Presentación. Claves de Políticas Públicas. Por Sebastián Pérez Bannen

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1 Claves de Políticas Públicas Mayo 2012, Número 9 El Sistema de Cuidados del Adulto Mayor en Australia, un modelo para Chile? Por Sebastián Pérez Bannen Presentación Más de dos millones de chilenos son mayores de 60 años, los que representan 13% de la población. En 1990, sólo un 10% de la población pertenecía a este grupo etario. Chile está envejeciendo con rapidez y su curva demográfica impondrá en los próximos años una serie de desafíos a las políticas públicas de nuestro país, desde el sistema de pensiones, a la atención de salud, mercado laboral y la calidad de vida de los adultos mayores. Se proyecta que en sólo ocho años más la población de adultos mayores en Chile alcance 20%. 1 El envejecimiento de la población es un fenómeno global que está desafiando a muchas sociedades en el mundo, especialmente a aquellas pertenecientes al mundo desarrollado. Con el fin de extraer lecciones que puedan ser valiosas para Chile, esta Clave de Políticas Públicas analizará la experiencia del Sistema Australiano de Cuidado de Adultos Mayores, considerado uno de los más avanzados entre expertos y analistas de políticas públicas. principios del siglo 20 y con el tiempo ha logrado crear un modelo integrado y una clara institucionalidad enfocada a abordar los desafíos del envejecimiento masivo de su población. Además, el sistema australiano goza de una alta legitimidad pública entre su población y también ha logrado importantes logros en materias de equidad e integración social. Sin embargo, dada su magnitud y complejidad, el modelo enfrenta importantes desafíos de sustentabilidad y productividad. Esta Clave analiza tres aspectos centrales del valor público del modelo australiano: su legitimidad social, sus recursos y competencias operacionales y su difícil balance entre la integración social y sustentabilidad. A partir de ello se esbozan algunas lecciones para Chile teniendo como horizonte la necesidad de nuestro país de desarrollar un sistema integral para el cuidado de los adultos mayores que cuente con competencias operacionales eficaces y eficientes, genere valor público y exhiba una coordinación entre sus actores. Australia comenzó a desarrollar políticas y programas especiales para adultos mayores desde

2 Alta legitimidad pública El acelerado envejecimiento poblacional de Australia es foco de preocupación política debido a sus efectos en la economía así como por la capacidad del sistema para absorber la creciente y diversa demanda de servicios de cuidados de adultos mayores. Según la Comisión de Productividad Australiana, el principal organismo consultor del gobierno de ese país en temas macroeconómicos y regulatorios, el número de australianos sobre 85 años se cuadruplicará en las próximas cuatro décadas, pasando desde unos en 2010 a 1,8 millones hacia 2050 (la población actual de australia alcanza 22 millones). Esto implicará, entre otras cosas, que los lugares dedicados al cuidado de los adultos mayores tendrán que duplicarse para satisfacer esta demanda, lo que significará que el gobierno deberá aumentar el gasto desde el actual 0,8% del PIB a 1,8%. En este contexto, el Sistema Australiano de Cuidado de Adultos Mayores (SADCAM) que cuenta con un marco legal y político que garantiza derechos y estándares, e incorpora una variedad de actores sociales en el sistema goza de una alta legitimidad pública y respaldo político. Una razón para ello es el compromiso histórico del gobierno australiano con los adultos mayores, que data de inicios del siglo 20 (La Figura 1 resume el desarrollo de estas políticas). Entre 1901 y 1950 el foco estuvo en las pensiones y los seguros de salud destinados a los adultos mayores; entre 1951 y 1969 se enfatizó la implementación de servicios de salud y enfermería en el domicilio; entre 1969 y 2000, el sistema integró programas y servicios de cuidado en las casas, creando además centros residenciales de cuidado de adultos mayores y desarrollando estándares de calidad para el sistema en general; y desde 2000 a la fecha el sistema ha racionalizado su gestión a través de la creación, monitoreo y revisión de planes estratégicos, objetivos y metas a nivel nacional, siendo gestionado como un sistema integrado a nivel federal y estatal. Una segunda razón para la alta legitimidad pública del SADCAM es que Australia tiene un marco político, legal y de política pública que sustenta compromisos de largo plazo con los adultos mayores. Por ejemplo, el Acuerdo Nacional de Salud del Gobierno Australiano de 2009 declara: Los australianos de edad avanzada deben recibir servicios de cuidado y salud de alta calidad y asequibles, que sean apropiados para sus necesidades y posibilite opciones sin ataduras, transiciones oportunas entre y a través de sectores. Por otro lado, el principal objetivo de la llamada Estrategia Nacional para el Envejecimiento en Australia es obtener los mejores resultados para todos los australianos independiente de su edad, estableciendo metas en diversas áreas como pensiones, fuerza de trabajo, apoyo comunitario y salud. Además, el SADCAM cae bajo la regulación de dos leyes: la Aged Care Act de 1997 y la Home and Community Care Act de Esta regulación establece los principios fundamentales del sistema, a Tabla 1 : Evolución histórica del Sistema Australiano de Cuidado de Adultos Mayores I. Foco en pensiones y seguros II. Foco en servicio de enfermería en domicilios III. Integración del sistema de cuidado de ancianos / estándares y calidad IV. Planificación y gestión estratégica a la fecha Fuente: Adaptado del Department of Health and Ageing,

