Ansiedad y depresión en pacientes domiciliarios frente a pacientes ambulatorios con dolor crónico

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1 6 O R I G I N A L R e v. Soc. Esp. Dolor 7: 6-11, 2000 Ansiedad y depresión en pacientes domiciliarios frente a pacientes ambulatorios con dolor crónico V. Monsalve*, G. Cerdá-Olmedo**, A. Mínguez*** y J. A. de A n d r é s * * * * Monsalve V, Cerdá-Olmedo G, Mínguez A, De Andrés J A. Anxiety and depression in patients with chronic pain receiving home care opposite to outpatient care. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: S U M M A RY Two of the state of mind more customary in the patients with chronic pain are anxiety and depre s s i o n. O b j e c t i v e s : Since the patients treated to domicile, live a differe n t e n v i ronment in their treatment to live by the attended outpatients, in this work is accomplished a descriptive pro s- pective study comparing two patient samples with chro n i c pain of the Multidisciplinary Unit for the Pain Treatment of the Universitary General Hospital of Valencia, evaluating the differences in anxiety and depression in both gro u p s. The Sample 1 (n=95) are subsidiary patients of domiciliary t reatment by their clinics characteristics. Material and methods: The Sample 2 (n=95) was formed with out-patient hospital department. It was evaluated the anxiety and depre s- sion levels through The Hospital Anxiety and Depre s s i o n Scale (HAD) in the first previous visit to any therapeutic int e r v e n t i o n. R e s u l t s : The mean punctuation obtained in anxiety and depre s- sion was of 8 and 10,38 respectively for the Sample 1. and of 9,93 and 7,95 for the Sample 2. The difference of mean between the two samples in the anxiety scale * P s i c ó l o g o. **Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. ***Farmacéutica Especialista en Farmacia de Hospital. ****Anestesiólogo. Jefe de Sección. Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor. Hospital General Universitario. Va l e n c i a (p 0.002) and that of depression (p 0.001) were appear with satatistic significance. The results are discussed Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key words: Domiciliary assistence. Anxiety. Depre s s i o n. R E S U M E N Dos de los estados de ánimo más habituales en los pacientes con dolor crónico son la ansiedad y la depresión. O b j e t i v o : Dado que los pacientes tratados a domicilio viven un ent o rno diferente en su tratamiento al vivido por los pacientes atendidos ambulatoriamente, en este trabajo se re a l i z a un estudio descriptivo prospectivo comparando dos muestras de pacientes con dolor crónico de la Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor del Hospital General Universitario de Valencia, evaluando las diferencias en ansiedad y depresión en ambos grupos. La Muestra 1 (n=95) son pacientes subsidiarios de tratamiento domiciliario por sus características clínicas. Material y métodos: La Muestra 2 (n=95) se formó con pacientes tratados ambulatoriamente. Se evaluaron los niveles de ansiedad y d e p resión mediante la Escala de Ansiedad y Depre s i ó n Hospitalaria (HAD) en la primera visita previa a cualquier intervención terapéutica. R e s u l t a d o s : La puntuación media obtenida en ansiedad y depre s i ó n fue de 8 y 10,38 respectivamente para la Muestra 1. y de 9,93 y 7,95 para la Muestra 2. Las diferencias de medias e n t re las dos muestras en la escala de ansiedad (p 0,002) y la de depresión (p 0,001) fueron estadísticamente significativas. Se discuten los resultados Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Asistencia domiciliaria. Ansiedad. De- Palabras clave: p re s i ó n. Recibido: V Aceptado: 6 - V I I I

