DOCE AÑOS DE EXPERIENCIA EN TRASPLANTE HEPÁTICO CON DONANTE VIVO RELACIONADO EN EL HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES, EVOLUCIÓN Y RESULTADOS

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1 132 TRABAJO ORIGINAL REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Rev. Argent. Cirug., 2006; 90 Vol. (3-4): Nº 3-4 COMUNICACIÓN DOCE AÑOS DE EXPERIENCIA EN TRASPLANTE HEPÁTICO CON DONANTE VIVO RELACIONADO EN EL HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES, EVOLUCIÓN Y RESULTADOS E. de Santibañes MAAC FACS, M. Ciardullo MAAC FACS, J. Mattera MAAC, J. Pekolj MAAC FACS, L. Mc Cormack MAAC, E. Quiñónez MAAC, O. Mazza MAAC, M. Moro MAAC, G. Stork MAAC, C. Brandi MAAC, C. Bonofiglio, A. Gadano, D. D'Agostino DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y TRASPLANTE HEPÁTICO, HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES, ARGENTINA RESUMEN Antecedentes: El trasplante hepático es el tratamiento de elección para pacientes con enfermedad hepática terminal. La disponibilidad de órganos es el factor limitante para su empleo. El empleo de injertos provenientes de donantes vivos desde hace años se aplica en la población pediátrica y en los últimos años se ha generalizado su uso en receptores adultos. Objetivo: Analizar la experiencia con el empleo de esta técnica en nuestro programa de trasplante. Lugar de aplicación: Hospital Privado de la comunidad. Diseño: Estudio retrospectivo y descriptivo. Población: 458 pacientes a los que se les realizaron 492 trasplantes hepáticos ortotópicos (TOH). 79 (TOH) con donante vivo (50 niños y 29 adultos). Método: Se realizó la evaluación de los donantes con exámenes de laboratorio, Ecodoppler y tac abdominal, posteriormente arteriografía y biopsia hepática en caso de sospechar hepatopatía. Los niños fueron trasplantados con segmentos II y III (n = 45) o con monosegmento (n = 5). 28 adultos recibieron hígado derecho (LD) y uno hígado izquierdo (LI). Resultados: De 120 potenciales donantes pediátricos 60 fueron rechazados (50%). Presentaron complicaciones 6 de los 50 (12%). Se evaluaron 71 potenciales donantes para adultos, fueron rechazados 25 (35,2%). Cinco de los 29 (17,2%) donantes presentaron complicaciones. La indicación más frecuente fue la atresia de vías biliares en la población pediátrica (65,9%) y cirrosis por Virus C en los adultos (44%). Las complicaciones vasculares en la población pediátrica ocurrieron en 8 pacientes (16%) y las biliares en 14 (28%). La supervivencia actuarial de pacientes e injertos a 10 años fue de 94% y 90% respectivamente. Los adultos presentaron complicaciones vasculares en el 6,89% y biliares en el 37%. La supervivencia actuarial de paciente e injerto fue de 89,8% y 89,3% al año y de 83,7% y 78,4% a tres años. Conclusiones: El trasplante pediátrico con donante vivo es una práctica de probada efectividad y con excelentes resultados a largo plazo. El DVRA con hígado derecho es una nueva opción que debe ser empleada en pacientes con hepatopatía terminal asociada o no a hepatocarcinoma. Dicha técnica ofrece mayor riesgo al donante y mayor incidencia de complicaciones en el receptor. SUMMARY Background: Liver transplantation is the standard treatment for end-stage liver disease. Shortage of cadaveric organs remains a limiting factor for its application. For some years now, living donor grafts have become an option for pediatric patients and, more recently,this procedure has been applied to adult patients. Objective: To analyse the results of this technique. Setting: Community Private Hospital. Design: Descriptive and retrospective study. Population: 458 patients who underwent 492 orthotopic liver transplantations (OLT). Seventy-nine patients, 50 children and 29 adults, who underwent living donor liver transplantation (LDLT). Methods: Donor evaluation was made through laboratory liver function tests, ultrasound and CT scan, angiography. Liver biopsy was performed when steatosis was suspected. Pediatric patients received segments III and II (n = 45) or monosegmental grafts (n = 5). Twenty-eight adult patients received the right liver (RL) and 1, the left one (LL). Results: Out of 120 potential pediatric donors, 60 were rejected (50%). Complications were reported in 6 out of 50 (12%). Seventy-one potential donors for adult patients were assessed and 25 (32.5%) were rejected. Complications were reported in 5 out of 29 (17.2%) donors. The most common indication for transplantation was biliary atresia in children (65.9%) and hepatitis C in adults (44%). Vascular complications were found in 8 pediatric patients (16%) and biliary complications, in 14 (28%). The actuarial survival rates at 10 years for patients and grafts were 94% and 90% respectively. Vascular complications were found in 6.89% of adult patients. Biliary complications occurred in 37% of this population. Patient and graft survival rates were 89.8% and 89.3%, respectively at 1 year and 83.7% and 78.4% at 3 years. Conclusions: Pediatric living donor liver transplantation has become and effective option. Living donor right liver grafts may be considered an option to the treatment end-stage liver disease associated or not with the hepatocelular carcinoma. This technique presents a higher incidence of complications for the recipient, and a major risk for the donor. Palabras clave: hígado - transplante - donante relacionado Rev. Argent. Cirug., 2006; 90 (3-4): Comunicada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 11 de agosto de 2004 Correspondencia a: Prof. Dr. Eduardo de Santibañes, Gascón 450, 1181, Buenos Aires, Argentina eduardo.desantibanes@hospitalitaliano.org.ar

