permite evaluar cuantitativamente numerosas dimensiones psicológicas tanto en adultos como en niños de diversos idiomas. El método de Gottschalk, por su parte, se basa en el habla espontánea, por tanto no impone limitaciones ni favorece la proyección de una imagen distorsionadora. Este método utiliza una función específicamente humana, que es la conducta verbal en su aspecto semántico o de contenido. Los datos proporcionados, evidencian el constructo en la conducta verbal comparándolo con otro referente empírico (en este caso las entrevistas semi estandarizadas y semi abiertas y la revisión bibliográfica). La técnica de Gottschalk es pragmática, pues se refiere al uso de la lengua y no a la competencia lingüística. Volviéndose pertinente su utilización en cuanto permite evaluar las distintas representaciones sociales, comparando los discursos institucionales con los discursos generados por los miembros de la sociedad civil. Complementado con los análisis estadísticos, se desarrolla el estudio de tipo cualitativo que sigue las recomendaciones de la Teoría Fundada de Glasser y Strauss para recoger y analizar la información. Considerando que en el más amplio sentido la investigación cualitativa se refiere a la investigación que produce datos descriptivos a partir de las propias palabras habladas o escritas por las personas y la conducta observable 19, mediante una entrevista semistructurada se fue explorando el tema, contruyendo códigos y categorías que permitian dar cuenta de la vivencia de los cuidadores familiares con respecto al TB.

8 Tratamiento Todos los pacientes pueden visitar a su psiquiatra en los plazos regulares. Se les solicita hacerlo en la medida que surjan síntomas de posibles recaídas, donde podrían cambiarse los esquemas de tratamiento y proseguir en el grupo de estudio. Se le solicitará a los pacientes que en lo posible no informen al médico tratante su condición de participante en el estudio, para no favorecer intervenciones que pudieran influir con respecto al grupo control. Los pacientes seguirán asistiendo a sus controles y se evitará que sean sometidos a otras intervenciones psicoterapéuticas. Si es necesario el médico tratante debe efectuar las modificaciones en casos de recaídas, incluyendo eventuales nuevas hospitalizaciones si fueran necesarias. Estos datos son consignados en los resultados y discusión. Luego de finalizada la intervención, se evita que los pacientes reciban alguna otra intervención psicoterapéutica, hasta terminado el plazo de seguimiento. Análisis de los resultados Los resultados obtenidos son analizados en cuanto a las variaciones que se produzcan en las escalas de ánimo (Young y Hamilton) y en la escala de calidad de vida. Se mostrarán las cifras de recaídas en ambos grupos y las características clínicas de éstas (manía, hipomanía, estados mixtos, depresión), consignándose los días de duración de los episodios de eventuales recaídas. Estos resultados se comparan con las características sociodemográficas de la muestra, adherencia al tratamiento farmacológico y tipo de tratamiento efectuado. Estos parámetros son consignados tanto durante la intervención de la psicoeducación como también durante los meses posteriores de seguimiento. Se comparan ambos grupos en cuanto a las tasas de sobrevivencia en porcentajes de pacientes que recaen, tiempo de duración de la psicoeducación y seguimiento posterior. Se estudian las características clínicas de los que recaen vs. Aquellos que se mantienen en la psicoeducación y posterior a ella. Estadística Los resultados obtenidos en ambos grupos son comparados bajo procedimientos estadísticos de chi-cuadrado para las variables categoriales no paramétricas, como pro ejemplo el resultado de variables relacionadas de las