DIRECCIÓN DE LA ESTRATEGIA DEL PLAN DE LUCHA CONTRA LA POBREZA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA

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1 Monitoreo del Programa de Unidad de Salud de la Familia (USF), como Programa Emblemático de la Política de Desarrollo Social, Paraguay para Todos y Todas Paraguay Febrero Marzo

2 DIRECCIÓN DE LA ESTRATEGIA DEL PLAN DE LUCHA CONTRA LA POBREZA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA Monitoreo del Programa de Unidad de Salud de la Familia (USF), como Programa Emblemático de la Política de Desarrollo Social, Paraguay para Todos y Todas Paraguay Febrero Marzo

3 FICHA TÉCNICA Monitoreo del Programa de Unidad de Salud de la Familia (USF) como Programa Emblemático de la Política de Desarrollo Social. Paraguay para Todos y Todas Director General de DIPLANP Dr. Luis A. Galeano Directora de Monitoreo y Evaluación de DIPLANP Econ. Laura Barrios Consultora Pytyvo Coordinación general Henry Alberto Orellana Melara Coordinación de trabajo de campo Julio Rafael Espínola Trabajo de Campo Henry Alberto Orellana Melara Julio Rafael Espínola Rubén Alberto Martínez Rosana Marcoré Oscar Cantero Liz Haidee Apestegui Lourdes Raquel Espínola Procesamiento y análisis de datos Rosana Marcoré Rubén Alberto Martínez Desgrabación de entrevistas Liz Haidee Apestegui Oscar Cantero Elaboración de Informe Henry Alberto Orellana Melara Rosana Marcoré Julio Rafael Espínola Asunción, abril

4 Contenido I. INTRODUCCIÓN... 5 OBJETIVO... 5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 5 II. MARCO TEÓRICO... 7 III. METODOLOGÍA FICHA METODOLÓGICA TÉCNICAS Y ACTORES LISTA DE USF QUE FORMAN PARTE DEL ESTUDIO PROCESAMIENTO DE DATOS IV. RESULTADOS Y ANÁLISIS INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO DE USF CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LAS USF ATENCIONES DEL ESF DERIVACIONES DE PACIENTES IMPACTO SOCIAL DE LA DERIVACIÓN DE PACIENTES GESTIÓN Y ARTICULACIÓN LOCAL CONSEJOS Y SUB CONSEJOS DE SALUD REGIONAL DE SALUD PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN LA SALUD LOCAL GÉNERO Y MULTICULTURALIDAD EN LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN LA SALUD LOCAL ARTICULACIÓN DE LA RED SANITARIA SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ARTICULACIÓN DE LAS USF CON PROGRAMAS EMBLEMÁTICOS V. CONCLUSIONES VI. RECOMENDACIONES

5 I. INTRODUCCIÓN El presente documento contiene información principalmente cualitativa complementando con datos cuantitativos, resultado del monitoreo del trabajo de las Unidades de Salud de la Familia, sus procesos de gestión y su articulación dentro de la cadena resolutiva en el Sistema de Salud local y regional/distrital. Los datos para el estudio fueron recopilados a través de instrumentos que fueron aplicados a los actores involucrados en el área, pacientes y funcionarios de salud, para realizar el análisis cuali - cuantitativo a partir de sus respuestas. De manera complementaria y precedente, se analizaron documentos con fuente secundaria. La muestra para el estudio consistió en 2 USF con muestreo no probabilístico intencional sujeto a criterios establecidos por la DIPLANP en 8 departamentos de la región oriental del Paraguay: Concepción, San Pedro, Caazapá, Guairá, Caaguazú, Cordillera, Central e Itapúa, además de la Capital del país. OBJETIVO El Objetivo del estudio consiste en realizar un monitoreo y evaluación del trabajo de las Unidades de Salud de la Familia, sus procesos de gestión y su articulación dentro de la cadena resolutiva en el Sistema de Salud local y regional/distrital. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar las potencialidades y limitantes de las USF en su trabajo comunitario. Evaluar la capacidad instalada de las USF en función de los programas y proyectos implementados en el área de cobertura. Evaluar los procesos administrativos de gestión y la articulación con el Consejo de Salud local. Evaluar los procesos administrativos de gestión y la articulación con la Región Sanitaria correspondiente. 5

6 Determinar el impacto de los sistemas de referencia y contra referencia con el hospital distrital en la resolución de problemas médicos complejos. Conocer los avances en las metas sanitarias establecidas desde el inicio de funcionamiento de la USF. Conocer el grado de satisfacción de la población usuaria de los servicios de las Unidades de Salud de la Familia. La metodología de trabajo consistió en: Revisión de documentos, informes y POA del Programa (resoluciones, decretos, manual operativo y/o de funciones, entre otros). Recopilación de información primaria en terreno (cualitativa), respecto a los actores clave que interactúan en la puesta en marcha y ejecución del Programa, combinando informaciones obtenidas a través de: o Realización de Entrevistas en profundidad, a los actores claves identificados. o Grupo focal con usuarios del sistema de referencia y contra referencia del sistema de salud. o Grupo focal con miembros/as de los Consejos y Sub Consejos de salud. 6

7 II. MARCO TEÓRICO Una causa de una enfermedad es un acontecimiento, circunstancia, característica o combinación de estos factores que desempeña un papel importante en la producción de la enfermedad. Como es lógico, la causa debe preceder a la enfermedad. Se dice que una causa es suficiente cuando inevitablemente produce o inicia la enfermedad y necesaria cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia. Una causa suficiente no suele ser un solo factor, sino que a menudo es un conjunto de varios componentes. En general, no es necesario identificar todos los componentes de una causa suficiente para poder llevar a cabo una prevención efectiva, ya que la eliminación de uno de dichos componentes puede interferir con la acción de los demás y, por tanto, evitar la enfermedad. El propósito principal de la investigación epidemiológica debe ser la explicación de la distribución desigual de las enfermedades entre las diversas clases sociales, en donde se encuentra la determinación de la salud- enfermedad. El proceso salud- enfermedad pasa a ser considerado un proceso social concreto. El esfuerzo de naturalización de los eventos ligados a la salud es rechazado, acentuándose la historicidad de tales fenómenos y el carácter económico y político de sus determinaciones. Para esa interpretación, por más completo que sea el conocimiento sobre las causas biológicas de una determinada enfermedad, la única posibilidad de negar su carácter social sería admitir su ocurrencia y resolución en sujetos bajo un régimen de absoluto aislamiento. Este carácter histórico y social de las enfermedades se expresa por la imposibilidad de la distribución homogénea o perfectamente aleatoria de las patologías en las poblaciones. De esta forma, el tema principal de la investigación epidemiológica deberá ser la distribución desigual de enfermedades entre los diversos grupos de la sociedad. 1 La realidad sanitaria puede concebirse sistémicamente como una situación que comprende procesos que se dan en espacios de diferente nivel. Entre dichos procesos existen relaciones de jerarquía, según las cuales los procesos complejos determinan a los procesos simples. Igualmente, los procesos se producen en diferentes espacios poblacionales relacionados, entre éstos también existen relaciones jerárquicas según las cuales las estructuras mayores determinan los procesos en las 1 Lara Vásquez, Celmira. La Causalidad en Epidemiología. 2 Causalidad, Riesgo y Determinación. OPS. 7

8 menores. Para entender e intervenir la realidad sanitaria se requiere tener una visión integrada y explicaciones multinivel. En la realidad, en general, y en la salud de la población en particular, los procesos de los dominios más complejos incorporan a los más simples, sometiéndoles a sus propias determinaciones y leyes, por consiguiente, las leyes que rigen el dominio más complejo de lo social, determinan a las leyes de lo biológico y de lo físico 2. La atención primaria se convirtió en la política central de la OMS en 1978, con la adopción de la Declaración de Alma-Ata 3 y de la estrategia de «Salud para todos en el año 2000». Muchos años más tarde, los valores que encarna la atención primaria siguen gozando de un fuerte respaldo internacional. Los resultados preliminares de un importante análisis llevan a pensar que muchos de quienes integran la comunidad sanitaria mundial consideran que el enfoque de la atención primaria es indispensable para un progreso equitativo en el campo de la salud. Para que la Atención Primaria en Salud logre un impacto sostenible, es necesario que haya inversión pública y privada bajo una misma estrategia de desarrollo. En la Declaración de Alma Ata, se plantea a la APS como la necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos, de todos los trabajadores de la salud y del desarrollo, y de la comunidad mundial, para proteger y promover la salud de todas las personas. La Atención Primaria en Salud (APS) es un sistema de condiciones sociales, económicas y sanitarias básicas en la que la participación de las instituciones públicas, ya sean del gobierno central como local, articulan una misma estrategia de desarrollo en colaboración con sociedad civil y comunidades. En este sentido debe quedar claro que para lograr la erradicación de la pobreza debe haber una interacción de estrategias sociales y económicas que promuevan un desarrollo con equidad y acceso universal a la salud. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera, en el curso de las próximas décadas, debe ser que todos los pueblos del mundo alcancen, en el año 2000, un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. Declaración de Alma Ata, 1978, Rusia 2 Causalidad, Riesgo y Determinación. OPS. 3 El 12 de septiembre de 1978, en Alma-Ata (Almaty desde 1994) (capital de la entonces República Socialista Soviética de Kazakstán), los representantes de 134 naciones convinieron en los términos de una solemne Declaración en la que se instó a todos los gobiernos, a los agentes de salud y de desarrollo, y a la comunidad mundial, a que adoptasen medidas urgentes para proteger y promover la salud de todos los ciudadanos del mundo. 8

9 En los países de ingresos altos y de ingresos medios, la atención primaria se entiende sobre todo como el primer nivel asistencial, mientras que en los países de ingresos bajos donde el acceso a la atención sanitaria sigue planteando retos importantes se considera más bien como una estrategia de todo el sistema. Conviene entender la atención primaria como un concepto que implica tanto principios fundamentales como un conjunto variable de actividades básicas. A los efectos del presente análisis, lo más importante son los principios que se cifran en lo siguiente 4 : Acceso universal a la atención y cobertura en función de las necesidades; Adhesión a la equidad sanitaria como parte de un desarrollo orientado a la justicia social; Participación de la comunidad en la definición y aplicación de las agendas de salud; Enfoques intersectoriales de la salud. Una de las principales causas que ha encarecido el acceso a la salud es la premisa de que la salud es exclusiva responsabilidad del Estado. La gratuidad universal de los servicios de salud ha colapsado la capacidad de respuesta de la mayoría de los sistemas de salud de América Latina. La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autoconfianza y autodeterminación. (Declaración de Alma Ata, Rusia) Forma parte integrante, tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo económico y social global de la comunidad. (Declaración de Alma Ata, Rusia). No puede haber desarrollo sin inversión y todos los actores sociales deben comprometerse en aportar a esta inversión de tal manera que sea un acceso universal sin afectar la sostenibilidad. Implica, además del sector sanitario, a todos los sectores y campos de actividad corresponsables del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la ganadería, la alimentación, la 4 9

10 industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y otros sectores; y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores (Declaración de Alma Ata, Rusia) Se ha demostrado que la población a nivel mundial está llevando sobre sus hombros los altos costos en salud. Es el reproche a los Estados por no satisfacer la necesidad y obligación constitucional; pero el Estado no puede hacer sostenible su sistema de salud por sí solo. Hay necesidades vitales en la cuales toda la sociedad debe invertir en conjunto: salud, vivienda, producción, construcción, generación de empleos, etc. Todos los sectores deben apoyar al Sistema de Salud para alcanzar sus objetivos de desarrollo social ya que sin salud no hay producción ni desarrollo. La salud, que es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental, y que el logro del nivel de salud más alto posible es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización requiere la intervención de otros muchos sectores sociales y económicos, además del sector de la salud. (Declaración de Alma Ata) El concepto de salud como negocio tiene diversos nombres y costos con un enfoque meramente curativo. En Paraguay, persiste este enfoque curativo en los servicios de salud privado y público; sin embargo, la implementación de la estrategia de Atención Primaria en Salud permite contar con personal técnico calificado y comprometido que brinda: universalidad del servicio de salud, acceso a educación y prevención en salud y es la puerta de entrada al sistema de protección social estatal. En este sentido, el concepto de salud implica mejorar condiciones sociales, económicas, medioambientales que aseguren que el desarrollo de la persona no se verá afectado. El Dengue, la Fiebre Tifoidea, la Fiebre Amarilla, el Parasitismo Intestinal son enfermedades que dependen de condiciones sociales y sanitarias inadecuadas y son completamente prevenibles. Por ejemplo, la clase social se relaciona con una gran variedad de problemas sanitarios. Las personas de clase social baja definida por ingreso, educación, vivienda o trabajo, parecen ser proclives a peor salud en general, más que a un efecto específico. La exposición excesiva a agentes infecciosos 10

11 favorecida por el hacinamiento, la alimentación insuficiente y los riesgos laborales son causas específicas de enfermedades que podrían explicar la mala salud de la gente pobre. 5 No se puede exigir a una comunidad que no tenga agua en recipientes si no tienen servicio de agua potable. No se puede exigir a una persona que lave sus manos si no tiene acceso a agua. No se puede exigir a una persona que no haya moscas en su casa si no tiene una letrina adecuada funcionando. Todas las instituciones deben participar activamente en la planificación y ejecución de acciones sanitarias adecuadas. La participación comunitaria es sumamente importante porque las acciones a realizar deben ser focalizadas a la realidad propia de cada comunidad. Toda política debe perseguir un objetivo de desarrollo global, pero cada comunidad tiene sus necesidades propias y recursos propios a explotar, por lo que no debe dejarse de lado el aporte comunitario en toda política pública desde su planificación hasta su ejecución y contraloría. Según Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández 6, las características básicas clínicas del médico general son el control de la incertidumbre, la coordinación de cuidados en pacientes con múltiples enfermedades, y la especialización en lo frecuente. Es fundamental que los médicos generales tengan claro que su obligación central es ofrecer variados servicios profesionales, personales, diagnósticos y terapéuticos que eviten el uso de otros servicios externos, que cuando no son necesarios pueden ser excesivos y potencialmente dañinos. El médico de Atención Primaria, aspira también a un imposible: dar respuesta al 100% de las demandas de la población y a resolver por sí mismo más del 90% de las mismas. Esa capacidad de respuesta, depende de múltiples factores siendo la principal la formación en el pre y el post-grado. Cuando el médico general cree en sí mismo por su formación humana y técnica, aparece una autoexigencia, una autoridad profesional, humana y científica y una responsabilidad social que llevan a la polivalencia, a la competencia y a la capacidad de respuesta múltiple. En la organización del sistema sanitario, lo lógico es la concatenación de una respuesta escalonada, que lleve al paciente desde la comunidad al hospital pasando por la Atención Primaria, de forma que 5 Lara Vásquez, Celmira. La Causalidad en Epidemiología 6 Gérvas, Juan y Pérez Fernández, Mercedes. Atención Primaria fuerte: fundamento clínico, epidemiológico y social en los países desarrollados y en desarrollo. Rev Bras Epidemiol 2006; 9(3):

12 la respuesta médica sea apropiada a las necesidades. Lo que se precisa es alta calidad con tecnología apropiada, tan cerca del paciente como sea posible. Lo importante es lograr prestar atención clínica de alta calidad, que se puede conseguir con baja o alta tecnología, en el hospital, el ambulatorio o en casa del paciente. Dos factores adicionales soplan a favor de la Atención Primaria y de su función de puerta de entrada; en los países desarrollados: La morbilidad (cronicidad, comorbilidad, problemas médicamente inexplicables) y la necesidad de controlar la intensidad de atención (el número de intervenciones preventivas y curativas, diagnósticas y terapéuticas, por problema atendido, mucho mayor por parte de los especialistas respecto a los médicos generales, para problemas y resultados similares). La intensidad de atención es la clave en el aumento del gasto sanitario en los países desarrollados. Contra lo que se suele admitir, el aumento del gasto no se debe fundamentalmente ni al envejecimiento de la población ni a las nuevas tecnologías, incluyendo los medicamentos, sino al mayor número de intervenciones preventivas y curativas, diagnósticas y terapéuticas, por problema atendido. En los países en desarrollo, las políticas parecen dictadas desde la riqueza, pues se destina una Atención Primaria desprestigiada y escasa de recursos a la aventura imposible de resolver los problemas de salud de los pobres desde la comunidad. Se imita, en cierta forma, la política sanitaria de los EEUU, lo que incluye la prestación de servicios privados de alta calidad a la elite del país, y la implantación de los programas de salud gestionada para la misma (HMO 7 y similares). La APS plantea que los servicios de salud deben ser accesibles y de calidad técnica. En América Latina, siguiendo los modelos de HMO y servicios de medicina prepaga, los sistemas de salud están brindando la oportunidad, gracias a sus carencias, a una gran inversión privada y un lucro desmesurado privando al sistema público de un ingreso económico vital. Los seguros médicos ofrecen una gran variedad de servicios que en algunos casos son cubiertos sólo hasta el 50%, teniendo el paciente que pagar un monto adicional a su cuota cada vez que se accede al servicio de salud. La población pobre o indígena que no tiene para comprar un medicamento, mucho menos 7 HMO: Health Manteinance Organization. Organización del Mantenimiento de la Salud. Es un tipo específico de plan de salud que se encuentra en los Estados Unidos. A diferencia de las coberturas de salud tradicionales, un HMO establece las directrices bajo las cuales los médicos pueden operar. En promedio, la cobertura de atención de la salud mediante el uso de un HMO tiene costos inferiores a los seguros de salud comparables, pero con limitaciones en la gama de tratamientos disponibles. 12