2 Marzo-Abril 2006 DOCE AÑOS DE EXPERIENCIA EN TRASPLANTE HEPÁTICO 133 El trasplante hepático es el tratamiento de elección para pacientes portadores de enfermedad hepática en estadio terminal. El número de órganos obtenidos a partir de donantes cadavéricos ha permanecido estable o con tendencia a disminuir en los últimos años. Los niños fueron los más afectados desde un comienzo por esta situación, y las técnicas de reducción hepática permitieron paliar esta necesidad por algún tiempo. En 1989, Raia y Strong realizaron los primeros trasplantes con donante vivo relacionado (DVR) en pediatría. Broellsch y col. 4 publicaron en 1990 un estudio retrospectivo con resultados comparables a los obtenidos en trasplante con donantes cadavéricos. Este mismo grupo de la Universidad de Chicago protagonizó profundas discusiones éticas en foros internacionales. Las mismas abordaban el complejo tema de someter a una persona sana a un procedimiento potencialmente riesgoso con el objetivo de salvar la vida de un niño portador de una hepatopatía terminal. Años después el procedimiento se incorporó en todos los programas de trasplante pediátrico del mundo. Nuestro grupo realizó el primer procedimiento de este tipo en El trasplante con injertos provenientes de donantes vivos tomó gran impulso en países en los que la donación cadavérica era muy escasa como en Japón. En dicho país, con el objeto de trasplantar a receptores adultos, se comenzó a emplear todo el hígado izquierdo e incluso se comunicaron en 1994 trasplantes efectuados con hígado derecho 23. En 1998 nuestro grupo efectuó el primer procedimiento en adultos con hígado izquierdo. El incremento de los pacientes candidatos a trasplante, con una tasa de donación que en muchos países ya no se puede mejorar, así como el aumento de la mortalidad en lista de espera, llevó a que se implementaran en los Estados Unidos en 1998, programas de trasplante con donante vivo en receptores adultos, con hígado derecho (DVRA) 22. Este procedimiento también se difundió rápidamente por todo el mundo en los años subsiguientes. El objetivo del presente estudio es analizar retrospectivamente nuestra experiencia con trasplante en la población pediátrica y adulta, utilizando injertos provenientes de donantes vivos. MATERIAL Y MÉTODO Entre enero de 1988 y junio de 2004 se realizaron 492 trasplantes ortotópicos hepáticos (Tx) en 458 pacientes (333 Tx. En 315 adultos y 159 Tx en 143 receptores menores de 18 años). Desde el año 1992 se realizaron 79 Tx con injertos provenientes de DVR, siendo ésta la población en estudio. La recolección de la información se obtuvo de la base de datos del servicio y de la historia clínica de los pacientes. Dadas las distintas características de la población adulta y pediátrica, y las diferentes técnicas utilizadas para la realización de los transplantes en ambos grupos etarios, se dividió el análisis de la población en pacientes pediátricos y adultos. Selección del donante Se consideraron candidatos para la donación a personas mayores de 18 años de edad, emparentados con el receptor (excepto en un caso) y con un grupo sanguíneo compatible. La evaluación incluyó un exhaustivo examen clínico, cardiovascular, psicológico y social así como exámenes de laboratorio, serológicos y de función hepática. Seguidamente se realizaron estudios no invasivos tendientes a determinar la morfología hepática, el volumen del injerto y el volumen hepático remanente en los donantes de hígado derecho. Este se calculó utilizando Eco-doppler, TAC abdominal, y la siguiente fórmula para calcular volumen hepático: Volumen hepático total = 772 x superficie corporal, correspondiendo al hígado derecho el 57% del volumen total así calculado 10. Una vez seleccionados los potenciales donantes aptos, se prosiguió con la realización de angiografía digital del tronco celíaco y arteria mesentérica superior con retorno portal. Se efectuó biopsia hepática solamente ante la sospecha de hígado graso u otra hepatopatía. La colangiorresonancia fue realizada sólo al comienzo del programa de DVR adulto, discontinuándose su uso por la incidencia de falsos negativos en donantes con vía biliar con variantes anatómicas confirmadas en la cirugía. Los criterios utilizados para considerar no apto a un potencial donante fueron: comorbilidad asociada, inestabilidad psicológica, hepatopatía, esteatosis > 10%, variantes anatómicas arteriales y venosas de difícil reconstrucción, volumen del hígado derecho insuficiente y volumen de hígado residual del donante inferior al 35%. Los donantes fueron informados debidamente de los riesgos del procedimiento obteniendo su