entrevistas y cuestionarios y t de student para análisis cualitativo entre ambas muestras. Un análisis clínico es efectuado para establecer las características de posibles recaídas, tipo de polaridad de ésta. Los datos consignados respecto a las características epidemiológicas previas, mantención de la terapia farmacológica, tipo de tratamiento son evaluados bajo los mismos parámetros estadísticos. Uso de resultados El presente trabajo se propone conocer la aplicación de un modelo psicoeducativo en pacientes bipolares en Chile, comparando una muestra del servicio clínico universitario con una muestra de la atención primaria. Durante los últimos años en dicho país se han desarrollado instancias de tratamiento e intervenciones grupales en depresiones, programa especialmente destinado a mujeres en los niveles primarios de atención (26). Las cifras de trastornos del ánimo en Chile alcanzan al 20,6%, con un 1% de bipolares (27). Sin embargo, no se cuenta con programas destinados a los trastornos bipolares cuyas consecuencias sobre el individuo y la sociedad son en oportunidades mayores que las depresiones. De este modo, estos pacientes no cuentan con instancias grupales terapéuticas o de psicoeducación en los actuales programas de salud mental comunitarios o en la atención primaria. De esta manera se aplica un programa psico-educativo formulado en Barcelona a la realidad chilena. Se obtienen conocimientos de dos fuentes. La primera proviene de un grupo de pacientes tratados en una institución académica que cuenta con una Unidad de Trastornos Bipolares, especialmente destinada al tratamiento de estos pacientes tanto ambulatorios como hospitalizados, con especialistas especialmente destinados a esta unidad. La segunda fuente consiste en un grupo de pacientes bipolares atendidos en la atención primaria, en consultorios periféricos de la región metropolitana, Santiago, Chile. El presente proyecto recoge información referente a la evolución de la sintomatología depresiva y maníaca, durante la intervención como en el período inmediatamente posterior a ella, seis meses. Se evaluará el nivel de

9 calidad de vida obtenido durante y después de la intervención psico-educadora, lo que será comparado con el grado de calidad de vida previa a la intervención. Otro elemento a evaluar consiste en el impacto de este programa psico-educativo en los familiares y cuidadores del paciente. Los trastornos bipolares derivan en frecuente disrupción y disfunción familiar (28), lo que es evaluado mediante la aplicación de instrumentos al respecto, como entrevistas semi-estructuradas que revelen categorías emic que antepondremos a las categorías etic. A su vez se medirá niveles de hostilidad y ansiedad desde el cuidador hacia el paciente y desde el paciente hacia el cuidador. Diferencias culturales pueden estar presentes en el programa de Barcelona que requieran ser modificadas a la realidad chilena, por lo que se requiere conocer su aplicación y validez en este medio. Dicho programa consistente en 21 sesiones, podría ser modificado para el medio chileno según las apreciaciones del equipo de investigadores. Los conocimientos obtenidos sirven de fundamento para la recomendación de implementar estos programas en el nivel primario de atención, con posibles repercusiones en los programas nacionales de tratamiento y prevención de los desórdenes mentales en Chile. De este modo, se podría integrar los conocimientos obtenidos con los programas de salud mental actualmente vigentes en Chile llevados a cabo por instituciones públicas como el Ministerio de Salud, instancia que cuenta con programas para otros trastornos mentales como es el plan de garantías AUGE (Acceso Universal de Garantías Explícitas), de reciente promulgación como ley de la república en Chile. Este programa de psicoeducación evaluado podría ser aplicado en el nivel primario de atención, constituyéndose en un programa piloto en el campo de la bipolaridad. Los resultados además pueden ser empleados por instituciones de otros países de habla hispana donde se intenten aplicar programas de prevención y profilaxis de los desórdenes bipolares y que correspondan a realidades similares o cercanas a la chilena. Los resultados obtenidos serán publicados en revistas nacionales e internacionales. Bibliografía 1.