Trastornos de Ansiedad Generalizada

Transcripción

1 Trastornos de Ansiedad Gragea 2 Tal vez esté exagerando, pero veo cada vez veo más pacientes con ansiedad y no soy psiquiatra, a veces no sé a qué trastorno corresponden A mi me pasa igual, es que estos pacientes nos llegan primero a nosotros. Lo importante es estar atento a los síntomas y ante la sospecha tranquilizar al paciente y plantearle delicadamente la consulta con psiquiatra. Cierto grado de ansiedad está presente en la vida cotidiana, equivale a un adecuado estado de alerta y permite mejorar el rendimiento. La ansiedad normal presenta aspectos positivos ya que estimulan el aprendizaje y el desempeño de las labores. No así el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) que es un estado invalidante, estable en el tiempo, con fluctuaciones sintomáticas y común en muchos marcos asistenciales. Este trastorno es causa de morbilidad, sufrimiento y malestar intensos, y gastos en salud considerables. Sin embargo, la validez diagnóstica de TAG ha sido cuestionada desde su definición en Muchos de sus síntomas recuerdan a otras enfermedades médicas que distraen la atención del clínico y suelen ser atendidos por otros especialistas médicos ajenos a la salud mental. La resistencia al tratamiento no es rara, por lo que pacientes y terapeutas son reacios a involucrarse en tratamientos prolongados y muchas veces infructuosos que brindarían valiosa información sobre el trastorno. Hay poca información sobre el curso y la evolución de este trastorno, especialmente en los ancianos y en los niños. A su vez, tiene una alta comorbilidad, con otros trastornos psiquiátricos (sobre todo con otros trastornos de ansiedad y depresión) próxima a 90 % a lo largo de la vida. Estas razones hicieron sospechar sobre la realidad de esta entidad. Contrariamente a lo anterior, encuestas epidemiológicas rigurosas indican que es uno de los trastornos más prevalentes en psiquiatría. Algunos estudios muestran que tiene un patrón familiar diferente a otros trastornos de ansiedad, especialmente comparado con el trastorno de pánico. Otros trabajos han mostrado que los pacientes con trastorno de pánico padecían crisis al inhalar CO2 al 5%, mientras que los pacientes con TAG no lo hacen, esto apoya la diferencia de los trastornos. La especificidad clínica está dada por la preocupación patológica, manifiestan mayor número de aéreas de preocupación en comparación con los pacientes que sufren otros trastornos de ansiedad. Algunos investigadores sostienen que el TAG tiene mayor gravedad, por su comienzo más temprano, curso más crónico y su baja respuesta al tratamiento, comparado con los otros trastornos de ansiedad. Se ha identificado un peor pronóstico en otros trastornos de ansiedad si existe un TAG concomitante. En resumen hay pocos estudios de seguimiento de TAG, pero las existentes han demostrado que el TAG es un diagnóstico estable, independiente que se distingue de los otros trastornos de ansiedad.

2 Sus base biológicas aún no se conocen con claridad pero hay hipótesis en alteraciones de neurotransmisores incluido GABA, serotonina y noradrenalina. Epidemiología Como se dijo en la introducción la prevalencia es 1,6%, con una prevalencia a 12 meses de 3% y a lo largo de la vida de 5%. Es más común en el contexto de la atención primaria de salud (APS). Este trastorno se da con más frecuencia en pacientes que tienen un pariente de primer grado afectado por esta enfermedad; 19.5% vs 3.5% en los grupos controles. La relación de frecuencia según sexo es: 2 mujeres / 1 varones. Descripción general En el anexo se puede ver la extensa lista de criterios diagnósticos para el DSM IV. El TAG consta de dos componentes esenciales: preocupación y los síntomas físicos asociados a la hiperactivación. La preocupación excesiva (expectativa aprensiva) es el componente cognitivo fundamental y se ha considerado el síntoma cardinal. Suelen estar preocupadas la mayor parte del día, todos los días. Los temas de preocupación están relacionados con las cosas cotidianas del sujeto (preocupaciones económicas, de salud, familiares, laborales, sociales) y no difieren de los controles sanos. El rasgo patológico sería la predicción negativa de los acontecimientos, percibiendo una mayor amenaza del entorno, sobretodo de lo que no está bajo su control, y como resultante la preocupación excesiva y poco realista. Hasta los más pequeños desafíos de la vida se vuelven arduos y difíciles. Síntomas físicos asociados a hiperactivación La hiperactivación autonómica explica la imposibilidad para relajarse, que sienten estos pacientes. Refieren sentirse desbordados con facilidad o sentirse al límite. Experimentan inquietud psicomotriz, sensación de tensión interna y dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. Se sobresaltan con facilidad, están irritables. Este síntoma suele identificarlo primero alguien de su entorno. Como consecuencia suelen presentar fatiga fácil y no es raro que el paciente se automedique con vitaminas o energizantes, tanto como ingerir bebidas colas (ricas en xantinas) en abundancia. Síntomas físicos: Generalmente son el motivo de consulta en la consulta de APS. Experimentan gran tensión muscular y son frecuentes las cefaleas y las contracturas musculares, sobretodo en la zona cervical, dorsal o lumbar. También se pueden presentar molestias digestivas vagas: malestar gástrico, pirosis, nauseas, eructos, meteorismo y a veces deposiciones flojas. Se ha visto que en los pacientes que consultan por dispepsia en la comunidad un alto porcentaje (38%) presentan síntomas de TAG. Disnea, mareos, palpitaciones, temblores, poliuria son otros de los síntomas. Las alteraciones del sueño suelen acompañar el cuadro: insomnio de conciliación o mantenimiento, sensación de un sueño no reparador al despertar. La preocupación y los síntomas físicos provocan un malestar clínicamente significativo con un deterioro en distintos ámbitos de la vida del paciente: laboral, familiar o social.