3 134 REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol Nº 3-4 consentimiento en forma escalonada, pudiendo los mismos negarse a donar en cualquier momento. Se evaluaron 120 potenciales donantes para receptores pediátricos, de ellos 60 fueron aptos y 50 completaron la donación (41%). Fueron rechazados 60 (50%) por las siguientes causas (patología médica 19, esteatosis 9, amaño 7, anatómicas 7, embarazo 2 y psicológicas 6). En 6 casos de donantes aptos la donación no se pudo efectuar debido al deterioro de los receptores que fallecieron. En 4 casos los receptores estudiados fueron transplantados con donantes cadavéricos. La edad promedio de los donantes fue de 31,7 años (r: 21-42). Fueron isogrupo 48 donantes y 2 heterogrupo compatible. Para la población adulta se evaluaron 71 potenciales donantes, de los cuales fueron rechazados 25 (35,2%): 9 por esteatosis, 5 por causas médicas, 5 por tamaño, 5 por variaciones vasculares y uno por alteración del hepatograma. De los 46 donantes aptos, en 17 casos el TOH no se efectuó: 6 casos por muerte del receptor, en 4 casos no pudieron ser utilizadas dados la progresión de la enfermedad del receptor, en 2 casos los receptores se trasplantaron con donante cadavérico. En 2 oportunidades los potenciales donantes se negaron a la donación posteriormente a la evaluación. Otros dos debieron descartarse por problemas administrativos. Finalmente 29 (40,8%) fueron utilizados como donantes. La edad promedio de los donantes fue de 34,24 años (r: 20-54). 18 fueron hombres (62,06%) y 11 mujeres (37,9%) Fueron hijos en 12 casos, hijas en 5, hermano en 2, hermana en 2, prima en 2, esposo en 2, madre en 1, sobrino 1, esposa 1 y amigo en 1 caso. Evaluación del receptor La evaluación de los receptores fue la misma que para los receptores de órganos cadavéricos. En el caso de los adultos, no consideramos apropiados para el uso de esta técnica a pacientes portadores de hepatitis fulminante de cualquier etiología, o a aquellos receptores con hepatopatía muy avanzada o gravemente enfermos. También los pacientes con severa hipertensión portal. Todos los pacientes fueron incluidos en lista de espera en el INCUCAI. Técnica quirúrgica El acto quirúrgico comienza con la cirugía en el donante y una vez confirmada la aptitud del injerto se inicia la cirugía en el receptor. En receptores con patología neoplásica realizamos video laparoscopia estadificadora para descartar diseminación tumoral previo a la cirugía en el donante. La técnica empleada en el DVR pediátrico fue la descripta por Broelsch y col., con modificaciones, que ya fuera presentada por nosotros a esta Academia 5. Para la hepatectomía derecha en el donante relacionado adulto, efectuamos la incisión subcostal bilateral con prolongación xifoidea. La ecografía intraoperatoria fue utilizada en forma sistemática para evaluar las venas suprahepáticas principales y la existencia o no de accesorias de los segmentos V, VI y VIII. Movilizamos completamente el hígado, comenzando la disección del pedículo hepático por el borde derecho luego de identificar y ligar al pedículo cístico, identificando la arteria hepática y disecándola hasta el borde derecho de la vía biliar. Luego se identifica el conducto hepático común hasta su división, se realiza colecistectomía e invariablemente colangiografía para determinar la morfología de la vía biliar. Con un "clip" se marca la altura de la división de conducto hepático derecho e izquierdo realizándose a continuación la sección del conducto hepático derecho, luego se completa la disección de la rama derecha de la vena porta. La sección parenquimatosa se realiza por un plano cercano al borde derecho de la vena suprahepática media identificando todo rama mayor a 5 mm, para ser reconstruidas a fin de asegurar un completo drenaje venoso del injerto que evite su congestión aguda. No se realizó maniobra de Pringle en ningún caso. Luego de extraído el injerto se perfundió con Solución de UW. En el receptor se realizó la hepatectomía total con preservación de la vena cava (técnica de Piggy-back). Se conservó todo el pedículo hepático hasta el borde inferior del hígado para asegurar la longitud e irrigación de la vía biliar 2. El implante del hígado derecho se realizó comenzando por la vena suprahepática que se efectúa de la manera más amplia para evitar obstrucción de salida, y reconstruyendo todas las venas

4 Marzo-Abril 2006 DOCE AÑOS DE EXPERIENCIA EN TRASPLANTE HEPÁTICO 135 accesorias de más de 5 mm, las cuales se anastomosaron directamente a la vena cava o mediante la interposición de un injerto venoso. La vena porta se anastomosó en forma término terminal con el tronco portal del receptor o con algunas de sus ramas, dependiendo del tamaño de las mismas. La reconstrucción arterial se hizo en forma término terminal utilizando microcirugía. Por lo general, tratamos de restituir la continuidad con anastomosis del conducto biliar derecho del donante con el mismo conducto del receptor. Cuando existieron más de 1 conducto, se utilizó también el conducto hepático izquierdo del receptor e incluso el conducto cístico. De no ser posible esta técnica, se realizó una reconstrucción hepaticoyeyunal (HYA). Empleamos la clasificación de STROC para categorizar las complicaciones de acuerdo a la severidad y su tratamiento 7, 8, 18. RESULTADOS Trasplante pediátrico Se realizaron 50 trasplantes en la población pediátrica. En 45 casos se injertaron los segmentos II y III (SLI) del donante, y en 5 oportunidades se transplantó un sólo segmento (HD). El peso promedio del injerto obtenido fue de g (r: ). Presentaron complicaciones 6 donantes (12%). En 3 casos fístulas biliares (6%) dos de las cuales debieron ser drenadas en forma percutánea (STROC IIIa). Otro donante presentó úlcera perforada 30 días después de la hepatectomía y debió ser operado efectuándosele cierre simple con buena evolución (STROC IIIb). Al año, el mismo donante debió ser reoperado por oclusión intestinal. Otro donante presentó un absceso de pared (STROC I) y otro una eventración en el seguimiento alejado (STROC IIIb). No hubo