3 saber: garantía y estándares aceptables de los servicios de cuidado, accountability y transparencia, acceso al cuidado independiente de la condición económica u otra circunstancia de los adultos mayores, financiamiento a aquellos con mayor necesidad y promoción de servicios diversos, flexibles, eficientes y oportunos que faciliten la independencia y elección. Una tercera razón que ilustra la legitimidad pública del SADCAM es que este modelo cuenta con la participación de un gran número de actores de diversas áreas, como el sector público, el privado y ONGs. Sin embargo, es el sector público el que centraliza gran parte del sistema. El gobierno federal, los gobiernos estatales, el Departamento de Salud y Envejecimiento y la Agencia Acreditadora de Estándares de Cuidado de Adultos Mayores concentran las funciones de regulación de precios, estándares de calidad, certificación de instituciones prestadoras de servicios, financiamiento de servicios acreditados, evaluación y asignación de pacientes en centros acreditados, así como en menor medida la prestación directa de servicios de cuidado. Un segundo grupo importante de actores que tiene gran interés y compromiso con el sistema, pero menos poder son los pacientes y sus familias, los proveedores de servicios privados y públicos incluyendo los municipios, las ONG y organizaciones comerciales así como los trabajadores de la salud, cuidadores y voluntarios. Competencias operacionales complejas Una segunda condición para generar valor en el sector público es que sus programas, estrategias y objetivos sean operacional y administrativamente realizables además de eficientes. En este sentido, el SADCAM ha desarrollado competencias operacionales adecuadas para gestionar un sistema complejo: tiene una amplia red de servicios y proveedores, con financiamiento mixto y fuerte apoyo del gobierno, centros de información gratuitos, recursos humanos adecuados y una creciente preocupación por desarrollar tecnologías innovadoras. El SADCAM es una compleja red de servicios y proveedores que ofrece diferentes trayectorias, opciones, tipos de servicios y proveedores para el adulto mayor dependiendo de sus condiciones y necesidades particulares. La oficina central de evaluación (ACAT, por su sigla en inglés) constituye la puerta principal para entrar al sistema y evalúa las necesidades de cuidado de los adultos mayores, sugiriéndoles y derivándolos a los servicios más idóneos. Existen, básicamente, tres tipos de cuidado. El cuidado comunitario es financiado por el gobierno federal y estatal, pero principalmente gestionado por este último. Se orienta a adultos mayores que pueden permanecer en la comunidad viviendo en sus casas o alojamientos especiales como los retirement village, asistidos por servicios domiciliarios que incluyen asistencia doméstica, cuidado personal, enfermería, tratamientos paliativos y otros servicios. El cuidado comunitario es el más demandando en Australia con más de usuarios a lo largo del país. El cuidado residencial es financiado por el gobierno federal y entregado en su mayoría por organizaciones sin fines de lucro. Está pensado para los adultos mayores que no pueden vivir en sus casas por razones físicas, médicas, psicológicas o sociales, siendo derivados a hostales de baja intensidad de cuidado (incluye alojamiento, servicios y asistencia doméstica básica), o a nursing homes, que son de mayor intensidad de cuidado (incluye además enfermería, cuidados paliativos y servicios más complejos). En ambos casos los adultos mayores tienen la opción de pagar por servicios adicionales de hotelería, infraestructura y personal. En la actualidad, Australia tiene adultos mayores 3

