MANEJO CONSERVADOR DE URGENCIA DE LA PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA. AUTORES: Rosalía Sanmartín Barraquero, Pilar Medrano Llorente, Raquel Espílez Ortíz.

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1 MANEJO CONSERVADOR DE URGENCIA DE LA PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA AUTORES: Rosalía Sanmartín Barraquero, Pilar Medrano Llorente, Raquel Espílez Ortíz. SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL SAN JORGE. HUESCA. SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPTAL SAN JORGE. HUESCA. contacto: Introducción al caso: Presentaremos el caso de una paciente, mujer, diabética, que presenta un cuadro de mal estado general, con náuseas y vómitos, dolor abdominal en flanco izquierdo y fiebre de 38º. Ante este cuadro clínico, planteamos el diagnóstico de un caso de infección aguda grave del tracto urinario superior, con la triada clásica de fiebre, vómitos y dolor lumbar, que caracteriza el cuadro clínico que queremos describir, la pielonefritis enfisematosa. ANTECEDENTES PERSONALES: - Paciente mujer de 49 años de edad. - Con antecedentes de intolerancia a Nobritol, - DM tipo 2 diagnosticada hace 7 años sin ningún tratamiento y control médico posterior por su parte. - Depresión con rasgos límites de la personalidad. - Abuso de tranquilizantes y consumo de drogas (enero de 2007). - En tratamiento habitual con: Novonorm, Seroquel, Lantanon, Noctamid y Dalparan. HISTORIA CLÍNICA: Acude a Urgencias remitida por su Medico de Atención Primaria por cuadro de mal estado general, con náuseas y vómitos, dolor abdominal en flanco izquierdo y fiebre de 38º de una semana de evolución. No refiere clínica miccional u otra sintomatología. EXPLORACIÓN FÍSICA: TA: 118/81, FC: 102x, Tª 37,6, SAT O2 97%. Bm test 440 mg/dl.

2 En su valoración por el médico de Urgencias se aprecia un mal estado general. Glasgow 15 La paciente se encuentra consciente, orientada, normocoloreada y normohidratada. Auscultación cardiaca con tonos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar con hipoventilación generalizada con algún roncus y sibilantes espiratorios. Abdomen blando depresible, sin masas, doloroso a la palpación en flanco izquierdo, murphy y blumberg negativos. Puño percusión lumbar derecha negativa e izquierda positiva. No edemas en EEII ni signos de TVP. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Iniciales: Bioquímica: Glucosa 459mg/dl, Urea 81mg/dl, Creatinina 4mg/dl. AST/ALT 37/23 UI/L, ALP 122 UI/L, GGT 118 UI/L, Amilasa 105 UI/L, Lipasa 84 UI/L. Na 126 mmol/l, K 3.7 mmol/l, Cl 89 mmol/l, Ca 7.9 mg/dl. Gasometría venosa: ph 7.33, Bicarbonato 22.7 mmol/l. Sedimento de orina: Glucosa (cualitativa) 300 mg/dl, Cuerpos cetónicos 5, nitritos negativo, Hematíes 50/c, Leucocitos 40/c, abundante flora bacteriana, amilasa 153 U/L. Hemograma: Hb 12.1, Hematocrito 35%, VCM 98.9, Plaquetas 214x109, Leucocitos 13.8x109, Neutrófilos 94%, con desviación izquierda. Hemostasia: INR 1.36, Actividad de Protrombina 62%, Fibrinógeno 1041 mgr/dl. Rx Tórax: sin hallazgos de evolución aguda Rx Abdomen: Abundante gas intestinal.(foto1) Posteriores: Hemocultivos: Echerichia Coli Urocultivo: Echerichia Coli resistente a cefalotina