2 ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN PACIENTES DOMICILIARIOS FRENTE A PACIENTES A M B U L ATORIOS CON DOLOR CRÓNICO 7 I N T R O D U C C I Ó N Una de las dimensiones que configuran la experiencia del dolor es la dimensión emocional (1). Los dos estados de ánimo más estudiados, y considerados como más relevantes dentro de la experiencia del dol o r, son la ansiedad y la depresión. Estos dos estados de ánimo se han relacionado con el mantenimiento y exacerbación del dolor crónico (2-5). Tanto la ansiedad como la depresión han sido relacionadas con la mayoría de patologías crónicas, tanto en su aspecto psicológico como en su aspecto físico (6-11), relacionándose habitualmente las respuestas de ansiedad con dolor agudo y las respuestas depresivas con dolor crónico y considerándose necesario su control como medida coadyuvante en el tratamiento del dolor crónico (12). Los pacientes con dolor crónico tratados en Unidades asistenciales especializadas (Unidades de Tr a - tamiento de Dolor), caracterizados por estas estados de ánimo, se benefician de un equipo multidisciplinar que trata de paliar el síntoma álgico con técnicas terapéuticas una vez que las terapias convencionales no han podido atajar el problema. Dentro de estos servicios de asistencia, se encuentran los equipos de asistencia domiciliaria para el tratamiento del dolor de aquellos pacientes que por sus características clínicas no pueden desplazarse al centro asistencial por sus propios medios, o de aquellos cuyo coste en la asistencia ambulatoria sobrepasa la asistencia domiciliaria. La asistencia domiciliaria permite que el paciente se beneficie de las técnicas que requieren un seguimiento especializado sin que por ello sea obligado su ingreso hospitalario reiterado, disminuyendo así su asistencia en las Unidades de Urgencias Hos - p i t a l a r i a s y manteniendo el beneficio del sistema sanitario a un menor coste en un entorno más propicio para el paciente. Un ambiente propicio favorece la comodidad y el confort en el paciente, una mayor capacidad de autocuidado y de independencia, y una integración mayor a su entorno (13), lo que permite un mejor ajuste emocional en el mismo, siendo en el domicilio familiar donde en principio es más fácil conseguir dicho ambiente. Dada la importancia en el tratamiento del dolor crónico de la ansiedad y la depresión, y dadas las diferencias que el entorno donde se desarrolla el tratamiento pueden causar en estas dos variables, en este trabajo se comparan dos grupos de pacientes tratados por dolor crónico, uno tratado domiciliariamente y otro ambulatoriamente, intentando delimitar las diferencias en sus estados de ánimo, en este caso midiendo las diferencias en ansiedad y depresión. M AT E R I A L Y M É TO D O M u e s t r a Se estudiaron 190 pacientes divididos en dos grupos según su lugar de tratamiento. El primer grupo, que configuró la muestra 1, estaba formado por una serie correlativa de 95 pacientes domiciliarios de la Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dol o r, y el segundo, que configuró la muestra 2. por una serie correlativa de 95 pacientes de la misma Unidad atendidos en consulta de forma ambulatoria. Los 190 sujetos cumplieron el criterio temporal de evolución de dolor crónico considerado de 6 meses o más. M é t o d o Todos los pacientes de la muestra 1 y de la muestra 2 fueron evaluados en la primera visita (previa a cualquier tipo de intervención terapéutica) mediante la versión en castellano de la escala de ansiedad y depresión hospitalaria de Zimong y Snaith (1983) (14). Esta escala esta compuesta de 14 ítems, 7 de los cuales miden ansiedad y los 7 restantes miden depresión, siendo la puntuación de cada ítem de 0 a 3, considerándose una puntuación por encima de 11 puntos como indicativa de sintomatología ansiosa o depresiva, entre 8 y 10 sintomatología dudosa, y entre 7 y 0 ausencia de sintomatología. Es una escala de fácil manejo y ha mostrado su poder