UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE PSICOLOGÍA MATERIA: Psicopatología Infanto Juvenil TITULAR: Prof. Titular Regular Dra. Marisa Punta Rodulfo

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1 UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE PSICOLOGÍA MATERIA: Psicopatología Infanto Juvenil TITULAR: Prof. Titular Regular Dra. Marisa Punta Rodulfo Bocetos en psicopatología AVATARES DE LA CONSTITUCION SUBJETIVA EN NIÑOS CON RETRASO MENTAL Daniela Muiña el niño está inserto sin duda alguna en una historia que ni siquiera en las debilidades más profundas, elude ninguno de los interrogantes que impone el acceso a las diversas etapas del desarrollo y a las capacidades virtuales ofrecidas a todo ser humano 1 Resulta interesante partir de este párrafo, que ya desde su forma discursiva, plantea la apertura. Apertura a partir de la cual tratamos de acceder a las historias singulares de quienes nos consultan, guiándonos por las preguntas que van surgiendo en relación a la intrincación que en ese ser particular tienen lo nuevo y lo viejo, lo innato y lo adquirido, los avatares actuales y las modalidades de tramitación subjetiva, familiar y socio-cultural que colaboran en la posibilidad de su tramitación. Pensar en la estructuración subjetiva implica abrir el campo de la multicausalidad, de un pensamiento complejo que pueda dar cabida a los múltiples atravesamientos que confluyen en la constitución de una historia. La importancia de un pensamiento complejo se impone para pensar las problemáticas vinculadas al Retraso Mental y a ciertas especificidades que pueden plantearse como importantes de tener en cuenta en los procesos de subjetivación de niños y jóvenes que se hayan atravesados por ellas. El modelo de las series complementarias desarrollado por Sigmund Freud 2, y el enriquecimiento que realiza Ricardo Rodulfo 3 de la concepción de las mismas, 1 Misés, R.: El niño deficiente mental. Amorrortu Ed. Bs. As Freud, S.: Conferencia XXIII: Vías de formación de síntomas y Teorías sexuales infantiles, en Obras Completas. Ed. Biblioteca Nueva. España. 3 Rodulfo, R.: El Psicoanálisis de nuevo. Eudeba. Bs. As

2 puede funcionar como una buena forma de entrar en este campo de lo complejo. Estas tres series se intrincan, se interrelacionan, pero es importante poder analizarlas en lo singular de cada una para posteriormente pensar el entretejido que se va produciendo. El primer grupo de cuestiones se vincula con lo que se denomina lo constitucional; desde Freud, entendido como los caracteres adquiridos y transmitidos por herencia. Cuestiones a considerar: los antecedentes genéticos, los congénitos, los trastornos pre, peri y postnatales ocurridos. Primer punto importante a tener en cuenta: en varios niños que se ven atravesados por trastornos vinculados al Retraso Mental, la realidad de estas cuestiones aparece en escena. Sabemos que el padecimiento no puede ser limitado a la noxa orgánica, pero no podemos negarle a ella el lugar que ocupa. Niños con malformaciones congénitas: producto de infecciones, lesiones, disfunciones, enfermedades maternas en el período gestacional. Otros niños con antecedentes de trastornos genéticos: malformaciones encefálicas, anomalías cromosómicas. Chicos con problemáticas perinatales: como ser asfixia al nacer, complicaciones de la prematurez; o postnatales: lesiones, infecciones o intoxicaciones en la primera infancia. Todas estas cuestiones forman parte de este primer grupo de cuestiones. Pero junto a ellas nos encontramos con otras, que si bien son constitucionales, lo son desde la historia; desde la historia familiar, transgeneracional, y nos hablan de lo que espera a un niño, desde el lugar que para él se anticipa. Conceptos que podemos articular a estas temáticas son: el de deseo de hijo, cuerpo imaginado, proyecto anticipatorio, portavoz (Piera Aulagnier), el de mito familiar y significante del sujeto (Ricardo Rodulfo). Todos ellos nos hablan de la importancia del entramado deseante que hace cuna a un niño. El niño que nace con un trastorno en su cuerpo, suscita numerosas reacciones emocionales en el medio. Cuando hablo de medio pienso en el entorno familiar, pero también en el sostén, acompañamiento y escucha, que se da desde quienes acompañan a esa familia en el momento del nacimiento del