3 Los síntomas ordinariamente se presentan durante años antes de la consulta aunque los sistemas clasificatorios exigen que la duración de dicha sintomatología sea al menos 6 meses. Diagnóstico Para establecer el diagnóstico, el clínico debe asegurarse mediante una buena historia clínica y examen físico correspondiente que dicha sintomatología no es secundaria a una enfermedad médica, o a un efecto indeseado de un fármaco, ni se debe a la abstinencia de una sustancia psicoactiva (recordar cafeína, mateína, cocaína, abstinencia a benzodiacepinas o alcohol). Este punto se desarrollará con más profundidad en la gragea de diagnóstico diferencial y comorbilidades. La paraclínica a solicitar será guiada por la clínica evitando estudios innecesarios. En la primera consulta están indicados un hemograma completo, glicemia, ionograma, función tiroidea y electrocardiograma. Rara vez se identifica una anomalía. Es necesario descartar que los síntomas de ansiedad que presenta el paciente no sean parte de otro trastorno psiquiátrico que explique mejor el cuadro clínico (diagnóstico de exclusión). Se debe descartar que la ansiedad no esté vinculada a ninguna situación particular, por ejemplo miedo a tener una crisis de pánico o a una situación social temida, (diagnóstico diferencial con otros trastornos de ansiedad), o por el contrario se presente únicamente en el marco de los síntomas de otra enfermedad mental como depresión o trastorno psicótico. Por esta razón la evaluación completa exige la consulta con un especialista que esté familiarizado con los distintos trastornos mentales. A pesar de ello es de destacar que a la mayoría de los TAG se le indican tranquilizantes y la derivación a psiquiatra no se realiza. Evolución y Pronóstico El diagnostico de TAG generalmente es tardío. Muchos autores plantean que en promedio se realiza 20 años después de su comienzo. La evolución es crónica, con fluctuaciones de su intensidad y con patrones sintomáticos. En las exacerbaciones se puede identificar un estresor ambiental desencadenante. El empeoramiento premenstrual es frecuente. Si bien su comienzo es alrededor de los 20 años, habitualmente presentan indicios previos; raramente comienza luego de los 60 años por lo que una presentación tardía obliga a descartar la patología orgánica con más atención. La remisión prolongada, sin tratamiento se da pocas veces. La evolución a largo plazo varía según la gravedad del trastorno, comorbilidades presentes (abuso de alcohol depresión, otros trastornos de ansiedad), factores ambientales de apoyo y la duración de la enfermedad. Fuentes: Stein D, Hollander E. Trastornos de Ansiedad. Barcelona, Ars Médica, Kaplan,Sadock Tratado de Psiquiatría. Buenos Aires, Intermédica, N Marchant, A. Monchablon Manual de Psiquiatría. Buenos Aires, Salerno, Galgo Nafria A, González Cortázar MD. El paciente con ansiedad. Jano dic.2003; 65 (1500) :93-5. [Acceso el 30 de abril de 2013]. Disponible gratuitamente en: Mak ADP, Wu JCY, Chan Y, Chan FKL, Sung JJYL, Lee S. Dyspepsia is strongly associated with major depression and generalised anxiety disorder: A community study. Aliment Pharmacol Ther. 2012; 36(8) :

4 Woodman CL. The natural history of generalized anxiety disorder: a review. Medscape Psychiatry & Mental Health e Journal. 1997; 2(3) [Acceso el 30 de abril de 2013]. Disponible gratuitamente en: American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona, Masson, Griez EJL, Faravelli C, Nutt D, Zohar D. Anxiety disorders. Chichester, John Wiley, Responsables: Dr. Marcelo Escobal Dra. María Alcira Frontini Mayo 2013

5 Anexo Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada (300.02) Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una gran cantidad de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (en los niños sólo se requiere uno de ellos), algunos de los cuales han persistido más de 6 meses: o Inquietud o impaciencia. o Fatigabilidad fácil. o Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. o Irritabilidad. o Tensión muscular. o Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador). El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej. drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. Ej. hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. Responsables: Dres. Marcelo Escobal, María Alcira Frontini Mayo de 2013