Bienvenidos a la clinica de bienestar de Manning

Transcripción

1 Bienvenidos a la clinica de bienestar de Manning Gracias por elegir a nuestra oficina para la atención quiropráctica. Estamos comprometidos a proporcionar la más alta calidad de la atención quiropráctica y el bienestar correctivas disponibles para que usted y su familia pueden disfrutar de una vida activa y saludable. Vamos a trabajar juntos para ayudarle a alcanzar sus metas de salud y bienestar. Si alguna vez tiene alguna pregunta respecto a su cuidado, por favor no dude en preguntar. Esperamos una larga y sana relación, de comunicación con usted y su familia.

2 Horario de honorario de la oficina y política financiera Servicio Consulta n / c terapia de masaje $ 35 - $ 95 Exámenes $ terapia modalidades $ 17 - $ 48 Rayos X $50 por área terapéutica con láser $ 31 Ajustes $ 43 - $ 75 Acupuntura $75 Política Financiera Estamos comprometidos a brindarle la mejor atención posible en un ambiente de cuidado, y han establecido la quiropráctica en el servicio de hora hasta que el informe de resultados. En su informe de conclusiones, vamos a discutir las distintas opciones de pago sobre la base de su plan de tratamiento recomendado. Seguro de salud: Si usted tiene un seguro que cubre la quiropráctica en nuestra oficina, vamos a presentar los formularios de reclamación para que usted pueda obtener un reembolso rápido. Una vez que hemos comprobado en los beneficios de su seguro, podemos aceptar la asignación y el pago directamente de la compañía de seguros en su nombre. He leído y entiendo las políticas antes mencionadas. Fecha Firma del Paciente La asignación y la Instrucción de Pago Directo al doctor Nombre del paciente SS paciente número - - Yo autorizo Compañía de Seguros a pagar con cheque y enviados por correo directamente a: Dr. Jeffrey I. Manning 2702 McKinney Ave. Suite 202 Dallas, Texas para los beneficios de gastos médicos o profesionales autorizados, y de otro forma de pago bajo mi póliza de seguro actual como pago para cubrir el total de los cargos por los servicios prestados. Se trata de una asignación directa de mis prestaciones en virtud de esta política. Una fotocopia de esta asignación se considerará tan efectiva y válida como el original. Asimismo, autorizo la divulgación de cualquier información pertinente a mi caso a cualquier compañía de seguros, ajustador, o el abogado que participan en esta reclamación firma del paciente / / fecha

3 Fecha Manning Wellness Clinic 2702 McKinney Ave. Suite 202 Dallas, TX (214) numero de Seguro Social - - Nombre Fecha de Nacimiento Edad M / H Dirección Ciudad Estado Codigopostal Teléfono C ( ) T ( ) C / P ( ) Coreo Electronico Occupation empleador (nombre / dirección ) Estado civil S C D V esposo/a Ocupación Niños: Los nombres y las edades Quién es su médico de atención primaria? Ha recibido Cuidado quiropráctico? S / N Cuándo, Dónde? Ha recibido terapia de masajes S / N Con qué frecuencia: Contacto de emergencia: Nombre teléfono Relación Acerca de su Salud El cuerpo humano está diseñado para ser saludable. Desafortunadamente, para la mayoría de nosotros, no siempre es así. A lo largo de la vida, ocurren eventos que dañan e interferir con nuestra buena salud. A partir de su examen y durante toda su vida del cuidado quiropráctico regular, vamos a trabajar juntos para eliminar estas interferencias y le permitirá vivir la vida sana y activa que se merece. Este caso revela las capas de los daños que han provocado su actual estado de salud. Historia General de la Salud En caso afirmativo,explique Notas del Dr. Sí No 1. Fue su nacimiento traumático? Fue el parto largo? Difícil? cesárea / Violación / cefálica? 2. Crecimiento y Desarrollo ha sufrido de infecciones de oído ha usted sufrido de cólico? Alguna vez se ha caido de la cama? Infancia: Enfermedades? Accidentes? Cirugía? alguna vez se ha caído de las escaleras? Traumas físicos: Qué? Cuándo? Participó usted en algun deporte? 3. Salud Actual ha estado en algún accidente? Cirugías? (fecha? tipo?) tiene problemas con los dientes, los ojos? problemas de audición? Hace ejercicios regularmente? Con qué frecuencia? Sufre de estrés físico o mental? Cuále es su pasatiempo? Correo electrónico, juegos utilizas con regularidad? Ha sufrido heridas deportivas?