bebé; y si ampliamos un poco más la mirada, se hace indispensable incluir al discurso y al atravesamiento socio-cultural. Cuando el bebé que nace llega enfermo, produce un impacto en la madre. Si bien la coincidencia entre el cuerpo imaginado y el cuerpo real siempre presenta una distancia, en este caso la brecha es mucho más profunda. Podemos ya abrir algunas preguntas: qué imagen genera este niño en los otros y qué imagen recibe como efecto de sus miradas?, qué impacto produce la falla real?, cómo puede escaparse un niño de la fijeza que muchas veces lo nombra? Pensemos en esos primeros momentos de encuentro y en que muchas veces el ida y vuelta que se genera en la respuesta que el recién nacido da a su madre, no se produce porque el bebé puede no responder como lo hacen habitualmente la mayoría de los bebés, presentando exceso de movilidad, 2

3 desorden en sus movimientos, dificultad en la coordinación de los estímulos; y muchas otras veces casi no responde por la gravedad de sus déficits constitucionales. Segunda cuestión a partir de un párrafo de un libro de Pediatría de Klaus Kenell 4 : En las habitaciones de estas madres no hay flores. La sala de maternidad del hospital debería ser el sitio más feliz del hospital, pero la madre que llora desentona, y no se le perdona con facilidad que altere tal clima de regocijo. Ellos plantean, desde su experiencia pediátrica, la importancia del ambiente terapéutico que recibe a la madre y al niño en el momento del nacimiento. Marcan a través del desarrollo de diversas experiencias, las diferencias que se presentan en familias contenidas, acompañadas y escuchadas por médicos que además no se exceden en la previsión de lo que sucederá, de otras familias que han padecido ambientes terapéuticos muy diferentes. Plantean que un niño que nace con un tastorno en su cuerpo del tipo que venimos pensando, impacta, no sólo a sus padres, sino también al equipo médico mismo, y al clima de la maternidad. Tercera cuestión en relación a este primer grupo de factores. La introduzco de la mano de conceptualizaciones de M. Silberkasten 5 quien se detiene a pensar en lo que se instala como traumático en las historias de estos niños por la imposibilidad de sus papás de poder pensar una situación que no se sabe desde dónde asirla, que en general está desgajada de toda historia y acontece en forma intempestiva. Esta situación se inscribe como traumática porque no encuentra mediadores simbólicos que ayuden a su metabolización, ya que la madre carece de anclajes identificatorios para sostener y libidinizar a su bebé, por falta de sostén del discurso cultural. No sabe como tomarlo, como acariciarlo. Sumemos a esto, que en muchos casos estas mismas madres no han podido ser contenidas por ese medio social en los momentos de gestación de su bebé. Tenemos que saber, y esto lo podemos encontrar en documentos de la O.M.S. y de la O.P.S., que las tasas de prevalencia de niños con trastornos neurológicos y noxas corporales son mucho más altas en los países de bajos ingresos, donde como antecedentes hay mamás con más enfermedades durante el embarazo, con alto porcentaje de inaccesibilidad a los servicios de atención en salud para control y seguimiento del embarazo, y de los primeros tiempos de vida del niño, con condiciones de vida y ambientales que pueden favorecer la aparición de enfermedades infecciosas durante la gestación y en los primeros tiempos del bebé. Esto puede hacernos reflexionar sobre cómo pensar un medio socio-cultural que brinde anclajes para estas madres cuando han estado tan abandonadas desde el momento mismo de la gestación. Y cuando hablo de sostén, lo hago con todo el peso que tiene la palabra holding en Winnicott. 4 Klaus Kennell: La relación madre hijo. Impacto de la separación o pérdida prematura en el desarrollo de la familia. Ed. Médica Panamericana. Bs. As Silberkasten, M.: La construcción imaginaria de la discapacidad. Ed. Topia. Bs. As

