Muertes/1000 partos. Año. Mejores cuidados intensivos obstétricos y neonatales. Parto prematuro. profilaxis Ig Rh. intrauterina.

Transcripción

1 Prevención de la Enfermedad Hemolítica Perinatal Dr. Oscar Walter Torres

2 ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Definición Afección inmunológica aloinmune Acortamiento de la sobrevida de los eritrocitos fetales y del RN Mediado por anticuerpos maternos dirigidos contra antígenos de origen paterno presentes en los hematíes fetales o del neonato Modelo ideal en la medicina perinatal (etiología, fisiopatología, tratamiento y prevención)

3 Mejores cuidados intensivos obstétricos y neonatales Muertes/1000 partos Recambio sanguíneo Parto prematuro transfusión intrauterina profilaxis Ig Rh Año

4 ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Sistemas de grupos sanguíneos implicados Sistemas Rh (anti-d) y ABO (anti-a, anti-b): 97% Anti-c, anti-e, anti-c, anti-e, anti-k: 2,5% Otros: Fy, Jk, Di a : 0,5%

5 ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Sistema ABO Puede ocurrir en el primer embarazo Madre: O RN: A, B. No son casos graves: Neutralización de los Acs. por sustancias A y B en los tejidos fetales. El Ac implicado es una IgG 2. Los Ags. fetales tendrían una estructura menos ramificada y no serían reconocidos por los Acs maternos.

6 ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Sistema Rh Antígeno D Clínicamente, el más importante Relativamente bien desarrollado en etapas precoces Un % importante de caucásicos son D negativo Sin profilaxis un 16% de mujeres D negativo (ABO compatibles con el hijo) se inmunizan Hasta un 31% si la HFM > 0.1 ml Fenotipo Rh: R 2 r es más inmunogénico que R 1 r Anticuerpo anti Anticuerpo anti-d Resultan de la exposición al Ag (transfusión o embarazos) Son de naturaleza IgG Puede producir hemólisis Es el más potente, seguido del anti-c y anti-e.

7 Persistencia de la aloinmunización anti-d 1. Dosis insuficiente de Ig-anti-D - 1ml de sangre fetal (0.5 ml de GR) exigen 10 µgrs de Ig-anti-D µgrs protegen frente a 30 ml de sangre (15 ml de hematíes) 2. Omisión de la dosis antenatal: - Semana 28!!!!!! - En todas las situaciones que pueden ocasionar una HFM a lo largo de la gestación: Toxemia, abortos, embarazo ectópico o gemelar, traumatismo abdominal, biopsia corion, amniocentesis, mola, cirugía intraútero, cordocentesis, versión cefálica externa, extracción manual de la placenta, cesárea, feto muerto Conferencia de Consenso. Edimburgo, 1997

8 % de Embarazadas 100 Magnitud del la hemorragia feto- HEMATÍES FETALES HALLADOS EN CIRCULACIÓN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO materna Meses de Gestación

9 Cómo podemos reducir o prevenir la Enfermedad Hemolítica Perinatal?

10 Programa de prevención de la EHP - Evitar la anemia hemolítica fetal - Conseguir un RN sano Profilaxis Inespecífica Acción multidisciplinaria Medicina Transfusional Obstetricia Neonatología Profilaxis Específica

11 Prevención de la EHP Medidas inespecíficas Médicos prescriptores: terapia transfusional con criterio clínico Médicos obstetras: Conozcan en marco jurídico (Normas Técnicas. Ley de Sangre Nº /05, Recomendaciones MSN/13). Envíen tempranamente a las gestantes al control IH Eviten una mayor HFM en el momento del parto: uso innecesarios de ocitócicos. masajes uterinos (Maniobras de Kristeler). formación de gran hematoma retroplacentario por clampeo precoz del cordón. alumbramiento manual innecesario.