mortalidad. En cuatro casos se debió unir dos venas suprahepáticas en la cirugía de banco, y en dos se debieron anastomosar dos venas accesorias directamente a la vena cava. En los primeros 9 casos la reconstrucción portal se efectuó interponiendo vena yugular interna, posteriormente se efectuaron directamente anastomosis porto portales, excepto en dos casos en los que se utilizó injerto de vena mesentérica inferior. La reconstrucción arterial se efectuó en los primeros 6 con interposición de safena a la aorta, en los siguientes se anastomosó directamente la arteria hepática del donante y la del receptor con técnica microquirúrgica. La HYA se efectuó en 48 casos con un conducto biliar y en dos (4%) pacientes con dos colectores biliares izquierdos. Los datos de los receptores figuran en la Tabla 1 y las patologías que motivaron el trasplante en el Gráfico 1. El transplante se efectuó de emergencia en 6 pacientes, de urgencia en 10 y en 34 enfermos en forma electiva. Un total de 22 receptores (44%) sufrieron complicaciones quirúrgicas. En 8 (16%) pacientes tuvimos complicaciones vasculares. En 3 casos de trombosis portales detectadas precozmente, los pacientes fueron reoperados y se interpuso un injerto venoso. Uno de estos pacientes falleció por falla progresiva del injerto (STROC V), los otros dos tuvieron buena evolución (STROC IIIb). Un paciente presentó trombosis portal y arterial por lo cual debió ser retrasplantado, otro presentó trombosis portal alejada con várices y dos obstrucción del tracto de salida (Síndrome de Budd Chiari). Pese a que intentamos corregir la posición del hígado implantado, debieron ser retrasplantados (STROC IVa). Un paciente presentó trombosis arterial que fue de- TABLA 1 Receptores pediátricos Receptores adultos Sexo masculino 15 (30%) 12 (42,4%) Sexo femenino 35 (70%) 17 (58,6%) Edad promedio 13,5 meses (r: 1,13-46) 38,6 años (r: 24-66) Tiempo de cirugía promedio 350 mn (r: ) 421,3 min (r: ) Tiempo de isquemia promedio 260 min (r: ) 182,4 min (r: ) Tiempo de internación promedio 25,8 días (r: 12-76) 30,9 días (r: 5-80)

5 136 REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol Nº Etiologías de receptores AVB Hepatoblastoma Enf. Metabólicas H. Fulminante Sme. Alagille Enf. de Byler Re trasplante GRÁFICO 1 tectada precozmente por lo cual se reoperó y rehizo la anatomosis con buena evolución (STROC IIIb). Ocurrieron complicaciones biliares en 14 pacientes (28%), cuatro de ellas asociadas a complicaciones vasculares. En 9 casos se manifestaron como fístulas, necesitando en 5 casos drenaje percutáneo (STROC IIIa), otra debió ser reope-rada (STROC IIIb), otra progresó a la estenosis y fue tratada con radiología intervencionista (STROC IIIb) y 2 tuvieron resolución espontánea (STROC I). En 5 pacientes diagnosticamos estenosis biliares y se les realizó DPVB. Posteriormente, a 3 de ellos les efectuamos HYA (STROC IIIb). Dos niños presentaron peritonitis por perforación intestinal y debieron ser reoperados (STROC IV a) y 2 abscesos intra abdominales que se drenaron en forma percutánea (STROC IIIa). Se realizaron 4 retrasplantes (8%) 3 por pérdida del injerto debido a complicaciones vasculares y otro por rechazo crónico. La mortalidad hospitalaria fue de 5 pacientes (10%), tres en lista de espera de retrasplante, otro por sepsis y el último por daño neurológico. La supervivencia actuarial a 10 años de los pacientes fue del 94% y la supervivencia del injerto del 90%. 37 Trasplante adultos Se realizaron 29 transplantes con donante vivo en la población adulta: uno recibió un hígado izquierdo (HI) y 28 el hígado derecho. El volumen promedio del hígado derecho injertado, medido por Eco Doppler, fue de 713 cc (r: ). Cuatro donantes (13,8%) presentaron complicaciones, 2 fístulas biliares, una con resolución espontánea y otro debió ser reexplorada por laparoscopia por presentar coleperitoneo, recolocándosele el drenaje y evolucionando favorablemente (STROC IIIb). Otro donante presentó absceso de pared, y otro ictericia y prurito por 5 días (STROC IIIb). El promedio de días internación de los donants fue de 7 días (r: 6-10). El promedio de estadía en UTI fue de 1,42 días (r: 0-3). No hubo mortalidad en la serie de donantes. El Gráfico 1 muestra los datos de los receptores y la Tabla 3 las etiologías que motivaron el TOH. Fueron trasplantados 6 pacientes con cáncer (20,6%). Los pacientes estban en lista de espera del INCUCAI, 28 eran electivos y 1 urgencia. La reconstrucción del flujo venoso incluyó además de la suparahepática derecha (que en cuatro casos era doble) una vena accesoria que se suturó junto con ésta, y seis accesorias del segmento VI que se anastomosaron en forma directa a la vena cava. En tres ocasiones debimos recurrir al injerto venoso con vena de donante cadavérico. En un caso debieron reconstruirse tres venas accesorias. La reconstrucción portal en una oportunidad se hizo con interposición de injerto por ser doble. La anastomosis arterial se realizó con la hepática derecha del receptor en 15 casos (15%), con la hepática propia en 10 (34,48%) y con otras ramas en 4 (13,8%). En todos los pacientes utilizamos microscopio. En siete casos los donantes presentaron colectores biliares derechos dobles. Se efectuó HYA en 2 (6,9%) de ellos y anastomosis bilio biliar término terminal simple en 19 (65,5%). En 5 pacientes (17,24%) se efectuaron anastomosis biliares con 2 colectores, y el conducto cístico en tres ocasiones y los conductos hepáticos derecho e izquierdo en dos. Se utilizó en 3 oportunidades tubo de Kehr (10,34%). Presentaron complicaciones quirúrgicas 16 receptores (55%). Dos pacientes (6,8%) evolucionaron con síndrome de "injerto pequeño para el ta-