13 pagar seguro médico mínimo, por más barato que sea, resiente la carencia en los hospitales y en los puestos de salud comunitarios. La Atención Primaria en lo países en desarrollo se ve como una atención para pobres, básica y primitiva, con un débil componente clínico, no obstante, de acuerdo a la Política Pública de Desarrollo Social del Paraguay, se aspira a un modelo de asistencia sanitaria universal, integral, equitativa y con acceso en igualdad de oportunidades y trato para todos y todas, con amplia participación social, incluyente y solidaria que reduzca los gastos de bolsillo en salud 8. El desafío principal se plasma justamente en vincular el acceso de la población más vulnerable y excluida a los servicios de salud concebidos como universales. Para la consecución de tal objetivo, se precisa una política sanitaria y profesional que rompa el círculo vicioso de la baja consideración social y acerque la salud a la población excluida de la misma. Podemos utilizar la función de puerta de entrada como indicador de Atención Primaria fuerte. Naturalmente, la función de filtro es una opción paternalista, puesto que supone que el médico general decide mejor que el propio paciente aunque se piense que va contra la soberanía del consumidor. Por ello, la función de filtro existe en un contexto, y es expresión de múltiples factores sanitarios y no sanitarios, que como resultado final, expresa el acuerdo social por el que se otorga a los médicos generales el monopolio del primer contacto. Mejorar el acceso a APS, plantea entre sus múltiples desafíos entender la función vital del personal de salud dentro de la atención primaria, como puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud. En Paraguay, La implementación de las Unidades de Salud de la Familia es el medio por el cual el Estado paraguayo ha apostado para posibilitar el acceso a la salud de las personas, familias y comunidades que históricamente se han visto excluidas del ejercicio de este vital derecho: las personas en situación de pobreza pobres y los pueblos indígenas. La atención Primaria de Salud considera al sujeto en su singularidad, complejidad, integralidad e inserción socio cultural y busca la promoción de su salud incluyendo la prevención, el tratamiento de enfermedades y la reducción de daños o sufrimientos que puedan comprometer sus posibilidades de vivir plenamente, entendiendo la salud y calidad de vida como derecho humano fundamental considerándolo parte indisoluble, universal y responsabilidad del Estado. 8 PPDS. Paraguay para todos y todas Eje 1: Calidad de vida para todos y todas. 13

14 La Unidad de Salud de la Familia funciona en un territorio social definido, asumiendo sobre él la responsabilidad sanitaria y social representando el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, acercando la atención de salud al lugar donde viven y trabajan las personas. Como parte del Sistema de Salud se articula dentro del desarrollo cultural, social, político, ambiental y económico en general que busca dar respuesta a las necesidades sociales de manera integral, equitativa y justa, participando y coordinando intervenciones con otros sectores e instituciones. Por lo tanto, constituye el inicio de un proceso permanente de asistencia sanitaria que debe utilizar la tecnología apropiada, necesaria y oportuna para resolver los problemas de salud de mayor frecuencia y relevancia en su territorio. Estimula la participación de la comunidad y el control social en todas las fases del proceso: diagnóstico, planificación, programación, puesta en práctica y evaluación con actuaciones basadas en objetivos, metas, actividades y evaluación por resultados. Como principal fortaleza, está basada en el trabajo en equipo, integrado por profesionales de la salud y diferentes actores de la comunidad garantizando la eliminación de barreras geográficas, económicas, administrativas y discriminativas. Para el funcionamiento óptimo y con calidad, cada USF necesita contar con infraestructura, equipamiento adecuado y RRHH capacitados para el desarrollo eficaz y eficiente de sus funciones. a) Recursos humanos 9. Es indispensable para el buen desempeño en las unidades contar con: Médico/a. Odontólogo/a. Licenciado/a en enfermería u obstetricia. Auxiliar de enfermería. Auxiliar en odontología. Agentes comunitarios de salud. Personal administrativo y de limpieza. b) Infraestructura Consultorio médico. Consultorio odontológico. 9 Para efectos de esta investigación se hará la diferencia entre componente clínico (personal de blanco y agentes comunitarios) y componente administrativo (personal administrativo y de limpieza) 14

15 Consultorio de enfermería y obstetricia. Área de espera. Sala de Urgencias. Sala de Observación. Sala de admisión y archivos. Sala de vacunación. Sanitarios. Depósito de medicamentos y farmacia. Cocina. Lavadero. c) Equipamiento: incluye mobiliario y equipo básico de procedimientos. d) Medicamentos e insumos según listado aprobado por la DGAPS 10 y DG de Gestión de Insumos Estratégicos en Salud. La USF forma parte del primer nivel de atención. La razón básica fundamental para organizar los servicios de salud en niveles y dar una respuesta escalonada a las necesidades de los pacientes (el trabajo concatenado de médicos generales y especialistas), es epidemiológica y económica ya que el médico general consigue el conocimiento de la prevalencia 11, complejidad y gravedad de la población que es derivada a muy bajo costo por el acervo de información diagnóstica que tiene sobre el paciente y su problema. Aquellos pacientes derivados desde la USF poseen una alta probabilidad de efectividad diagnóstica, debido al conocimiento previo por parte del ESF del paciente en su medio familiar y comunitario. El acercamiento del ESF a la comunidad, ya sea personal o familiar permite ir concentrando la morbilidad, en el sentido de prevalencia, complejidad y gravedad. Un médico general es un profesional sanitario capaz de enfrentarse a problemas de salud complejos, de gran incertidumbre, con decisiones generalmente beneficiosas para el paciente. Tan complejo es el trabajo de un cirujano cardiovascular en el quirófano de un hospital universitario como el trabajo en un pueblo remoto de un médico general que se enfrenta a un brote de cólera. Son complejidades distintas, pero en su resolución no en su profundidad. La presencia de un equipo diversificado de funcionarios de salud permite abordar la salud desde todas las perspectivas clínicas: curativa y preventiva. Permite la oportunidad de resolver según capacidad y acercar los servicios de salud a la comunidad con enfoque social y comunitario. Los modelos de abordaje en salud comunitaria desarrollado en otros países, consideran de vital 10 DGAPS: Dirección Nacional de Atención Primaria en Salud. 11 Prevalencia: cantidad de casos repetidos de una misma enfermedad 15

16 importancia la incorporación de los agentes comunitarios, también llamados Promotores de Salud, en el logro de sus metas y coberturas sanitarias. Como miembros provenientes de la comunidad los promotores de salud conocen de primera mano la realidad y necesidad de su entorno y tienen la aceptación de la comunidad para actuar directamente en él. Son el primer nexo entre el establecimiento de salud y la comunidad. La USF permite pasar de un modo asistencialista y fragmentado de la salud a un modo promocional e integral involucrando a la comunidad en todo el proceso. Los ESF promocionan la salud y calidad de vida realizando actividades preventivas, educativas, asistenciales, de recuperación y de rehabilitación de enfermedades así como de vigilancia de la salud, por ello, la conformación de estos equipos no es arbitraria ni aleatoria, sino que responde a las acciones que el equipo debe implementar en el territorio social correspondiente. La coordinación del Equipo de Salud es ejercida por el/a médico/a o licenciado/a en enfermería u obstetricia según capacidad o perfil para el cargo. El/a coordinador/a depende del departamento de APS de la Región Sanitaria y de la DGAPS. Hay USF en donde existe más de un equipo, y el/a coordinador/a es designado/a de común acuerdo entre los miembros de los equipos, la DGAPS y el director regional de APS, pudiendo además ser ejercida de manera rotatoria entre los profesionales según las necesidades del equipo. Tradicionalmente se identifican tres niveles. Primer nivel: permite resolver las necesidades básicas y más frecuentes en la atención de la salud. Constituye la puerta de entrada al sistema de salud y da cobertura a 100% de la población que habita en un territorio determinado. Si está bien organizado y cuenta con los recursos necesarios, puede resolver 80% de los problemas de la población. Ejemplo: USF, Centro de Salud. Segundo nivel: responde a necesidades menos frecuentes y que requieren para su resolución de procedimientos más complejos. Se estima que entre el primer y segundo nivel se podría satisfacer entre 90% - 95% del total de necesidades de salud de la población. Ejemplo: Hospital Distrital, Hospital Regional. Tercer nivel: se reserva para la atención de los problemas poco frecuentes y que requieren procedimientos especializados y de alta tecnología. Ejemplo: Instituto del Cáncer, Hospital del Quemado, Emergencias Médicas, Hospital de Clínicas, Hospital Neuropsiquiátrico. 16

17 El éxito en la calidad del sistema asistencial requiere organización, integración e interrelación entre los diferentes niveles de atención. Los niveles de atención son una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos Para optimizar el sistema de salud es necesario reorientar el gasto potenciando el primer nivel de atención, fortaleciendo la comunicación entre los niveles y aplicando las herramientas necesarias para el monitoreo de los profesionales de salud e instituciones en sus diferentes niveles. El modelo al que se aspira es el de un sistema en el cual las personas puedan acceder a una red y no a servicios aislados, bajo la estrategia de atención primaria, en la que los distintos componentes actúen en función a las necesidades de los usuarios. Cabe destacar en este esquema, que para una comunicación fluida y seria entre estos niveles mencionados, es de vital importancia contar con un sistema de referencia y contrarreferencia fortalecido, ya que se lo considera uno de los eslabones que vincula los diferentes niveles, formando una red 12. Se define como referencia a la derivación del paciente desde un establecimiento de menor capacidad resolutiva hacia otro de mayor complejidad de asistencia, debido a que los recursos propios y disponibles del primer nivel de atención no permiten dar respuesta a las necesidades del paciente. La contrarreferencia es la derivación de los pacientes en sentido inverso, en la cual se envía al lugar de origen la información sobre los servicios prestados y las respuestas e indicaciones a las solicitudes de apoyo asistencial. Una adecuada contrarreferencia constituye la expresión formativa más práctica, por ser un factor de retroalimentación estrechamente vinculado con la actividad concreta que se realiza. (ver Modelo de Referencia y Contrarreferencia de pacientes en Anexo 6). Además, la referencia y contrarreferencia sirven como herramienta legal para desligar responsabilidades en caso de negligencia de un paciente. 12 Pardo, Laura et al. Sistema de referencia-contrarreferencia en pediatría Rev. Méd.Urug. v.24 n.2 Montevideo jun

18 III. METODOLOGÍA 3.1. FICHA METODOLÓGICA Tipo de estudio: Investigación cualitativa donde se utilizaron principalmente herramientas cualitativas para recopilar información de manera directa con los actores involucrados en el área; así también se elaboró cuadros para presentar información cuantitativa a partir de sus respuestas. De manera complementaria y precedente o preparatoria, se analizó información de fuente secundaria. Este estudio incorpora en el análisis el enfoque de género. Universo: 704 USF en el territorio de la República. Muestra: La muestra abarca 18 USF. Es una muestra no probabilística intencional considerando que las USF para el estudio fueron seleccionadas según los siguientes criterios establecidos por la DIPLANP: USF en comunidades con cobertura del Programa Tekoporã Al menos dos USF de 8 departamentos, además 2 USF de la Capital. USF instaladas desde el inicio del programa a la fecha ( ). 80% de USF correspondientes al sector rural y 20% de USF correspondientes al sector urbano. Se consideró en la muestra la diversidad cultural, seleccionando USF con cobertura en comunidades indígenas, campesinas y de migrantes. Se incluyó además, una USF ubicada en zona de frontera internacional. Unidad de análisis: Unidad de Salud Familiar (USF) 3.2. TÉCNICAS Y ACTORES Las técnicas de recolección de datos fueron las siguientes: Estudio de gabinete: Se planteó un estudio preliminar de la documentación correspondiente al Programa de Unidad de Salud de la Familia. Esta etapa previa permitió una aproximación a la realidad completa del sistema, según los informes oficiales. 18

19 Entrevistas grupales con miembros del Consejo y Sub consejo de Salud. Estas entrevistas aportaron la visión grupal de la gestión con la USF, articulación con actores locales y Regionales y participación comunitaria. Entrevistas semiestructuradas con actores clave: i. Pacientes que fueron derivados para conocer el funcionamiento de la red de salud y la aplicación del sistema de referencia y contrarreferencia, así como visibilizar la realidad de los pacientes con sus dificultades y medios para resolverlas. ii. Funcionarios de salud de los ESF para conocer las actividades que realizan en la USF y comunidad y articulación con los consejos y sub consejos y región sanitaria. iii. Con miembros de Consejos y Sub consejos de salud para profundizar alguna información crítica surgida en los grupos focales. iv. Con Directores Regionales de Salud y Directores de Hospitales Distritales y Regionales para saber la percepción del trabajo de las USF en sus zonas de cobertura. Entrevista en profundidad con el responsable de APS a nivel nacional y su equipo para conocer la postura institucional del Ministerio de Salud y visibilizar los hallazgos encontrados. Observaciones en terreno: La observación estructurada de la infraestructura, equipamientos y la contextualización geográfica de la USF para determinar la capacidad de respuesta de cada establecimiento al contexto inmediato en el que se halla inserto. De igual manera, la observación en la infraestructura hospitalaria Distrital y Regional en algunas zonas para conocer la capacidad resolutiva de los establecimientos y su articulación con las USF. 19

20 3.3. LISTA DE USF QUE FORMAN PARTE DEL ESTUDIO Como se ha mencionado anteriormente la muestra abarcó 18 USF, se detallan a continuación las USF seleccionadas para esta investigación. Tabla 1: Lista de USF que formaron parte de la muestra Cod USF USF Departamento Distrito Sector 1 Azotey Concepción Azotey Urbano 2 Redención móvil indígena Concepción Móvil Indígena Rural 3 Lima San Pedro Sgto Montanía Rural 4 Unión San Pedro Unión Urbano 5 Valenzuela Cordillera Valenzuela Rural 6 Minas Cordillera Emboscada Rural 7 Borja Guairá Boquerón Rural 8 Villarrica Guairá Carovení Rural 9 El Triunfo Caaguazú Repatriación Rural 10 Cuarto Potrero Caaguazú RI 3 Corrales Rural 11 San Rafael del Paraná Itapúa P.S. Apeaime Rural 12 La Paz Itapúa PS La Paz Rural 13 Luque Central Tarumandy Rural 14 Cumbarity Central Villeta Rural 15 Asunción Asunción PS San Cayetano Urbano 16 Asunción Asunción PS Santa Ana Urbano 17 Avai Caazapá PS Taruma Rural 18 Caazapá Caazapá Tuparendá Rural Fuente: Elaboración propia. PYTYVO. Febrero PROCESAMIENTO DE DATOS A partir de la información recolectada de los instrumentos, se procesaron los datos utilizando diferentes técnicas y herramientas como ser: Digitalización de las respuestas de los diferentes actores a través de un scanner. Traducción de las respuestas en guaraní, cuidando preservar el sentido de las ideas expuestas. Digitación de las preguntas abiertas. Desgrabación de entrevistas y encuentros con los grupos focales. Análisis de la información recolectada Elaboración de tablas y gráficos, a partir de la cuantificación de las respuestas. 20

21 IV. RESULTADOS Y ANÁLISIS Los resultados fueron obtenidos a través de encuesta a pacientes elegidos al azar y datos concretos proporcionados por el ESF, en cada USF visitada que cumplieran como requisito haber sido derivados al siguiente nivel de atención, así como entrevistas a funcionarios de salud de todos los perfiles presentes en las USF; y mediante la realización de grupos focales con los Consejos y Sub Consejos de Salud. A continuación se presentan los hallazgos y el análisis cualitativo teniendo en cuenta los objetivos específicos de esta investigación INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO DE USF. Gráfico 1. Tiempo de funcionamiento de las USF Menos de 1 año, 1 1 año, 4 2 años y más, 13 Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 De las 18 USF visitadas, la mayoría de ellas tienen una antigüedad de dos y más años, 4 tienen un año, y se ha incluido una USF con menos de 1 año. Esta desagregación responde a los criterios establecidos en los TDR, a los efectos de identificar las experiencias de las USF con más tiempo de trabajo local, en comparación con aquellas cuya labor en terreno aún es incipiente. 21