estadístico tanto en fiabilidad como en validez en distintos estudios, también con distintos tipos de muestra española (14-17). Además, evita cualquier ítem cuya presencia fuera fruto de un problema orgánico del enfermo, limitando así el peso distorsionador de ítems referentes a los síntomas físicos tanto de la ansiedad como de la depresión que son habitualmente comunes en cualquier tipo de enfermedad orgánica, como ocurre en otros instrumentos de medida de ansiedad y depresión utilizados habitualmente en pacientes con dolor crónico (18). Esta escala ha sido utilizada para la medida de aspectos emocionales con distintos grupos de pacientes, entre ellos con grupos de pacientes con dolor crónico (19). El estudio estadístico realizado buscó la significación estadística de las diferencias en ansiedad y depresión medido mediante el HAD entre la muestra de pacientes domiciliarios y la muestra de pacientes atendidos ambulatoriamente. Todos los resultados se establecieron para un intervalo de confianza del 9 5 %. 2 3

3 8 V. MONSALVE ET A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 1, Enero-Febrero 2000 R E S U LTA D O S En la muestra 1 el 51,6% eran mujeres con una edad media de 70,97±10,79 años, y el 48,4% hombres con una edad media de 68,76±11 años. El 52,6% de la muestra padecía una patología oncológica [siendo el diagnóstico primario una neoplasia de pulmón (65%) o de cólon (35%)], mientras que el 47,4 % padecía una patología crónica no oncológica (prácticamente el 100% de los casos con una patología de origen osteopático). La edad media de la muestra 1. fue de 69,9±10,89 años con un rango entre años. En el momento del estudio todos los pacientes oncológicos de la muestra 1. Se estaban beneficiando de cuidados paliativos, y todos ellos tenían información de su diagnóstico y pronóstico. En la muestra 2, el 34% eran hombre y el 66% eran mujeres, con una edad media de 55,47±11, 6 8 años y de 57,55±12,56 años respectivamente. La edad media de la muestra 2. fue de 56,84±12,19 años con un rango entre años. El 4% fueron catalogados de oncológicos (todos ellos diagnosticados de una neoplasia de cólon), mientras que el resto (96%) fue tratado de un síndrome de dolor crónico causado por patología no oncológica (siendo el origen osteopático el más común). En la muestra 1 (pacientes domiciliarios) se obtuvieron los siguientes resultados (Tabla I). El 47,4% de los pacientes obtuvieron una puntuación en la escala de ansiedad entre 0 y 7. El 27,3% obtuvo una puntuación entre 8 y10, y el 25,3% obtuvo una puntuación entre 11 y 21. Es decir, sólo el 25,3% puntuó significativamente en la escala de Ansiedad mientras que el 47,4% puntuó dentro del rango de normalidad en la misma escala. En la escala depresión, los pacientes domiciliarios puntuaron de la siguiente manera. El 31,6% obtuvo una puntuación entre 0 y 7, el 22,1% entre 8 y 10, mientras que el 46,3% obtuvo una puntuación entre Por tanto sólo el 31,6% obtuvo una puntuación en el rango considerado dentro de la normalidad, mientras que el 46,3% puntuó significativamente en la escala de depresión del H A D. TA B L A I. P U N TACIONES EN EL HAD DOMICILARIOS VS A M B U L ATORIOS (%) Domiciliarios Ambulatorios Ansiedad 47,4% 27,3% 25,3% 33,7% 20% 46,3% Depresión 31,6% 22,1% 46,3% 51,6% 16,8% 31,6% En cuanto a la muestra 2 (pacientes tratados ambulatoriamente), los resultados fueron los siguientes ( Tabla I). En la escala de ansiedad, el 33,7% puntuó entre 0 y 7, el 20% entre 8 y 10 y el 46,3% entre 11 y 21. En la escala de depresión el 51,6% puntuó entre 0 y 7, el 16,8% entre 8 y 10 y el 31,6% entre 11 y 21. Es decir que en la muestra de pacientes ambulatorios el 46,3% puntuó significativamente en la escala de ansiedad, mientras que el 31,6% obtuvo una puntuación significativa en la escala de depresión. Dentro de la muestra 1 también se analizaron los