MISCELÁNEA: 3. REACCIONES ADVERSAS A VACUNAS ANTIINFECCIOSAS

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1 MISCELÁNEA: 3. REACCIONES ADVERSAS A VACUNAS ANTIINFECCIOSAS JL Corzo Higueras, MA Zambonino, G Requena Quesada Sección de Alergia Infantil. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya. Málaga. Corzo Higueras JL, Muñoz Román C, Requena Quesada G. Miscelánea: 3. Reacciones adversas a vacunas antiinfecciosas. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1: CONCEPTO Reacción nociva y no intencionada que se produce en dosis utilizadas normalmente en el ser humano para la profilaxis, el tratamiento de enfermedades o para la modificación de una función fisiológica. La Organización Mundial de la Salud clasifica los acontecimientos adversos a vacunas en: Reacciones inducidas por la vacunación. Reacciones debidas a errores en el almacenamiento, manipulación y/o administración. Reacciones coincidentes: no existe relación de causalidad. Reacciones idiosincrásicas. Reacciones inducidas por vacunas Reacciones locales. Reacciones neurológicas. Otras reacciones adversas sistémicas. Reacciones por mecanismos inmunológicos (las más importantes): Reacciones de hipersensibilidad tipo I: son aquellas que están mediadas por mecanismo IgE dependiente, aparecen entre los minutos tras la aplicación de vacuna, el más importante: anafilaxia. Reacciones de hipersensibilidad tipo II: rara vez se asocia a vacunas: trombocitopenia Reacciones de hipersensibilidad tipo III: por la formación de complejos Ag-Ac, después de la inyección: necrosis cutánea. Reacciones de hipersensibilidad tipo IV: aparecen a las horas tras la inmunización. Generalmente son sustancias que producen dermatitis de contacto como la neomicina y el tiomersal. 229

2 Las reacciones que pueden llegara contraindicar una vacuna son excepcionales. Ante un paciente con reacción adversa a la inyección de una vacuna se debe plantear: Analizar los componentes implicados en la reacción. Disponer de procedimientos para el estudio. Cómo administrar la vacuna a los alérgicos. Reacciones debidas a errores en almacenamiento, manipulación o aplicación inadecuada de vacunas Pueden ser ocasionadas por contaminación accidental de algún componente, vía incorrecta de administración, no seguir recomendaciones del fabricante o aplicarla en casos de contraindicación. Reacciones coincidentes Aquellas situaciones o enfermedades independientes de la vacuna, infección concomitante, muerte súbita. Reacciones idiosincrásicas Reacciones que aparecen en relación con la vacuna sin explicación o causa conocida. Es el caso de hipotonía tras la administración de vacuna DTP. REACCIONES A VACUNAS Una vacuna es una suspensión de microorganismos o fracciones de los mismos atenuados o inactivados y otros constituyentes: Un adyuvante inmunógeno puede ser cualquier sustancia que, incorporada a una vacuna, potencia su respuesta inmunológica y la hace persistir en el tiempo. Los más utilizados en la actualidad son el hidróxido y el fosfato de aluminio. Preservadores, estabilizadores y antibióticos para inhibir el crecimiento del microorganismo o para estabilizar antígenos. Líquido de suspensión salina o derivados biológicos. Las reacciones por hipersensibilidad se podrían clasificar en seis apartados según el agente causal: Reacciones por algún componente del agente infeccioso o producto de él. Reacciones por adyuvantes: hidróxido de aluminio. Reacciones por estabilizador: gelatina. Reacciones por conservantes: tiomersal. Reacciones a antibióticos: neomicina. Reacciones a un medio de cultivo biológico: células de embrión de pollo. 230