22 Es importante resaltar aquellas USF que teniendo pocos años de implementación trabajan coordinadamente con los Sub Consejos en donde los hay o están en formación (San Rafael, La Paz, Taruma, Sargento Montanía, Tupa Renda, El Triunfo y Valenzuela, por ejemplo), así como también existen casos que teniendo dos años o más de antigüedad, los Sub Consejos no están creados o no trabajan con las USF.(Borja, Carovení, Unión, Tarumandy) Las USF han sido instaladas en la presente gestión gubernamental como una respuesta a la falta de acceso de la población a los servicios de salud básicos y de calidad. Es de hacer notar que las USF como tal han llegado a modificar la estructura sanitaria local. Significa que no sólo se han instalado servicios de salud en lugares en donde nunca ha habido, sino que, en donde había una estructura sanitaria mínima, ha llegado a transformarlo en un lugar con personal de blanco con alta calidad técnica, equipos e insumos básicos para ofrecer servicios con calidad y calidez. Los pacientes no son número. Hay que tratarlos con calidad y calidez Entrevista a Director de USF La Paz, Itapúa Los servicios de salud en una comunidad visitada data desde hace 38 años como es el caso de Unión, siendo atendida únicamente por una auxiliar de enfermería de la comunidad quien trataba de satisfacer y resolver todas las demandas de salud de la población. Actualmente la USF de Unión cuenta con 2 ESF por la amplia zona de cobertura que hace las intervenciones más eficaces y efectivas en el establecimiento y en las comunidades. En esta comunidad, como estrategia particular, los ESF alternan sus visitas comunitarias de tal manera que siempre haya un equipo completo en el establecimiento de salud. Cabe recordar que a la fecha se cuenta con 704 USF en todo el territorio nacional mediante la estrategia de la Atención Primaria en Salud. En promedio, las USF asisten aproximadamente a 35 pacientes por día. 22

23 Cantidad de pacientes Tabla 2. Códigos de referencia de USF TABLA DE REFERENCIA CÓDIGOS USF Cod USF USF Departamento Distrito 1 Azotey Concepción Azotey 2 Redención móvil indígena Concepción Móvil Indígena 3 Lima San Pedro SgtoMontanía 4 Unión San Pedro Unión 5 Valenzuela Cordillera Valenzuela 6 Minas Cordillera Emboscada 7 Borja Guairá Boquerón 8 Villarrica Guairá Carovení 9 El Triunfo Caaguazú Repatriación 10 Cuarto Potrero Caaguazú RI 3 Corrales 11 San Rafael del Paraná Itapúa P.S. Apeaime 12 La Paz Itapúa PS La Paz 13 Luque Central Tarumandy 14 Cumbarity Central Villeta 15 Asunción Asunción PS San Cayetano 16 Asunción Asunción PS Santa Ana 17 Avai Caazapá PS Taruma 18 Caazapá Caazapá Tuparendá Fuente: Elaboración propia. PYTYVO. Febrero Gráfico 2. Cantidad de pacientes atendidos por día en las USF Códigos de USF Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 La cantidad de pacientes presentada corresponde a los pacientes que son atendidos por USF dentro de sus instalaciones. Las USF que mayor cantidad de pacientes atiende son las de PS San Cayetano y 23

24 PS Santa Ana, ubicadas en la capital del país con un promedio de 80 por día. Le sigue USF Unión que atiende diariamente a 60 pacientes y está ubicada en el departamento de San Pedro, una cantidad similar atiende la USF de Cuarto Potrero de Caaguazú. Las USF con menor cantidad de pacientes son la de Valenzuela y Tarumã de los departamentos de Cordillera y Caazapá respectivamente. Cabe resaltar que la USF de Valenzuela tiene menos de un año de funcionamiento. Para el caso de Unión (San Pedro) y Santa Ana (Asunción) presentan un número elevado de atenciones debido a la cantidad de ESF en dichas comunidades. La USF de Unión posee 2 ESF y Santa Ana posee 3. En la USF de Cuarto Potrero aumenta su promedio diario por la presencia de un profesional en Odontología. Cabe recordar que las atenciones de los ESF aumentan por el número de visitas domiciliares que realizan y por todas las actividades extramurales que implementan (charlas en escuelas, grupos de apoyo y en el mejor de los casos grupos de familia, mingas ambientales, entre otras). En este punto, los funcionarios manifiestan que al momento de instalar la USF, las atenciones eran más numerosas, pero conforme se están aplicando las estrategias educativas y preventivas, éstas han ido disminuyendo. Según el Director de la USF de Sargento Montanía Por lo nuevo (la implementación de la USF), la gente venía a consultar porque nunca habían tenido médico. Hoy como estamos todos los días, vienen cuando lo necesitan En Borja, Distrito de Boquerón del departamento de Guairá, durante el primer año de gestión de la USF se registraron un poco más de 1,300 atenciones, las cuales aumentaron a más de 6,000 durante el segundo año. Es importante resaltar que en esta localidad, el ESF cuenta con servicio odontológico todos los días y han trabajado activamente y alcanzado las metas del programa Paraguay Sonríe. Durante el monitoreo realizado se ha percibido que gracias al servicio de las USF, la afluencia de los pacientes a los hospitales distritales y regionales ha disminuido notablemente. En la visita a su establecimiento, el Director del Hospital Distrital de Repatriación asevera: Aquí en el hospital ha bajado considerablemente la cantidad de pacientes que consultan por cosas pequeñas desde que se instalaron las USF. Es necesario resaltar que en varias USF se evidencia esta misma percepción con relación a la disminución de las atenciones en los hospitales gracias a la implementación de las mismas. Por ejemplo, en Cumbarity Villeta y Emboscada Cordillera. 24

25 Es importante recalcar que no se encontraron datos estadísticos del impacto de la implementación de las USF, sólo datos verbales. Los responsables de la Dirección General de APS mencionan reducciones de hasta 2,000 atenciones en los hospitales gracias a la implementación de las USF. No obstante, no se cuentan con indicadores sanitarios para medir el impacto, solamente la cobertura. Esta falta de información no permite establecer estrategias para alcanzar las metas epidemiológicas específicas a cada USF. En la USF Santa Ana de distrito Capital, los agentes comunitarios de uno de los 3 ESF que están en la USF, tienen toda la información sanitaria de las personas en su zona de cobertura. Para el caso, tienen la cantidad exacta de personas con diagnóstico de Hipertensión reportando 91 en tratamiento (ya sea en la USF, IPS o servicios privados) y 9 sin tratamiento. Al profundizar en este punto durante la entrevista se concluye que no hay una estrategia para reducir este número de pacientes sin tratamiento. El objetivo primordial y con menor costo sería trabajar para incluir a estos 9 pacientes al tratamiento. Los 91 pacientes restantes ya están dentro del sistema de salud y su acompañamiento ya está siendo implementado. Por otra parte, se nota que hay dificultades con los registros de pacientes atendidos por establecimientos de salud. Se ha encontrado que al momento de derivar a pacientes para servicios complementarios como análisis de laboratorios, radiografías entre otros, son censados nuevamente como usuarios de primera vez. Esto fue comentado en la USF de La Paz, en Encarnación, en alusión a la derivación de pacientes a Fram. El Dr. Matiauda, director de la USF de La Paz comenta: Cuando enviamos a un paciente para que le hagan un análisis de laboratorio con mi orden, en el hospital le dicen que tienen que pasar consulta de nuevo para ver si le hacen el análisis. Para qué lo evalúan de nuevo si yo ya lo hice y lo envío para que le hagan el análisis. Yo también soy médico y sé lo que necesito. Esta práctica genera un doble registro con datos sesgados de tipo epidemiológico, de cobertura y de presupuesto e implica un alto costo para el paciente en función al gasto de trasporte y tiempo que debe utilizar para recibir su atención. El paciente es tomado como número y no como sujeto de derecho a atención médica y salud. Según la estrategia de cobertura, las USF están instaladas para atender a una población en una ubicación geográfica definida. En todas atienden a pacientes de fuera de su zona de cobertura, ya que por la ubicación geográfica de su vivienda o trabajo, les resulta más conveniente asistir a esa USF que a la que le correspondería. Esto permite ampliar coberturas y metas sanitarias al mismo tiempo que asegura el acceso universal a la salud, pero genera el problema de que al haber una falta 25

26 de planificación y de un sistema de monitoreo efectivo por parte del Ministerio de Salud, tanto el presupuesto como el gasto de medicamentos e insumos no logra satisfacer la demanda de la USF. Al final, la cobertura de los ESF pasa de 3,500 (según el manual de USF) a más de 5,000 como es el caso de El Triunfo distrito de Repatriación, que por estar ubicada en zona fronteriza con Caazapá, Guairá y Caaguazú recibe pacientes de otras zonas de cobertura con sus USF más distantes. Las USF han permitido identificar, diagnosticar y tratar a pacientes que por su condición económica y ubicación geográfica no tenían acceso a un servicio de salud con calidad. En su momento, todas las atenciones eran resueltas por los hospitales distritales y regionales. En la actualidad son atendidas por las USF teniendo que derivar en caso de gravedad y/o complejidad médica. Los niveles superiores de atención en algunos casos resienten este aumento de derivaciones, pero se sabe que son pacientes diagnosticados que requieren atención médica compleja y de especialidad. Una Residente de Pediatría durante la visita al Hospital Regional de Encarnación manifestó: La USF está derivando muchos pacientes es bueno porque se están identificando más pacientes, pero no tienen para resolver. Gráfico 3. Percepción del estado de las instalaciones de las USF según ESF Adecuadas, 7 Inadecuadas, 11 Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 La mayoría de los ESF perciben que las instalaciones de las USF son inadecuadas para las actividades y programas que deben realizar, sólo 7 de las 18 visitadas se perciben como adecuadas. En Borja, el director de la USF manifestó que aunque las instalaciones están hechas bajo el plano arquitectónico diseñado para USF, aún no son adecuadas porque la demanda de servicios les exige ampliar las instalaciones. Con apoyo de cooperación internacional y por autogestión, se consiguieron 26

27 instrumental médico y en un sistema de agua para mejorar la prestación de servicios. En esta gestión del sistema de agua se benefició también a un centro escolar de la zona. En Azote y, las pésimas condiciones de las instalaciones ponen en gran riesgo a los funcionarios y los pacientes por las grietas que tienen las paredes. Hace mucho tiempo están solicitando su reparación. Los funcionarios en Azote y manifiestan: desde hace 3 años vienen a llevar fotos y nunca vienen a reparar. Muchas veces han venido. (Ver Memoria Fotográfica del Anexo). El área dañada es en la que se ubican los servicios de Ginecología y Farmacia. La mayoría de las instalaciones visitadas tienen dañada su estructura eléctrica, conexiones de agua, muros perimetrales, entre otras. En RI 3 Corrales han sido víctimas de vandalismo y durante la lluvia se pudo constatar la entrada de agua por goteras y grietas del techo. Las instalaciones no son adecuadas, pero se han adecuado Entrevista a funcionaria USF Cuarto Potrero, RI 3 Corrales En la USF de San Rafael, departamento de Encarnación, se pudo observar el cambio drástico en la edificación con respecto al puesto de salud anterior. Esta USF fue remodelada con apoyo de la Gobernación departamental y la Municipalidad. Igual es la satisfacción en el caso de Tarumã en Caazapá que fue construida con fondos de la Unión Europea. Se pudo constatar modificaciones y ampliaciones en pleno desarrollo de la USF de La Paz (Itapúa) y Tarumandy en Luque. En la USF de San Rafael, esta ampliación y remodelación ha sido detenida por falta de presupuesto. Las USF de Tupa Renda y El Triunfo cuentan con 2 piezas habilitadas como consultorio. En Tupa Renda en una pieza se implementan 5 programas. Durante el monitoreo se ha llegado a la USF Pindoty del distrito de Villeta, dicha unidad no formaba parte de la muestra, sin embargo es importante resaltar que teniendo una infraestructura y equipamiento acorde al proyecto diseñado para las mismas, construída con fondos del estado, no contaba con personal médico, sólo se encontraba en la USF la auxiliar de enfermería. La médica y la licenciada asignadas a la USF se encontraban con licencia sin asignar algún remplazo, siendo esta responsabilidad exclusiva de la Región Sanitaria. Por otra parte se ha visualizado que poseen una sala equipada para odontología sin contar con un médico odontólogo. Esta USF no cuenta con un Sub Consejo conformado. 27

28 Ante tal carencia el ESF de Cumbarity Villeta entre sus tantas actividades se hace cargo de esta situación. Actualmente, nosotros vamos a hacer un día de consulta a la semana en Pindoty, considerando que no tienen médico. Vamos a ir el médico y dos agentes comunitarios, de modo que los agentes comunitarios puedan identificar los casos más urgentes. Allí va a ir el médico, de modo a atender a los más delicados. Luego les voy a atender en consultorio. Quedamos así con el encargado y con el Hospital Distrital Grupo Focal Funcionario del ESF de Cumbarity Villeta, Central Este hallazgo hace notar la escasa planificación que existe entre las regiones sanitarias y el nivel central del Ministerio de Salud. Por un lado se resiente la falta de presupuesto para la apertura de nuevas USF y por otro se están desperdiciando USF instaladas que pueden ofrecer servicios óptimos a la comunidad. No existe articulación entre las instituciones del sistema nacional de salud y se desperdician espacios de articulación a nivel comunitario, que podrían potenciarse con la presencia local de Consejos de Salud y Sub-Consejos organizados y articulados para el logro de objetivos comunes como fortalecer el sistema de salud local 28

29 CANTIDAD Gráfico 4. Requerimientos en las USF en cuanto a medicamentos Cantidad insuficiente 7 Vencidos o con vtos. próximos 11 Poca variedad No adecuados 2 Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 Con respecto a los requerimientos de medicamentos, 17 de los 18 ESF mencionaron que necesitan mayor cantidad de medicamentos y 11 mayor variedad. Otro aspecto es que 7 de las 18 USF están recibiendo medicamentos vencidos o próximos a vencer. El caso más llamativo es el de la USF de Azote y que recibió en el 2011 Ciprofloxacina para uso endovenoso con vencimiento para el 08/11 a sólo 2 meses para la fecha. Lo preocupante es que no se debe utilizar este medicamento al nivel de complejidad de una USF sino a nivel de hospital de segundo y tercer nivel de atención. Surge la interrogante qué paciente no recibió Ciprofloxacina endovenosa y tuvo que comprar porque el hospital no tenía disponible? Azote y también tenía una importante cantidad de Metronidazol 250mg/5ml suspensión vencidos. En otras USF ha recibido jabón yodado con un mes al vencimiento y que vencido tienen que seguir utilizando. Se sabe del margen de seguridad que poseen los medicamentos para su uso de hasta 6 meses después de la fecha de vencimiento, pero las condiciones de transporte y almacenamiento disminuyen este tiempo posterior. Es primordial que las USF cuenten con medicamentos básicos para el tratamiento de problemas frecuentes en la comunidad como puerta de entrada y primer contacto médico lo que permitirá resolver las demandas sanitarias y evitar consecuencias clínicas y sociales en los pacientes: Asma, reacciones alérgicas, convulsiones, mordeduras por ofidios (serpientes), trauma, entre otras. 29

30 Ayer, vino una criatura convulsionando y ni una Diazepam teníamos Entrevista a Funcionario de USF Azote y, Concepción Una convulsión en la infancia tiene como causa más frecuente un proceso febril 13. Al presentar una convulsión febril 14 complicada, el paciente debe estar con medicamento anticonvulsivante (Fenobarbital) por lo menos por un período de 5 años con controles permanentes en el hospital pediátrico y con evaluación por neurólogo. Ocasiona gasto para la familia y saturación del sistema de salud de especialidad. Todo esto puede prevenirse mediante: a) Educación adecuada a la comunidad por parte del agente comunitario b) Condiciones sociales y sanitarias básicas adecuadas en la comunidad c) Acceso al servicio de salud d) Medicamentos adecuados e) Personal técnico altamente capacitado y comprometido Con la carencia de medicamentos en las USF surgen varias interrogantes Se están manejando datos reales del gasto de medicamento por establecimiento de salud ya sean USF u hospitales? Los reportes mensuales de gasto de medicamento que son exigidos a cada USF por la región sanitaria son analizados y optimizados en la compra y entrega de medicamentos? Se tiene un control adecuado de los ingresos y egresos de medicamentos en los parques sanitarios? Respecto a este punto, la dirección general de APS durante la entrevista, expresa dificultades informáticas y de gerenciamiento central y regional como causa del desabastecimiento y vencimientos próximos, pero no hay alguna estrategia a corto plazo para solventar esta situación tan riesgosa para los pacientes y el sistema de salud. 13 Se entiende que una criatura hasta los 5 años puede convulsionar por un proceso febril de fuerte intensidad debido a la inmadurez del sistema nervioso. 14 Convulsión Febril Simple se considera a un episodio convulsivo menor de 5 minutos de duración que se presenta secundario a un proceso febril. Si dicho paciente presenta dos o más convulsiones secundarias a fiebre o un mismo episodio dura más de 15 minutos se considera como Convulsión Febril Complicada. 30

31 CANTIDAD Gráfico 5. Requerimientos en las USF en cuanto a insumos Esparadrapo Algodón Jeringa Hilo de sutura Alcohol Bisturí Soluciones estériles Tijeras Otros Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 Las soluciones estériles, el hilo de sutura y el alcohol son los insumos más requeridos por los ESF, le sigue las jeringas y el bisturí. Las soluciones estériles endovenosas son un insumo necesario para atender a los pacientes en cualquier parte del mundo. Los ESF ingresan a los pacientes en sus establecimientos en algunos casos y en otros en las viviendas de los pacientes para evitar hasta lo posible la derivación. La internación en la USF ha sido observada en San Rafael, mientras que en las USF de Sargento Montanía, Borja, Cuarto Potrero, Cumbarity y El Triunfo se realiza internación en las casas de los pacientes. Los líquidos endovenosos se utilizan para preparar a una paciente en trabajo de parto; para hidratar a una criatura con deshidratación moderada o severa; para ayudar a disminuir los niveles elevados de glucosa en sangre; para preparar el acceso endovenoso en un paciente convulsivo o con trauma craneoencefálico moderado y/o severo; para hidratar a algún paciente con quemadura de segundo grado con más del 20% de superficie corporal quemada; para algún paciente con mordedura por serpiente; intoxicaciones, etc. Siendo la USF el primer contacto con el paciente, debe estar dotada con insumos necesarios y adecuados para aumentar su capacidad de resolución y disminuir las derivaciones. Derivar a un paciente con deshidratación moderada con intolerancia a la vía oral porque la USF no tenga Solución Salina Normal o derivar una herida porque no se pueda hacer una sutura por falta de hilo es un gasto innecesario y conlleva a la saturación del siguiente nivel de atención. 31