resultados en los dos subgrupos de pacientes oncológicos y no oncológicos (Tabla II). En el subgrupo de pacientes oncológicos el 20% puntuó significativamente en la escala de ansiedad, mientras que el 48% obtuvo una puntuación significativa en depresión. En el subgrupo de no oncológicos, el 31,1% obtuvo puntuaciones significativas en ansiedad, mientras que el 44,4% puntuó en la escala de depresión significativamente. TA B L A I I. P U N TACIONES EN EL HAD EN PA C I E N T E S DOMICILIARIOS (%) Oncológicos No oncológicos Ansiedad 50% 30% 20% 44,5% 24,4% 31,1% Depresión 38% 14% 48% 24,4% 31,2% 44,4% No existieron diferencias significativas entre los subgrupos oncológicos y no oncológicos de la muestra 1 ni en la escala de ansiedad y ni en la escala de depresión (Tabla III). Las puntuaciones medias obtenidas fueron las siguientes (Tabla IV). La puntuación media obtenida en la escala de ansiedad en el grupo de pacientes domiciliarios fue de 8, mientras que en el grupo ambulatorio la puntuación media fue de 9,93. En la escala de depresión la puntuación media en el grupo de pacientes domiciliarios fue de 10,38 mientras que la puntuación media en el grupo de pacientes ambulatorios fue de 7,95. El análisis de las diferencias de medias entre la muestra 1 y la muestra 2 en las escalas de ansiedad y depresión medidas con el HAD, evidenció su significación estadística (con un nivel de confianza del 95%) para ambas escalas (ansiedad p<=0,002; depresión p 0,001) (Tabla IV). 2 4

4 ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN PACIENTES DOMICILIARIOS FRENTE A PACIENTES A M B U L ATORIOS CON DOLOR CRÓNICO 9 Dada la heterogeneidad en el diagnóstico de los grupos, se consideró la necesidad de comparar las puntuaciones medias únicamente de los pacientes no oncológicos tanto de la muestra 1. como de la muestra 2, con el fin de paliar las posibles distorsiones causadas por los diferentes diagnósticos incluidos en cada muestra. Dicho análisis se realizó con una serie correlativa de 45 pacientes no oncológicos tanto ambulatorios como domiciliarios. Como recoge la Ta b l a V los resultados obtenidos confirman la diferencia significativa en depresión, siendo la media obtenida para el grupo domiciliario en ansiedad de 8,6 y en depresión de 10,7, y para el grupo ambulatorio de 9,9 en ansiedad y 7,6 en depresión. D I S C U S I Ó N A la hora de plantear la intervención terapéutica en los pacientes con dolor crónico, es necesario determinar el papel de los estados de ánimo que modulan el umbral del dolor. Tanto los estados de ánimo como las respuestas de ansiedad y depresión son característicos tanto en pacientes atendidos domicilariamente, como en aquellos atendidos ambulatoriamente. Sin embargo, estas características no siempre son consideradas como patológicas. En la muestra estudiada, únicamente el 46,3% en el caso de los pacientes ambulatorios y el 25,3% de los pacientes domiciliarios puntuaron en la escala de ansiedad del HAD por encima del rango considerado como representativo de sintomatología ansiosa. En el caso de la depresión, los resultados son similares, sólo el 31,6% de los sujetos ambulatorios y el 46,3% de los pacientes domiciliarios puntuaron por encima del rango significativo de sintomatología dep r e s i v a. Considerando los resultados obtenidos en este estudio como punto de partida de investigaciones futuras, dada la limitación del HAD como escala creada TA B L A I I I. D I F E R E N C I A DE MEDIAS ENTRE PACIENTES ONCOLÓGICOS V S NO ONCOLÓGICOS EN PACIENTES DOMICILIARIOS P a t o l o g í a n M e d i a Des. Ti p. E rror Ti p. F S i g t g l S i g. de medida (Bilateral) A n s i e d a d O n c o 5 0 7, 4 4 4, 1 7 0, 5 9 No onco 4 5 8, 6 2 3, 8 5 0, 5 7 0, , , , D e p r e s i ó n O n c o , 0 8 4, 9 9 0, 7 0 No onco 45 10,71 4,42 0,66 0,779 0,380-0, ,518 TA B L A I V. D I F E R E N C I A DE