3 Ecografía abdominal: riñón izdo aumentado de tamaño con mala visualización corticomedular y algo de desestructuración en polo inferior. No dilatación de vías urinarinarias. Resto de estructuras normales. TAC Abdominal (sin contraste): Riñón izquierdo con presencia de gas intraparenquimatoso a nivel del polo superior. No ectasia de la vía. Riñón derecho normal. (Foto 2) TAC Abdominal con contraste (al ingreso): Riñón derecho con foco de hipercaptación, posible área de nefritis focal. Riñón izquierdo aumentado de tamaño, con morfología conservada y gas intraparenquimatoso en el polo superior. Engrosamiento de la grasa perirrenal. No gas retroperitoneal ni contralateral. No ectasia de la vía. Eliminación de contraste bilateral y simétrico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Ante la presencia de un cuadro clínico de dolor lumbar y fiebre, nos planteamos el diagnóstico diferencial entre las siguientes entidades clínicas 1 : - Pielonefritis aguda: síndrome clínico que se caracteriza por dolor lumbar, fiebre, bacteriuria con piuria y ocasionalmente hematuria, debido a una infección renal, más frecuentemente bacteriana. - Cólico nefrítico complicado: Al impactarse un cálculo en la vía urinaria se provoca una obstrcción, incrementándose el riesgo de colonización de la orina por gérmenes. Ésta puede ir desde una pielonefritis hasta un absceso perinéfrico con riesgo de septicemia. La clínica es típicamente de dolor de inicio brusco, paroxístico, fluctuante de intensidad y acompañado de náuseas y vómitos, irradiado generalmente a hemiabdomen y región inguinal. La presencia de fiebre nos debe orientar hacia un foco séptico complicado. En este caso el tratamiento debe ser la derivación de la vía urinaria urgente.

4 - Abceso renal: Colección purulenta del parénquima renal que cursa clínicamente con cuadro de fiebre, escalofríos, dolor abdominal o en flanco, pérdida de peso y malestar general. - Abceso perinéfrico: Infección que se extiende hacia el espacio perinéfrico, puede drenarse al espacio paranéfrico lo que dificulta el diagnóstico diferencial si es de origen colónico, páncreas o cavidad pleural. Los síntomas prominentes son dolor costovertebral ó abdominal, calosfríos repetidos y fiebre, pudiendo aparecer a la exploración física puede encontrarse una tumoración a nivel lumbar. - Hidronefrosis infectada y pionefrosis: La primera supone la infección bacteriana en un riñón hidronefrótico. Clínicamente se caracteriza por dolor lumbar, fiebre, bacteriuria con piuria y orina turbia ó hematuria. La pionefrosis implica la supuración y destrucción parenquimatosa, siendo clínicamente similares. - Pielonefritis enfisematosa: Infección necrotizante aguda del paréquima renal, que se caracteriza clínicamente por la presencia de escalofríos, fiebre y dolor lumbar, acompañado de bacteriuria y piuria. Es una entidad poco frecuente y fulminate, más frecuente en diabéticos. - Pielitis enfisematosa: clínicamente similar a la pielonefritis enfisematosa. En este caso la infección y la presencia de gas se producen a nivel de la pelvis renal. - Nefritis focal: Lesión localizada en un lóbulo renal secundaria a un proceso inflamatorio, que puede ser vista como parte del proceso que ocurre entre una pielonefritis y un absceso renal. Clínicamente cursa con un cuadro de infección urinaria y fiebre. En todos los casos nos obliga a realizar Ecografía abdominal de urgencia, para descartar presencia de obstrucción de la vía urinaria, hidronefrosis renal o foco infeccioso, pues en cualquier caso la presencia de fiebre nos alerta de la prioridad del diagnóstico y tratamiento urgente.

5 Presunción diagnóstica inicial: Se trata de una paciente diabética, mal controlada, que es remitida a urgencias por un cuadro de dolor abdominal en flanco izquierdo, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre, de una semana de evolución, que no responde al tratamiento inicial pautado por su Médico de Atención Primaria, con empeoramiento del estado general. La evidencia a su llegada a urgencias, es la presencia de una descompensación diabética, a causa de un poco infeccioso de origen no filiado. Los datos clínicos y la exploración, nos orientan posteriormente a sospechar una posible infección del tracto urinario superior. EVOLUCION CLINICA: Se decide ingreso en planta a cargo del Servicio de Urología. Se confirma la presencia de gas a nivel del polo superior del paréquima renal izquierdo, mediente TAC con contraste, apreciándose simultáneamente un foco de hipocaptación en riñón derecho, en posible relación con nefritis focal. Tras comprobar la ausencia de obstrucción de la vía urinaria, que hubiera obligado a la derivación urinaria de urgencia, se inicia tratamiento con sueroterapia, insulina, antitérmicos y antibioterapia empírica de amplio espectro. La paciente mejora clínicamente tras inicio de tratamiento, permaneciendo estable durante los primeros días de su ingreso hospitalario, a pesar de las dificultades para ajustar cifras de glucemias, con mejoría progresiva de la función renal. Debido a la buena evolución clínica se mantiene una actitud expectante, con controles seriados radiológicos cada cuatro días en los que no se evidencia crecimiento de la cavidad. A los 20 días del ingreso, en TAC de control, se describe absceso renal izquierdo, procediéndose a realizarse punción percutánea del mismo, evacuándose contenido purulento y manteniéndose el drenaje durante unos 10 días, hasta ceder el débito. (Foto 3)