4 El sistema nervioso no está completamente constituido en el momento del nacimiento. El cerebro evoluciona en parte muy importante en los primeros tiempos de la vida del bebé, y en esa evolución son claves las relaciones y el intercambio que haya establecido con el entorno humano en esos primeros encuentros madre-hijo. Las alteraciones orgánicas no actúan sólo en un registro madurativo; muchas veces entrañan perturbaciones relacionales que pueden distorsionar las primeras experiencias. Las neurociencias nos muestran hoy, el interjuego permanente entre lo innato y lo adquirido, y las implicancias de uno sobre el otro. Entonces, el nacimiento de un niño con trastornos neurológicos o noxas corporales, no implica necesariamente la instalación de una patología en su estructuración subjetiva. Sí es un factor importante a tener en cuenta y a entenderlo en el entramado vincular que este bebé pueda ir construyendo en ese momento fusional con las figuras que lo sostienen. Sí hay un plus de trabajo a realizar, por parte del niño y de su entorno. Debemos tener en cuenta que pueden presentarse cuadros orgánicos muy distintos y que algunos parecen arrasar por la gravedad del mismo y por las limitaciones extremas que generan. Nos vamos a encontrar con niños con igual diagnóstico neurológico y muy distinta estructuración psíquica, y muy distinto incluso, C.I. Pensemos como se impone lo complejo cuando sabemos que las carencias afectivas graves, las agresiones neonatales o las encefalitis de la primera infancia, pueden dar formas estructurales y evoluciones idénticas. O sea, podemos encontrarnos con niños sin trastornos neurológicos o corporales, que presentan una patología similar en su estructuración psíquica y en sus niveles de inteligencia a otros que sí lo tienen. Las carencias afectivas precoces y prolongadas pueden dejar marcas muy fuertes, condicionantes en la constitución del Retraso Mental o fallas graves en la subjetivación en niños sin noxa corporal. El segundo grupo de cuestiones, incluyen la segunda serie; desde Freud los sucesos sexuales infantiles, que se producen en una época, nos dice, donde el desarrollo del sujeto se haya todavía inacabado. Para Freud, que trabajaba con adultos y neuróticos, los sucesos infantiles no tenían en la época en la que se produjeron significación alguna y sólo regresivamente llegaban a adquirirla. Ahora bien, cómo podemos pensar en estas cuestiones cuando estamos hablando de niños, niños que por su momento evolutivo están transitando por procesos de estructuración psíquica? Porque hoy trabajamos con niños, estamos ahí presentes en los momentos mismos del vivenciar infantil, en los momentos mismos de las inscripciones de las experiencias del encuentro entre ese niño y el mundo. Winnicott plantea la importancia de pensar cómo el niño llega a tener experiencias. Experiencias que en un principio se dan en un espacio unidimensional de fusión con la madre o sustituto, y donde el cuerpo del bebé es el cuerpo de ese otro. Podemos incluir el concepto de pictograma de Piera Aulagnier, como primera representación de ese encuentro donde si las vivencias que prevalecen son placenteras se instalan como pictogramas de fusión. El bebé inscribe boca; la dibuja como zona erógena a partir de la 4

5 succión, inscribe contorno corporal a través del acunamiento y las caricias, inscribe ojos en el encuentro con la mirada de la madre. Si las vivencias que prevalecen son de displacer se dibujan agujereamientos corporales, pictogramas de rechazo que se extienden a la totalidad del cuerpo. Estamos hablando de sostén, de fusión, de ambiente facilitador que haga base a los procesos de subjetivación del niño. Con este ambiente como base podrán ir produciéndose las diferentes etapas del desarrollo emocional, mediante un pasaje paulatino de esa dependencia absoluta a estados de mayor independencia, a través de los procesos de ilusión-desilusión y de la inclusión progresiva del espacio exterior. Anny Cordié 6 nos dice la riqueza de vivencias en los primeros años es un capital que el pequeño hace fructificar en cada instante de su vida; cuanto más rica y estimulante sea la experiencia, con mayor rapidez ampliará las capacidades perceptivas y emocionales, y multiplicará el campo de conocimientos ( ) El niño construye por sí mismo su casa con los materiales que están a su disposición: si los materiales son ricos y variados, tendrá tantas más opciones y la casa será sólida y agradable para vivir en ella. Si vive en un desierto afectivo y cultural, la casa estará vacía y será frágil. Ahora bien, qué pasa en este vivenciar infantil cuando nace un bebé con trastornos? Klaus y Kennell hablan de distintas etapas que los