4 viviendo en residencias para el cuidado de mayores, de las cuales 60% son operadas por fundaciones, 34% por entidades comerciales y 6% por el Estado. Finalalmente está el cuidado flexible, que es financiando por el gobierno federal y estatal y considera necesidades adicionales como cuidado transicional (después de una estadía en el hospital), servicios multipropósito (atendiendo comunidades rurales o pueblos remotos), cuidados innovadores (testeando modelos y nuevas tecnologías) y programas especialmente destinados para los adultos mayores aborígenes y otros grupos vulnerables como veteranos de guerra y personas que no hablan inglés. Los servicios formales de cuidado de adultos mayores en Australia son en su mayoría financiados por el Estado con algo de copago por parte de los usuarios. El gobierno gasta cerca de 0,8% de su PIB en el sistema de cuidado de adultos mayores, de los cuales se destinó 66% al cuidado residencial y 29% al cuidado comunitario en Unos adultos mayores reciben servicios de cuidado subsidiados por el Estado. El financiamiento privado ha aumentado significativamente desde que se permitió cobrar copagos en Sin embargo, éstos están altamente regulados y limitados. Por ejemplo, el copago por concepto de servicios básicos del cuidado residencial -alojamiento, comidas, lavado de ropa y otros costos cotidianospara aquellos adultos mayores con menores recursos tiene un tope de 84% de su jubilación básica anual. Por otro lado, actualmente sólo 5% de los que están en servicios de cuidado comunitario realizan copagos. Cerca de 70% del servicio residencial se financia con el subsidio del gobierno australiano, el que asciende a dólares australianos anuales por residente en centros de alta necesidad y a para los de baja necesidad. Dado lo complejo del SADCAM, la información pública sobre el sistema desempeña un papel fundamental. Desde 1999, el sistema informativo descansa en una red de centros llamados Carelinks, que proveen información gratis y confidencial sobre las opciones disponibles en cada localidad. Además existen sitios web como y que entregan información sobre los servicios estatales y privados disponibles. Los gastos en estas actividades de difusión fueron equivalentes al 0,6% del total de los gastos del sistema en Como el cuidado de adultos mayores es una actividad que requiere muchos recursos humanos, la cantidad y calidad de profesionales y trabajadores en el sistema constituye una de sus competencias capitales. Hoy en día existe una combinación de trabajadores formales pagados, cuidadores informales y voluntarios. La gran mayoría son cuidadores informales no pagados, que sumaban cerca de 2,3 millones de personas (familiares, amigos y vecinos) en Ellos juegan un papel primordial en la coordinación con los servicios formales, donde la mayoría de los trabajadores son profesionales de la salud. En 2007 había personas empleadas en el sector residencial, 76% de ellos involucrados directamente en el cuidado de adultos mayores, de los cuales el 29% eran enfermeras, 64% cuidadores personales y 7% otros profesionales de la salud. En el sector de cuidados comunitarios había empleados en 2007, 85% de ellos dedicados al cuidado de adultos mayores, de los cuales 13% eran enfermeras, 83% cuidadores comunitarios y casi 5% otros profesionales de la salud. Los voluntarios, también son parte integral de los servicios residenciales y comunitarios, ya que entregan servicios, compañía y entretenimiento para los adultos mayores. En los últimos años, la tecnología y la innovación se han transformado en factores clave para mejorar la productividad del sistema. Las experiencias exitosas de innovación tecnológica incluyen desde la 4

