3 ETIOLOGÍA, EXPLORACIONES Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DE SÍNDROMES DE CAUSA INFECCIOSA

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1 ETIOLOGÍA, EXPLORACIONES Y TRATAMIENTO EMPÍRICO ETIOLOGÍA, EXPLORACIONES Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DE SÍNDROMES DE CAUSA INFECCIOSA Introducción Absceso cerebral Abscesos intraabdominales y perirrectales Adenitis infecciosa Artritis infecciosa Cervicitis Cistitis Colecistitis y colangitis Coriamnionitis Diarrea infecciosa Empiema pleural Encefalitis Endocarditis infecciosa Endoftalmitis Endometritis Enfermedad inflamatoria pélvica y absceso tuboovárico Epididimitis y orquitis Epiglotitis (supraglotitis) Eritema nodoso Exacerbaciones de la bronquitis crónica Faringitis Fiebre en el paciente neutropénico..... Fiebre en el paciente usuario de drogas por vía parenteral Fiebre prolongada sin causa aparente.. Fiebre sin foco aparente en el paciente infectado por el VIH Fiebre sin foco aparente en un viajero procedente del trópico Fiebre y esplenomegalia Fiebre y granulomas hepáticos Fiebre y rabdomiólisis Infección de un catéter intravenoso. Fiebre por contaminación del líquido perfundido Infecciones de la piel, tejido subcutáneo y fascia Infecciones del párpado, del sistema lagrimal, de la conjuntiva y de la córnea Infecciones odontógenas y enfermedad periodontal Linfangitis nodular Mastitis y absceso mamario Meningitis aguda Meningitis crónica Meningitis recurrente Neumonía adquirida en la comunidad. 523 Neumonía necrosante y absceso de pulmón Osteomielitis. Espondilitis Otitis media/mastoiditis Peritonitis Pielonefritis aguda Prostatitis bacteriana Shock séptico Síndrome hemolítico urémico Síndrome mononucleósico Sinusitis Úlcera cutánea Uretritis Vaginitis Tratamiento antibiótico de la infección mixta

2 410 ETIOLOGÍA, EXPLORACIONES Y TRATAMIENTO EMPÍRICO Introducción La descripción de los síndromes infecciosos incluye los siguientes apartados: MICROORGANISMOS CAUSALES. Se exponen en una tabla agrupados de acuerdo con su naturaleza (bacterias, hongos, virus o parásitos) y/o el orden de frecuencia observada en nuestra área geográfica. En la mayoría de tablas se han establecido tres grupos. El primero, formado por los microorganismos más frecuentes, está resaltado con fondo gris; el segundo, constituido por microorganismos menos frecuentes, pero que han de tenerse presentes porque no son excepcionales o porque, aun siéndolo, pueden causar una infección potencialmente grave, y el tercero, que incluye los microorganismos muy poco frecuentes (incidencia global inferior al 5%), cuya posible implicación en la infección sólo debe plantearse en situaciones especiales (pacientes con determinada enfermedad de base, inmunodepresión, antecedentes de viajes a países tropicales o fracaso del tratamiento inicial, entre otras) E X P L O R A C I O N E S. En este apartado se mencionan las pruebas complementarias necesarias para: identificar el microorganismo causal, valorar la actividad, gravedad, extensión y posibles complicaciones de la infección, y conocer algunos aspectos de interés en relación a la dosificación y vía de administración del antibiótico. El conjunto de exploraciones se ha distribuido en 4 subapartados: a ) analítica general; b ) estudios microbiol ó g i c o s; c ) diagnóstico por imagen, y d ) otras pruebas. En el subapartado de a n a l í t i c a g e n e r a l sólo se indican las pruebas necesarias para conocer aspectos particulares de cada síndrome. Las pruebas, comunes al estudio de la mayoría de síndromes infecciosos, se engloban bajo el término de «analítica general básica», que incluye el h e- m o g r a m a, la fórmula leucocitaria, la determinación de la proteína C reactiva, la g l u c e m i a, el i o n o g r a m a, las pruebas de función renal y las enzimas hepáticas T R ATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO. Se exponen las pautas de tratamiento antimicrobiano inicial y, cuando es necesario, se especifican sus indicaciones. Las pautas recomendadas se basan en: a ) los microorganismos más probables; b ) los que, aun siendo poco probables, pueden originar una infección potencialmente grave; c ) l o s patrones de sensibilidad antimicrobiana en nuestra área geográfica, y d ) el supuesto de que aún no se dispone de ningún resultado microbiológico (incluido el resultado de pruebas de diagnóstico rápido como la tinción de Gram o Ziehl-Neelsen, o la detección de antígenos microbianos). Es importante tener presente este último punto, puesto que, si se dispone de información microbiológica, la elección del tratamiento debe adecuarse a ésta; en esta situación, la pauta óptima puede no ser la recomendada empíricamente OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS. Se mencionan otras medidas terapéuticas (distintas del tratamiento antimicrobiano) eventualmente indicadas en el tratamiento de la infección o de sus complicaciones (drenaje quirúrgico, empleo de corticoides o de inmunoglobulinas, entre otros) Con el objetivo primordial de facilitar la obtención de la información básica para el tratamiento del p a c i e n t e, siempre que ha sido posible se ha prescindido de toda explicación en el texto y en su lugar se han colocado una serie de supraíndices que remiten al lector al apartado de C o m e n t a r i o s, situado al final de cada síndrome, donde puede obtenerse información adicional sobre la frecuencia o condiciones de aparición de determinados microorganismos, indicaciones y rendimiento de algunas exploraciones y aspectos de interés del tratamiento empírico

3 Absceso cerebral MICROORGANISMOS CAUSALES ETIOLOGÍA, EXPLORACIONES Y TRATAMIENTO EMPÍRICO 411 Características/ Patogenia Origen/Situación Microorganismos Absceso único: Suele deberse a la extensión de un foco contiguo y a menudo es de etiología polimicrobiana Sinusal 1 Ótico 2 Estreptococos del grupo «viridans» (grupo «anginosus») y/o microorganismos anaerobios (B a c t e r o i d e s, P r e v o t e l l a, F u s o b a c t e r i u m), S. aureus, enterobacterias (P r o t e u s), P. aeruginosa, Haemophilus Abscesos múltiples: Suelen deberse a propagación hematógena 5 y, a menudo, son de etiología monomicrobiana Dental 3 Meningitis 4 Traumatismo craneoencefálico o neurocirugía Pulmonar 6 Endocarditis 7 Bacteriemia con o sin foco aparente 8 Inmunodepresión (incluyendo pacientes con sida) Igual que foco sinusal y/o Actinomyces Enterobacterias, Listeria, Cryptococcus S. aureus, estafilococo coagulasa-negativa, estreptococo, C l o s t r i d i u m, e n t e- robacterias, P. aeruginosa Igual que foco sinusal. Nocardia. Cryptococcus, Actinomyces, estreptococos del grupo «viridans». Enterobacterias. Estreptococo del grupo «viridans». Listeria. Actinomyces Nocardia. Toxoplasma gondii 9. Listeria. Hongos (Aspergillus, Cryptococcus, Candida, mucorales, hongos dematiáceos). M. tuberculosis. Enterobacterias. Rhodococcus equi Pacientes procedentes de áreas tropicales Schistosoma japonicum. Entamoeba histolytica. Paragonimus. Balamuthia mandrillaris. T. solium (cisticercosis). Echinococcus EXPLORACIONES Analítica general: analítica general básica Estudios microbiológicos: hemocultivos. Punción percutánea estereotáxica guiada por la TC. Tinción de Gram, Ziehl-Neelsen, plata metenamina, calcoflúor y con KOH, y

4 412 ETIOLOGÍA, EXPLORACIONES Y TRATAMIENTO EMPÍRICO estudio histopatológico del material aspirado. Cultivo en medios aerobio, anaerobio, de Löwenstein y de Sabouraud. TAAN mediante RCP y secuenciación del ARNr 16S. No debe practicarse una punción lumbar, al menos de forma rutinaria, porque el rendimiento diagnóstico es escaso y no está exenta de riesgos (enclavamiento). Eventualmente puede estar indicada la práctica de serología frente al VIH, determinación del Ag de Cryptococcus, anticuerpos antitoxoplasma (paciente con sida) y anticuerpos anti-t. solium si el paciente procede de áreas tropicales endémicas Diagnóstico por imagen: TC 10 o RM 11 craneal con contraste (deben practicarse cortes de senos paranasales, oído medio y mastoides) Otras pruebas: exploración del oído, senos paranasales, corazón (ecocardiografía). Ortopantomografía y examen dental. Fondo de ojo TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO Absceso de origen sinusal, dental, ótico, pulmonar 12 o criptogenético: cefotaxima 200 mg/kg/día iv en 4-6 dosis, junto con metronidazol 30 mg/kg/día iv u oral en 2-3 dosis. En caso de absceso criptogenético: 1) considerar la adición de tratamiento activo frente a S. aureus resistente a meticilina. Puede emplearse linezolid 600 mg/12 h iv u oral, y 2) en el paciente mayor de 65 años con inmunodepresión, diabetes, cirrosis hepática o tratamiento con corticoides considerar la adición de ampicilina 2 g/4 h iv para tratamiento de una posible infección por Listeria Absceso en relación con neurocirugía o traumatismo craneoencefálico: meropenem o ceftazidima 2 g/8 h iv junto linezolid 600 mg/12 h iv o vancomicina mg/kg/8-12 h iv Absceso en el paciente con sida: si la serología de Toxoplasma es positiva, iniciar tratamiento con sulfadiazina 4-6 g/día en 4 dosis oral, asociada con pirimetamina mg/día oral y ácido folínico mg/día 13 El tratamiento antibiótico debe mantenerse durante un mínimo de 6-8 semanas, con controles periódicos mediante TC OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS Si el absceso es mayor de 3 cm o bien es menor de 3 cm, pero contiene gas, está situado en la fosa posterior (riesgo de compresión del tronco) o es adyacente a un ventrículo (riesgo de rotura) 14, no mejora con el tratamiento médico u origina hipertensión craneal y/o enclavamiento, debe plantearse la intervención quirúrgica 15 o el drenaje por punción percutánea estereotáxica. En casos seleccionados (infección por P. aeruginosa con sensibilidad intermedia a betalactámicos), la punción puede aprovecharse para instilar antibiótico en el interior del absceso 16. Si existe edema cerebral importante y/o signos de enclavamiento, puede prescribirse tratamiento con dexametasona mg iv seguidos de 4 mg/6 h. La difenilhidantoína 100 mg/8 h puede prevenir las convulsiones COMENTARIOS 1 Absceso localizado en el lóbulo frontal (sinusitis etmoidal) o temporal (sinusitis esfenoidal) 2 Otitis media crónica o mastoiditis, a menudo con colesteatoma. El absceso se localiza en el lóbulo temporal (otitis) o en el cerebelo (mastoiditis) 3 Infección odontógena o periodontitis. Probablemente, la extensión al cerebro se produce por vía hematógena y puede originar abscesos múltiples 4 El desarrollo de un absceso en el curso de una meningitis es muy raro. Puede observarse en neonatos con meningitis por enterobacterias (especialmente en el curso de la infección por C. freundii o

5 ETIOLOGÍA, EXPLORACIONES Y TRATAMIENTO EMPÍRICO 413 Cronobacter sakazakii) 5 La aparición de metástasis cerebrales en el curso de una bacteriemia es un hecho excepcional. Probablemente, se produce en áreas de isquemia, infarto, contusión, hematoma o tejido tumoral. Los abscesos hematógenos suelen localizarse en el territorio de la arteria cerebral media 6 Absceso de pulmón, bronquiectasias, fibrosis quística o empiema 7 El absceso cerebral es una complicación rara de la endocarditis infecciosa. Pueden producirse múltiples microabscesos, o con mayor frecuencia infartos, hemorragia (por rotura de un aneurisma micótico) o meningitis 8 El absceso cerebral es criptogenético en aproximadamente el 30% de casos. Las cardiopatías congénitas cianóticas, el síndrome hepatopulmonar y las fístulas arteriovenosas pulmonares se asocian a una incidencia alta de abscesos cerebrales. Se ha descrito el desarrollo de abscesos cerebrales después de maniobras de dilatación de estenosis esofágica y de esclerosis endoscópica de varices 9 Causa más frecuente de absceso cerebral en pacientes con sida 10 La imagen varía de acuerdo con los estadios evolutivos de la lesión. En fases muy precoces, la TC es muy inespecífica (zona hipodensa irregular). A partir de días de evolución aparece la imagen de absceso (zona hipodensa rodeada de una cápsula que capta contraste en anillo). La imagen no es patognomónica, puede verse también en caso de tumor, infarto, hematoma en resolución o necrosis posradiación 11 La RM con Gd es más sensible que la TC para el estudio de abscesos menores de 1,5 cm de diámetro o en fase de cerebritis precoz y en los localizados en la fosa posterior. Delimita mejor la extensión de la necrosis central, la captación en anillo y el edema cerebral. Las secuencias de difusión y la espectroscopia (detección de lípidos y lactato) pueden contribuir al diagnóstico diferencial de las lesiones ocupantes de espacio sospechosas de absceso cerebral 12 En caso de absceso de origen pulmonar en pacientes inmunodeprimidos (no VIH) considerar la adición de cotrimoxazol, (10-20 mg/kg/día de trimetoprim en 2-3 dosis) para tratamiento de una posible infección por Nocardia 13 Si la TC o la RM muestran mejoría evidente en días de tratamiento, se asume el diagnóstico de absceso por T. gondii; en caso contrario está indicada la práctica de una biopsia cerebral 14 La cápsula suele ser más «completa» en el lado cortical (o externo) mejor vascularizado que en el ventricular (o medial). El absceso tiende a extenderse hacia la sustancia blanca y a romperse en el ventrículo con mayor frecuencia que en el espacio subaracnoideo. La rotura del absceso a un ventrículo debe sospecharse en caso de aparición de deterioro súbito del nivel de conciencia con fiebre, cefalea y/o rigidez de nuca. En este caso debe plantearse el drenaje ventricular y la administración del antibiótico intratecal 15 La escisión quirúrgica del absceso puede causar mayores secuelas neurológicas que el drenaje por punción, pero es preferible, en caso de abscesos traumáticos (para eliminar cuerpos extraños o esquirlas óseas), en abscesos fúngicos, en abscesos multiloculados y en áquellos que la punción no ha sido posible o no ha resultado eficaz 16 No se ha demostrado que sea eficaz. Existe riesgo de difusión del antibiótico hacia el tejido circundante con aparición de convulsiones 17 Los corticoides pueden reducir el paso de antibióticos al interior del absceso y pueden enlentecer la formación de la cápsula con el consiguiente riesgo de rotura a los ventrículos. Sólo están indicados si hay un efecto de masa importante con disminución del nivel de conciencia

6 414 ETIOLOGÍA, EXPLORACIONES Y TRATAMIENTO EMPÍRICO Abscesos intraabdominales y perirrectales MICROORGANISMOS CAUSALES Localización FRECUENTES Menos frecuentes o raros Visceral: Hepático 1 Escherichia coli Klebsiella Estreptococos del grupo «anginosus» Entamoeba histolytica 6 Otras bacterias 7 Candida 8 Esplénico 2 5 Estreptococos del grupo «viridans» 5 Salmonella E. coli (y otras enterobacterias) Mycobacterium tuberculosis 7 Mycobacterium avium 7 Candida 8 P a n c r e á t i c o 3 Renal (intrarrenal o perirrenal) Espacios peritoneales 9 Espacios retroperitoneales 11 y psoas Perirrectal 12 Prostático Flora mixta aerobia-anaerobia 2 E. coli (y otras enterobacterias) Enterococcus E. coli Proteus E. coli (y otras enterobacterias) E. coli ( y otras enterobacterias) E. coli (y otras enterobacterias) Estreptococos del grupo «viridans» Candida Otras enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Mycobacterium tuberculosis Candida 5 Pseudomonas aeruginosa 10 Enterococcus 10 Estafilococos coagulasanegativa 10 Candida Mycobacterium tuberculosis Pseudomonas aeruginosa 13 Chlamydia trachomatis (LGV) Candida Pseudomonas aeruginosa Enterococcus

7 ETIOLOGÍA, EXPLORACIONES Y TRATAMIENTO EMPÍRICO 415 EXPLORACIONES Analítica general: analítica general básica, incluyendo determinación de FA, bilirrubinemia y LDH, y, eventualmente, de amilasemia y lipasemia 14 Estudios microbiológicos: hemocultivos 15. Cultivo en medio aerobio y anaerobio del material obtenido por punción o drenaje quirúrgico del absceso. Ocasionalmente puede estar indicado practicar una tinción de Ziehl-Neelsen y RCP para M. tuberculosis, el cultivo en medios para micobacterias y hongos, o una serología para Entamoeba histolytica 16 y Echinococcus granulosus Diagnóstico por imagen: Rx de tórax y abdomen. Ecografía 17, TC 18 y/o RM 19. Fistulografía. Gammagrafía 20 Otras pruebas: punción aspirativa con aguja fina 21. Laparoscopia 22 TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO 23 Absceso hepático, esplénico, pancreático o de los espacios intraperitoneales, retroperitoneal o perirrectal 24 : cefotaxima 2 g/8 h iv o ceftriaxona 2 g/día iv junto con metronidazol 500 mg/8 h iv, o monoterapia con un carbapenem (imipenem, meropenem o doripenem 1 g/8 h) iv o piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 h iv. A cualquiera de estas pautas puede añadirse un aminoglucósido durante los 3-5 primeros días de tratamiento en espera del resultado de los hemocultivos 25 Absceso renal o prostático: cefotaxima 2 g/8 h iv o ceftriaxona 2 g/día iv junto con cloxacilina 1-2 g/4 h iv. Si existe riesgo o antecedentes de colonización por SARM, sustituir la cloxacilina por vancomicina mg/kg/8-12 h iv, linezolid 600 mg/12 h oral o iv o daptomicina 6 mg/kg/día iv. Si la prevalencia de cepas de S. aureus con CIM de vancomicina >1 mg/l es superior al 10%, la creatinina es >1,4 mg/l o el paciente recibe algún fármaco nefrotóxico dar preferencia a linezolid y daptomicina Si la prevalencia de enterobacterias productoras de BLEAs en el medio es elevada o el paciente ha recibido tratamiento con un betalactámico en los 3 meses previos, es aconsejable sustituir la cefalosporina por un carbapenem OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS El absceso debe drenarse 26 en las siguientes circunstancias: a) localización perirrectal; b) necrosis pancreática infectada; c) tamaño!5 cm, y d) presencia de signos de sepsis grave o shock. El paciente clínicamente estable, con un absceso menor de 5 cm de cualquier localización (excepto perirrectal o pancreático), inicialmente puede recibir sólo tratamiento antibiótico. Si el estado del enfermo se agrava o no responde a los 3-5 días de tratamiento antibiótico correcto, debe procederse al drenaje. El drenaje puede retirarse cuando el débito es mínimo (<10 ml/día) y las «pruebas de imagen» demuestran que la cavidad se ha colapsado. En general el tratamiento antibiótico se mantiene hasta 5-7 días después de haber retirado el drenaje Situaciones especiales: el absceso amebiano, suele curar con tratamiento médico (v. pág. 276), incluso cuando es de gran tamaño. En el paciente neutropénico con infección perirrectal, la cirugía sólo está indicada si existe fluctuación obvia, la lesión evoluciona rápidamente o no hay respuesta al tratamiento antibiótico adecuado. El tratamiento de la candidiasis hepatoesplénica (abscesos) se expone en el cap. 2 (v. pág. 240). En caso de que la infección esté causada por un hongo filamentoso y se halle limitada al bazo, debe valorarse la práctica de una esplenectomía

8 416 ETIOLOGÍA, EXPLORACIONES Y TRATAMIENTO EMPÍRICO COMENTARIOS 1 De origen biliar o metastásico por vía arterial o portal (a partir de patología intestinal). Cerca del 50% son criptogenéticos 2 La mayoría de abscesos esplénicos son el resultado de metástasis hematógenas, que a menudo asientan sobre una lesión previa debida a un traumatismo o infarto (anemia de células falciformes o síndrome mieloproliferativo). La endocarditis infecciosa es la causa más frecuente de absceso esplénico. Con menor frecuencia la infección es secundaria a patología digestiva adyacente 3 Infección de un seudoquiste o del tejido pancreático necrótico (necrosis pancreática infectada) 4 El componente aerobio está constituido habitualmente por E. coli, Klebsiella, Enterobacter (y otras enterobacterias), estreptococos del grupo «viridans» (especialmente del grupo anginosus como S. anginosus, S. constellatus y S. intermedius) y Enterococcus faecalis. El componente anaerobio está constituido por Bacteroides del grupo fragilis, Peptostreptococcus, Fusobacterium y Clostridium 5 Frecuentemente asociado con endocarditis 6 Suele tratarse de una metástasis séptica producida en el curso de un episodio de bacteriemia 7 Brucella suis, Yersinia (pacientes con hemocromatosis), Salmonella y otras enterobacterias, P. aeruginosa, Enterococcus, Bartonella henselae, Actinomyces y M. tuberculosis (en pacientes con sida), entre otras 8 La candidiasis hepatoesplénica se observa en el paciente que ha sufrido un episodio de neutropenia prolongada en el momento en que se recupera la cifra de leucocitos 9 Suelen ser una complicación de la cirugía abdominal (sobre todo colorrectal), de un proceso inflamatorio (diverticulitis, apendicitis, enfermedad inflamatoria intestinal) o de la perforación intestinal. Se localizan en los espacios subfrénico, subhepático, región pélvica o goteras paracólicas, o entre las asas intestinales 10 Pueden constituir la flora única o predominante en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas y tratamiento previo con múltiples antibióticos 11 Infección de origen intestinal (diverticulitis, apendicitis), vertebral (absceso osifluente) o metastásico (bacteriemia) 12 Se deben a la obstrucción de las glándulas secretoras de moco que drenan en las criptas. Pueden mantenerse localizados (perianales), o extenderse hacia fuera a través del esfínter externo (isquiorrectales) o hacia arriba, por encima del músculo elevador del ano (supraelevadores) 13 Sólo es prevalente en los pacientes neutropénicos. En estos enfermos no suelen formarse auténticos abscesos debido a la neutropenia 14 Se encuentran elevadas en el 75% de los casos de necrosis pancreática infectada, pero suelen ser normales en caso de abscesos pancreáticos bien constituidos, debido a que estos últimos suelen ser una complicación tardía de la pancreatitis aguda (>2 semanas) 15 En general, los hemocultivos tienden a infravalorar el número de especies bacterianas implicadas (especialmente el componente anaerobio) 16 La serología es positiva en más del 95% de casos de absceso hepático amebiano. Sin embargo, durante la primera semana de evolución clínica puede ser negativa 17 Tiene una sensibilidad ligeramente inferior a la TC para detectar abscesos viscerales, pero es netamente inferior para detectar abscesos situados entre las asas intestinales. Puede dar falsos negativos en caso de abscesos localizados en la cúpula hepática o abscesos de pequeño tamaño 18 Es el procedimiento más sensible para el diagnóstico. Sin embargo, la sensibilidad de la TC para detectar abscesos situados entre las asas intestinales no supera el 60%. Si se demuestra la existencia de un absceso, debe considerarse la colocación de un drenaje percutáneo en la misma exploración 19 Puede ser útil para el estudio de cambios estructurales complejos con formación de fístulas 20 Puede estar indicada si las demás pruebas de imagen han resultado negativas 21 La mayoría de abscesos intraabdominales (incluidos los esplénicos) son susceptibles de punción guiada por ecografía o TC, si las pruebas de coagulación lo permiten. El procedimiento no está indicado si es necesaria la intervención quirúrgica urgente. Antes de realizar la punción de una lesión quística debe considerarse la posibilidad de que se trate de un quiste hidatídico (riesgo de anafilaxia y/o de siembra peritoneal en caso de punción accidental). Experiencias recientes sugieren, sin embargo, que ambas complicaciones son muy raras

9 ETIOLOGÍA, EXPLORACIONES Y TRATAMIENTO EMPÍRICO Indicada cuando persisten las dudas diagnósticas después de haber realizado pruebas analíticas y de imagen 23 En general los antibióticos difunden mal al interior de un absceso (baja relación superficie/volumen). Es aconsejable elegir el antibiótico que muestre la CIM más baja frente al microorganismo aislado así como la menor fijación proteica (sobre todo si, por cualquier motivo, no se procede al drenaje del absceso) 24 El tratamiento primario de los abscesos perirrectales es quirúrgico. La administración de antibióticos está indicada en la siguientes circunstancias: presencia de celulitis, signos de sepsis, inmunodepresión (neutropenia) 25 La adición de un aminoglucósido es aconsejable especialmente en el tratamiento del absceso perirrectal en el paciente neutropénico. El aminoglucósido puede ser sinérgico con el betalactámico, pero su actividad disminuye en el seno del absceso (medio ácido, con po 2 baja y restos celulares abundantes) 26 Si las «pruebas de imagen» muestran un absceso bien definido y las pruebas de coagulación son normales, en cerca del 90% de casos, el drenaje puede efectuarse mediante la colocación percutánea de un catéter guiado por ecografía o TC. El drenaje quirúrgico es preferible cuando la etiología es fúngica, el absceso se asocia a la presencia de un cuerpo extraño, hematoma, neoplasia o tejido necrótico (incluida la necrosis pancreática infectada) o existe patología subyacente que requiere por sí misma la corrección quirúrgica inmediata. Asimismo, debe recurrirse a la cirugía si no existe una vía de acceso percutánea adecuada (caso de los abscesos localizados entre las asas intestinales) o el paciente sufre una diátesis hemorrágica. La localización esplénica del absceso y la comunicación intestinal con o sin formación de fístulas no son contraindicaciones para el drenaje percutáneo. El fallo del drenaje puede obedecer a: a) existencia de adherencias o tabiques en el interior del absceso, que delimitan cavidades estancas; b) pus muy espeso o absceso en fase flemonosa; c) mala colocación del catéter; d) cavidad con paredes rígidas que impiden el colapso, o e) retirada prematura del drenaje