12 Aloinmunización por transfusiones Anti-c (Wenk RE et al. Obstet Gynecol 1986) n= 70 casos de EHRN por anti-c 46 RN sufrieron hemólisis El 77% de las mujeres habían sido transfundidas El antecedente de transfusión era más prevalente entre las que tuvieron los RN más afectados Anti-K (Bowman JM 1994 / Wenk RE Obstet Gynecol 1985) n= gestantes 477 con anti-k (0.1%) El 78% habían sido transfundidas Inhibe la eritropoyesis: anemia aplásica > anemia hemolítica

13 Prevención de la EHP Medidas inespecíficas: Medicina Transfusional Tareas Asistenciales Control IH perinatal bajo estándares de calidad A todas las gestantes A todos los neonatos Respetar el fenotipo Rh para transfusión de mujeres en edad fértil Programas de plasmaféresis para obtener IgRh Tareas Administrativas Confección de estadísticas sobre esta patología Tareas Docentes Capacitación continua del personal Equipo multidisciplinario A las gestantes Tareas Investigativas La acumulación de datos que no generan información dificultan los procesos para la toma de decisiones

14 Cómo podemos reducir o evitar la EHFRN? Impidiendo la aloinmunización Evitando las transfusiones en mujeres en edad fértil. Respetando la compatibilidad c y K. Educación sanitaria de los profesionales implicados, de la población en general. Recuperando el control del programa profiláctico. Consenso con los obstetras. Cumpliendo estrictamente el programa profiláctico con Ig-anti-D.

15 Prevención de la EHP Medidas específicas: Inmunoprofilaxis Péptidos sintéticos Rh en mucosa nasal de ratones transgénicos inducen inmunotolerancia. (Hall y col. Blood 2005;105:2175-9) Monoclonal (AcMo) BRAD-3/BRAD-5 Policlonal

16 Prevención de la EHP Medidas específicas: Inmunoprofilaxis 60: Pollak, Gorman y Freda (EEUU) y Finn en RU demuestran la eficacia de la inmunización pasiva como profilaxis de la EHP. Sólo efectiva para la respuesta inmune primaria. Mecanismos de acción???? eliminación rápida de hematíes RhD unidos a anti-d por los macrófagos bloqueo de los determinantes Rh antigénicos presencia de anticuerpos anti-idotipos inhibición de las células B bloqueo de la respuesta inmune primaria inhibición por citoquinas específicas.

17 Prevención de la EHP Inmunoglobulina hiperinmune A pesar de ser un gran avance médico, es un herramienta imperfecta No inmuniza a la paciente frente al antígeno, dado que lo único que se administra es un anticuerpo. Requiere que la IgGRh sea suministrada cada vez que hay una exposición al antígeno y que la dosis sea suficiente para cubrir al antígeno, lo que depende del volumen de la hemorragia fetomaterna (HFM).

18 Prevención de la EHP Inmunoglobulina hiperinmune La eficacia dependerá de: Dosis adecuada Tiempo y vía de administración Conservación del producto Controles posteriores a su administración

19 Inmunoglobulina anti D Fuentes Mujeres Rh- negativo, inmunizadas por el embarazo y reestimuladas con GR D+, después de la menopausia (mayor fuente en un comienzo) Varones Rh neg inmunizados de novo, experimentalmente con GR D+ y re-estimulados regularmente (mayor fuente actual) Varones Rh neg que fueron transfundidos con sangre D+ y reestimulados regularmente Mujeres Rh neg inmunizadas con alto título de anti-d durante embarazos previos, sometidas a plasmaféresis, durante o preembarazo.

20 Anti-D monoclonales Muy improbable que reemplacen a anti-d policlonales en el futuro inmediato 13 anti-d monoclonales probados en ensayos clínicos en voluntarios Rh-negativo para su capacidad de eliminar GR D+. Mostraron actividad variable. 2 anti-d recombinantes de ratas, eficaces, evidencias de hemólisis y actividad pro- inflamatoria en voluntarios No existe un anti-d monoclonal tan eficaz como los policlonales para destruir GR D+ in vivo. B.Kumpel, 2007 Vox Sang.

21 Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-d Cuándo indicarla??? Redujo la inmunización materna del 16% a menos de 0,5%. El 92% de las gestantes se sensibilizan en el 3º trimestre. No protege contra los GR D+ que ingresan en el momento del parto. EFECTUAR PROFILAXIS PRE Y POSTNATAL

22 Reducción en niveles de sensibilización entre primíparas % de incidencia de embarazos sensibilizados % (n=1426) Solo profilaxis postnatal 0.28% (n=1425) profilaxis antenatal Mayne et al, 97

23 Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-d Madre D negativo, no sensibilizada. RN D positivo, D VI y PAD negativa. Dosis: µg (1500 UI) Efectiva para evitar la inmunización que provocaría hasta 30 ml (15 ml de GR) de sangre fetal D+ (según cálculo de HFM: Test de Kleihauer-Betke, D U microscópico, prueba de roseta, citometría de flujo.)

24 Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-d Normas Técnicas (Leyes /11.725) INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D deberá recibir globulina inmune Anti-D, luego de una amniocentesis, de cualquier otro procedimiento que pudiera causar hemorragia fetomaterna o del fin del embarazo, a menos que el feto fuera D negativo. Efectuar la profilaxis antenatal en la semana 28 de gestación. Efectuar profilaxis cuando se administran unidades D +

25 DIRECCION DE MATERNIDAD E INFANCIA Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-d Recomendaciones Para el Equipo Perinatal (Año 2010) Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D deberá recibir Ig Anti-D, por lo tanto recomendamos hacerlo en: Puerperio dentro de las 72 horas (parto espontáneo ó quirúrgico) Hemorragias del embarazo: Amenaza de Aborto Post Aborto completo ó incompleto Embarazo ectópico Enfermedad Trofoblástica Gestacional Placenta Previa sangrante Manipulaciones durante intentos de versión externa Trauma abdominal Procedimientos invasivos: punción de vellosidades coriales, amniocentesis

26 Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-d Recomendaciones Para el Equipo Perinatal (Año 2010) Preparto Cualquier episodio sospechoso de un evento sensibilizante (incluido el post aborto). Teniendo en cuenta el tiempo de la gestación se utilizarán las siguientes dosis: Profilaxis en todas las gestantes D negativo no sensibilizadas : 1º Trimestre: 1 dosis no menor a 100 ug por vía IM o IV 2º - 3º Trimestre: 1 dosis no menor a 250 ug por vía IM o IV Postparto Sin cuantificación de la hemorragia feto-materna 1 dosis no menor a 300 µg g por vía IV o IM Con cuantificación de la hemorragia feto-materna, la dosis se calculará de acuerdo a la magnitud del sangrado. 1 dosis no menor a 250µg por vía IV o IM

27 ALGORITMO DE ESTUDIO A TODA GESTANTE SEMANA POSITIVA CONTROL MENSUAL ABO- D - DAI Rh negativo Identificación y Título del Ac Seguimiento Equipo IH Perinatal (3º Nivel de Atención) SEMANA REPETIR DAI IDENTIFICACION Ac + TITULO CONTROL QUINCENAL NEGATIVA NEGATIVA (INMUNOPROFILAXIS) PARTO En todos los neonatos ABO-D y PAD en GR cordón RN D+ PAD -/ Madre D - Detección HFM INMUNOPROFILAXIS

28 Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-d Controles post-profilaxisprofilaxis D.A.I. (Cél. R 1 R 1 / R 2 R 2 ) Negativa 2º dosis IgRh???? Positiva Equipo para control Rh Negativo (rr/r r/r r) Negativa Anti-D Pasivo Positiva No anti-d Panel identificador

29 Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-d Controles post-profilaxisprofilaxis Agosto 2006-Diciembre 2008 Control Postprofilaxis. N=190 92,78% DAI POSITIVA 7,22% DAI NEGATIVA Torres y col. Vox Sanguinis. Vol 96. p

30 Anti D+C o Anti-G? El Ag G está presente en la mayoría de hematíes D+ y en todos los C+ (DCe /Dce / dce) Una mujer D- (rr) puede producir un anti-g reactivo con los hematíes D y C positivo simulando un anti D+C Resolución: Técnicas de adsorción y elución (Issitt y Anstee: Applied blood group serology. 4º ed. Montgomery Scientific Press 1998:350-3) ) Título de anti-c > anti-d con hematíes r r vs R 2 R 2. (AABB Guidelines for prenatal and perinatal immunohematology-2004) Es importante diferenciar entre anti-d+c y anti-g Anti-G Inmunoprofilaxis