5 implementación de sistemas computarizados de gestión en cadenas de centros como IBIS, hasta soluciones como el telecuidado en el hogar aplicado por centros como Baptist Community Services. El telecuidado es un tipo de video-conferencia permanente con el paciente en su hogar, recordándole tomar sus medicinas, ofreciéndole un canal de salud y mostrándole fotos de su familia en la pantalla. En definitiva, la innovación tecnológica es considerada una oportunidad para mejorar el monitoreo del adulto mayor, la telemedicina, la gestión de datos y la compatibilidad de plataformas entre prestadores. Balance entre integración social y sustentabilidad Medir el rendimiento, los resultados y el impacto de las políticas públicas, es decir, contar con mecanismos de accountability, es esencial para la legitimidad pública y legal de las instituciones orientadas a proveer servicios públicos. El SADCAM presenta claros logros en esta dirección: ha logrado integración social y equidad, ha puesto en el centro la dignidad y el valor social de todos los usuarios, tiene altos niveles de accountability y transparencia, y promueve la participación e integración de sus actores principales. El SADCAM ha integrado a una parte de la población vulnerable como son los adultos mayores, en especial a aquellos con dependencia funcional y fragilidad física o mental. Hay un compromiso claro con facilitar el acceso universal a servicios de cuidado y salud, lo cual se refleja en la meta de lograr en 2011 establecer 113 centros de cuidado de adultos mayores por cada personas de 70 años y más, así como incrementar los servicios de cuidado comunitario, en especial en las áreas rurales. El SADCAM también ha puesto en el centro la dignidad de todos sus usuarios. El sistema ha promovido y garantizado altos estándares de servicios de cuidado de adultos mayores a través de, por ejemplo, la acreditación y auditorías a los centros, confiriéndoles valor social a los adultos mayores por parte del gobierno y la sociedad australiana. Por ejemplo, al 30 de Junio de 2008, 98,8% de las residencias de cuidado de adultos mayores estaban acreditadas. Otro logro del SADCAM está en sus altos niveles de accountability y transparencia. Desde 2000, el sistema ha sido gestionado de manera estratégica, generando una cultura de planificación, objetivos, metas y reportes. Aunque el SADCAM tiene numerosos logros, ciertamente también enfrenta problemas y desafíos. La principal preocupación es la sustentabilidad del sistema y sus efectos sobre el presupuesto público dado el envejecimiento de la población y la creciente demanda y expansión de los servicios de cuidado de los adultos mayores. El presupuesto fiscal para financiar el sistema se ha incrementado considerablemente, pasando de millones de dólares australianos en , a millones en Una segunda fuente de preocupación son los altos niveles de centralización y regulación, particularmente a la hora de determinar los precios, copagos, la distribución de los usuarios y los estándares de calidad. Ello ha limitado la competencia y las opciones dentro del sistema, reduciendo su productividad, eficiencia e innovación y, en último término, su sustentabilidad. La alta regulación de los estándares de calidad y precios pareciera haber disminuido la oferta y limitado las oportunidades de elección y flexibilidad para los adultos mayores. Otro desafío del SADCAM es la complejidad del sistema y sus problemas de cohesión y claridad para los usuarios. Las responsabilidades compartidas de financiamiento y generación de servicios entre los diferentes niveles de gobierno, el sector sin fines de 5

6 lucro y el sector comercial, han generado diferencias significativas en costos, calidad y productividad de los servicios. Asimismo, los mecanismos de información disponibles no han sido suficientes para clarificar las diferentes opciones que tienen los usuarios. Por ejemplo, no hay un estándar claro para evaluar y comparar los costos, beneficios y niveles de financiamiento de los diferentes servicios de cuidado para los adultos mayores. diversa de actores instituciones públicas, organizaciones privadas con y sin fines de lucro y las propias familias participe en las diferentes fases del proyecto, desde la planificación, la implementación, provisión de servicios, el monitoreo y la evaluación del sistema. En síntesis, el mayor desafío del SADCAM es lograr equilibrar una mayor diversidad y flexibilidad de servicios, una efectiva protección a los usuarios (en relación a la calidad y accesibilidad de los servicios) y la sustentabilidad fiscal del sistema en el largo plazo. Lecciones para Chile De los logros y desafíos de la experiencia australiana se pueden extraer tres lecciones generales para el caso chileno. En primer lugar, el envejecimiento de la población y el cuidado de adultos mayores deben entrar en la agenda de políticas públicas con el objetivo de implementar un sistema o proyecto integral que responda a toda la complejidad y aristas del fenómeno, y que sea ad-hoc a las condiciones económicas, sociales y culturales de nuestro país. En segundo lugar, dicho sistema se debe sustentar en tres pilares fundamentales: una alta legitimidad pública, el desarrollo de competencias operacionales eficientes y un claro valor público desde la perspectiva de la integración social y la sustentabilidad económica. Por último, es de suma importancia que una gama 6