32 Gráfico 6. Requerimientos en las USF en cuanto a equipos Esterilizador Espejo bucal Oftalmoscopio Equipo de pequeña cirugía Otoscopio Tensiómetro Estetoscopio Camilla Oxígeno Nebulizador Báscula Silla de ruedas Aparato de rayos X Agujas dentales Cajas para clasificar instrumentos Equipos de Oficina Heladera Otros Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 Entre los equipos que más necesitan las USF están el oftalmoscopio, otoscopio y el oxígeno, así como también gran cantidad requieren de equipos de oficina como ser: sillas, mesas, escritorios, archivadores, fotocopiadoras, computadoras, ventiladores, entre otros. Teniendo en cuenta que Paraguay tiene una alta incidencia 15 y prevalencia en Diabetes e Hipertensión Arterial, es necesario contar con equipos adecuados para su evaluación y control. El oftalmoscopio es indispensable para la realización del fondo de ojo en estos pacientes. La formación académica del médico clínico le permite evaluar de manera completa a este tipo de pacientes. Considerando que la ceguera es una complicación muy frecuente en estas patologías, tener este equipo en el primer contacto con el paciente y la comunidad es fundamental. En caso de ser necesaria la derivación se hace con evaluación completa y diagnóstico preciso para el tratamiento especializado sin saturar al nivel de especialidad para realizar los diagnósticos que debieron ser hechos en el primer nivel. 15 Casos nuevos de una misma enfermedad. 32

33 Es de mencionar que ante la carencia y averías de los equipos médicos, muchos de estos equipos han sido comprados por los ESF con fondos personales y donados al establecimiento o son de su propiedad puestos al servicio de la USF ya que al hacer la solicitud a la región sanitaria, ésta no cuenta con presupuesto CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LAS USF ATENCIONES DEL ESF El Equipo de Salud de la Familia en su componente clínico debería estar compuesto por 9 funcionarios de manera ideal, sin embargo como se puede visualizar en el gráfico 7 de las 18 USF visitadas tienen menor cantidad de funcionarios necesarios. En Santa Ana (COD. 16), que tienen 28 funcionarios, funcionan tres ESF y en Unión (COD. 04) funcionan dos ESF. El componente administrativo que es considerado parte del ESF es asumido por los funcionarios de blanco. En el caso de San Rafael en Itapúa, el Consejo de Salud ha contratado un recurso para que asuma funciones administrativas. El plantel clínico en las USF visitadas está conformado por el Médico familiar, Lic. en enfermería y Agentes Comunitarios. Sólo 4 USF cuentan con Médico odontólogo y 2 con Lic. en obstetricia. Durante las visitas a las USF, varios directores se encontraban de vacaciones y las responsabilidades del equipo recaían sobre el/la Licenciado/a en enfermería sin alterar el desarrollo de actividades. 33

34 CANTIDAD Gráfico 7. Composición del equipo clínico de las USF COD USF -> Médico familiar Médico odontólogo Lic. en obstetricia 1 1 Lic. en enfermería Aux. en enfermería Agentes comunitarios Voluntarios TOTAL ESF Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 Es de vital importancia hacer notar y recalcar que la mayoría de los médicos directores de las USF visitadas manifestaron que su formación pregrado ha sido en el extranjero, ya sea en la Escuela Latinoamericana de Medicina en Cuba o en Bolivia. Este dato permite entender el compromiso humano y social que tienen en la comunidad ya que las escuelas de medicina extranjeras se forman en la base de la Atención Primaria en Salud como eje fundamental del sistema de salud. No se pretende afirmar que los sistemas de salud pública cubano o boliviano sean efectivos y eficientes, sino que es la escuela de medicina la que está acorde a las necesidades y realidades comunitarias. El conocimiento técnico y las herramientas comunitarias adquiridas en su formación permiten ofrecer un servicio con calidad y calidez en el establecimiento de salud y la comunidad. El enfoque comunitario de la medicina basado en educación y prevención, sin olvidar la curación, ofrece atenciones efectivas y eficaces a un costo accesible a la comunidad y sistemas de salud que las hará sostenibles en el tiempo. Se han encontrado USF en las cuales los miembros de la comunidad asumen como agentes comunitarios, pero no cuentan con rubro por parte del Ministerio de Salud y es por ello que figuran como voluntarios como es el caso de Carovení y Borja, ambos en el departamento de Guairá. En la 34

35 USF de Ñú Guazú Ojopói, distrito de Valenzuela en el departamento de Cordillera, el plantel de salud, destina parte de sus honorarios de manera mensual, a fin de pagar el salario a una agente comunitaria, cuya labor es de suma importancia para la compañía. Otro aspecto detectado en el monitoreo fue el compromiso asumido por la mayoría de los equipos de salud familiar, donde se ha comprobado que realizan diferentes acciones con el fin de servir a la comunidad. Se observa que las USF ubicadas en zonas con una alta densidad poblacional tienen más de un equipo de salud familiar. Para el caso de Santa Ana en Asunción, hay un número elevado de agentes comunitarios porque son 3 ESF en total y la densidad poblacional es elevada, correspondiendo a la zona del Bañado Sur. Igual criterio se cumple en Unión, San Pedro con 2 ESF en la Unidad de Salud de la Familia. Aunque el manual de funcionamiento de las USF considera la presencia de un profesional de la Odontología y Agentes Comunitarios, se ha podido constatar que sólo en 4 USF hay Odontología y en 7 USF hay Agentes Comunitarios. En el caso de La Paz, en Itapúa, la profesional de Odontología ha sido contratada por el Consejo Local de Salud para brindar atención odontológica diariamente. Respecto a los agentes comunitarios, según el manual, deben ser 5 por ESF. Se observa que, aún en los ESF que cuentan con agentes, no se han cubierto la totalidad de los recursos considerados mínimos necesarios para la realización de actividades. Los agentes comunitarios son una pieza clave en el ESF ya que se dedican exclusivamente a apoyar las tareas de campo. Son miembros activos de la comunidad; líderes comunitarios que son aceptados y apoyados en sus lugares. Conocen las necesidades de su comunidad y están comprometidos con el desarrollo del sistema de salud local. Es de mencionar que la incorporación de los Agentes Comunitarios (AC) no ha podido concretarse en la mayoría de las USF, según datos de la Dirección General de APS sólo existen 100 USF aproximadamente con AC de las 704 USF instaladas. De las 18 USF que conformaron la muestra para el presente estudio, 11 no cuentan con Agentes Comunitarios. En Azote y, se encuentran 2 agentes comunitarios trabajando activamente y un tercer agente a quien se le adjudicó la plaza, antes de asumir se retiró por motivos personales. Cuando se hizo la solicitud 35

36 del rubro para el nuevo agente comunitario que correspondería a la USF, esta solicitud fue rechazada aduciendo problemas administrativos. Estuvimos pidiendo el rubro del agente todo el tiempo. Luego nos dicen que el rubro se perdió. Cuando preguntamos nos dijeron que el rubro se había perdido porque nosotros no procuramos y siempre lo estuvimos pidiendo Entrevista a funcionaria de USF Azote y, Concepción Los agentes comunitarios juegan un papel importante para mantener la cercanía del sistema local de salud con la comunidad. Trabajando de manera organizada y planificada, los agentes comunitarios realizan tareas para identificar pacientes con algún problema de salud, falta de vacunas, falta de tratamiento de pacientes crónicos, nuevas embarazadas, infantes con desnutrición, entre otras. Los agentes comunitarios han sido capacitados con herramientas en salud comunitaria y poseen un alto criterio técnico para la complejidad de su trabajo, aunque resienten que no hay un programa permanente de capacitación. Saben identificar lo anormal para poder derivar al establecimiento de salud del cual son integrantes para luego ser atendido por el personal clínico. Los agentes comunitarios son una pieza crítica en los sistemas de salud locales. Así mismo, los funcionarios clínicos del ESF, aparte de tener su responsabilidad técnica en el establecimiento deben preparar los informes que son exigidos por las regiones sanitarias (informes epidemiológicos, de gastos de medicamento, de vacunas, de PAP, etc.). Según el manual de USF, el Equipo de Salud Familiar debe estar conformado también por personal administrativo y de limpieza; los funcionarios de blanco asumen estas dos actividades debiendo invertir menos tiempo en las tareas comunitarias para las que han sido contratados. Otras de las responsabilidades que asumen los ESF, en algunas USF (Boquerón, Carovení, PS San Cayetano, PS Santa Ana) son las actividades que les corresponden a los Sub Consejos para gestionar recursos financieros, dotación de medicamentos e insumos entre otros, restando a sus funciones clínicas. Por otra parte, los voluntarios como miembros de la comunidad están ubicados en puestos estratégicos: directores o maestros de escuela, miembros de las juntas de saneamiento, miembros de los Sub Consejos locales de salud, etc. quienes participan en la red local de salud, ya sea 36

37 identificando y derivando pacientes a las USF como trasladando a los pacientes al nivel secundario o terciario de atención. Los voluntarios no asumen roles técnicos o clínicos complejos, sino que identifican y activan la red de comunicación con el ESF local para establecer la estrategia de atención adecuada para cada caso. Se han establecido protocolos de identificación y respuesta 16 con los ESF que es necesario sistematizar adecuadamente para dar una respuesta oportuna y aplicable a cualquier situación. Una de las limitantes para dar respuestas a la comunidad es el horario de atención del ESF, atendiendo a que las enfermedades se presentan en cualquier día y hora. Algunas USF prestan atención continua ya que los ESF viven dentro del establecimiento o en la comunidad lo que permite su disponibilidad fuera del horario que fueron contratados. Por otra parte, ante esta circunstancia y atendiendo el compromiso de prestar un servicio de salud de calidad, en la USF Santa Ana (distrito Capital) que por contar con tres equipos de salud familiar se, entre los ESF y el responsable de APS, se decidió implementar la estrategia de trabajar en horarios escalonados lo que permite tener disponible el establecimiento de salud desde las 7:00 am hasta las 6:00 pm. Esto contribuye también a la disminución de las derivaciones innecesarias y fomenta la derivación adecuada, la cual en esta USF es mediante la red de SEME (Servicio de Emergencias Médicas Extrahospitalarias) 17 que garantiza un lugar en el hospital al paciente derivado Sin embargo es importante resaltar que esta estrategia no puede ser aplicada en aquellas USF que cuentan solamente con un ESF. 16 Denominado de esta manera en este informe. Consiste en la comunicación vía celular con cualquier miembro del ESF para dar a conocer alguna emergencia y recibir indicaciones técnicas para el tratamiento a seguir, ya sea control en el lugar inmediata o al día siguiente o derivación. 17 Según el médico de un ESF de Santa Ana, manifiesta que la red de referencia en su área de cobertura que es en distrito Capital, utilizan los servicios del Sistema de Emergencias Médicas Extrahospitalarias, el cual se activa con la llamada del médico. En el SEME es un especialista el que recibe la llamada y decide hacia qué establecimiento derivar en base al cuadro clínico presentado tratando de garantizar un espacio en el centro de referencia adecuado. Luego es enviada la ambulancia del SEME para movilizar a los pacientes hacia su destino.. 37

38 CANTIDAD Las comunidades al ser parte de su sistema de salud local, se empoderan de la capacidad de resolución comunitaria y apoyan activamente a los ESF. La participación comunitaria es fundamental para el desarrollo de las actividades de la USF en el alcance de las metas sanitarias locales. Gráfico 8. Actividades desarrolladas en las USF Consulta externa PAI (Vacunación) Planificación Familiar Pequeña Cirugía PAP Terapia respiratoria 18 Control Prenatal 4 Odontología 15 Clubes de apoyo Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 De las 18 USF visitadas sólo 4 están acondicionadas para realizar consultas odontológicas, 16 realizan terapia respiratoria, 17 PAP y la totalidad de las USF visitadas desarrollan actividades de consulta externa, PAI, planificación familiar, pequeña cirugía y control prenatal. En cuanto a clubes de apoyo, 15 de las USF visitadas realizan actividades de apoyo para embarazadas, madres, adultos mayores, adolescentes, hipertensión arterial, diabéticos, salud bucal, nutrición, prevención del VIH/SIDA, entre otras. Como se muestra, todas las USF prestan los servicios básicos de atención primaria y con una gran calidad a pesar de las limitaciones en infraestructura y equipos. La atención odontológica es uno de los servicios que más demanda tienen las USF. En dos USF es a tiempo completo y en las restantes se atiende 2 veces por semana. Hay 2 USF que no cuentan con compresor para nebulizaciones (por estar arruinados) ni con balón de oxígeno, teniendo que recurrir en situaciones de Espasmos Bronquiales y/o Crisis Asmáticas a 38

39 resolver con el inhalador de Salbutamol 18. Las USF como primer contacto sanitario en la comunidad debe contar con oxígeno, pero al terminarse no hay una gestión que lo remplace rápidamente encontrando USF con casi un año sin contar con ello, para el caso de Tupa Renda, Carovení, Cuarto Potrero y Unión. Esto limita los servicios prestados por la USF. Para la realización de la prueba de detección precoz de cáncer cérvicouterino (Test de Papanicolau o PAP), la USF que no lo realiza (Redención Móvil Indígena) expone sus razones: primeramente, el ESF está compuesto solamente por hombres generando una limitante cultural en la población indígena femenina; y en segundo lugar, en las comunidades indígenas no se cuenta con una infraestructura adecuada para ofrecer a las pacientes un lugar con la privacidad y comodidad necesarias para realizar la prueba. Para solventar esta baja cobertura, las pacientes son derivadas hacia el hospital regional donde son atendidas por personal femenino y en locales adecuados saturando aún más el hospital y a un costo que las pacientes deben asumir para el transporte hacia el mismo. Se retoma el punto de la falta de planificación por parte de la Región Sanitaria que debería incluir a una funcionaria en el ESF. Los grupos de apoyo son espacios comunitarios en los que los ESF reúnen a pacientes con una misma enfermedad o condición (embarazadas, desnutridos/as) en los que hacen charlas específicas a su estado y logran educación continua en la comunidad. Estos espacios son generados en las casas de la comunidad lo que permite un entorno familiar y de confianza entre comunidad y ESF. En otras USF son llamados grupos de familia. Los grupos de familia permiten que todos los miembros de la familia y resto de comunidad se acerquen para aprender y comprender sobre diversas enfermedades para ser parte activa en los tratamientos. En cualquiera que sea el caso, la participación comunitaria es alta y el acercamiento del ESF es más personal e íntimo porque se conoce a la persona desde su vivienda y familia al mismo tiempo que permite conocer el entorno social para entender las dificultades que tienen los pacientes para acceder al sistema de salud y ser parte de su satisfacción al continuar tratamiento y recuperar la salud. Esto ha permitido que los ESF sean muy queridos y apoyados en las comunidades. 18 Médicamente, el inhalador de Salbutamol tiene sus indicaciones precisas y resultados limitados y no puede ser usado en toda la población, menos en los adultos mayores por los efectos cardiacos que produce. Una persona con un Espasmo Bronquial severo, aparte de Salbutamol como dilatador bronquial necesita Oxígeno 39

40 CANTIDAD Gráfico 9. Soluciones dadas en las USF a los pacientes derivados Atención y tratamiento completo Atención, inicio de tratamiento y derivación Fue derivado No fue solucionado Mala atención Buena atención Fuente: Encuesta a pacientes durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 El Gráfico 9 nos muestra que, de la información recabada de los pacientes cuyo criterio de inclusión era haber sido derivado, 14 casos recibieron Atención e inicio de tratamiento en las USF antes de ser derivados. Por otra parte se visualiza que 17 de los casos fueron directamente derivados a otras instituciones. Toda persona que acude a las USF es atendida por los Equipos de Salud Familiar y se trata de resolver su problema de salud de la mejor manera posible, siendo necesaria la derivación en casos complejos. El paciente que se reporta como No fue solucionado (en la USF) corresponde a una joven en San Rafael en el departamento de Itapúa con amenaza de aborto, que debido a la gran demanda que en ese momento se contaba en la USF de San Rafael decidió trasladarse al hospital más cercano para su atención adecuada. Por su parte, Atención y tratamiento Completo se refieren a pacientes que debieran ser derivados pero debido a su grado patología y la capacidad de respuesta del ESF están siendo atendidos en su domicilio. Esta situación fue encontrada en la USF de Villeta (Cumbarity), en Cuarto Potrero (Gaaguazú) y de Sgto Montanía (Unión), en donde pacientes que por su edad avanzada y/o estado 40