4 Estilo de vida: Usa tabaco? (fuma/ Dip) cantidad por día? Dormir Cuántas horas por noche? Se despeirta descansado/a? Postura de Dormir?de lado, posterior, del estómago? Insomnio? Excesivo? Tiene pesadillas? Está tomando algún medicamento de prescripción: (En caso afirmativo, por favor) lista Sobre el mostrador: Suplementos: Comida / hábitos de consumo: Cuánto consume usted al día? Bebidas sin alcohol (dieta/ordinario) café bebidas energeticas Alcohol Agua Cuántas comidas al día aperitivos Número de porciones por día: Frutas Verduras: Verdes Amarillas/ anaranjadas / rojas Pan / cereales Grasosas o fritas alimentos procesados Edulcorante artificial Antecedentes familiares de: Enfermedades del Corazón Artritis Cáncer Diabetes Otros Los síntomas y problemas de salud (Estado actual de la Salud) Por favor escriba sus síntomas actuales 1. fecha en que comenzó Fuerte Entumido Constante Intermitente Indique el nivel actual, 0= ninguno y 10= insoportable: : fecha en que comenzo Fuerte Entumido Constante Intermitente Indique el nivel actual, 0=ninguno y 10= insoportable: : Qué actividades aumentan los síntomas? Qué actividades disminuyen los síntomas? Es la condición peor o mejor durante cierto tiempo del día? Esta condición interfiere con el trabajo? sueño? Rutina Diaria? Otro? Esta condición ha empeorando? Ha visto otros medicos sobre esta condición? Ha tomado medicamento o tenido cirugía para esta enfermedad? Ha intentado algún remedio casero? Ha tenido otros síntomas? Dolores de cabeza Dolores en el pecho Mareos/perdida del equilibrio Dolor de cuello / rigidez Dificultad para respirar Pérdida de la Memoria Los problemas del sueño Desmayo Señal / zumbido en los oídos Dolor de espalda Tensión La pérdida de Aroma / Sabor Pinchazos en brazos / piernas Irritabilidad Malestar estomacal Adormecimiento de manos/ pies Fatiga Diarrea o estreñimiento Fría manos / pies Depresión Fiebre Otras preocupaciones / notas