3 Reacciones a los toxoides tetánico y diftérico El toxoide tetánico se administra en el calendario vacunal junto con el toxoide diftérico y la tosferina acelular. Es una vacuna segura y efectiva. Sin embargo, se han venido observando reacciones adversas locales (13%) y sistémicas (0,2%). Han sido descritas reacciones anafilácticas, algunas con compromiso vital (1: ). Obtener unos test cutáneos positivos o IgE específica a toxoide tetánico no implica que no pueda existir una cosensibilización al toxoide diftérico. Reacciones a vacunas que contienen aluminio (DTPa, Hib, VHB) Las sales de aluminio (hidróxido y fosfato de aluminio) no son causa de reacciones anafilácticas y sí las responsables de un gran número de reacciones adversas locales: nódulos subcutáneos. No contraindica la vacuna. Reacciones por estabilizador: gelatina (triple vírica, gripe, fiebre amarilla, rabia, encefalitis japonesa) La triple vírica puede contener dosis elevadas de gelatina (alrededor de 15 mg/dosis). Pacientes alérgicos a la gelatina de las comidas no tienen por qué ser alérgicos a la gelatina usada como estabilizador, y viceversa. La gelatina de los alimentos suele ser de origen, bovino mientras que en las vacunas mayoritariamente es de origen porcino y altamente hidrolizada. Reacciones por conservantes: tiomersal (tétanos, DTPa, TV, VHB) El tiomersal es un conservante derivado del mercurio, el radical etilmercurio parece ser el relacionado con el mayor número de sensibilizaciones. Se han descrito reacciones locales a vacunas en pacientes sensibilizados a tiomersal. En el caso de vacunas que lo contienen, no existe alternativa comercializada; sin embargo, la presencia de un test de parche positivo no contraindica de modo absoluto la administración de vacunas. Reacciones a antibióticos: neomicina (polio, triple vírica, rabia) El antibiótico más ampliamente utilizado es la neomicina. Se han descrito reacciones tanto locales como sistémicas a este antibiótico. Se han atribuido reacciones anafilácticas, aunque lo más frecuente es la dermatitis de contacto. No contraindica la vacunación. Reacciones a un medio de cultivo biológico: células de embrión de pollo (triple vírica, gripe, fiebre amarilla) Triple vírica: <1 ng/dosis de ovoalbúmina. El medio es fibroblasto de pollo. Gripe: 0,2-4,2 µg/ml, según presentación, en los pacientes alérgicos al huevo se tolera vacunas con <1,2 µg/ml. El medio es el fluido alantoideo de embrión de pollo. Fiebre amarilla: es la que tiene más proteína de huevo pero no se conoce la cantidad. La prevalencia de alergia al huevo en la infancia se estima en un 2 %. Actualmente, hay nu- 231

4 merosos trabajos que apoyan la vacunación de la TV en niños alérgicos al huevo con muy buenos resultados, incluidas las que llevan cantidades superiores de huevo, por lo que solo en contados casos es necesario vacunar en medio hospitalario. Con respecto a la vacuna de la fiebre amarilla, en una revisión de Vaers en 1999 se encuentran siete casos por millón de dosis, recomendando no administración en los alérgicos al huevo, pero valorando la relación riesgo/beneficio. Un caso particular es el de los pacientes alérgicos a la carne de pollo, que también tienen riesgo de reacción. Los niños alérgicos son más susceptibles a reacciones alérgicas vacunales. En la actualidad la necesidad de vacunación en individuos atópicos ha quedado ampliamente demostrada. El niño alérgico no debe ser excluido del calendario normal de vacunación. PROTOCOLO DE ESTUDIO Se utiliza la vacuna directamente para la realización de los test cutáneos. Diluciones de toxoide tetánico 12,5 LfU (unidades de floculación) de toxoide tetánico purificado en 0,5 ml de solución (1 LfU corresponde a 2 UI de antitoxina) y merthiolato al 0,01% como agente conservador, se preparan con suero fisiológico y se aplican concentraciones progresivas de toxoide tetánico mediante prick e intradermoreacción según protocolo (Tabla 1). Tabla 1. Protocolo de test cutáneos a toxoide tetánico Método Dilución Intervalo (min) Prick test 1/10 10 Prick test 1/1 10 Intradérmica 1/ Intradérmica 1/ Intradérmica 1/ Intradérmica 1/10 15 Intradérmica 1/1 15 Intradérmica 1/1 15 La vacuna contra la difteria no se encuentra comercializada en España en forma monovalente, por lo que la detección de una sensibilización a la toxina diftérica no determinaría un cambio en la pauta de desensibilización que se realiza con los dos toxoides conjuntamente. Tener en cuenta que la intradermorreacción con toxoide tetánico y difteria juntos producen reacción tardía. Resto del estudio: Prick test a proteínas de huevo, carne de pollo y prick-prick con gelatina. Prick test negativo: administrar vacuna en el centro de salud. Si reaccion grave, historia clínica coincidente o anafilaxia hacer intradermorreacción y administrar bajo supervisión. Estudio positivo: administrar vacuna según pauta modificada en la Sección de Alergia Infantil del hospital: 232