41 de abandono no pudieron movilizarse hacia el Hospital o USF inclusive por lo que el ESF decidió dar tratamiento completo en la comunidad, obteniendo resultados satisfactorios en beneficio de los pacientes DERIVACIONES DE PACIENTES La necesidad de derivar a un paciente se basa en criterios médicos concretos y en cuadros clínicos específicos. Cada ESF tiene la suficiente capacidad y criterio técnico para decidir el tratamiento más adecuado a seguir según el cuadro clínico de cada paciente. Además del cuadro clínico, los elementos a considerar por los ESF son: las condiciones de los establecimientos de salud, el equipo médico e instrumental disponible, la posibilidad de complicaciones y la necesidad de medicamento especializado bajo control hospitalario. Muchos de estos casos no han llegado a consultar al establecimiento, sino que han sido detectados por el equipo de salud en sus visitas domiciliarias y atendidos en su vivienda (Borja, Sargento Montanía). Otros casos son detectados con la modalidad Consultas Extramurales implementadas en las USF. Esto consiste en montar una unidad de atención en una plaza, una escuela, una cancha o en algún otro lugar, para acercarse a la comunidad. Muchas veces, estas actividades son realizadas al momento del cobro por parte de los beneficiarios de Tekoporã como en el caso de la USF de Cuarto Potrero. El llevar los servicios de salud hasta la comunidad permite generar confianza en el sistema y disminuir las tasas de incidencia y prevalencia de varias enfermedades y evitar complicaciones en pacientes que por diversas razones no acuden al establecimiento de salud. 41

42 Gráfico 10: Patologías presentadas por pacientes al momento de ser derivados de las USF Otro Tuberculosis Intento de suicidio Hepatitis Aborto Trauma Peritonitis Parto Osteogénesis imperfecta Neumonía Hipertensión Diabetes Cardiopatía Cancer Anemia severa CANTIDAD Fuente: Encuesta a pacientes durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 En su mayoría los pacientes que fueron derivados de las USF a otras instituciones correspondían a casos de parto por ser un procedimiento del Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud y trauma por no contar con los equipos adecuados para realizar los procedimientos. Los demás problemas de salud como se muestra en el Gráfico 10 son afecciones que no pudieron ser resueltas debido a la gravedad de la enfermedad: Peritonitis, Neumonía, Hipertensión, Cardiopatía, Diabetes, entre otras. Como se ha mencionado previamente, el mayor número de pacientes derivados son las embarazadas para atención del parto. En este caso, es un protocolo institucional de proporcionar a la mujer un parto seguro dentro de las instalaciones hospitalarias por lo cual no incide mayormente en la capacidad resolutiva de la USF. Se considera a estas pacientes como derivadas porque las USF no tienen los insumos necesarios ni las instalaciones adecuadas para la atención de parto aunque los ESF tengan el conocimiento técnico y el personal especialista en obstetricia para poder hacerlo. Todas las USF ofrecen los servicios de control prenatal. Durante las visitas domiciliares encuentran a embarazadas sin control que son incorporadas al sistema dando el seguimiento oportuno y 42

43 adecuado. Los voluntarios participan en la identificación de pacientes para reportarlos al ESF y tomar las medidas necesarias. A nosotros nos dicen chismosos porque cuando encontramos a alguna embarazada y nos damos cuenta que no está en control, le avisamos al doctor o a la Licenciada para que la visiten Grupo focal. Presidente del Sub consejo de salud de Sargento Montanía, San Pedro Las comunidades solicitan que la USF tenga la capacidad de atender partos de manera regular, pero implica una mayor inversión en equipo de neonatología por lo que resulta más rentable potencializar los recursos existentes. En este momento algunas lo hacen de emergencia como el caso de Azote y quienes atendieron un parto el 6 de Enero de 2012 por llegar en fase terminal del trabajo de parto. Respecto a los traumas, en su mayoría son por accidentes de motocicleta debido a la imprudencia por la ingesta de bebidas alcohólicas; y aunque hay campañas educativas no se percibe que las mismas hayan podido causar algún impacto en la prevención. Entre las patologías descritas, son los traumas los que mayor gasto representan para los sistemas sanitarios y económicos locales por el aumento en la tasa de discapacidad en la población joven y económicamente activa. Los otros casos mencionados representan patologías que definitivamente necesitan abordaje por especialista en un centro de atención de mayor complejidad. La Diabetes e Hipertensión son patologías genéticamente determinadas y la prevención de complicaciones es alcanzable si se cuenta con los insumos necesarios para el diagnóstico, seguimiento y medicamentos para el tratamiento adecuado. En Tarumandy, el director de la USF comenta que en su USF no cuentan con Insulina de Acción Lenta (que es vital en el control de ciertos pacientes con Diabetes). Se hicieron gestiones con el Jefe de Emergencias del Hospital de Luque quien facilitó la gestión en la farmacia del hospital. Al llegar al hospital, la persona encargada de farmacia no quiso suplir la receta. La paciente con Diabetes ya había sido amputada de un pie por falta de medicamento y control y se encontraba con un proceso infeccioso en su otra pierna con riesgo de amputación. El doctor realiza curaciones en el domicilio de la paciente de la misma manera que se debe hacer en el hospital. 43

44 Con los insumos necesarios, los pacientes pueden ser atendidos sin problemas en su comunidad siempre y cuando la complejidad y/o gravedad o las medidas oportunas y adecuadas del ESF no sobrepasen su capacidad de resolución. De acuerdo a las observaciones en terreno, los ESF poseen suficiente criterio técnico para manejar los cuadros clínicos en sus comunidades y al analizar la situación clínica de estos casos derivados, se ha podido verificar la necesidad real de la derivación a hospitales con equipamiento médico adecuado o con presencia de especialistas. Un elemento clave a destacar de las USF analizadas es el nivel de compromiso de los médicos y su equipo con la población a la que sirven. En la mayoría de los casos, el ESF vive en las comunidades que les corresponde cubrir, por lo tanto ofrecen servicios de acompañamiento real a las familias fuera del horario para el cual han sido contratados, asumiendo inclusive los costos de los tratamientos y traslado de pacientes, en caso de ser necesario. Gráfico 11. Causas de las derivaciones de pacientes desde la USF a otras instituciones Equipos inadecuados, descompuestos y/o inexistentes, 3 Farmacia desabastecida, 1 Falta de médico, 1 Procedimiento institucional, 6 Gravedad de la enfermedad, 23 Fuente: Encuesta a pacientes durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 Las causas más frecuentes de las derivaciones corresponden a 23 pacientes por Gravedad de la enfermedad, 6 derivaciones por Procedimientos Institucionales (partos), 4 por Equipos inadecuados, descompuestos y/o inexistentes, 1 por Falta de médico y otro por Farmacia desabastecida, 44

45 CANTIDAD La cantidad de casos que se logró resolver en la comunidad fue debido a que su complejidad y equipamiento lo permitió. Para el caso que se reporta como falta de médico es una situación muy frecuente cuando se explora en todas las comunidades, pero es de aclarar que la ausencia del médico o licenciado/a no es por razones de irresponsabilidad o falta de compromiso del ESF, sino que es para acompañar a las comunidades por medio de las visitas domiciliares y/o por reuniones en la región sanitaria respectiva a la que deben asistir de manera obligatoria. Como se mencionó, los ESF poseen tareas administrativas que deben cumplir paralelamente a su función técnica. Un caso crítico es el observado en Tarumandy (distrito de Luque) en donde durante la visita las funcionarias a cargo del establecimiento eran 2 agentes comunitarias, considerando la ausencia reiterativa del doctor. No pudieron entregar medicamentos a pacientes que consultaban, además de expresar que derivan pacientes sin la debida referencia. En la entrevista manifestaron que es una orden directa de la región sanitaria de no entregar medicamentos sin la indicación médica ni pueden firmar la hoja de referencia y no tienen el respaldo clínico ni administrativo del médico. Al explorar en el resto de USF, todos los funcionarios manifiestan según palabras de la licenciada en La Paz, departamento de Itapúa: aquí en la USF se trata de resolver sí o sí. Para este tipo de situaciones, como es el caso de Tarumandy, es necesario que el MSPBS viabilice estrategias alternativas IMPACTO SOCIAL DE LA DERIVACIÓN DE PACIENTES Gráfico 12: Principales dificultades de los pacientes derivados Cobertura geográfica Controles Costo de tratamiento Distancia Transporte Dificultad en la comunicación Fuente: Encuesta a pacientes durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo

46 Si bien se obtuvieron datos de 34 pacientes, en el gráfico se visualiza las respuestas de 33, debido a que uno de ellos reportó que no le genera dificultades la derivación. Al explorar las principales dificultades de los pacientes al ser derivados, 26 manifiestan que es el Transporte y 12 mencionan la Distancia de su hogar a la institución que se le deriva. Asimismo 8 pacientes mencionaron que el costo del tratamiento es otro de los inconvenientes que se les presentan. La dificultad de la comunicación se refiere a que los pacientes que son derivados muchas no tienen los suficientes recursos económicos para poder comunicarse con sus familiares al momento de ser derivados. En muchos casos acuden desde largas distancias o se trasladan por caminos de difícil acceso y no tienen la facilidad de poder avisar a sus familiares cuando por la gravedad o complejidad de su padecimiento se decide en la USF proceder a la derivación. Tupa Renda distrito de Avaí, departamento de Caazapá, es una USF designada como móvil indígena y necesitan su vehículo para el traslado a las comunidades y de los pacientes delicados que son derivados. Por disposición regional, al momento de la visita, el ESF manifestó que su móvil se encontraba hace 22 días en el Hospital Distrital de Caazapá, imposibilitando las visitas del ESF a las comunidades y el traslado de pacientes. Por otro lado, aunque localizada en la periferia del casco urbano de Concepción, Redención tiene dificultades para la movilización. La USF posee móvil, pero no es adecuada para el trabajo que debe realizar y fuera del horario laboral incluyendo fines de semana no se cuenta con ella. Se atienden 5 comunidades indígenas y todas reclaman la propiedad del móvil que fue entregado por medio del Consejo Regional de Salud. La localización de la mayoría de USF es en puntos distantes para alcanzar una buena cobertura de servicios de salud, pero afecta considerablemente al momento de derivar a los pacientes al no contar con vehículos adecuados institucionales ni comunitarios. La patrullera, conocida en varias comunidades como patrulancia, es en muchos casos la única opción para trasladar pacientes a cualquier hora pero con un costo de combustible que cubre el paciente o los ESF. En otros casos, los 46

47 vehículos de los funcionarios de salud (motos, camionetas) son utilizados para el traslado de pacientes asumiendo todos los costos de manera personal sin importar el monto. Muchas veces la patrullera se utiliza para trasladar a los pacientes cuando nosotros no podemos. Se convierte en la patrulancia de la comunidad. Hay que pagar el combustible. La gente no tiene para pagar. Nosotros les damos la plata porque no vamos a permitir que porque no tienen se mueran en la comunidad. Dicen que después nos van a pagar, pero ya sabemos que no lo harán Comentario de Funcionario de USF Tupa Renda, Caazapá. Respecto a las principales dificultades a las que los pacientes se enfrentan al ser derivados, identifican una serie de puntos críticos que en su percepción es fundamental su abordaje y solución. Gráfico 13. Puntos de impactos negativos o críticos que es necesario modificar NS/NR, 5 Transporte inadecuado, 6 Desabastecimiento de medicamentos e insumos, 16 Instrumentos inadecuados, descompuestos y/o inexistentes, 3 Falta de funcionarios calificados, 2 Falta de educación preventiva, 2 Fuente: Encuesta a pacientes durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 De los 34 pacientes encuestados 16 manifiestan que el principal punto de impacto negativo necesario a modificar corresponde al desabastecimiento de medicamentos e insumos; así mismo 6 expresan que es el Transporte inadecuado desde sus comunidades hacia el centro de referencia; 3 manifiestan 47

48 que son los Instrumentos inadecuados y/o descompuestos, así como también existen 5 personas que no saben cuál es el punto crítico que se debe mejorar. En la mayoría de los casos son los vehículos de los funcionarios (motos, camionetas) las que son utilizadas para el traslado de pacientes a los hospitales si su estado lo permite. El otro día, fuimos a ver a un señor que vive sólo con su hermana. Lo encontramos mal. No tenemos ambulancia y estaba lloviendo. El señor tiene anemia severa. En la moto lo llevamos al hospital ( ) El hospital no está lejos. Está a 7 km, pero cuando llueve la calle se pone muy mal. Ya nos hemos caído varias veces y así nos toca llevar a la gente. Funcionaria de ESF Carovení, Guairá Según la Declaración de Alma Ata, La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autoconfianza y autodeterminación. Se pudo observar que la mayoría de las personas que acuden a la USF o son derivadas a los hospitales deben en algún momento asumir además del transporte, el costo de su tratamiento debido a la carencia en los establecimientos de salud. Este costo es extremadamente alto en relación a su situación económica. Los pacientes hacen cualquier cosa con tal de resolver su problema aún a costa de agudizar su situación de pobreza. Para comprar la platina tuve que vender un terreno porque en el hospital me dijeron que sin eso no la podían operar Madre de paciente con Osteogénesis Imperfecta, Borja, Guairá Los funcionarios de los ESF también tienen una percepción del tipo de atención que reciben los pacientes al ser derivados hacia el siguiente nivel de atención 48

49 Gráfico 14. Tipo de atención que reciben los pacientes que son derivados al hospital distrital Pésima, 2 NS/NR, 2 Buena, 8 Mala, 4 Excelente, 2 Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 El equipo de salud familiar fue consultado sobre la percepción que tienen de la atención que reciben los pacientes derivados en el hospital distrital y 8 mencionaron que la atención es buena, 2 excelente, 4 mala, 2 pésima y 2 no responden. Nos atienden bien pero no nos dan la solución completa porque no nos dan medicamentos Grupo Focal Paciente de USF de Valenzuela, Cordillera Los pacientes son recibidos en los hospitales distritales donde resuelven su problema de salud y si su capacidad de respuesta es sobrepasada son derivados al siguiente nivel de complejidad. La percepción de los funcionarios se basa en que en la mayoría de los casos ellos mismos acompañan a los pacientes en la derivación. 49

50 Gráfico 15. Responsables de los puntos de impactos negativos o críticos que se deben modificar USF, 1 NS/NR, 17 Ministerio de Salud, 12 USF, 1 Pacientes, 1 Fuente: Encuesta a pacientes durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 La mayoría de los pacientes no saben quiénes son los responsables de mejorar los puntos de impactos negativos o críticos en el sistema de salud. Según 12 entrevistados/as el responsable es el mismo Ministerio de Salud y 3 personas cargan la responsabilidad al Consejo y/o Sub Consejo de Salud ya que son los referentes comunitarios y responsables de la salud local GESTIÓN Y ARTICULACIÓN LOCAL CONSEJOS Y SUB CONSEJOS DE SALUD Ya se ha mencionado la participación comunitaria como un elemento vital en el desarrollo. Durante las visitas realizadas se pudo constatar el trabajo activo de algunos Consejos y Sub Consejos, otros en formación con poco o nulo acompañamiento municipal ni de la región sanitaria y otros atados a problemas y manipulación política. Las comunidades en su mayoría saben de la presencia de los Sub Consejos de salud y participan en las actividades que éstos realizan, pero no se percibe un empoderamiento de la comunidad con su Sub Consejo de Salud. No se percibe un empoderamiento de la comunidad con su centro de salud aunque apoyan algunas actividades que se realizan. Esto podría explicarse en el concepto de que la salud es responsabilidad del Estado. Al hacer las reuniones con los Sub Consejos principalmente, no tienen una idea clara de las funciones que deben realizar siendo el caso más evidente en Tarumandy y Valenzuela. Por otro lado, los Sub Consejos de Salud en 50

51 Tarumã y Tupa Renda departamento de Caazapá, El Triunfo en Caaguazú, Tarumandy así como los Consejos de Salud de San Rafael y La Paz en Itapúa se sienten abandonados por todas las regionales de salud. Según la Ley 1032 (Anexo XX), se establece una cadena de articulación interinstitucional que incluye a sectores sociales y sector salud, desde el nivel ejecutivo hasta el comunitario. El Consejo Local de Salud está constituido por la reunión general de los representantes de las diferentes instituciones relacionadas al sector. La mesa directiva estará integrada por el presidente, que será ejercido por la Dirección de Higiene y Salubridad de la Municipalidad. Este dato es de suma importancia y será retomado más adelante. Los Consejos tienen como objetivos: a) Impulsar el Sistema Nacional de Salud, mediante la concertación y coordinación interinstitucional de planes, programas y proyectos de interés nacional, regional y local, en directa relación con las prioridades detectadas en las diversas áreas de acción sanitaria, y asegurar a toda la población la atención integral y solidaria en calidad y equidad; b) Participar en la formulación de los lineamientos de la política y estrategia nacional, regional y local de salud, acorde con la política nacional de desarrollo; c) Evaluar periódicamente la aplicación de la política y estrategia nacional, regional y local de salud y formular las recomendaciones pertinentes al Comité Ejecutivo; d) Realizar, en niveles e instancias pertinentes, propuestas para que los demás sectores del país adecuen sus actividades a la política y estrategia Nacional de Salud y Bienestar Social; e) Considerar y fiscalizar el cumplimiento del plan nacional de salud y su ejecución presupuestaria. La Ley agrega que el funcionamiento de los Consejos se ajustará a procedimientos que precautelen la activa participación de los representantes de instituciones u organismos que la integran, propendiendo a la sistematización de los mismos a través del registro de las actuaciones realizadas y total transparencia en el sistema de información hacia dentro y fuera de la organización. Los Consejos de Salud reciben por parte del Ministerio de Salud, a través de la Oficina de Descentralización, recursos financieros conocido como Fondo de Equidad en Salud, el cual es un apoyo para los Consejos a fin de colaborar con la estrategia de salud a nivel local. Este monto, que es 51