5 Acerca de su cuidado Qué resultados esperas obtener de nuestra oficina? -Aliviar o reducir los síntomas y aumentar la comodidad. Tratamiento correctivo-ir más allá del alivio del dolor para corregir el problema, mejorar la función y permitir que su cuerpo se estabilice. Acerca de la atención Tratamiento de salud - Mantener la atención que he recibido y permitir que su cuerpo continué el proceso de la reconstrucción y estar más saludable. Tratamiento de salud se centran en la prevención, bienestar y buena salud en general. Información de la Salud La protección de la privacidad de su información personal de salud es importante para nosotros. Este aviso describe cómo su información puede ser usada y divulgada y cómo usted puede tener acceso a esta información. Por favor, léalo detenidamente. Si a usted le gustaría tener una relación más detallada de nuestras políticas y procedimientos relativos a la privacidad de su información de salud del paciente, le animamos a leer la nota de HIPAA que está a su disposición en la recepción antes de firmar este consentimiento. Si hay alguien que no desea recibir su expediente médico, por favor informe a nuestra oficina. La revelación de su información de salud protegida sin autorización está estrictamente limitado a casos muy concretos que incluyen la atención de emergencia, las actividades de aseguramiento de la calidad, la salud pública, investigación y actividades de aplicación de la ley. Cualquier otro tipo de datos a efectos de tratamiento, pago, o en la práctica las operaciones se realizarán sólo después de obtener su consentimiento. Usted puede solicitar restricciones en materia de información. Divulgación de información protegida de salud se limitan al mínimo necesario para el propósito de la divulgación. Esta disposición no se aplica a la transferencia de los registros médicos para el tratamiento. Usted puede inspeccionar y recibir copias de sus registros dentro de 30 días de una solicitud en ese sentido. Puede haber una tarifa razonable basada en el costo de fotocopiado, envío y preparación. Usted puede solicitar cambios a sus registros. Nuestra práctica tiene el derecho de aceptar o rechazar su solicitud. Mantenemos una historia de revelaciones de información de salud protegida que sea accesible para usted. Nuestra práctica está obligado a cumplir con este aviso. Tenemos el derecho de cambiar este aviso en el futuro. Cualquier revisión será destacada en un lugar claramente visible en nuestra oficina. Usted puede presentar una queja sobre violaciónes de privacidad, contáctese con nuestro Gerente de la Oficina. En el futuro, podremos comunicarnos con usted para recordarle sus citas, anuncios, y para informarle acerca de nuestra práctica y de su personal. Esto puede ser por correo, teléfono o correo electrónico. Podemos dejar un mensaje, bien por correo de voz o con la persona que contesta la llamada? Nombre del paciente Firma del paciente o tutor Fecha

6 Información para el Consentimiento de Tratamiento Quiropráctico Doy mi consentimiento sobre la realización del ajustes quiroprácticos y otros procedimientos quiropráctica, incluyendo varias modalidades de terapia física, y si es necesario, las radiografías de diagnóstico, de mí por el médico de la quiropráctica y / o cualquier persona que trabaje en esta clínica autorizada por el médico. He tenido la oportunidad de platicar con el médico y / u otro personal de la oficina, la naturaleza y finalidad de los ajustes quiroprácticos y otros procedimientos. Entiendo que los resultados no están garantizados. Entiendo y estoy informado de que, como en todos los servicios de salud, en la práctica de la quiropráctica existen algunos riesgos al tratamiento, incluyendo pero no limitado a, esguinces y tensiones musculares, las lesiones del disco, y accidentes cerebrovasculares. No espero que el médico pueda anticipar y explicar todos los riesgos y complicaciones y deseo confiar en el médico para elijer su mejor decisión sobre el curso del tratamiento que el médico sienta que es necesario en ese momento, basadas en los hechos conocidos, y que se encuentran en mis mejores intereses. He leído lo anterior. También he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre su contenido, y por firmar a continuación, de acuerdo con los procedimientos que se han explicado anteriormente sobre la quiropráctica. Comprendo que este formulario de consentimiento siga siendo válido durante mi curso de tratamiento en esta oficina. Imprimir el nombre del paciente Firma del paciente (o su padre / tutor) Fecha X-Ray Consentimiento Durante el examen, el médico puede sentir que los rayos X serán necesarios para diagnosticar plenamente su condición, y para administrar el tratamiento adecuado. Por favor, elija uno: Entiendo que mi médico puede necesitar una radiografía para diagnosticar mi enfermedad y le doy permiso para que todas las pruebas diagnósticas necesarias. Entiendo que mi condición puede exigir a mi médico para tomar rayos X para diagnosticar más mis síntomas. Opto por no tener los rayos X en este momento y libere a mi médico de todos los pasivos. MUJERES SOLAMENTE: Entiendo que si estoy embarazada y tengo rayos X tomados que me exponga a la radiación, se puede dañar al feto. Yo recomiendo a mi médico que (por favor marque uno): Estoy embarazada podría estar embarazada no estoy embarazada Firma del paciente Fecha