6 Marzo-Abril 2006 DOCE AÑOS DE EXPERIENCIA EN TRASPLANTE HEPÁTICO 137 TABLA 2 Clínica Tratamiento inicial Evolución Tta. Evolución STROC Bilirragia Trat. endosc. (stent) Favorable III b Biloma D. precutáneo Favorable III a Biloma D. per+trat. endoscop. Estenosis HYA Colangitis III b Coleperitoneo Cirugía sutura canalículo Favorable III b Biloma D. perc.+trat. endoscop. Favorable III b Colangitis Trat. endoscop. Desfavorable HYA SFMO IV b Ictericia Tra. Endoscop. Colangitis DPVB retoh IV b Ictericia H.Y.A. III b Ictericia DPVB Estenosis III b Ictericia H.Y.A. Favorable III b Biloma D.perc.+trat. endosc. Estenosis HYA III b TABLA 3 Etiología receptores adultos Etiología n Etiología n Cirrosis virus C 7 Cirrosis biliar primaria 1 Cirrosis virus C + HCC 5 Cirrosis alcohólica + virus C 1 Cirrosis autoinmune 5 Cirrosis alcohólica + metrotexate 1 Cirrosis criptogénica 4 Colangiocarcioma lobar 1 Cirrosis alcohólica 3 Hemocromatosis 1 maño" y debieron ser retransplantados (uno falleció) (STROC IVa y V). Tuvimos dos trombosis arteriales (6,8% de complicaciones vasculares), una en el paciente trasplantado con el hígado izquierdo que fue retrasplantado (STROC IVb), la otra que fue diagnosticada precozmente reoperándose y rehaciendo la anastomosis falleciendo posteriormente (STROC V). Presentaron complicaciones biliares 11 pacientes (37,9%), 6 precoces (fístulas) y 5 alejadas (estenosis). En la Tabla 2 se describen las mismas. Se efectuaron 4 retrasplantes (1 por trombosis arterial, 2 por injerto "pequeño para tamaño" y uno al año por colangitis). La mortalidad hospitalaria fue de tres pacientes (10,3%). La supervivencia actuarial de los pacientes a uno y tres años es de 89,8% y 83,7% y para el injerto de 89,3% y 78,4%. DISCUSIÓN Comenzamos a efectuar trasplante con DVRP previa aceptación del programa por parte del Comité de Ética del hospital y las autoridades sanitarias del momento luego de demostrar la necesidad frente a la carencia de donantes adecuados y la alta mortalidad de los receptores en lista de espera (16%). El procedimiento es hoy ampliamente aceptado en el mundo 5. El 34% de los niños en nuestro programa fueron trasplantados con esta técnica desde su implementación. Utilizar injertos de donante vivo tiene como ventaja permitir realizar el trasplante en forma programada, antes que el deterioro del receptor sea tal que aumente significativamente la morbi mortalidad del procedimiento; la calidad del injerto obtenido es óptima (es de un donante sano, sin daño de mantenimiento y con el mínimo tiempo de isquemia) con lo cual la falla primaria del injerto es excepcional. La desventaja es el riesgo de efectuar una intervención quirúrgica mayor en una persona sana. Este riesgo es diferente de acuerdo a la resección hepática que se efectúe. No sólo por las complicaciones técnicas vinculadas a la resección sino por el riesgo de insuficiencia hepática de acuerdo a la cantidad de parénquima resecado.

7 138 REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol Nº 3-4 Nuestra prioridad ha sido siempre la seguridad del donante y eso lo demuestra la alta tasa de potenciales donantes rechazados. La "sectionectomía" lateral izquierda (SLI) remueve no más del 25% del parénquima hepático, no comprometiendo la funcionalidad del órgano, por lo cual es un procedimiento con una baja tasa de morbilidad en el donante. El injerto así obtenido brinda un volumen hepático adecuado (habitualmente un niño menor de 5 años y de menos de 20 kg de peso). En oportunidades, con receptores menores de 8 kg, el inconveniente es que el injerto es demasiado grande, para lo cual hemos desarrollado una técnica para lograr un mono segmento 6. Se han comunicado en el mundo dos muertes de donantes de SLI y no vinculadas a complicaciones quirúrgicas. El dilema ético de someter a una persona sana al riesgo de una intervención quirúrgica se comprende fácilmente cuando el paciente es un niño, con lo cual habitualmente son los padres los donantes y son quienes en última instancia toman la decisión. Si bien el primer Tx con DVR en adulto exitoso fue realizado en Japón por el grupo de Makuuchi 12 esta técnica logró un amplio desarrollo en los países asiáticos que tienen escasas donaciones cadavéricas por razones religiosas o culturales. En general se utilizó el hígado izquierdo que deja una masa hepática mayor al donante, pero con este procedimiento el volumen obtenido es siempre limitado; no obstante series importantes fueron publicadas con esta técnica 20, nosotros la utilizamos en un paciente. El aumento en los Estados Unidos de la mortalidad en lista de espera para trasplante hepático en adultos 11, sumado a la imposibilidad de trasplantar pacientes en categoría UNOS III (condiciones electivas) llevó a que se implementasen programas con la técnica de donante con hígado derecho. La misma implica un mayor riesgo para el donante al privarlo del 60% o más de su masa funcional hepática, y someterlo a una intervención quirúrgica mayor. Es conocida la capacidad de regeneración del hígado, pero cuál es la capacidad mínima para no desarrollar insuficiencia hepática no está determinado, siendo la misma diferente en una persona sana y una enferma. Las series publicadas coinciden en que