papás deberán atravesar en estos primeros tiempos del niño: conmoción, alteración del estado anímico de los padres ante la llegada de un niño con trastornos; descreimiento, intento de no admitir la anomalía o amortiguarla; tristeza, ira y ansiedad, ante la posibilidad de eludir lo que ocurre; equilibrio, atenuación gradual de la ansiedad y la posibilidad de construir una nueva posibilidad de vinculación con el bebé a partir de haber podido elaborar el duelo por el hijo imaginado; y reorganización. Marcan la importancia de que los papás puedan encontrar un espacio para hablar de lo que viven, piensan, sienten y les preocupa. La constitución de un sujeto, decíamos antes, no depende de un proceso madurativo, pero éste puede hacerle límite aunque no lo condicione ni lo determine. Los aspectos disruptivos que puede presentar el atravesamiento de un trastorno orgánico en el niño y en su familia plantean una serie de obstáculos a atravesar, no un destino ineludible. Cuando el déficit del bebé produce un desencuentro precoz entre la madre y él, todo proceso de holding puede quedar profundamente perturbado, ya sea por el dolor que se instala, o por los bajos niveles de registro y de respuesta por parte del bebé. Se hace necesario que puedan instalarse o reinstalarse las posibilidades de encuentro y de inscripciones de vivencias placenteras lo antes posible, generalmente con un trabajo terapéutico oportuno tanto con los padres como con el niño. Si estos momentos de encuentro no logran establecerse se corre el riesgo de que el niño se refugie en sus propias sensaciones, buscando en su propio cuerpo la instalación de sensaciones de continuidad corporal a través de la instalación de figuras u objetos autistas de sensación. Las fallas graves en el encuentro con el cuerpo del otro o del otro con el cuerpo del niño, dibujan 6 Cordié, A.: Doctor por qué nuestro hijo tiene problemas? Ed. Nueva Visión. Bs. As

6 zonas corporales pero marcadas por el displacer, por el dolor. Se hace necesario entonces que pueda constituirse un nuevo ideal para el niño, que sin dejar de tener en cuenta su problemática lo reconozca como sujeto y permita la instalación de encuentros intersubjetivos. Muchas veces los padres mantienen a su hijo en demora de re-gestación, dificultándose la salida al mundo y los procesos propiciatorios de la autonomía. En esta atadura se complica que el cuerpo devenga propio, congelando al niño en una posición de bebé eterno y en una relación dual. Sigamos algunos caminos para poder pensar estas cuestiones. En primer lugar, los papás de estos niños nos hablan muchas veces de la dificultad para enfrentarse al medio social. La dificultad de salida por parte de los padres recorta más aún la posibilidad de salida en el niño. El lugar de la madre aparece marcado en varios casos por la sobrecarga y la depositación de la mirada, sintiendo el peso de la discriminación, el juzgamiento y la crítica; madre que sobreprotege, madre que abandona, madre que no deja crecer. En segundo lugar, los cuidados del cuerpo del niño en muchos casos quedan hasta muy tardíamente en manos de sus padres, ampliándose los riesgos de exceso sobretodo cuando las limitaciones son masivas. Tercera cuestión, la función paterna se ve afectada en muchos casos por el rechazo efectivo del padre real y por la dificultad para funcionar como posibilitador, a través de ofrecerse como figura de identificación para el niño, de la salida del espacio dual con la madre. Se hace difícil anticipar un futuro para este niño, un futuro donde la continuidad de las generaciones aparezca garantizada. Silberkasten se pregunta cómo sale del Edipo un niño que no puede ubicarse en una posición de padre en el futuro?, marcando la gran dificultad que se produce en la construcción de un proyecto identificatorio que habilite a la circulación social. Vayamos ahora a la tercera serie, los sucesos accidentales, el acontecer actual, que era entendido por Freud como factor desencadenante de una patología. En la reelaboración de esta serie que realiza Rodulfo, nos plantea que el acontecimiento no sólo puede desencadenar lo previo, y pensémoslo justamente en la niñez y en la adolescencia donde los procesos de subjetivación están en pleno auge, sino que puede actuar también como factor que encadena, que inscribe, subjetivando