7 Bibliografía Bryson, John, Fran Ackermann y Colin Eden Putting the Resource-Based View of Strategy and Distinctive Competencies to Work in Public Organizations. Public Administration Review, July/August, pp Commonwealth of Australia National Strategy for an Ageing Australia. An Older Australia, Challenges and Opportunities for all. Accesible en assets/national%20strategy%20for%20an%20agei ng%20australia.pdf Commonwealth Respite and Carelink Centre Accesible en Department of Health and Ageing, Australian Government Annual Report Accesible en internet/annrpt/publishing.nsf/content/annual-rep ort-0809-toc Department of Health and Ageing, Australian Government Annual Reports Accessible en internet/main/publishing.nsf/content/annual+re ports-3 Department of Health and Ageing, Australian Government History fact sheets , accessible en internet/main/publishing.nsf/content/health-histo ry.htm#facts Foxley, Alejandro, et al Caminos al Desarrollo. Lecciones de países afines exitosos. Tomo I y Tomo II. Ministerio de Relaciones Exteriores, Gobierno de Chile. Moore, Mark. (2007). Recognising Public Value: The Challenge of Measuring Performance in Government. En Wanna (ed). A Passion for Policy Essays in Public Sector Reform. ANU epress. Accesible en ANU E Press, Moore, Mark, Sanjeev Khangram On creating public value: what business might learn from government about strategic management. Working Paper Corporate Social Responsibility Initiative. Harvard Business School. Moore, Mark Creating Public Value, Strategic Management in Government. Harvard University Press. NICTA Telemedicine in the context of the National Broadband Network. En Commonwealth of Australia (2001). National Strategy for an Ageing Australia. An Older Australia, Challenges and Opportunities for all. Accesible en al%20strategy%20for%20an%20ageing%20australia.pdf Productivity Commission Caring for Older Australians. Accesible en: projects/inquiry/aged-care/issues Productivity Commission Trends in Aged Care Services: some implications. Productivity Commission Research Paper. Accesible en gedcare-trends The Auditor General Audit Report No.40. Performance Audit, Planning and Allocating Aged Care Places and Capital Grants Report. Accesible en ds/documents/ _audit_report_40.pdf Lajoie, France The Aged Care System (a brief summary). Northern Division of General Practice, Melbourne. Accesible en ileid=

8 Acerca del Autor: Sebastián Pérez Bannen es sociólogo de la Pontificia Universidad Católica de Chile y Master de Políticas Públicas y Gestión la Monash University, en Melbourne, Australia. Tiene un diplomado en Economía y Finanzas de la Universidad de Chile. Actualmente es Director de Análisis Institucional de la Universidad Diego Portales. Trabajó en CIEPLAN en investigaciones sobre cohesión social y políticas públicas en América Latina y en TIRONI-Asociados y MV-Amrop en el área de estudios e investigación. Ha sido profesor de la Universidad Diego Portales y de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Acerca del Instituto El Instituto de Políticas Públicas de la Facultad de Economía y Empresa de la Universidad Diego Portales se orienta a generar propuestas concretas para la solución de problemas de política pública que enfrenta Chile actualmente y a la formación de policymakers de alto nivel. Nuestro equipo de profesores e investigadores combina excelencia académica con participación activa en el debate público y el proceso de formación de políticas públicas en Chile. Información de Contacto Instituto de Póliticas Públicas Facultad de Economía y Empresa Universidad Diego Portales Av. Ejército Libertador #260 Santiago Chile Fono: (56-2) Todos los derechos reservados. Secciones breves del texto pueden ser citadas sin el permiso explícito si se identifica a los autores y se da reconocimiento completo al Instituto de Políticas Públicas de la UDP. Las opiniones y conclusiones expresadas son de propiedad de los autores y no deben ser entendidas como opiniones o políticas del Instituto de Políticas Públicas, de la Facultad de Economía y Empresa o de la Universidad Diego Portales.

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