hay que asegurarle al donante más del 30% de volumen hepático residual 9. Nosotros no consideramos aptos a aquellos potenciales donantes en los cuales el volumen hepático remanente era > al 35%. Se considera que el volumen hepático aconsejable para un receptor debe ser de un 1% del peso corporal y que eso corresponde aproximadamente al 50% del volumen hepático ideal. También se puede calcular como un cociente entre peso del injerto/peso corporal del receptor (PI/PR). Y el cociente es entre 0,8 a 1, lo cual corresponde a un volumen del 40 o 50%. Se acepta que este es el mínimo de masa hepática necesaria para evitar disfunción precoz del injerto por "injerto pequeño para el tamaño" "(small-for-size síndrome) "13, 14. Pero no sólo el tamaño debe ser considerado para lograr un injerto con "capacidad funcional", sino otras variables. La primera es la esteatosis, que a igual volumen significa menor capacidad funcional, y que cada punto de porcentaje de grasa disminuye en igual valor la capacidad funcional hepática 16. El tema del drenaje venoso es crucial para la viabilidad del injerto, si los segmentos V y VIII no logran un adecuado drenaje se congestiona el sector paramediano y se disminuye la capacidad funcional. Para ello se propone la revascularización de todas las venas accesorias > 5 mm. Belghiti 19 y otros proponen incluir a la vena suprahepática media con el injerto lo cual asegura el completo drenaje pero somete a mayor riesgo al donante. El incluir la vena suprahepática media en el hígado donante obliga a modificar la línea de sección del parénquima hepático hacia la izquierda, con lo cual se disminuye la masa de parénquima residual en el donante. También disminuye la aferencia venosa del hígado izquierdo remanente. El estado del receptor es fundamental para determinar cuál es el volumen hepático funcional necesario, así pacientes con una enfermedad no muy avanzada (CHILD B), con leve hipertensión portal pueden lograr una adecuada masa funcional con un injerto menor al 40% (PI/PR>0,8%). El MELD (categorización de gravedad del receptor) puede ayudar a detectar la funcionalidad y estadificación de la enfermedad hepática y en consecuencia qué tamaño de injerto utilizar. El síndrome de "injerto pequeño para el tamaño" es consecuencia de trasplantar un hígado con una pequeña cantidad de masa funcional para ese receptor. Las causas que se postulan son el inadecuado drenaje venoso o el hiperaflujo resultante de la hipertensión portal que daña los sinusoides y el endotelio dificultando la regeneración hepática y el fallecimiento en caso de no ser retrasplantado. Esto lleva a dos líneas de prevención, una es la correc-

8 Marzo-Abril 2006 DOCE AÑOS DE EXPERIENCIA EN TRASPLANTE HEPÁTICO 139 ta reconstrucción venosa para asegurar el flujo de salida ideal (out flow) (Belghiti, Emond, Lee) o tratar de disminuir la hipertensión portal (ligadura arteria esplénica, o shunt porto cava, o shunt porto suprahepático) 4, 21. Todos para paliar la congestión inmediata y darle tiempo a la regeneración hepática. Nosotros, para evitarlo, decidimos reconstruir todas las suprahepáticas mayores a 5 mm. Y no implantar ningún injerto con un PI/PR<0,8%. No obstante estas precauciones, dos de los pacientes presentaron esta complicación y debieron ser retrasplantados. Los resultados obtenidos en los DVRP son comparables o superiores al trasplante con donante cadavérico. A largo plazo, los niños trasplantados lograron mejor crecimiento debido a que se les realizó el trasplante más precozmente antes de que se comprometiera severamente su crecimiento 1. Por estas razones nosotros utilizamos ampliamente este recurso en toda situación electiva, urgencia y emergencia y preferimos su empleo al de un donante cadavérico marginal. Hacia el año 2000 la oferta de donantes en nuestro país se hizo crítica como consecuencia de la baja tasa de procuración y el incremento de pacientes en lista de espera, lo cual llevó a trasplantar sólo pacientes en emergencia o urgencia. La mortalidad de los pacientes en lista de espera aumentó al 16%, así como la imposibilidad de trasplantar pacientes con cáncer que difícilmente cumplían con los criterios de inclusión en esas categorías. Por esto y luego de la aprobación por parte del comité de ética de nuestro hospital, comenzamos a ofrecer la posibilidad de este tipo de donación a nuestros pacientes adultos, quienes sin coerción manifestaban su deseo o no de participar. Una vez superada esta etapa realizamos la evaluación del donante. Se descartaron todos aquellos con un tamaño límite y variaciones vasculares que impusieran reconstrucciones con mayor riesgo de complicaciones. Creemos que es importante resaltar que el 20% de los pacientes padecían de cáncer y que de otro modo no hubieran tenido oportunidad del trasplante. Los receptores trasplantados con DVRA presentaron una significativa morbilidad, siendo importante el número de complicaciones biliares en nuestra serie, similar a lo que ha sido publicado en series internacionales 14, 47. Al principio se las atribuía a un tema técnico. Recientemente, para explicar este problema ha sido postulado un mecanismo isquémico vinculado a la sobre perfusión portal resultante de la hipertensión portal, que reduciría en forma refleja por medio del mecanismo buffer hemodinámico del hígado el flujo en la arteria hepática, condicionando isquemia de la vía biliar (Makuuchi comunicación personal). En el último año y dado al aumento