6 A los 37 días de su ingreso, la paciente es dada de alta asintomática, con normalización de las cifras analíticas, correcta función renal y control de su diabetes. Radiológicamente la cavidad ha disminuído considerablemente. (Foto 4). Se mantiene tratamiento antibiótico al alta durante una semana. Es sabido que la mejoría clínica precede a la radiológica, pudiendo observarse restos de contenido gaseoso varios meses tras el diagnóstico inicial. DIAGNÓSTICO: - PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA DE RIÑÓN IZDO. DISCUSIÓN: Las infecciones urinarias son uno de los motivos de consulta médica más frecuentes, por ser, tras las infecciones respiratorias, el segundo proceso infeccioso de mayor incidencia, y la enfermedad más común del tracto urinario. Éstas se definen como la respuesta inflamatoria del epitelio urinario a la invasión bacteriana, clasificándose tradicionalmente por su origen en infecciones del tracto urinario inferior o superior. 2 En este caso, las infecciones del tracto urinario superior, o pielonefritis aguda, es aquella que afecta a la pelvis y parénquima renal, siendo un síndrome clínico que se presenta con escalofríos, fiebre y dolor lumbar, acompañado de bacteriuria y piuria. Esta patología supone cerca del 3% de las consultas urológicas de los servicios de urgencias. Aunque la mortalidad asociada es baja (exceptuando algunos casos de sepsis urinaria grave), posee una importante morbilidad y comporta frecuentes bajas laborales. Así mismo, es la causa más frecuente de bacteriemia y shock séptico del anciano. La pielonefritis enfisematosa 3 es una infección poco frecuente, necrosante, aguda y fulminate del parénquima renal y perirrenal, causada por patógenos formadores de gas, sospechándose que los niveles altos de glucosa en los tejidos de estos pacientes proporcionan el sustrato a estos

7 microorganismos 4, por lo que es un cuadro frecuente en pacientes con diabetes miellutus, factor predisponente junto con la obstrucción urinaria en este tipo de infecciones. El patógeno más frecuentemente aislado es el E.Coli, en el 69% de los casos, seguido de la Klebsiella con una frecuencia del 29%. 5 La mortalidad global en estos casos es del 43%, relacionándose una mortalidad asociada al tratamiento médico-quirúrgico-combinado de un 7% y un 75 % con sólo tratamiento médico. 3,8 Entre las complicaciones se puede asociar un mayor riesgo de bacteriuria asintomática, cistitis, abscesos renales y perirrenales e infecciones por cándida. Los factores de mal pronóstico 6 están definidos por la trombocitopenia (menos de 120,000/ml), deterioro de la función renal aguda (creatinina > 3 mg/dl), alteración del nivel de conciencia y Shock (Tas < de 90 mmhg). El diagnóstico se establece radiológicamente, siendo la Tomografía Computerizada la prueba de elección, y ante el hallazgo característico que supone la presencia de gas a nivel del parénquima renal, pudiendo clasificar así en diferentes grados de afectación según la localización del gas 7 : Grado 1: El gas limitado al sistema colector (pielitis) Grado 2: Gas en el parénquima renal Grado 3A: Afección del espacio perirrenal Grado 3B: Afección del espacio pararrenal Grado 4: Afectación bilateral El inicio del tratamiento debe ser rápido. Tradicionalmente se planteaban dos opciones terapéuticas: la nefrectomía urgente versus el tratamiento conservador inicial con nefrectomía diferida si mala evolución. En los últimos años, la tendencia es hacia el manejo médico conservador y derivación por drenaje percutáneo urgente de la cavidad con contenido gaseoso, si precisa. 9,10