52 entregado de manera mensual, previa rendición de cuentas, varía según densidad poblacional; por ejemplo, los Consejos de San Rafael y La Paz reciben Gs y el Consejo de Villarrica recibe Gs Es importante destacar que los recursos entregados no son suficientes para las necesidades que deben ser satisfechas en área de salud. El Consejo mismo del pueblo no está bien organizado, no están trabajando bien pero reciben recursos, y realmente una parte de los recursos tiene que venir acá para el Sub consejo, pero no llega. Pero ellos tienen conocimiento de este Sub consejo Grupo Focal Funcionario de ESF Valenzuela, Cordillera. En este sentido, los Consejos de Salud deben ser parte del esfuerzo de lograr una sostenibilidad social y económica del sistema de salud. Los Consejos de San Rafael y La Paz en Itapúa, a pesar de tener un alto compromiso e iniciativa a nivel local, carecen de las herramientas básicas para lograr una buena gestión. Así como también no cuentan con el acompañamiento del sector salud, no poseen el reglamento o manual de funciones básico en el cual se establezca el alcance de su accionar; necesitan mayor capacitación en términos de planificación, manejo de recursos y rendición de cuentas. Entre otras limitantes expresan la falta de apoyo logístico y financiero suficiente por parte del Estado y de las organizaciones civiles. Parece que el Ministerio nos pasa el canasto Grupo focal. Miembro de Consejo de Salud San Rafael, Itapúa El Consejo de Salud de La Paz tiene una particularidad: el director de la USF es el presidente del Comité Ejecutivo, considerado como el respaldo técnico de las gestiones del Consejo. No forma parte del Consejo pero se encuentra en estrecha relación con éste y que incluso participó con la mediación del Director Regional de Salud de Itapúa en la re-conformación del Consejo que previamente respondía a intereses alejados de sus objetivos principales. 52

53 Lo que ha podido observarse es que los Consejos de Salud por estar ubicados en los distritos dedican sus recursos a las gestiones de los Hospitales Distritales. Este es el caso del Consejo de Salud de Villarrica, el cual tiene entre sus miembros a un ex director del hospital y conocen todas las necesidades del hospital destinando todos sus recursos en este sentido. Los Consejos de Salud de San Rafael y La Paz en Itapúa así como los Consejos de Salud en formación de Azote y en el departamento de Concepción y en Lima departamento de San Pedro, por no contar con hospital distrital en su zona dedican todo su esfuerzo a los Sub Consejos de Salud. En este último caso, el Consejo de Salud de General Resquín es el que ha estado a cargo de la zona de Lima y han apoyado gestiones en las diferentes USF de su entorno. Se pudo constatar las reparaciones en la USF de Lima y la implementación de la Farmacia Social en Sargento Montanía con el apoyo de la gobernación departamental. En otros como Cumbarity, en Villeta, obtienen significativos recursos de algunas empresas de la zona para compra de medicamentos e incluso de construcción, equipamientos e insumos. La USF de Emboscada, cuenta con un Sub Consejo y un ESF comprometido con la comunidad, éstos no reciben los recursos financieros y realizan actividades para recabar fondos a fin de paliar necesidades del puesto de salud. Durante el año hacemos actividades, cuando no contamos con dinero para los gastos realizamos actividades. Ayuda económica no recibimos de ellos (refiriéndose al Consejo) y la Municipalidad nos ayuda en algunas cosas pero aporte en efectivo, no. Grupo Focal Funcionario de ESF Emboscada, Cordillera. Para el caso de los Consejos de salud, hay municipios con altos índices de riqueza como La Paz y que carece de apoyo de las empresas de la zona. Por otra parte Tupa Renda con productores de soja y Azote y en donde se ha iniciado la plantación de soja dentro de la comunidad, tampoco reciben apoyo para actividades sanitarias y por el contrario, están expuestos a graves riesgos a la salud con los agro tóxicos. Al haber intereses políticos, es difícil alcanzar el estado de completo bienestar físico y mental que declara la Organización Mundial de la Salud en la Declaración de Alma Ata y limita el desarrollo de las 53

54 estrategias sanitarias universales. Respecto a presiones políticas, se han encontrado situaciones que deben ser abordadas cuidadosamente. En este sentido, se encuentra la imposibilidad de formar un Consejo de Salud en Repatriación por las diferencias partidarias del Intendente con el director del hospital. El director del hospital expresa que al momento de presentar la iniciativa de la formación del Consejo de Salud y el listado de miembros fue rechazado por el Intendente por contar con personas de fuera de su partido político. En El Triunfo, departamento de Caaguazú, la carencia del Consejo de Salud afecta al desarrollo de sus actividades porque se necesita inversión económica para mejorar la prestación de servicios tanto a nivel de USF como del Hospital Distrital. No existe calidad de atención para el caso del hospital distrital si un solo médico cubre todos los servicios: urgencia, consulta externa, internación. No existe calidad de atención si los medicamentos son entregados como herramienta de beneficio electoral como fue expresado en El Triunfo. El Intendente tiene medicina en su casa y manda las órdenes para que se atienda a su gente en el hospital. Sólo sus correligionarios Sub Consejo de salud. El Triunfo, Repatriación En otro caso y quizá el más delicado de los encontrados, es en Cuarto Potrero en donde el Consejo de Salud recibió un beneficio para la USF con la entrega de un equipo completo para análisis de laboratorio por parte de una compañía minera que pretende entrar en la zona. Se considera delicado debido a que se conocen las limitantes presupuestarias de la Región Sanitaria respectiva y no se tiene claro quien dará el financiamiento para el mantenimiento del laboratorio tanto de reactivos químicos ni personal por lo que quedaría subutilizado el equipo. Aunque un servicio de análisis de laboratorio es importante, hay otras necesidades prioritarias en esta USF como reparaciones en el tejado y refuerzo en la seguridad de las instalaciones ya que ha sido víctima de vandalismo, adecuación del área de internación, entre otras, que requieren atención inmediata y que por intereses económicos y políticos, el Consejo de Salud sea manipulado en nombre del sistema de salud y no se visualicen los efectos en la salud y medio ambiente que ocasionará la explotación minera en la comunidad. 54

55 Usted pida lo que quiera Doctor...ellos tienen plata Expresado por una miembro del Consejo de Salud al Director de USF, Cuarto Potrero, RI 3 Corrales Pareciera que es una coima ( ) aquí no han venido. La señora del Consejo me llamó y me dijo que pidiera algo, lo que sea. No se cómo se llama la compañía Comentario de funcionario de ESF, Cuarto Potrero, RI 3 Corrales, Caaguazú Es en estos casos se resiente la ausencia del Ministerio de Salud como ente rector del Sistema Nacional de Salud, que respetando el principio de la independencia de instituciones, debe velar por el bien común ofreciendo acompañamiento técnico a las gestiones de los Consejos y Sub Consejos de Salud, así como de todas las instituciones que forman el Sistema dentro del marco de la legalidad. Un hallazgo importante es que el Consejo de Salud de Villarrica es completamente desconocido por los ESF visitados y no existe articulación ni comunicación entre ellos. La misma observación de los Consejos hace los Sub Consejos de Salud a excepción de Sargento Montanía y San Rafael. Los Consejos de salud resienten la falta de comunicación que hay con la región sanitaria para la planificación, ejecución y seguimiento de actividades. No sabemos cuántas APS hay en el distrito La región debería decirnos qué quieren hacer para saber cómo les podemos ayudar Desde antes con el otro Intendente que no era de su partido no había comunicación Grupo focal Consejo de Salud Villarrica, Guairá En este caso en concreto de Villarrica, se observa que no existe iniciativa respecto a las gestiones de comunicación con la Región Sanitaria. La comunicación es nula con una buena dosis de roces personales y políticos y actuando con estrategias a las necesidades sanitarias de la comunidad con respuestas aisladas y meramente reactivas, según lo expresado y percibido durante el grupo focal. Respecto a los Sub Consejos de Salud la principal limitante que existe es que no hay un respaldo legal para su formación y funcionamiento. Los responsables de la Dirección General de APS y Regional de 55

56 Salud de Itapúa manifiestan que la ley de salud no contempla a estas estructuras comunitarias, pero como Ministerio de Salud sí son reconocidas. Hay Sub Consejos de Salud que han asumido su compromiso comunitario con gran calidad humana y de liderazgo, pero carecen de acompañamiento tanto de la Municipalidad como de la región sanitaria. Hablar de salud en Tarumã es decir Fernando Perdomo Miembro de Sub Consejo de Salud Tarumã, Caazapá Cuando se estaba construyendo la clínica, fui a hablar con el Ingeniero para que arreglara la entrada y se logró hacer para una rampa para sillas de ruedas y camillas. Se modificó el diseño Presidente de Sub Consejo de Salud Tarumã, Caazapá Técnicamente, el Sub Consejo es el resultado del compromiso comunitario. De hecho, son líderes comunitarios interesados en la comunidad, quienes asumen la responsabilidad por los demás que no pueden o no se interesan. Por lo tanto, si existen Sub Consejos comprometidos es la comunidad misma quien se empodera de su USF. Participar en la formulación de los lineamientos de la política y estrategia nacional, regional y local de salud, acorde con la política nacional de desarrollo Ley 1032/96. Objetivos de los Consejos de Salud. República del Paraguay Según la ley 1032/96, el MSP y BS debe acompañar todos los procesos en pro del desarrollo sanitario, pero no es lo que se observa con los Consejos y Sub Consejos. La participación del Ministerio de Salud como ente rector del Sistema Nacional de Salud dentro de los Consejos de Salud es percibida como nula. El sentimiento de abandono y utilización es repetitivo en los Consejos y Sub Consejos solicitando mayor acompañamiento. 56

57 Gráfico 16. Trabajo en conjunto de la USF con el Sub Consejo de salud Trabaja según petición, 2 No existe, 3 No trabaja, 2 Trabaja activamente, 11 Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 La mayoría de los Sub Consejos trabajan activamente con las USF (11), 2 trabajan según petición (RI 3 Corrales y Móvil indígena) y 2 el Sub Consejo no trabaja (Boquerón y Tuparendá). De las 18 USF visitadas 3 no cuentan con Sub Consejo (Carovení, PS San Cayetano y PS Santa Ana). Es importante resaltar, como se mencionó previamente la USF de Pindoty distrito de Villeta, no cuenta con Sub Consejo de Salud a pesar de contar con una USF óptima para el desarrollo de las actividades. Durante el monitoreo, en algunos casos, se ha notado que al no contar con un Sub Consejo que apoye a la USF, el Equipo de Salud de la Familia realiza las actividades inherentes a los mismos (actividades para recaudar fondos, mantenimiento y reparación de las instalaciones, gestiones para conseguir medicamentos, insumos o equipos), restando tiempo a las actividades propias del ESF, como es el caso de Borja, Carovení y Emboscada. Con respecto a los miembros de los Sub Consejos, es importante mencionar que los que están más involucrados en actividades de organización social poseen cierta capacitación en cuanto sus derechos y obligaciones, así como también en cuanto a técnicas para obtener recursos económicos que puede ser utilizado para apoyar las actividades de las USF. Los Sub Consejos de Sargento 57

58 Montanía, Taruma y Cumbarity que apoyan de manera constante y eficiente son una pieza fundamental para el óptimo desempeño de las actividades y mantenimiento de las USF. Los Consejos y Sub Consejos de Salud han demostrado que la iniciativa es fundamental como primer paso para lograr sus objetivos, el liderazgo de sus presidentes marca la diferencia y que con una buena orientación y capacitación pueden dar mejores resultados. Una de las funciones que desarrollan los Sub Consejos de Salud y que es expresada por el Director Regional de Itapúa es la contraloría de los ESF, pero no hay acompañamiento real. Este dato ha sido a su vez confirmado por el presidente de la comisión de salud de San Cayetano, quien manifiesta que se hizo la firma de un convenio con el Poder Ejecutivo y el Ministerio de Salud para dar Acompañamiento y Contraloría ( ) El problema surgió cuando la Región dijo a sus funcionarios que ellos (comisión de salud) no tienen por qué meterse. No hay acompañamiento de la municipalidad ni de la región sanitaria para la formación del sub consejo de salud en esta comunidad. En Tarumandy, hay un Sub Consejo en formación, pero no hay un trabajo articulado con el médico responsable de la USF. Por el contrario, hay quejas y peticiones para su destitución. El no haber un acompañamiento por parte de la región sanitaria no permite la creación de un vínculo estrecho entre comunidad y ESF. El rechazo del médico al Sub Consejo es evidente, quienes a pesar de la negativa, gestionaron la ampliación del local que ocupa la USF. No trabajo con el Sub Consejo porque mi jefe es la región sanitaria y ellos me dice qué tengo que hacer Entrevista a Director USF Tarumandy, Central. El Sub Consejo de Valenzuela es relativamente nuevo, por lo que precisa capacitación. Actualmente, entre sus metas prioritarias está mejorar la comunicación entre Sub consejo, Consejo y hospitales de manera a seguir apoyando al equipo de profesionales de la salud de la compañía Ñu Guazú del departamento de cordillera. 58

59 No hay un diálogo fluido como Consejo y Sub consejo. No existe una conexión, ellos tienen conocimiento de la existencia del Sub consejo y no saben sus funciones específicas. Grupo Focal funcionario del ESF de Valenzuela, Cordillera. Otro caso destacable es la dedicación del Sub Consejo de Salud de Minas, Emboscada, a destrabar el conflicto judicial planteado desde hace más de un año entorno a la ocupación del local por un ex presidiario. La misma, según mencionaron, están en vías de solución. Este Sub Consejo también organiza actividades con el objetivo de mejorar la infraestructura del local, específicamente, para la construcción del baño de la USF. Actualmente, se utiliza el servicio higiénico de la vecina. Tabla 3. Percepción de los funcionarios de USF sobre el trabajo con el Consejo y/o Sub Consejo de salud COD USF MÉDICO LIC. EN ENFERMERÍA AUX. EN ENFERMERÍA AGENTES COMUNITARIOS 01 Trabaja activamente Trabaja según petición Trabaja activamente 02 Trabaja según petición 03 Trabaja activamente Trabaja activamente 04 Trabaja activamente Trabaja activamente 05 Trabaja activamente Trabaja activamente Trabaja según petición 06 Trabaja activamente Trabaja activamente Trabaja según petición 07 No trabaja No trabaja 08 No existe No existe 09 Trabaja activamente Trabaja activamente Trabaja activamente 10 Trabaja según petición Trabaja según petición 11 Trabaja activamente Trabaja activamente 12 Trabaja activamente Trabaja activamente Trabaja activamente 13 No trabaja Trabaja activamente 14 Trabaja activamente Trabaja activamente Trabaja activamente 15 No existe 16 No existe No existe No existe 17 Trabaja activamente Trabaja activamente 18 No trabaja Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo

60 En la tabla se puede visualizar que la mayoría de los funcionarios de las USF tienen la misma percepción sobre el trabajo del Sub Consejo. Lo mismo ocurre con respecto a las respuestas obtenidas en cuanto a la ruta crítica de las gestiones administrativas, financieras, coberturas e insumos con el Sub Consejo de salud (Tabla 3) y de la regional de salud (Tabla 4). Los Consejos y Sub Consejos locales de salud son estructuras comunitarias esenciales para el trabajo de los ESF y del sistema de salud. Se reporta como Trabaja activamente a aquellos que están en constante comunicación con los ESF, gestionan fondos de manera permanente para apoyar las actividades y mantenimiento de los establecimientos de salud y apoyan con la contratación de personal ya sea técnico y/o administrativo de las USF. Se reporta como Trabaja según petición a aquellos que existen como estructura, pero es necesario hacer una petición en concreto para acercarse a la USF. La percepción es diferente en algunos casos por la persona que es responsable de gestionar con los Consejos y Sub Consejos que casi siempre es el médico; aunque cualquiera de los funcionarios puede exponer sus inquietudes sobre las necesidades de la USF. El problema más grave se da donde no hay Sub Consejo de salud formado, aunque hay apoyo comunitario falta una estructura reconocida que gestione el desarrollo en salud lode la comunidad. Entre los hallazgos más importantes está que los Consejos de Salud no están en comunicación con los Sub Consejos, siendo la excepción en San Rafael y Sargento Montanía, en donde mantienen estrecha comunicación incluso con las comisiones vecinales. 60