5 Tabla 2. Protocolo de desensibilización a toxoide tetánico DOSIS VOL de vacuna en 0,5 ml Dilución SSF a añadir en ml Volumen a inyectar 5 0,18 1/1 0 0,18 4 0,15 1/1 0 0,15 3 0,10 1/2 0,1 0,2 2 0,05 1/4 0,15 0,2 1 0,02 1/10 0,18 0,2 SSF: suero salino fisiológico; VOL: volumen. Comentarios: La dilución 1 y 2 se extraen después de completar los 0,5 ml de disolvente directamente. Utilizar jeringas de 0,3 ml. En caso de reacción retardada, la dosis número 2 se administra 48 horas después. Pauta de administración niños alérgicos a DTPa. Desensibilización adaptada de Carey y Metzer, administrándose la dosis completa de vacuna DTPa en microdosis con diluciones crecientes. PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACIÓN A TOXOIDE TETÁNICO (Tabla 2) Determinación de Acs IgG e IgE frente a tétanos. Prick e intradermoreacción de lectura inmediata y tardía con la vacuna a administrar. Premedicación desde un día antes de la desensibilización. El tratamiento se mantendrá dos días después en caso de reacción retardada: Dexclorfeniramina en dosis de 0,2 mg/kg/día. Prednisona en dosis de 1 mg/kg/día. Avisar a Farmacia unos días antes para que preparen las diluciones. En nuestro medio, la vacuna se ha tolerado sin efectos adversos y creación de anticuerpos específicos por encima de 0,5 en el 100% de los casos. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Álvarez García F, de Arístegui Fernández J, Moreno Pérez D; Comité Asesor de Vacunas. Vacunas en Pediatría. Manual de la AEP Madrid: Exlibris Ediciones; Antúnez C, Mayorga C, Torres MJ, Corzo JL, Jurado A, Blanca M. Determinación de anticuerpos IgE e IgG específicos en niños con reacciones alérgicas inmediatas a toxoide tetánico. Comunicación oral al XXVI Congreso de la SEICAP. Clements CJ, Ball LK, Ball R, Pratt D. Thiomersal in vaccines. Lancet. 2000;355(9211):

6 Corzo JL, Blanca M, Cornejo-García JA, Antúnez C, Mayorga C, Torres MJ. Evolución a largo plazo de niveles y especificidad de anticuerpos IgE e IgG en niños con reacciones alérgicas inmediatas a toxoide tetánico. Congreso AEP Grüber C, Niggermann B. A practical approach to immunization in atopic children. Allergy. 2002; 57: Mayorga C, Cornejo-García JA, Antúnez C, Torres MJ, Corzo JL, Jurado A, et al. Reacciones alérgicas inmediatas a toxoide tetánico. Estudios Inmunológicos; Sakaguchi M, Inouye S. Ig E sensitization to gelatin: the probable role of gelatin-containing diphtheria-tetanus-acellular pertussis. Vaccine. 2000;18(19): Kwittken PL, Rosen S, Sweinberg SK. MMR vaccine and neomycin allergy. Am J Dis Child. 1993; 147: