Conferencia: Malnutrición infantil en el medio hospitalario Autor: Dra. Cecília Martínez Costa Fecha: Viernes 25 de marzo

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1 Conferencia: Malnutrición infantil en el medio hospitalario Autor: Dra. Cecília Martínez Costa Fecha: Viernes 25 de marzo 1. Importancia del problema En el niño, el estado de nutrición está estrechamente relacionado con su salud y es el que permite la expresión de su potencial de crecimiento y desarrollo. La enfermedad aguda grave y, sobre todo, los procesos crónicos condicionan, por diversos mecanismos, un importante deterioro de la nutrición tanto mayor cuanto más incide sobre periodos de crecimiento acelerado en los que la situación de balance energético negativo va a ser más acentuado. Incluso la propia hospitalización, con frecuencia, favorece este deterioro no sólo por circunstancias ligadas a la propia enfermedad, sino también porque se subestima la necesidad de un apoyo nutricional mucho más cuidadoso que en condiciones ambulatorias ( 1, 2). A diferencia del adulto, en que se han referido numerosos datos acerca de la prevalencia de la malnutrición en el medio hospitalario, en el niño son escasas las referencias al respecto y muy variables en función de los criterios antropométricos aplicados oscilando del 10 al 45% ( 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Las características de diversas series publicadas se resumen en la tabla 1. En nuestro hospital, en 2004 detectamos un 26 % de malnutrición global (18% aguda y 8% crónica) datos coincidentes con diversos centros europeos y discrepantes respecto a otros, probablemente por emplear distintos indicadores ( 5, 10). Durante la hospitalización determinadas enfermedades y tratamientos confieren a los pacientes elevado riesgo de deterioro nutricional por: incremento de los requerimientos energéticos y nitrogenados; dificultad para la ingestión, digestión y absorción y/o aumento de las pérdidas. Pero además otros factores inherentes al funcionamiento hospitalario pueden acelerar el trastorno nutricional: ayuno prolongado, abuso de fluidoterapia, falta de valoración de las necesidades específicas del paciente y retraso en la instauración del soporte nutricional ( 1). La importancia de este problema radica en que la desnutrición durante la hospitalización puede tener importantes consecuencias negativas para el niño tales como el retraso de la cicatrización de las heridas, complicaciones infecciosas, etc. que con frecuencia prolongan la estancia hospitalaria. En un reciente informe del Consejo de Europa en 2003 se estimó que un 30 50% de los pacientes ingresados, adultos y niños, en los hospitales europeos tenía algún grado de desnutrición, aumentando este porcentaje durante la hospitalización. Entre sus causas se constó que la mayoría recibía un aporte alimenticio inferior a la media de sus requerimientos. A pesar de esto, menos del 30% de los pacientes afectados recibían soporte nutricional adecuado (SENPE. Libro Blanco de la Desnutrición Clínica en España, 2004) ( 11). En un reciente foro celebrado en Praga por representantes de los Estados miembros de la Unión Europea se acordó actuar de forma prioritaria ante la malnutrición, en especial, la relacionada con la enfermedad debiendo dirigirse recursos a su detección y 1

2 tratamiento ( 12). Diversas sociedades de nutrición de América Latina y del Caribe junto con las sociedades de nutrición americana (ASPEN), europea (ESPEN) y española (SENPE) firmaron en 2008 la Declaración de Cancún sobre el derecho de los enfermos hospitalizados a recibir la terapia nutricional oportuna ( 13). Todos estos pronunciamientos oficiales ponen en evidencia que el problema permanece sin resolver. 2. Métodos de screening para la identificación de pacientes con riesgo de desnutrición Entre las dificultades que entraña la detección de malnutrición infantil en el medio hospitalario no sólo está el escaso reconocimiento del problema, sino también la ausencia de indicadores y la falta de uniformidad en la clasificación del estado de nutrición. Conviene distinguir entre la valoración nutricional completa del niño a través de la anamnesis (incluyendo siempre el perfil de desarrollo y la cuantificación de la ingesta), la exploración clínica, la antropometría y las exploraciones complementarias y, por otra parte, la identificación o screening de los pacientes de riesgo. En cualquiera de los dos tipos de valoración es fundamental que los parámetros antropométricos se comparen con una muestra representativa de la población realizando cálculos según la edad y sexo de cada niño/a. Ello se puede realizar mediante la comparación con los percentiles o a través del cálculo del z score ( 2, 14, 15). Así mismo, es fundamental aplicar un patrón de referencia que no esté sesgado en función del estado de nutrición de la población. En poblaciones sobrenutridas se infradiagnosticará la obesidad y se sobrediagnosticará la desnutrición y si aplicamos referencias de poblaciones desnutridas ocurrirá al revés. En el momento actual el patrón de WHO parece el más recomendable ( 16, 17, 18). Para poder detectar precozmente los pacientes pediátricos de riesgo nutricional se propone el uso de elementos de cribado que sean fáciles de realizar y se puedan aplicar de manera sistemática durante la evaluación de todos los niños enfermos. No existe un indicador biológico o un marcador bioquímico que por sí solo sirva para calibrar el estado nutricional en el niño. Se han desarrollado diferentes sistemas de puntuación o score validados para el adulto. Sin embargo, en niños, se conocen muy pocos datos al respecto. Reilly y cols en 1995 ( 19), publicaron un score no validado, para adultos y niños basada en los siguientes parámetros: pérdida de peso (tiempo y duración); puntuación z del peso/talla; ingesta de alimentos (habilidad y apetito) y factor de estrés. En 2000 Sermet Gaudelus y cols ( 4) validaron Score pediátrico de riesgo nutricional que, aplicado al ingreso, permite identificar pacientes con riesgo de malnutrición. La puntuación valora: el grado de estrés asociado a la enfermedad, el dolor y la ingesta. Según el resultado se recomienda un tipo de soporte nutricional (tablas 3 y 4). La valoración subjetiva global (VSG) constituye un score ampliamente utilizado en adultos. Secker y Jeejeebhoy en 2007 publicaron la aplicación de una versión de la VSG adaptada para niños que iban a ser sometidos a cirugía mayor encontrando una elevada correlación con la valoración objetiva del estado de nutrición ( 20) 2

3 En 2008 se difundió el STAMP (Screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics) otra puntuación basada en 3 pasos iniciales que incluyen el diagnóstico, la valoración de la ingesta y la pérdida de percentiles de peso y/o talla; con ello se calcula el paso 4 que es la puntuación de riesgo nutricional con la que se plantea en el paso 5, la intervención a seguir ( 21) Recientemente se ha publicado un estudio nacional alemán que ha incluido 424 niños de 44 hospitales del país para testar la utilidad de un nuevo score de riesgo nutricional infantil denominado STRONGkids que incluye cuatro factores: 1) valoración clínica subjetiva, 2) el tipo de enfermedad y su riesgo de malnutrición, 3) la ingesta y pérdidas digestivas y 4) la pérdida de peso durante el ingreso ( 9). En sus resultados encuentran que el 62% de los niños tiene riesgo de desnutrición de diversa intensidad y que a menor z score de los índices peso para la talla, mayor es el riesgo de desnutrición y la estancia hospitalaria. En resumen, la identificación de los pacientes pediátricos con necesidad de soporte nutricional se basa en el uso de algunos elementos de cribado que deben ser fáciles de realizar y formar parte de la evaluación general de todos los niños enfermos. La finalidad principal del screening debe ser la atención nutricional adecuada que evite o corrija el deterioro nutricional y con ello el condicione un mejor pronóstico de la enfermedad. Referencias: 1. Mataix J, Martínez Costa C. Malnutrición. En: Mataix J. Nutrición y Alimentación Humana, 2ª ed. Madrid: Ergón,2009; Martínez Costa C. Valoración nutricional. En: Arguelles F, García Novo MD, Pavón P, Román E, Silva G, Sojo A, eds. Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), ed. Tratado de Gastroenterología, hepatología u nutrición aplicada de la SEGHNP. Madrid: Ergon 2011; Hendrikse WH, Reilly JJ, Weaver LT. Malnutrition in a children s hospital. Clin Nutr 1997; 16: Sermet Gaudelus I, Poisson Salomon AS, Colomb V et al. Simple pediatric nutritional risk store to identify children at risk of malnutrition. Am J Clin Nutr 2000; 72: Martínez Costa C, Núñez F, Martínez Rodríguez L, Roselló P, Abad B., Tomás B, Brines J. Prevalencia de la malnutrición infantil en el medio hospitalario. Identificación de factores de riesgo. Pediàtrika 2004; 24:31 6. Pawellek I, Dokoupil K, Koletzko B. Prevalence of malnutrition in pediatric patients. Clin Nutr 2008; 27: De Moraes CR, De Mello ED, Carvalho A. Evolution of nutritional status of pediatric patients of a tertiary care geberal hospital in Brazil. Nutr Hosp 2008; 23: Joosten KFM, Hulst JM. Prevalence de malnutrition in pediatric hospital patients. Curr Opin Pediatr 2008; 20:

4 9. Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten FM. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Clin Nutr 2010; 29: Martínez Costa C, Núñez Gómez F, Roselló Millet P, Abad Balaguer B, Tomás B, Martínez Rodríguez L, Brines J. Factores de riesgo relacionados con la malnutrición infantil en el medio hospitalario. Nutr Hosp 2004; XIX (supl 1): SENPE. Libro Blanco de la Desnutrición Clínica en España. Madrid: Acción Mèdica, Stop disease related malnutrition and diseases due to malnutrition. Final Declaration. Prague, June, 11 12th Disponible en: De la Cruz Castillo Pineda JC, Figueredo Grijalva R, Dugloszewsky C, et al. Declaración de Cancún: declaración internacional de Cancún sobre el derecho a la nutrición en los hospitales. Nutr Hosp 2008; 23: Zemel BS, Riley EM, Stallings VA. Evaluation of methodology for nutritional assessment in children: Anthropometry, body composition and energy expenditure. Annu Rev Nutr 1997; 17: Dibley MJ, Staehling N, Nieburg P, Trowbridge FL. Interpretation of z score anthropometric indicators derived from the international growth reference. Am J Clin Nutr 1987; 46: Martínez Costa C, Pedrón Giner C. Valoración del estado nutricional. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría. Tomo 5. Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. 2ª ed. Madrid: AEP 2009; WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr Suppl 2006; 450: WHO Growth Reference Data for 5 19 years. Available at: [World Health Organization (sede Web). Geneva: WHO. Accessed November 1, 2009]. 19. Reilly HM, Martineau K, Moran A, Kennedy H. Nutritional screening. Evaluation and implementation of a simple Nutrition Risk Score. Clin Nutr 1995; 14: Secker DJ, Jeejeebhoy KN. Subjective global nutricional assessment for children. Am J Clin Nutr 2007; 85: McCarthy H, Dixon M. STAMP. Screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics. Disponible en: 4

5 Tabla1. Prevalencia de malnutrición infantil en diferentes series Autor, año Prevalencia Criterio n País Moy et al, % aguda < 2 DE peso/talla 255 R. Unido Hendricks et al, 1995 Hendrikse et al, 1997 Sermet Gaudelús et al, % aguda 12% crónica* < 80% peso/talla < 90% talla/edad* 268 USA 27% aguda < 85% pesop 50 /tallap R. Unido (8 mod/grave) < 90% talla/edad* 15% crónica* 26% aguda < 85% peso ideal 296 Francia O Connor et al, % aguda < 2 DE peso/talla 245 Australia Martínez Costa C et al, % aguda < 80% peso/talla 273 España 8% crónica < 90% talla/edad* Marteletti et al, % aguda < 2 DE peso/talla 280 France Dogan et al, % aguda < 2 DE peso/talla 528 Turquía De Moraes Silveria et al, 2008 Pawellek et al, 2008 Hulst et al, % aguda 21% crónica 24% aguda (6 mod. grave) 11% aguda 9% crónica < 2 DE peso/talla, IMC < 2 DE talla/edad* 426 Brasil < 80% peso/talla 475 Alemania < 2 DE peso/talla, 424 Holanda 5

6 Tabla 2 ÍNDICES NUTRICIONALES. CÁLCULO Y CLASIFICACIÓN RELACIÓN O ÍNDICE CÁLCULO % peso estándar (peso/talla) Peso real (Kg.) x 100 Peso para la talla en P50 (Kg.) % talla para la edad Talla real (cm.) x100 Talla P50 para la edad (cm.) Índice de masa corporal Peso (Kg.) /Talla 2 (m) Cálculo de la puntuación z: Valor antropométrico real Mediana (P 50 ) Desviación estándar Desviación estándar: Se obtiene a partir de las tablas originales o a partir de los percentiles (para valores superiores a P 50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P 97- P 50 por 1,88; y para los inferiores a P 50, dividiendo la distancia P 50- P 3 por 1,88). Tomado de Martínez Costa C, (ref. 2) 6

7 Tabla 3 Score FACTOR SCORE pediátrico de riesgo nutricional (Sermet Grado de estrés 1 : Leve Moderado 0 1 Gaudelús et al.) Grave 3 Dolor (SI/NO) 1 / 0 Ingesta <50% (SI/NO) 1 / 0 1 Grado de estrés (tabla 4) SCORE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL 1 (Moderado) 2 (Moderado) Peso diario Valorar ingesta Control por dietista Nutrición artificial oral 3 (Elevado) Control preciso de la ingesta Unidad nutricional Nutrición artificial Ejemplo: Paciente afecto de Fibrosis quística con infección (3), dolor abdominal (1) y anorexia (ingesta < 50%) (1): Score = 5 Modificado de Sermet Gaudelús et al.2000 (Refs. 1,2 y4) 7

8 Tabla 4 GRADO DE ESTRÉS GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 LEVE MODERADO INTENSO Investigación problema médico (pr. Diagnósticos) Bronquiolitis Gastroenteritis/otras infecciones menores Cirugía menor Cirugía/fracturas Infección moderada sin riesgo vital Enfermedades crónicas: Fibrosis quística Enfermedad inflamatoria intestinal Cardiopatías Sepsis Enfermedad crónica con deterioro agudo Cirugía mayor Politraumatismo Neoplasias Modificado de Sermet Gaudelús et al.2000 (Refs. 1,2 y 4) 8