de la oferta de donantes cadavéricas consecuencia de mejoría en la procuración por parte de nuevas estrategias adoptadas en el país, efectuamos menos trasplante con esta técnica, dado que preferimos utilizar donantes cadavéricos marginales o bipartición hepática a este recurso. La técnica con DVRA con hígado derecho está todavía en fase de desarrollo en el mundo, y va a seguir expandiéndose debido a que los pacientes que se benefician con el trasplante aumenta, y en los países desarrollados no hay más posibilidades de aumentar el número de donantes cadavéricos. Esta técnica lleva más riesgos para el donante (se ha informado al menos tres donantes que debieron ser trasplantados y 6 muertes en donantes de HD). En Argentina la tasa de procuración es de 6 por millón de habitantes, muy por debajo de las obtenidas por países donde existen buenos programas de procuración (16 a 38 por millón), por lo cual es fundamental contar con estas opciones terapéuticas pero teniendo todos los objetivos puestos en incrementar la donación cadavérica. En conclusión, 1) el trasplante pediátrico con donante vivo es una práctica de probada efectividad y con excelentes resultados a largo plazo. 2) el DVRA con hígado derecho es una nueva opción que puede ser empleada en pacientes con hepatopatía terminal asociada o no a hepatocarcinoma, ante la escasez de donantes cadavéricos. Dicha técnica es más riesgosa para el donante y presenta una elevada incidencia de complicaciones en el receptor. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Alonso G, Duca P, D'Agostino D: Evaluation of catch-up growth after liver transplantation in children with biliary atresia. Pediatr Transplant 2004; 8 (3): Azoulay D, Marin-Hargreaves G, Castaing D, et al.: Duct-to-duct biliary anastomosis in living related

9 140 REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol Nº 3-4 liver transplantation: The Paul Brousse technique. Arch Surg 2001; 136 (10): Boillot O, Bertrand D, Mechet I, et al.: Small-for zise partial liver graft in an adult recipient; a new transplant technique. Lancet 2002; 359: Broelsch CE, Emond JC, Whitington PF, et al.: Application of reduced-size liver transplants as split grafts, auxiliary orthotopic grafts,and living related segmental transplants. Ann Surg 1990; 212: de Santibañes E, Ciadrdullo M, Mattea FJ, y col.: Trasplante hepático con donante vivo relacionado (DVR). Experiencia en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Rev Argent Cirug 1988; 74: de Santibañes E, McCormack L, Mattera J, et al.: Partial left lateral segment transplant from a living donor. Liver Transpl 2000, 6: Dindo D, Muller MK, Weber M, Clavien PA: Obesity in general elective surgery. 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Si bien la técnica de donante vivo para pacientes pediátricos está universalmente aceptada, ésta difiere radicalmente en morbilidad y mortalidad respecto del trasplante con donante vivo en adultos. Estadísticas recientes del UNOS, que es el organismo de procuración de los Estados Unidos, muestran que las cifras de trasplante hepático con donante vivo en comparación con donantes cadavéricos han disminuido progresivamente de un 11% en el año 2001 a un 5% en el año En Europa dicha cifra se ha mantenido en el 10% mientras que en nuestro país por distintas circunstancias ha aumentado a un 35% de los trasplantes hepáticos anuales, fundamentalmente a expensas de los adultos. Me gustaría conocer la opinión del Dr. de Santibañes al respecto y en relación a una problemática creciente como es la aplicación del donante vivo de adultos para indicaciones no convencionales de trasplante (como por ejemplo hepatocarcinomas que excedan los criterios extendidos, colangiocarcinomas hiliares o receptores HIV positivos, entre otros). Por último y considerando que hay numerosos estudios recientes que muestran la importancia del flujo portal y su relación con la funcionalidad del injerto fundamentalmente en el trasplante condonante vivo en la población adulta, querría saber si tuvo hiperflujo portal en sus pacientes, si cree que el mismo ha tenido alguna relación con sus complicaciones biliares o de síndrome de hígado pequeño y por último si ha tenido que

10 Marzo-Abril 2006 DOCE AÑOS DE EXPERIENCIA EN TRASPLANTE HEPÁTICO 141 adoptar alguna terapéutica como ser ligadura de la arteria esplénica u alguna otra. Dr. Adrián Casavilla* MAAC: Reconozco que operar un paciente "sano" como lo es un donante vivo relacionado genera una situación muy particular para todo el equipo tratante. Sabemos que hay algunos programas de trasplante hepático en el mundo que prefieren implantar el lóbulo izquierdo, y otros, el lóbulo derecho. Noté que en tu serie, de todos los trasplantes con donante vivo relacionado, sólo un injerto hepático utilizado había sido izquierdo. Deseo hacer la siguiente pregunta: ante la posibilidad de implantar en un adulto, tanto un lóbulo hepático derecho o uno izquierdo, en el hipotético caso de que ambas posibilidades sean factibles por la anatomía del donante, cuál es la tendencia del programa? Eligen el izquierdo o el derecho? CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dr. Eduardo de Santibañes MAAC FACS: Vuelvo a reiterar que el donante vivo para pediatría es una terapéutica que ha sido ampliamente aceptada y ha sido aceptada porque los riesgos para el donante son mucho menores. Hacer un trasplante con donante vivo en pediatría es seguramente técnicamente