- Smith A, Weissman M. Epidemiology. En: Paykel E (Ed.). Handbook of Affective Dosorders. Edinburgh: Churchill Livinstone, Angst J, Gamma A. A new bipolar spectrum concept: a brief review. Bipolar Disord 2002; 4: Akiskal HS. Subaffective Disorders: Dysthymic, Cyclothymic and bipolar II Disorders in the Borderline Realm. Psychiatric Clinics of North America. 1981;4: Akiskal HS, Maser JD. Switching from unipolar to bipolar II. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: Akiskal HS. Subaffective Disorders: Dysthymic, Cyclothymic and bipolar II Disorders in the Borderline Realm. Psychiatric Clinics of North America. 1981;4: Akiskal HS, Maser JD. Switching from unipolar to bipolar II. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: Perugi G, Akiskal HS, Lattanzi L, Cecconi D, Mastrocinque C, Patronelli A, et al. The high prevalence of Soft bipolar (II) features in atypical depression. Compr Psychiatry 1998; 39: Akiskal HS, Hantouche EG, Bourgeois ML. Toward a refined phenomenology of manía: combining clinicianassessment and self report in the French EPIMAN study. J Affect Disord 2001; 67: Hantouche EG, Angst J, Akiskal HS. Factor structure of hipomania: interperetations with cyclothymia and the soft bipolar spectrum. J Affect Disord 2003; 73: Ghaemi SN Sachs GS Chiou AM, Pandurangui AK, Goodwin FK. Is bipolar disorder still underdiagnosed?. Are antidepressant overutilized? J Affect Disord 1999; 52: Benazzi F. Bipolar II depresión in late life. Prevalence and clinical features in 525 depressed outpatients. J Affect Disord 2001; 251: Akiskal HS. Validating hard and soft phenotypes within the bipolar spectrum: continuity or discontinuity?. J Affect Disord 2003; 73: Angst J. Switch from depression to mania. A record study over decades between 1920 and 1982.

10 Psychopathology 1985; 18: Akiskal HS, Hantouche EG, Allilaire JF, Sechter D, Bourgeois ML, Azorin JM, et al. Validating antidepressantassociated hypomania (bipolar III): a systematic comparison with spontaneous hypomania (bipolar II). J Affect Disord 2003; 73: Post RM, Speer AM, Obrocea GV, Leverich GS. Acute and prophylactic effects of anticonvulsant in bipolar depression. Clin Neurosc Res 2002; 2: Frank E, Prien RF, Kupfer DJ, Alberts L. Implications of non-compliance on research in affective disorders. Psychopharmacol Bull 1985; 21: Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press, Molnar GJ, Feeney MG, Fava GA. Duration and symptoms of bipolar prodromes. Am J Psychiatry 1988; 145: Vieta E, Colom F. Psicoeducacion en los trastornos bipolares. En: Vieta E, Gasto C (Eds). Trastornos Bipolares. Barcelona: Springer-Verlag, Peet M, Harvey NS. Lithium maintenance: I. A standard education program for patients. Br J Psychiatry 1991; 158: Van Gent EM, Zwart FM. Psychoeducation of partners of bipolar manic patients. J Affect Disord 1991; 21: Akiskal HS. Dysthymic and cyclothymic depressions: therapeutic considerations. J Clin Psychiatry 1994; 55 (Suppl 1): Perry A, Tarrier N, Morris R, McCarthy E, Limb K. Randomized controlled trial of efficacy of teaching patients with bipolar disorder to identify early symptoms of relapse and obtain treatment. BMJ 1999; 318: Colom F, Vieta E. Manual de Psicoeducación