61 COD USF Tabla 4. Cadena de gestión administrativa, financiera, cobertura e insumos entre el ESF y el Sub Consejo de salud FUNCIONARIO GESTIONES CON EL SUBCONSEJO DE SALUD ORDEN JERÁRQUICO TIEMPO EFICIENCIA RESULTADO 01 Médico Gestión por medio de funcionarios Entre 5 días y 15 días hábiles Eficiente Positivo 01 Lic. En enfermería Directamente con el presidente Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 01 Agentes comunitarios Gestión por medio de funcionarios Entre 5 días y 15 días hábiles Eficiente Positivo 02 Lic. En enfermería Directamente con el presidente Entre 15 días y 30 días hábiles Eficiente Positivo 03 Médico Directamente con el presidente Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 03 Lic. En enfermería Directamente con el presidente Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 04 Médico Directamente con el presidente Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 04 Lic. En enfermería Gestión por medio de funcionarios Entre 5 días y 15 días hábiles Ineficiente Negativo 05 Médico Evaluación previa por Consejo o SubConsejo Entre 5 días y 15 días hábiles Eficiente Positivo 05 Lic. En enfermería Directamente con el presidente Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 05 Aux. en enfermería Directamente con el presidente Entre 5 días y 15 días hábiles Ineficiente Negativo 06 Médico Evaluación previa por Consejo o SubConsejo Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 06 Lic. En enfermería Directamente con el presidente Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 06 Agentes comunitarios Directamente con el presidente Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 06 Agentes comunitarios Evaluación previa por Consejo o SubConsejo Entre 5 días y 15 días hábiles Eficiente Positivo 07 Médico No trabaja No trabaja No trabaja No trabaja 07 Médico No trabaja No trabaja No trabaja No trabaja 08 Lic. En enfermería No existe No existe No existe No existe 08 Aux. en enfermería No existe No existe No existe No existe 09 Médico Directamente con el presidente Menos de 5 días hábiles Eficiente Negativo 09 Lic. En enfermería Evaluación previa por Consejo o SubConsejo Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 09 Aux. en enfermería Evaluación previa por Consejo o SubConsejo Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 10 Médico Directamente con el presidente Entre 5 días y 15 días hábiles Eficiente Positivo 10 Lic. En enfermería Directamente con el presidente Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 11 Lic. En enfermería Directamente con el presidente Más de 30 días hábiles Eficiente Positivo 11 Lic. En enfermería Directamente con el presidente Más de 30 días hábiles Ineficiente Positivo 12 Médico Directamente con el presidente Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 12 Lic. En enfermería Gestión por medio de funcionarios Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 12 Agentes comunitarios Directamente con el presidente Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 13 Médico No trabaja No trabaja No trabaja No trabaja 13 Aux. en enfermería Directamente con el presidente Entre 5 días y 15 días hábiles Eficiente Positivo 14 Médico Directamente con el presidente Entre 5 días y 15 días hábiles Eficiente Positivo 14 Médico Directamente con el presidente Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 14 Lic. En enfermería Evaluación previa por Consejo o SubConsejo Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 14 Aux. en enfermería Evaluación previa por Consejo o SubConsejo Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 15 Agentes comunitarios No existe No existe No existe No existe Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo

62 Tabla 4. Cont.. Cadena de gestión administrativa, financiera, cobertura e insumos entre el ESF y el Sub Consejo de salud COD USF FUNCIONARIO GESTIONES CON EL SUBCONSEJO DE SALUD ORDEN JERÁRQUICO TIEMPO EFICIENCIA RESULTADO 16 Médico No existe No existe No existe No existe 16 Médico No existe No existe No existe No existe 16 Aux. en enfermería No existe No existe No existe No existe 16 Agentes comunitarios No existe No existe No existe No existe 16 Agentes comunitarios No existe No existe No existe No existe 17 Lic. En enfermería Directamente con el presidente Entre 15 días y 30 días hábiles Ineficiente Positivo 17 Aux. en enfermería Directamente con el presidente Más de 30 días hábiles Ineficiente Sin resultado 18 Médico No trabaja No trabaja No trabaja No trabaja Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 Las percepciones de los funcionarios de salud obtenidas durante el monitoreo han sido muy claras y objetivas respecto a las gestiones con los Consejos y Sub Consejos, variando en ocasiones según el perfil del profesional. En su mayoría se considera una gestión eficiente, con respuesta positiva y con resolución según el pedido y las limitantes. Es importante hacer notar que las USF instaladas en zonas urbanas o cerca de distritos son las que menos trabajan con los Sub Consejos de salud y en algunos casos son las que no tienen formados ya sea Consejo ni Sub Consejo de salud. Gráfico 17. Articulación entre USF, Consejos y Sub Consejos de salud y la regional de salud Mala, 3 Nula, 2 Regular, 0 Buena, 13 Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo

63 La articulación entre la USF, el Consejo, el Sub Consejo y la regional de salud es buena para 13 de las 18 unidades encuestadas, 3 mencionaron ser mala y 2 nula. En este punto, los funcionarios exponen que hay buena articulación porque se reconocen las instituciones y porque trabajan juntos, pero a nivel local. Hacia un nivel superior, la articulación y comunicación no se da a menos que sea necesario REGIONAL DE SALUD A continuación se describen las percepciones de los funcionarios en la resolución de gestiones con la Regional de Salud. Se hacen notar las limitantes y los procesos burocráticos que en la mayoría de los casos son eficientes. COD USF Tabla 5. Cadena de gestión administrativa, financiera, cobertura e insumos entre el ESF y la regional de salud. FUNCIONARIO GESTIONES CON LA REGIONAL DE SALUD ORDEN JERÁRQUICO TIEMPO EFICIENCIA RESULTADO 01 Médico Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Positivo 01 Lic. En enfermería Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Positivo 01 Agentes comunitarios Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Positivo 02 Lic. En enfermería Directamente con el director de la regional Entre 15 y 30 días hábiles Eficiente Positivo 03 Médico Gestión por medio de funcionarios de salud Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 03 Lic. En enfermería Gestión por medio de funcionarios de salud Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 04 Médico Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Positivo 04 Lic. En enfermería Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 5 y 15 días hábiles Ineficiente Negativo 05 Médico Directamente con el director de la regional Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Positivo 05 Lic. En enfermería Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 15 y 30 días hábiles Eficiente Positivo 05 Aux. en enfermería Directamente con el director de la regional Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Sin resultados 06 Médico Directamente con el director de la regional Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 06 Lic. En enfermería Directamente con el director de la regional Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 06 Agentes comunitarios Directamente con el director de la regional Más de 30 días hábiles Ineficiente Positivo 06 Agentes comunitarios Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Positivo 07 Médico Directamente con el director de la regional Entre 15 y 30 días hábiles Eficiente Positivo 07 Médico Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Positivo 08 Lic. En enfermería Gestión por medio de funcionarios de salud Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 08 Aux. en enfermería Gestión por medio de funcionarios de salud Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 09 Médico Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Positivo 09 Lic. En enfermería Gestión por medio de funcionarios de salud Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 09 Aux. en enfermería Gestión por medio de funcionarios de salud Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo

64 COD USF Tabla 5. Cont. Cadena de gestión administrativa, financiera, cobertura e insumos entre el ESF y la regional de salud. FUNCIONARIO GESTIONES CON LA REGIONAL DE SALUD ORDEN JERÁRQUICO TIEMPO EFICIENCIA RESULTADO 10 Médico Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 15 y 30 días hábiles Eficiente Positivo 10 Lic. En enfermería Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Positivo 11 Lic. En enfermería Gestión por medio de funcionarios de salud Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 11 Lic. En enfermería Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 15 y 30 días hábiles Eficiente Positivo 12 Médico Directamente con el director de la regional Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Positivo 12 Lic. En enfermería Directamente con el director de la regional 12 Agentes comunitarios Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Positivo 13 Médico Directamente con el director de la regional Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Positivo 13 Aux. en enfermería Directamente con el director de la regional Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 14 Médico Gestión por medio de funcionarios de salud Ineficiente Sin resultados 14 Médico Gestión por medio de funcionarios de salud Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 14 Lic. En enfermería Gestión por medio de funcionarios de salud Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo 14 Aux. en enfermería Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Positivo 15 Agentes comunitarios Gestión por medio de funcionarios de salud Menos de 5 días hábiles Ineficiente Positivo 16 Médico Gestión por medio de funcionarios de salud Más de 30 días hábiles Ineficiente Positivo 16 Médico Gestión por medio de funcionarios de salud Más de 30 días hábiles Ineficiente Positivo 16 Aux. en enfermería Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Positivo 16 Agentes comunitarios Gestión por medio de funcionarios de salud Eficiente Positivo 16 Agentes comunitarios Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 15 y 30 días hábiles Eficiente Positivo 17 Lic. En enfermería Directamente con el director de la regional Entre 5 y 15 días hábiles Eficiente Positivo 17 Aux. en enfermería Gestión por medio de funcionarios de salud Entre 5 y 15 días hábiles Ineficiente Negativo 18 Médico Directamente con el director de la regional Menos de 5 días hábiles Eficiente Positivo Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 Los funcionarios de salud exponen sus percepciones respecto a las gestiones con la región sanitaria respectiva. Expresan que en la mayoría de los casos son gestiones eficientes y que a pesar de las limitantes se resuelve aunque no con la rapidez necesaria. Cómo te digo? Sí te resuelven, pero cuando te dan lo que pediste ya tenés otra solicitud Funcionario de ESF Santa Ana, Asunción Los funcionarios del ESF manifiestan que cuando tienen que realizar alguna gestión lo hacen con el responsable del programa o situaciones específicas (PAI, Medicamentos, PAP, Permisos Personales, 64

65 etc.). Quienes en algunos casos resuelven inmediatamente. El mayor problema es cuando la región sanitaria carece de recursos y necesita subir la solicitud al nivel central en donde no se resuelve. Un dato que se debe hacer notar es que al momento de hacer el monitoreo, la mayoría de funcionarios tenían entre 2 a 4 meses de no recibir su salario. Las percepciones han sido muy claras y objetivas considerando su situación particular, lo que demuestra la ética y el compromiso de los ESF. Se retoma nuevamente la falta de planificación de las Regiones Sanitarias y del Nivel Central del Ministerio de Salud PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN LA SALUD LOCAL Ya se ha mencionado que la participación comunitaria en los procesos de gestión en el sistema de salud local es fundamental para la consolidación de éste en la comunidad. En el monitoreo se ha podido observar la capacidad de las comunidades para organizarse, planificar y ejecutar actividades. El poder de convocatoria que tienen las organizaciones sociales, y para el caso de la investigación, los Sub Consejos locales y comisiones vecinales es muy alto. Los Sub Consejos locales por carecer de un aporte gubernamental para realizar sus gestiones, recurre al apoyo de la comunidad para obtener alguna fuente de ingreso que permita ayudar al funcionamiento de las USF, se ha percibido que Las comunidades participan en las actividades propuestas por los Sub Consejos. Mediante el aprovechamiento de los espacios comunitarios, los líderes al realizar estas actividades alcanzan los objetivos de acercar a la comunidad para obtener y/o construir un ambiente de convivencia saludable y lograr el apoyo de la comunidad mediante la visibilización de las necesidades de la USF y de su equipo de salud. Es en este sentido que la comunidad de El Triunfo en Repatriación, se han empoderado de las necesidades y dificultades del ESF para acudir a la Unidad de Salud de la comunidad. Con una calle que se vuelve intransitable durante el invierno, la comunidad ha construido una casa frente a la USF para que el equipo pueda instalarse a fin de evitar poner en riesgo su vida al estar la calle en pésimo estado. Por otro lado, la disponibilidad que muestran los miembros de las comunidades para formar parte de los Consejos y Sub Consejos de salud es digna de admirar. Sin obtener beneficio personal, colaboran 65

66 en todo lo que se necesita, incluso con entregar dinero de sus bolsillos para que los ESF cumplan actividades que deberían ser cubiertas por la región sanitaria: movilidad para entrega de informes o solicitud de medicamentos, movilidad para reuniones en la región sanitaria, movilidad para conseguir vacunas en el parque sanitario, entre otras. El Sub Consejo de Sargento Montanía durante el grupo focal presentó el proyecto de ampliación de la USF que actualmente quieren gestionar con el Consejo de Salud y Gobernación. Un documento simple pero de grandes implicaciones comunitarias y sanitarias que demuestra el empoderamiento que se tiene en las comunidades para ofrecer una mano y que seguramente es la más fuerte que podría tener el Ministerio de Salud. (Ver Anexo) Las políticas sanitarias, como todo proceso de transformación social, debe originarse en la comunidad. Al hacer diagnósticos sociales y sanitarios precisos es mucho más fácil elaborar estrategias propias y específicas para cada localidad con el uso adecuado y optimizado del presupuesto. Las comunidades tienen líderes con suficiente solvencia moral y espíritu de trabajo comunitario que no están siendo formados adecuadamente. Es por esto, que siguiendo los lineamientos de la Declaración de Alma Ata, es preciso que todos los actores sociales participen en las actividades de diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación de los proyectos sociales. Sólo de esta manera se logrará crear un sistema de desarrollo inclusivo con equidad y sostenibilidad. Por otra parte, durante el monitoreo se pudo visualizar que sin tener un Sub Consejo que trabaje para la USF, la comunidad en su carácter de Comisión Vecinal se moviliza para realizar actividades a fin de ayudar en el funcionamiento de la USF o construir instalaciones para la misma. Sin embargo, los esfuerzos que hacen los pobladores de la comunidad serían más efectivos si contasen con el acompañamiento del Consejo y Sub Consejo de Salud, como por ejemplo PS Santa Ana, PS San Cayetano, Tarumandy. En la USF de Tarumandy, Luque, la comisión vecinal, en rol de Sub Consejo de Salud, gestionó la ampliación de la Unidad con la Gobernación de Central, la cual es urgente, considerando el reducido espacio con el que cuentan. Asimismo, los pobladores, especialmente de los asentamientos, colaboran para el pago de la luz y el agua de la Unidad y otros gastos menores que demanda el servicio de salud. 66

67 La USF de Valenzuela, si bien cuenta con un Sub Consejo comprometido y con un alto liderazgo, mencionaron que las actividades que realizan son a nivel de Comisión Vecinal debido a que ellos desconocen sus derechos y obligaciones. Cuando se les consultó sobre la fuente de financiamiento respondieron Ahora mismo, con el recurso de la comunidad, apoyado también por la comisión vecinal que está reconocida, nos dieron cinco millones y después empezamos a hacer algunas actividades, con eso llegamos al monto de nueve millones. Los vecinos apoyaron los trabajos de albañilería, llegamos hasta la altura de la construcción, se hicieron solicitudes a la municipalidad para las terminaciones como por ejemplo: el revoque, los marcos, también un baño Grupo Focal Miembro del Sub Consejo de Valenzuela, Cordillera. Este caso concreto del compromiso de la comunidad es la construcción del local de la USF de Ñu Guazú, en Valenzuela es un emprendimiento que fue encarado por los pobladores, atendiendo a que la USF se encuentra funcionando en una vivienda pequeña, donde no tienen la amplitud ni las comodidades requeridas para desempeñar las tareas asignadas a la Unidad. Toda la comunidad está comprometida a colaborar con la finalización de la construcción, para lo cual organizan y participan en fiestas, rifas, torneos y otras contribuciones GÉNERO Y MULTICULTURALIDAD EN LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN LA SALUD LOCAL La participación de la mujer en las estructuras comunitarias es una asignación que está cobrando cada vez más fuerza. Persiste la mayor participación masculina, pero las mujeres están demostrando tener toda la capacidad de liderar propuestas comunitarias. En El Triunfo y en Emboscada es una mujer la presidenta del Sub Consejo de Salud y ejerce su responsabilidad con tal determinación y liderazgo que todo su equipo trabaja activamente y en función de las necesidades comunitarias. Las mujeres del Sub Consejo de Salud en Tupa Renda son 67

68 más activas que los hombres, incluyendo a su presidente. La importancia de la visión de la mujer en los problemas de salud radica en que es ella la que más acude al establecimiento ya que por ser madre está a cargo de sus hijos y es quien los lleva a recibir atención médica. Es de suma importancia mencionar sobre la participación de la población indígena en los procesos comunitarios. Como toda persona con derecho a la salud, los indígenas están acudiendo en mayor cantidad a los servicios de salud. El choque cultural que se da entre la medicina académica y la indígena está siendo sutilmente manejado por los ESF. Sin buscar modificar patrones sociales ni culturales, han llegado a mezclar ambos conocimientos en beneficio de la comunidad logrando aceptación y confianza como sucede en Tupa Renda en Caazapá y en Redención departamento de Concepción las cuales son móviles indígenas. Ha sido un proceso inclusivo local con buenos resultados. Es importante resaltar que las mujeres indígenas no asisten a las USF debido a que los médicos del ESF (Redención Móvil Indígena y Turarendá) son varones siendo ésta una limitante cultural en la población indígena. Para este caso sería pertinente incluir plantel femenino en esas USF. De este ejercicio social que surge de una necesidad sanitaria se hacen algunas observaciones. Las normas de respeto que se viven a nivel local entre las comunidades indígenas y el sistema de salud se perciben vulneradas, por la población indígena, cuando pasa al siguiente nivel de atención. Un caso es en Avaí donde fue expreso el rechazo hacia los indígenas por parte de una funcionaria del Hospital Distrital, así como procedimientos negligentes hacia los pacientes indígenas. En Abaí cuando llevamos a un paciente indígena, una doctora dijo: Ya estoy podrida de los indígenas Grupo focal. Miembro del Sub Consejo de salud de Tupa Renda, Caazapá Un día llevé a un indígena quemado y en Abaí no querían atenderlo hasta que hablé fuerte y el médico lo metió al consultorio fui a cargar combustible para el móvil y cuando regresé ya lo habían sacado de nuevo sin atenderlo Entrevista a Funcionario de ESF Tupa Renda, Caazapá 68