8 El abordaje quirúrgico inicial se realizará siempre que haya asociados factores de gravedad y Grado 3-4 en la pruebe de imagen. 7 La evidencia científica publicada tiene la limitación de no encontrar ensayos clínicos, ni metaanálisis que invitan a unas recomendaciones de gran calidad. Se basan en publicaciones de series de casos (cortas por la poca frecuencia del proceso), en las que se relatan actuaciones personales y opiniones de expertos (nivel de evidencia C) En las últimas series publicadas sigue discutiéndose acerca del procedimiento ante este tipo de patología, debido a que a pesar de los numerosos avances terapéuticos, la mortalidad es elevada, y hay que priorizar sobre la viabilidad del riñón. Si bien es verdad, que la tendencia actual es hacia un manejo intermedio, indicando el drenaje percutáneo como opción terapéutica inicial, siendo lo más importante una correcta orientación diagnóstica para iniciar tratamiento de urgencia. 11 En muchos casos el manejo sigue siendo quirúrgico, especialmente asociado a factores de gravedad. En la revisión presentada por Lin W.C et Al en el J. Medicine Science en Junio del pasado año, de los 491 casos descritos en la bibliografía, tan sólo 74 fueron manejados mediante tratamiento médico conservador. 6 Son otras las series en las que abordan esta patología mediante un tratamiento médico conservador de inicio, con una alta mortalidad frente al manejo de la nefrectomía radical. 11,12 En el caso de la paciente que presentamos se decide inicio de tratamiento médico conservador, tras descartar la presencia de obstrucción a nivel de la vía urinaria, y ausencia de hidronefrosis, que nos hubiera obligado a la derivación urgente de la vía urinaria como primera medida. La afectación parenquimatosa del riñón contralateral, con focos de nefritis focal, la insuficiencia renal, la diabetes en un paciente joven con riesgo de nefropatía diabética per se que a los años va a minar su reserva funcional renal, nos hicieron plantearnos la opción conservadora renal inicial en aras de preservar el riñón para la mejor funcionalidad futura.

9 Evidentemente, si la evolución clínica no hubiera sido favorable con las medidas conservadoras iniciales y la punción percutánea de la cavidad, el tratamiento hubiera sido la nefrectomía diferida. El manejo de esta patología debe de ser multidisciplinar y dinámico, valorando en todo momento la evolución clínica y radiológica, y aplicar el tratamiento médico más adecuado en cada momento. BIBLIOGRAFÍA: 1. García Pérez M, Camacho Martínez E.: Patología Urogenital. Pautas de actuación y guias de orientación diagnóstico terapéuticas. 2. Mensa J, Pigrau C, Horcajada JC, Cartón JA, Pujol M.: Protocolos clínicos Sociedad Española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica. Vol. IV 3. Ritest Mongha et al.: Emphysematous pyelonephritis-case report and evaluation of radiological features. 4. Blanco Díez A, Barbagelata López A, Fernández Rosado E, Casas Muíño R, Chantada Abal V, González Martín M.: Pielonefritis enfisematosa: presentación de un caso y revisión de la literatura. Actas Urol Esp (9): Huang JL, Tseng CC.: Emphysematous pyelonefhritis: clinico-radiological classification, management, prognosis and patogénesis. Arch Intern Med 2000; 160: Wei- Ching Lin et al.: Reappraisal of the management and outcome of emphysematous pyelonephritis. K J Med Sci Jan : Amy C, Sexton D J.: Emphysematous urinary tract infections. UnToDate Peces R,. Fernández EJ, González E, Peces C.: Pielonefritis enfisematosa con absceso perirrenal resultos con tratamiento médico. R. Nefrología (1).

10 9. Hudson MA, Weyman OJ, Van Der Vliet AH et al.: Emphysematous pyelonephritis: successful managemente by percutaneus drainage. J Uurol 1986; 136: Karthikeyan A et al.: Emphysematous Pyelonephritis: Outcome of conservative management. Urology, Mohsin N, Budruddin M, Lala S, Al-Taie S.: Emphysematous pyelonephritis: a case report series of four patients with review of literature. Ren Fail. 2009;31(7): Gade C, Borup K.: Emphysematous pyelonephritis. Ugeskr Laeger Jan 18;172(3):