o des-subjetivando. Me interesa pensar aquí el lugar de acontecimiento que puede tener una intervención temprana en la vida de un niño, cuando por ej., a través de un trabajo terapéutico, se inicia la instalación de un espacio de intercambios subjetivos que se hallaba obstaculizado, cuando se facilitan caminos para que la búsqueda de sensaciones placenteras se reinstalen en el encuentro con otro y no en el uso de un objeto autista. Estas experiencias inscriben muchas veces la posibilidad de aperturas a salidas saludables. Para ir finalizando, me parece interesante marcar algunas cuestiones: * El Retraso Mental, entendido como funcionamiento intelectual general inferior al promedio, que tiene su origen en el período de desarrollo y se asocia con la 6

7 alteración de la conducta adaptativa, obliga a considerar en su análisis el conjunto del campo relacional, y este campo está caracterizado por la complejidad. En este sentido la debilidad mental debe desmarcarse de estar totalmente definida por la insuficiencia intelectual. Niños con trastornos en su desarrollo pueden presentar una estructuración subjetiva saludable, aunque presenten debilidad mental. Otros pueden no presentar debilidad aunque sí tengan algún tipo de noxa orgánica. Podemos encontrarnos con niños sin trastornos neurológicos u orgánicos que a raíz de fallas en su subjetivación presenten debilidad mental. Y con otros niños en los que se conjuguen debilidad mental y trastornos graves en su estructuración psíquica. * Los fracasos escolares que generalmente quedan ligados a la debilidad mental, muchas veces pueden estar engendrados por trabas en la libertad del pensamiento, y deben poder analizarse también en forma compleja. Debemos intentar entender si se trata de una inhibición o cuestiones más ligadas a lo sintomático, o de una debilidad que se instaló, y que puede estar más abierta a la posibilidad de transformación o no (acá el factor tiempo adquiere su importancia, en el sentido de poder actuar oportunamente). No olvidemos dar lugar dentro los factores que marcamos en el recorrido por las series suplementarias, a la pregunta por la ausencia o no de estimulación intelectual en el medio en el que se desarrolla, a la pobreza o no de los intercambios intersubjetivos y al tipo de vinculación afectiva que en él se posibilita. Sabemos que la ausencia de estimulación precoz deja al cerebro en un estado inmaduro, incapaz de cumplir la función de ser sede de la inteligencia. En estos casos, si podemos actuar en momentos tempranos del desarrollo del niño, (y hoy quizás tenemos más posibilidad por la edad temprana en que comienzan a concurrir al ámbito escolar), tenemos la posibilidad interferir en procesos que se están instalando como patológicos. * La inteligencia se vincula a la posibilidad de conocer o de aprender el mayor número de cosas posibles, de guardar conocimientos adquiridos y combinarlos entre sí coordinadamente, sumado al hecho de poder utilizarlos en situaciones oportunas. El aprendizaje implica la posibilidad de conocer a través de la experiencia. Con la instalación de la intelección se posibilita el pensamiento y la capacidad de cuestionamiento del discurso del otro. Para que ello sea posible el niño debe poder realizar cierto corrimiento del pensar del otro. Si el niño no puede desprenderse del espacio materno, su capacidad de pensamiento no puede instalarse saludablemente. Su capacidad de investigar quedará obstruida, la pregunta cerrada y el crecimiento limitado. En muchos casos frente a un niño que se encuentra atravesado por una problemática de Retraso Mental, y en su historia se encuentran trastornos neurológicos o corporales de importancia, tiende a pensarse a estos últimos como la etiología del problema. Y en realidad, éste pudo haberse condicionado por los avatares vinculares que colaboraron en que ese niño no pueda instalarse como sujeto autónomo y pensante. Los retrasos no deben explicarse solamente por su implicancia orgánica. Si pasara esto muchos niños pueden quedar sin atención terapéutica cuando sí la necesitan. En esos casos la realidad del cuerpo cerraría la pregunta por la realidad subjetiva; y esto 7

8 generaría iatrogenia; cerraría caminos cuando podrían haberse instalado otras posibilidades en momentos cruciales para el desarrollo del niño. Mayo,