69 Durante entrevista con el sacerdote indígena del asentamiento de Redención (en donde conviven cinco parcialidades diferentes) expresa los malos tratos que reciben en el hospital regional en función de no ver satisfechas sus necesidades de salud por su condición de indígena. "Ojahe orerehe nome'esei jave oreve pohä. Roikuaa oïha ome'e haguére paraguayo kuérape ha orepe guarä ndaipóri" ( Nos tratan mal porque no nos dan medicamento. Sabemos que hay porque a los blancos les dan y a nosotros no ) Sacerdote indígena, Redención, Concepción En este sentido manifiesta que tampoco son tomados en cuenta para la planificación de actividades ni forman parte de los Consejos ni Sub Consejos de Salud. Esto contrasta con la percepción de las comunidades respecto a la participación de las parcialidades indígenas en los Sub Consejos de Salud. Durante los grupos focales, los participantes de Tupa Renda, Tarumandy, Sargento Montanía y Azote y en donde hay comunidades indígenas, los mismos manifestaron que no participan porque el gobierno les da todo y no necesitan conseguir más refiriéndose a los indígenas. Es de aclarar que no se percibe como un rechazo de los miembros a la participación indígena en las estructuras comunitarias ya que manifiestan que en las actividades que realizan sí hay una buena participación, sino que ellos perciben la falta de iniciativa de las comunidades indígenas por participar en dichas estructuras. De esto surge la necesidad de lograr una mejor articulación comunitaria, siendo los Aty comunitarios que se realizan en la USF la mejor oportunidad ARTICULACIÓN DE LA RED SANITARIA SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Como se ha expresado previamente, la necesidad de derivar a un paciente se basa en criterios médicos concretos y en cuadros clínicos específicos y es de suma importancia una perfecta articulación entre instituciones dentro de una red de referencia la cual deberá satisfacer las dificultades médicas en función de pacientes y de los sistemas de desarrollo sanitario local. 69

70 CANTIDAD Gráfico 18: Instituciones a las que fueron derivados los pacientes Hospital Distrital Hospital Regional Hospital de Clínicas Hospital del Cancer IPS Hospital Nacional Hospital de Cancer Decidio ir a otra institución Fuente: Encuesta a pacientes durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 Las USF deberían realizar las derivaciones al Hospital Distrital siguiendo la red de referencia, sin embargo, en su mayoría los pacientes son derivados al Hospital Regional a causa de que los Hospitales Distritales no poseen la infraestructura, equipo o personal necesario para la atención de los casos el Gráfico 18 muestra las diversas instituciones a las que los pacientes asistieron después de ser derivados para recibir la atención oportuna, esto no significa que fueron directamente derivados a esas instituciones En beneficio del paciente y según su condición médica y gravedad, éste puede ser derivado a cualquier institución del Sistema Nacional de Salud. Por procedimiento se sigue una red de referencia, pero si un paciente es cotizante del IPS puede ser derivado directamente desde la USF. 70

71 Gráfico 19. Percepción sobre la relación entre la USF y el hospital distrital, según ESF Mala, 3 Nula, 1 Regular, 2 Buena, 12 Fuente: Encuesta a funcionarios de salud durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 Como se puede observar en el gráfico, 12 de las USF tienen buena relación con el hospital distrital, 3 mala, 2 regular y 1 nula. Asimismo existen USF que no trabajan directamente con el distrital sino con el hospital regional. La relación es entendida como un apoyo que dan los hospitales a las USF en función de resolver los problemas de salud más complejos. Se reciben los pacientes, pero hay problemas por la mala implementación del sistema de referencia y contrarreferencia. Es de aclarar que la relación entre servicios de salud es obligatoria y necesaria. No hay comunicación fluida entre el hospital y la USF hay que llamar a conocidos para que agarren a los pacientes y normalmente no tenemos señal de teléfono para hacer las llamadas. Para don Clementino hablamos con un Dr. amigo siempre llamamos primero para enviar a un paciente Grupo Focal Funcionario de ESF de Valenzuela, Cordillera El principal problema expresado por los funcionarios surge en el rechazo de los funcionarios de los hospitales al trabajo de las USF. Se expresa un roce gremial importante y dañino que atenta contra los pacientes por la mala atención que reciben en algunos casos y por los comentarios impropios que hacen de los ESF que los llaman derivólogos al recibir a un paciente derivado. 71

72 Se ha manifestado, en un caso en particular, que en el Hospital de Luque es el Director del hospital quien ha dado lineamientos para rechazar a los pacientes derivados, teniendo que recurrir directamente a los jefes de área (Urgencias e Internación) para poder derivar a los pacientes. Existen casos en que se denuncia los malos tratos que reciben los ESF al derivar a un paciente por lo que se decide movilizar al siguiente nivel de atención como es el caso del Hospital Distrital de Abaí. En este sentido, los pacientes derivados manifestaron recibir malos tratos en los hospitales de Luque (HR) y el de Abaí (HD). No obstante, es de destacar que, de acuerdo a lo manifestado por los ESF de las USF y los pacientes, los hospitales distritales son muy activos en la cadena de resolución al recibir a los pacientes y responsabilizarse del traslado posterior en caso de ser necesario. Es importante además de hacer una derivación adecuada, explicar suficientemente al paciente o a sus familiares el motivo de la derivación. En el siguiente gráfico se esquematiza el procedimiento más frecuente en las USF respecto a las derivaciones y referencias de los pacientes. Gráfico 20. Procedimiento de las USF al realizar las derivaciones No, 2 No sabe, 1 Sí, pero la explicación fue verbal, 10 Sí, me entregaron hoja de referencia, 19 Fuente: Encuesta a pacientes durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo

73 De los pacientes que fueron entrevistados, 19 manifestaron que al ser derivados recibieron la hoja de referencia, 10 recibieron una explicación verbal, mientras que solo 2 pacientes no recibieron la hoja de referencia ni explicación verbal y la persona que respondió no saber, es familiar del paciente derivado. En este punto es de hacer notar que todas las USF tienen la papelería necesaria para hacer las derivaciones y el horario de atención es de 7:00 a 15:00 horas. Cuando los funcionarios residen en la zona o inclusive viven dentro de los establecimientos de salud, pueden entregar la hoja de referencia en cualquier momento de ser necesario. No es el mismo caso de los funcionarios que viven fuera de la zona, que recurren a la estrategia de comunicación celular con su equipo y colegas, líderes comunitarios y/o voluntarios comunitarios, quienes informan sobre el paciente y las derivaciones son indicadas de manera verbal. Un caso crítico es el observado en Tarumandy (distrito de Luque), en donde los agentes comunitarios derivaron pacientes sin referencia, porque no podían firmar la hoja de referencia, considerando la ausencia reiterativa del doctor. Para este tipo de situaciones, es necesario que el MSP y BS viabilice estrategias alternativas. En este sentido, en las USF en donde hay agentes comunitarios puede implementarse un sistema de referencia basado en la estrategia de AIEPI 20. AIEPI tanto Clínico como Comunitario permite identificar síntomas y signos de riesgo en la población infantil los cuales se agrupan por color según gravedad (Verde para el leve, amarillo para el moderado y rojo para el grave). Para dar apoyo a la referencia por parte del agente comunitario, se ha diseñado una hoja en la que se detallan los datos personales del/la paciente y mediante los signos de alarma hacer un diagnóstico por AIEPI, la cual se le entrega a la familia de niño/a enfermo/a para ser derivado/a incluso al hospital distrital. Es un instrumento con tanta validez como la referencia del médico y permite empoderar y valorar a los agentes comunitarios en su trabajo local. 20 La modalidad de referencia basado en la estrategia de Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), es una experiencia aplicada en El Salvador, significando una solución a las debilidades de instalar en la práctica clínica la referencia/contrarreferencia de los pacientes derivados.. 73

74 CANTIDAD Gráfico 21: Recibimiento y atención de los pacientes derivados Atención inmediata y de calidad Atención por prioridad Desinterés e indiferencia Recibido con respeto y amabilidad Recibido con maltrato Fuente: Encuesta a pacientes durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 De los pacientes que fueron derivados, 26 manifiestan haber sido atendidos inmediatamente con calidad y respeto; sin embargo, aún persisten los maltratos a los pacientes, ya que de acuerdo a su experiencia fueron recibidos con desinterés e indiferencia mientras que 2 expresaron haber sido maltratados. La atención que reciben los pacientes, en los hospitales donde fueron derivados se reporta en su mayoría como inmediata y de calidad ; no obstante cabe mencionar que es en los hospitales distritales en donde se reportan malos tratos (Luque, Abaí y Kumbarity). En los hospitales no hay nadie que te reciba amablemente ni te pregunta qué tenés o qué traés Entrevista a Funcionario de ESF Tupa Renda, Caazapá En una ocasión le lleve a mi hijo con fiebre (al Hospital de Villeta) y me retaron porque me fui en el horario de terere y al mirarle me dijeron que no tenía 74

75 síntomas de estar enfermo lo lleve directamente porque era de noche durante la internación me trataron muy mal; gracias que hablamos con un Dr. amigo le internaron a mi hijo. Decían que no había cama y estando internado cuatro días vi que si había camas Grupo Focal Paciente Cumbarity Villeta, Central Cuando se explora la opción de que se atiende por prioridad, queda entendido que el paciente tiene un problema complejo, pero en la unidad de urgencia el paciente derivado comprende que hay otro paciente más delicado que requiere atención prioritaria. Luego son atendidos sin problema. Gráfico 22: Tiempo de espera del paciente que ha sido derivado Más de una hora, 5 Entre 10 y 30 minutos, 10 Menos de 10 minutos, 17 Fuente: Encuesta a pacientes durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 La mayoría de los pacientes derivados fueron atendidos en tiempo óptimo (menos de 10 minutos), 10 de los pacientes manifestaron haber recibido atención entre 10 y 30 minutos y 5 pacientes de los 32 que fueron derivados, aguardaron más de una hora. El tiempo expresado ha sido basado en el tiempo de espera aproximado en una unidad de urgencias, teniendo en cuenta que la demanda de servicios puede aumentar en cualquier momento. El menor tiempo de atención se experimenta en los hospitales regionales que tienen mayor capacidad de 75

76 CANTIDAD resolución. Como se ha mencionado, se entiende que al momento de la espera llegan pacientes con patologías más complejas o con cuadros de urgencia y que cuando se explica amablemente al paciente, éste colabora sin problemas. Gráfico 23. Resolución del problema de salud por parte de la institución de derivación, según percepción del paciente Hospital Distrital Hospital Regional Hospital de Especialidad Institución privada No Sí Fuente: Encuesta a pacientes durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 El Gráfico 23 muestra que en la mayoría de las instituciones a las que fueron derivados los pacientes se han resuelto las afecciones de los mismos. Sin embargo, de los 13 casos derivados al Hospital Distrital 3 de ellos no resolvieron el problema. Asimismo se han encontrado 7 casos dentro de los Hospitales de Especialidad entre los que están Primeros Auxilios, Hospital Nacional, Emergencias Médicas y Hospital de Clínicas que también pudieron resolver el problema de los pacientes derivados. Con respecto a la no resolución del Hospital de Especialidad, se refiere al Hospital del Cáncer cuyo caso era el de un paciente que no fue intervenido por no contar con una persona responsable que firmara la autorización de la cirugía, falleciendo al poco tiempo. 76

77 Aquí hacen hasta lo imposible en la USF y después cuando se derivan los pacientes surgen los problemas. Nos hicieron problemas porque no había personas que firmen la orden de su cirugía y en el Hospital del Cáncer no le quisieron intervenir... Murió un mes después Grupo Focal funcionario del ESF de Cumbarity Villeta, Central Analizando este caso desde el punto de vista médico, cuando se tiene una persona con Cáncer y se necesita un procedimiento quirúrgico, se realizan una serie de evaluaciones para obtener un perfil de riesgos y pronóstico de la intervención. Durante la cirugía se explora al paciente y se puede encontrar que hay metástasis generalizadas (extensiones de tejido canceroso fuera del foco primario o de origen) por lo que se procede a dar por terminado el procedimiento. Esto se conoce en terminología coloquial médica como AVC (Abrir, Ver, Cerrar). En todo establecimiento de salud y de manera particular en los hospitales de especialidad, existen protocolos de atención. No es aceptable que la vida de un paciente quede en vilo por no haber quien autorice un procedimiento como fue reportado por la familia del paciente que fue derivado al hospital del Cáncer. Este procedimiento (AVC) es válido y ético ofreciendo al paciente un poco más de tiempo de vida. Conviene ser más humano y con un fuerte respaldo científico en contra de un procedimiento quirúrgico explicar a los pacientes sobre los riesgos que conlleva su realización, que negar una atención por la falta de un responsable que autorice. Es en este caso donde se puede preguntar Será ignorancia sobre el procedimiento a realizar y se ponen trabas burocráticas? Será negligencia al no querer atender al paciente que requiere atención? Los pacientes son demandantes y exigen la realización de procedimientos demasiado riesgosos para el paciente o la capacidad resolutiva del centro? Cualquiera que sea el caso deben explicarse claramente al paciente los procedimientos y limitantes de los centros de atención. Es de tener en cuenta que tampoco debe pasarse por alto los procedimientos y requisitos necesarios para exención de responsabilidad 21 que siguen los hospitales antes de realizar cualquier procedimiento. 21 Cuando una persona mayor de edad requiere de un procedimiento y está en el pleno uso de sus facultades mentales puede asumir sin problema la autorización del procedimiento. En caso de haber pérdida de la conciencia 77

78 Para el caso de la capacidad resolutiva de los hospitales, los distritales en la mayoría de los casos por no tener el equipo, los insumos ni el personal médico suficiente es incapaz de dar una respuesta adecuada al paciente debiendo recurrir a la derivación hacia el siguiente nivel de atención: los hospitales, regionales o de especialidad. En los casos que se reportan como que no resolvieron su problema de salud se ha considerado la información ofrecida por familiares de 2 pacientes fallecidos que al ser derivados presentaban edad avanzada y/o un grado avanzado en su padecimiento y su pronóstico era desfavorable. El problema de la falta de resolución se complica para los pacientes y el sistema de salud que tienen que aumentar su gasto con menos capacidad de ingreso. En Itapúa, se reporta que hay hospitales distritales como el caso de San Francisco del Paraná que derivan a embarazadas para la atención de parto normal al hospital regional de Encarnación según lo expresado por la funcionaria de la USF de La Paz quienes también reciben pacientes de esa localidad. Los pacientes en la mayoría de los casos debe costear el valor del combustible de las ambulancias, patrullera y/o vehículo particular como ya se ha expuesto. Para el caso de los establecimientos de salud, el escaso rubro en combustible que poseen lo deben utilizar para trasladar a los pacientes al siguiente nivel de atención por carecer de funcionarios con especialidad o con equipo adecuado para los procedimientos. Es necesario recordar el objetivo principal de la APS: acceso universal a la salud con capacidad resolutiva adecuada para cada comunidad y con participación activa de todos los actores ya sean públicos y privados. y estar el/la paciente solo/a, se procede de oficio con el objetivo de salvar su vida. En caso de ser menor de edad, es necesaria la autorización de un mayor de edad responsable. 78

79 Gráfico 24: Institución en la que siguen tratamiento los pacientes Hospital de Especialidad, 3 Falleció, 1 No sigue tratamiento, 1 Hospital Distrital, 5 USF, 24 Fuente: Encuesta a pacientes durante el Monitoreo a USF. DIPLANP PYTYVO. Febrero Marzo 2012 De los 34 pacientes derivados, 24 de ellos siguen su tratamiento en las USF y 5 de ellos en el Hospital Distrital, 3 en el Hospital de Especialidad y uno falleció. El paciente reportado como que no sigue tratamiento se refiere a que su problema de salud ha sido resuelto en su totalidad. La mayoría de pacientes siguen sus controles en las USF, pero falta el nexo entre la USF y el centro de referencia respecto al retorno de la información. Los ESF recurren a la visita domiciliar para obtener datos sobre el tratamiento de los pacientes que han sido derivados ante la carencia total de la contrarreferencia. La elaboración de la contrarreferencia es un procedimiento olvidado en los centros de formación hospitalaria del pregrado siendo perpetuada en los centros de formación de posgrado. Durante la entrevista con el director regional de salud de Itapúa, al cuestionar sobre este procedimiento manifiesta que no existe la costumbre de hacer la contrarreferencia, al mismo tiempo que manifiesta que aunque se han hecho diagnósticos respecto a esta necesidad y debilidad, no existe una estrategia para implementar este procedimiento. Los responsables de la dirección general de APS sostienen esta aseveración. Incluso en las USF, los mismos médicos saben de la importancia de la contrarreferencia y expresan que durante su formación tampoco se les exigía hacerla. Según lo expresado por el Director de la USF de La Paz en Itapúa, porque yo estaba en la emergencia y te digo, aunque yo sabía que tenía 79

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