MEDIAS PACIENTES DOMILICIARIOS V S A M B U L ATO R I O S n M e d i a Des. Ti p. E rror Ti p. t g l S i g. de medida (Bilateral) A n s i e d a d A m b u l a t o r i o s 9 5 9, 9 3 4, 7 1 0, 4 8 D o m i c i l i a r i o s , 0 4 0, 4 2 3, , D e p r e s i ó n A m b u l a t o r i o s 9 5 7, 9 5 5, 0 2 0, 5 2 Domiciliarios 95 10,38 4,71 0,48-3, ,001 TA B L A V. D I F E R E N C I A DE MEDIAS PACIENTES NO ONCOLÓGICOS DOMICILIARIOS VS A M B U L ATO R I O S n M e d i a Des. Ti p. E rror Ti p. t g l S i g. de medida (Bilateral) A n s i e d a d A m b u l a t o r i o s 4 5 9, 9 5 5, 2 8 0, 7 8 D o m i c i l i a r i o s 4 5 8, 6 2 3, 8 5 0, 5 7 1, , D e p r e s i ó n A m b u l a t o r i o s 4 5 7, 5 7 5, 2 6 0, 7 8 Domiciliarios 45 10,71 4,42 0,65-3, ,

5 1 0 V. MONSALVE ET A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 1, Enero-Febrero 2000 como instrumento de screening de ansiedad y depresión, los resultados obtenidos plantean que, a pesar de la consideración general de que el paciente que disfruta de un entorno familiar durante la evolución de su patología puede favorecer su adaptación emocional, es necesario la medida, diagnóstico y tratamiento de aquellas variables concomitantes y moduladoras de la experiencia álgica. Considerando ambos grupos (domiciliarios vs. ambulatorios), el perfil psicológico de los pacientes estudiados (evaluado mediante la escala de ansiedad y depresión hospitalaria), es estadísticamente diferente. Así en el caso de los pacientes domiciliarios, de las variables estudiadas, estarían caracterizados por la depresión, mientras que en el caso de los pacientes ambulatorios la característica fundamental sería la ansiedad. Las diferencias obtenidas fundamentalmente en la escala de depresión, en principio no achacables a la diferencia de diagnósticos (dado que no existieron diferencias significativas entre el subgrupo de oncológicos y no oncológicos de la muestra 1.), puede ser determinadas por diversas circunstancias, tales como la limitación funcional de los pacientes domiciliarios, el tiempo de evolución, las atribuciones a la sintomatología, las expectativas respecto al tratamiento o las estrategias de afrontamiento del paciente. En nuestro caso, y dado las características de la muestra estudiada, es probable que el peso de la limitación funcional del paciente sea la característica de mayor peso específico, aunque este es un aspecto relevante que debe ser evaluado con mayor profundidad. Estas diferencias plantean la necesidad de considerar perfiles diferenciadores en el abordaje terapéutico de ambos grupos. En el caso de los pacientes domiciliarios, los niveles más elevados de sintomatología depresiva plantearían la necesidad de un abordaje dirigido al control de creencias irracionales, interpretaciones negativas, sentimientos de incapacidad o inutilidad, o estrategias para el aumento de la autoestima. Estos datos confirman la necesidad de crear protocolos de intervención en los pacientes domiciliarios dirigidos al control de dichas variables, como es el caso de las fases deatención al eenfermo terminal (FAET) (20). En nuestro caso, además, y dado que la escala de depresión del HAD mide fundamentalmente depresión anhedónica (21), lo que plantearía la necesidad del empleo de antidepresivos en aquellos pacientes que puntúan significativamente en la escala (14). Por su parte el trabajo dirigido al control de las variables emocionales de los pacientes con dolor crónico en pacientes atendidos ambulatoriamente iría fundamentalmente dirigido al control de respuestas de ansiedad, utilizando estrategias terapéuticas tales como relajación, o la utilización de biofeedback. En cualquier caso, y considerando que más de la mitad de la muestra puntúa por encima del rango considerado como libre de sintomatología (0-7) tanto en ansiedad como en depresión, el abordaje del paciente con