más complejo que hacer un hígado derecho y aquí le contesto al Dr. Casavilla. Desde el punto de vista técnico, el donante vivo con hígado derecho es bastante simple de hacer, según mi criterio. Nosotros hemos utilizado en el 37% de todos nuestros trasplantes pediátricos el donante vivo y tiene una ventaja con el trasplante en adulto y es que puede ser utilizado a larga mano en las hepatitis fulminantes porque siempre el hígado que uno implanta, es suficiente. En cambio en el trasplante hepático en adulto con hígado derecho, todo esto está escrito en el trabajo que mandamos a la Revista pero por una razón de tiempo uno no lo puede ampliar, la cantidad de parénquima en relación al peso del receptor que se necesita es 1%. Es decir, si uno va a trasplantar un receptor que pesa 75 kilos necesitamos 750 centímetros cúbicos de hígado implantado, generalmente no hay que bajar de 0,8%. Pero este no es el único parámetro que se utiliza porque la cantidad de masa a trasplantar no solamente depende del peso y del volumen sino que depende de la gravedad que tenga el receptor y del grado de hipertensión portal. Hay dos circunstancias por las cuales estos hígados hacen síndrome de hígado pequeño. Una de ellas es que el hígado realmente sea menor del 0,8%, que se esté poniendo poco parénquima y la segunda es que tenga mucha hipertensión portal. Para esto hay dos técnicas o dos escuelas. Una es la liderada por Belghity, es la que aducen que todo ese hígado pequeño se debe a un mal aflujo venoso y utilizan reconstrucción y utilizan la suprahepática derecha y la media del donante en la cual dejan al donante con menos del 30% del parénquima residual. Nosotros creemos que es peligroso. O sea, el receptor va a tener muy buen drenaje venoso pero el donante va a correr más riesgo porque para correrse hacia la izquierda de la suprahepática media, hay que resecar más parénquima hepático y dejar parte del segmento IV sin aflujo venoso. Y la segunda es tratar de disminuir la hipertensión portal o el gran golpe de hipertensión portal sobre ese hígado que puede hacerse con embolización o ligadura de la arteria esplénica, con una devivación mesocava o con una operación de Boylo que es ligar la mesentérica superior por debajo de la desembocadura de la esplénica en la mesentérica y también existen tratamientos farmacológicos, etc. Existen otras técnicas, incluso hacer anastomosis de la porta izquierda con la suprahepática media del receptor; todas estas técnicas están en desarrollo porque todo el mundo está tratando de ver como hace para disminuir esas complicaciones, fundamentalmente para disminuir ese tipo de complicaciones el tema es fundamentalmente hemodinámico. La pregunta del Dr. Casavilla es muy interesante, que preferimos, si el hígado derecho o el izquierdo. Es más difícil trasplantar el hígado izquierdo, es mucho más difícil trasplantar el hígado izquierdo, no el segmento lateral izquierdo, todo el hígado izquierdo. Nosotros tenemos muchos donantes que tienen hígado graso porque comemos bien y tomamos bastante alcohol, en cambio los orientales son pequeños y no tienen todos estos problemas y pueden utilizar el hígado izquierdo a larga mano sin tener tantos problemas como nosotros. Hay una escuela china muy importante, que tiene más de 50 trasplantes con donante vivo con dos hígados izquierdos. O sea, utilizan dos donantes y como creen que hacer una hepatectomía en el donante izquierda trae menos morbilidad que la del hígado derecho, ellos utilizan dos hígados izquierdos para el mismo receptor con excelentes resultados. O sea, son todas distintas posibilidades que se están utilizando. Nosotros, Dr. Casavilla, preferimos el hígado derecho porque es más fácil pero como dije aquí, a nosotros nos asusta bastante utilizar donantes adultos de hígado derecho. Hemos tenido tres enfermos que han tenido flaping y han tenido caída de los tiempos de síntesis hepática importantes, a pesar de que no prolongaron internación y que no necesitaron ningún tipo de terapéutica para mejorar esta situación. O sea, el crecimiento del hígado solamente lo solucionó, pero en el mundo hay informados cuatro donantes trasplantados por insuficiencia hepática. Si como ha sucedido en el último año, tenemos la suficiente oferta de donantes cadavéricos, preferimos utilizar un donante cadavérico marginal a poner en riesgo la vida de una persona sana y preferimos echar mano a la bipartición o a algún otro tipo de técnica para no poner en riesgo la vida de esa persona. Con respecto a los criterios extendidos que me preguntó Javier Lendoire, nosotros pensamos que la hepatitis fulminante necesita mucho hígado. Siempre es poco el hígado que uno le pueda poner y a veces no alcanzan ni siquiera un hígado completo. Cuando se utiliza un donante vivo, se usa el 50-55% del volumen. Nosotros lo hemos hecho una sola vez pero sé que el grupo de Gustavo Podestá lo ha empleado y es uno de los que más lo ha empleado en el mundo. Con respecto a los criterios extendidos de hepatocarcioma, yo creo que es una indicación, si el paciente tiene un donante sabe que tiene un hepatocarcinoma o que vaya a tener, digamos, en vez de tener 70-80% de posibilidades de curación, tiene 50% de posibilidades de curación yo creo que habrá que evaluarlo. Lo que sí, yo no utilizaría en este caso un donante cadavérico, del pool de donantes cadavéricos y no me saldría de los criterios de Milan para trasplantar un enfermo que tiene un hepatocarcioma avanzado.