31 Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-d Consideraciones durante la tipificación Rh en gestantes La estrategia más correcta es la que se base en: la información existente, el sentido común, visión práctica, y los recursos disponibles. En Francia, Reino Unido, Alemania y Holanda la normativa establece el uso de un anti-d monoclonal, IgM, que no aglutine a las variantes DVI. En la práctica suelen emplearse 2 anti-d, uno que aglutina a las variantes DVI, y otro que no lo hace. No realizar la prueba antiglobulínica indirecta! (D débil, D u.)

32 Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-d Consideraciones durante la tipificación Rh en gestantes La variante DVI debe ser catalogada como D negativo: Transfundir GR D negativo Inmunoprofilaxis con IgRh D+ D- En muestras con reactividad inferior a la esperada 2+: Catalogar provisionalmente al paciente o gestante como Rh(D)-. Remitir la muestra a un laboratorio especializado. Si se trata de un alelo D parcial, o de un D débil poco común, respetaremos el carácter D negativo.

33 ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Normas Técnicas (Leyes /11.725) Cuantificación de la HFM En el momento del parto de las mujeres D- negativo, se deberá tomar una muestra de sangre materna y se deberá realizar una prueba que permita determinar la magnitud de la hemorragia fetomaterna (HFM) para poder indicar una dosis adicional de gammaglobulina hiperinmune anti-d cuando sea requerida.

34 Test de la Elución Ácida de Kleihauer-Betke para cuantificar G.R. Fetales en circulación Materna

35 Características distintivas de los diversos métodos de detección de la HFM Test de rosetas Kleihauer- Betke Gel Citom. de flujo Detección de GR D+ SI NO SI SI Estandarización NO SI SI SI Interpretación NO +/- SI SI Costo/efectividad SI SI +/- NO Hbpatías SI NO SI SI Aplicable BS NO SI SI NO Entrenamiento NO SI SI NO

36 IMPORTANCIA DEL MOMENTO DE TOMA DE MUESTRA EN LA TÉCNICA DE K-B Mayo mayo 2011: N= 882, 4 (0,45%) HFM> 30 ml TÉCNICA ESTÁNDAR (dentro de las 6 hs) TÉCNICA MODIFICADA (dentro de la primera hora) % GRF Vol. Dosis de Dosis de Vol. GRF GRF IgG anti % GRF IgG anti (ml) (ml) D D 0, , ,30 7,20 1 0, ,27 6,5 1 0, , , Maestri M, Creteur D, Direne M, Frías A, López G, Ojeda E, Tremoulet H, Torres O. (2011)

37 ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Dónde y cómo estamos? La incidencia sigue siendo importante a pesar de la IP. Existen normas preventivas, de cumplimiento parcial o poco claras. Desconocimiento de profesionales sobre el control IH perinatal e IP. Pacientes poco informados Falta de IP por cuestiones económicas o porque el sistema sanitario no lo provee. Aborto ilegal Controles IH en laboratorio que no son de la especialidad, o de dudosa calidad.

38 ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Qué pretendemos? Trabajo en equipo multidisciplinario de profesionales. Trabajo mancomunado de sociedades científicas. Estimular a las autoridades sanitarias para unificación de criterios de control y prevención. Disminuir la incidencia de la EHP Propender a que ninguna madre carezca de la posibilidad de la IP

39 ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Recordar La importancia de realizar estudios a todas las gestantes La importancia de la prevención de la EHFN por Rh. La inmunoprofilaxis disminuye la inmunización a menos del 1% en las gestantes D negativo Evitar la transfusión de unidades D positivo a mujeres D negativo en edad de procrear. Una mujer en edad de procrear no debe recibir transfusiones de la pareja sexual.

40 CONCLUSIONES Disponemos de una gran cantidad de recursos técnicos para abordar con éxito el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la EHP. La mejor prevención reside en evitar la aloinmunización materna. La prevención de la aloinmunización tiene un costo muy inferior al de los tratamientos pre y postnatales de la EHP Rh

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42 Muchas gracias!!!!

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