protocolos dirigidos al control de ambas dimensiones favorecerá, tanto en pacientes atendidos domiciliariamente, como en pacientes atendidos ambulatoriamente, la adaptación y manejo del dolor crónico. Este abordaje requiere, necesariamente, el concurso de distintos profesionales en el ámbito de la salud, en una relación interdisciplinar, en donde el apoyo psicológico tanto en el ámbito ambulatorio como en el domiciliario, se convierte en irrenunciable, tanto para evaluar los distintos perfiles psicológicos del paciente como para colaborar en el tratamiento del paciente con dolor crónico, independientemente del entorno donde se desarrolla su abordaje. C o rre s p o n d e n c i a. V. Monsalve Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor. Hospital General Universitario de Va l e n c i a Av. Tres Cruces s/n Va l e n c i a Tfno: Fax: vimondo@correo.cop.es B I B L I O G R A F Í A 1. Melzack R, Casey KL. Sensory, motivational and central control determinants of pain: a new conceptual model. En D. Kebshalo (Ed.): The skin senses. Thomas Springfield, Sternbach RA. Psychological aspects of pain and the selection of patients. Clinical Neurosurgery 1975; 21 : Romano JM, Turner JA. Chronic pain and depression:does the evidence support a relationship? Psychological Bulletin 1985; 97(1): Turk DC, Okifuji A, Scharff L. Chronic Pain and depression: role of perceived impact and perceived control in different age cohorts. Pain, 1995; 61: Lebovits AH, Bassman LE. Psychological aspects of chronic pain management. En M. Lefkowitz y A H Lebovits (Eds.) A practical approach to pain management. Boston:little, Brown & Company 1996: Fordyce WE. Learning processes in pain. En Sternbach RA (Ed.) The psychology of pain. New York:Raven Press,

6 ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN PACIENTES DOMICILIARIOS FRENTE A PACIENTES A M B U L ATORIOS CON DOLOR CRÓNICO Sernbach RA. The psychology of Pain. New Yo r k : Raven Press, Bonica JJ. The relation of injury to pain. Pain, 1979; 7: Chapman CR, Turner JA. Psychological control of acute pain. J Pain Sympt Manage 1986; 1: Echeburúa E. La ansiedad crónica. Evaluación y tratamiento. Madrid:Eudema Psicología de la Salud, Janssen SA, Arntz A. Anxiety and pain: attentional and e n d o r p h i n e rgic influences. Pain 1996; 66: Elton D, Stanley G, Burrows G. Psychological control of pain. Australia: Grune & Stratton 1983: Lubian M, Romero J. Tratamiento del dolor en A t e n- ción Primaria. Control domiciliario. Relación entre Atención Primaria y Unidades de Dolor. En To r r e s LM (Dir.) Medicina del Dolor. Barcelona: Masson S.A. 1997: Caro I, Ibáñez E. La escala hospitalaria de ansiedad y depresión. Su utilidad práctica en psicología de la salud. Boletín de Psicología 1992; 36: Tejero A, Guimerá EM, Farré JM, Peri JM. Uso clínico del HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) en población psiquiátrica: Un estudio de su sensibilidad, fiabilidad y validez. Rev. Dpto. de Psiquiatría de la Facultad de Barcelona 1986; 13(3): Soriano J, Salavert L. The Hospital Anxiety and Depression Scale questionnaire in phisical danger and evaluation situations. Consulting Psychology Quarterly 1996; 9(3): Soriano J, Allueva F. Fiabilidad y Validez del HAD en una muestra militar. Boletín de Psicología 1996; 53: Williams AC, Richardson PH. What does the BDI measure in chronic pain? Pain 1993; 55: Morley SJ, Hassard A. The development of a self-administrated scaling method: Internal consistence and temporal stability in chronic pain patients. Pain 1989; 37: Cerdá-Olmedo G, Minguez A, Monsalve V, Vivó A, Valía JC, y De Andrés JA. Fases en la Atención al Enfermo Terminal (FAET). Orientaciones prácticas en el manejo de una situación difícil. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: Zimond AS. Y Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica 67;