para el trastorno bipolar. Barcelona: Ars Medica, Colom F, Vieta E, Reinares M, Martínez-Arán A, Torrent C, Goikolea JM, Gastó C. Psychoeducation Efficacy in Bipolar Disorders: Beyond Complinace Enhancement. J Clin Psychiatr 2003; 64: Rojas G, Gaete J, Fritsch R, Rojas M, Araya R. Mujer, depresión y calidad de vida en la atención primaria. Rev Psiq Clín 2002; 39 (1): Fullerton C. Epidemiología de los trastornos del ánimo en Chile y Latinoamérica. En: Retamal P (ed.). Depresión. Clínica y Terapéutica. Santiago, Mediterráneo, Reinares M, Corbella B. Vieta E. la intervención familiar en el trastorno bipolar. En: Vieta (Ed). Trastornos Biplolares. Avances Clínicos Y Terapéuticos. Madrid: Panamericana, Alvarado L, Ivanovic-Zuvic F, Candia X, Ibarra X, Mendez Md. Psychosocial Evaluation of Epilepsy in Chile. Epilepsia 1992; 33: Alvarado L, Ivanovic-Zuvic F, Candia X, Ibarra X, Mendez Md, Alarcon J et al. Funcionamiento Psicosocial en Adultos con Epilepsia. Rev Méd Chile 1991; 119: Ivanovic-Zuvic F, Seeger L. Estigmatización del Paciente Epiléptico. En: Devilat M (Ed.) Taller de Epilepsia 86. Santiago de Chile: Soc. de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, 1986: Referencias bibliográficas 1 Reinares M, Vieta E, Colom F, Martínez-Arán A, Torrent C, Comes M, Benabarre A, Goikolea JM, Corbella B. Intervención familiar de tipo psicoeducativo en el trastorno bipolar. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2002; 29 (2): [sitio en Internet] Disponible en: Acceso: Junio 26 de 2006

11 2 Miklowitz DJ. Un acercamiento al trastorno bipolar. [sitio en Internet: Centro Logpsic. Sada] disponible en: Acceso Junio 26 de Ozcan M, Shiekh M, Suples T. Carta al editor: Es poco común el trastorno bipolar no especificado?. Bipolar disorders (Ed Esp) 2004:2: [Sitio en Internet] disponible en: Acceso: Junio 26 de Carecedo Pérez MJ, Combarro Mato J, Muñiz Fontaina S, Rodríguez-Arias Palomo J, Trastorno bipolar. [sitio en Internet: ] Disponible en: Acceso: Junio 26 de Scott J. Psychotherapy for bipolar disorder. The British Journal of Psychiatry 1995; 167: [Sitio en Internet] Disponible en: URL: bjp.rcpsych.org/cgi/content/abstract/167/5/581 Acceso: octubre 31 de Franco Porras C. Reseña: Psychological Treatment of bipolar disorder. Autores: Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy. New York, The Guilford Press, año 2004, 338 páginas. Rev de Psicoanálisis: aperturas psicoanalíticas. Agosto 2006; 23. [Sitio en Internet] Disponible en URL: Acceso: octubre 24 de Gunderson JG, Frank AK et al. Effect of psychotherapy in schizophrenia II. Comparative outcome of two forms of treatment. Schizoprh Bull 1984;10: en: DEL ÁLAMO JIMÉNEZ C. Formación continuada: la terapia personal de Hogarty. Rev Psiquiatría Pública. Vol. 10. Núm. 4. Julio-Agosto [sitio en Internet: Disponible en: Acceso: Junio 26 de Organización Mundial de la Salud. Atlas Mundial de la salud Chile. [Sitio en Internet] Disponible en URL: Acceso: octubre 26 de Vicente B, Rioseco P, Saldivia S, Kohn R, Torres S. Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica (DSM-III-R/CIDI) (ECPP) Rev. méd. Chile, mayo 2002, 130(5): Disponible en: Acceso: octubre 31 de Inostroza M. Estudio Estado de Salud población Isapres Superintendencia de Salud. Gobierno de Chile. [Sitio en Internet] Disponible en URL: Acceso: octubre 31 de Silva H. Presente y futuro de la Psiquiatría. Rev Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 14 Nº3 año Albornoz G. Salud mental de los chilenos en estado crítico. Publicado el 19 May Acceso: octubre 31 de Glaser B, Strauss A. The discovery of grounded theory: Strategies for qualitative research. En: Taylor SJ, Bogdan R. Introducción a los método cualitativos de investigación. Barcelona: Paidos; 1992: 35.