Manejo del trastorno de ansiedad generalizada

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1 Manejo del trastorno de ansiedad generalizada Elaborado: Beatriz Sánchez-Peral Sánchez (Médico de Familia).

2 Indice pg 1.- Definición y clasificación Criterios diagnósticos Valoración inicial Tratamiento Seguimiento Bibliografía 10 2

3 1.- Definición y clasificación La ansiedad es un estado de alerta que puede ser útil en el devenir diario. Cuando rebasa cierto nivel de intensidad o de frecuencia, puede disminuir la calidad de vida, apareciendo aprensión, temor, y síntomas somáticos relacionados con la hiperestimulación simpática, son los trastornos de ansiedad. Se clasifican en 12 grupos: Trastornos de angustia sin agorafobia Trastorno de angustia con agorafobia Agorafobia sin historia de trastorno de angustia Fobia específica Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrés postraumático Trastorno por estrés agudo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno de ansiedad no especificado. De todos estos trastornos, el más factible, en cuanto al abordaje desde la atención primaria, sin la intervención de otros profesionales, es el trastorno de ansiedad generalizada, y es ese, el que trataremos en este protocolo de actuación. 3

4 2.- Criterios diagnósticos Se basan en la clínica, y, si debutan en mayores de 40 años, es conveniente llevar a cabo pruebas que descarten trastornos orgánicos: hemograma, bioquímica (glucosa, Cr, Na, K, Ca, Enzimas hepáticas), TSH, T4L, ECG (y, según el caso: tóxico s en orina, Holter, ecocardiograma, gasometría arterial, niveles de catecolaminas, PTH, EEG, TC/RNM craneal). Criterios diagnósticos del DSM-IV A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses. B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas: 1. Inquietud o impaciencia 2. Fatigabilidad fácil 3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4. Irritabilidad 5. Tensión muscular 6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador) D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la 4

5 preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. 5

6 3.- Valoración inicial Debemos considerar las complicaciones de la patología ansiosa no tratada o reconocida de forma tardía. El paciente ansioso puede buscar mejoría sintomática en el alcohol y otras sustancias, y no es raro el abuso de éstas. Tampoco es extraño que la ansiedad crónica provoque en el paciente una desmoralización que puede dar lugar a la coexistencia de síntomas depresivos. Cabe recordar la mayor incidencia de enfermedad psicosomática en individuos que padecen ansiedad sostenida. Para llegar a un diagnostico correcto, hay que hacer una buena historia clínica, que oriente el diagnostico diferencial tanto de patologías orgánicas subyacentes, como diferentes cuadros psiquiátricos donde la ansiedad es un síntoma relevante (Ej. ansiedad simple, pánico o angustia, ansiedad fóbica, entre otros); así como diagnóstico de patologías comórbidas. A continuación se exponen una serie de procesos que pueden presentar síntomas de ansiedad, y que se deberían tener en cuenta en el diagnostico diferencial, dentro del contexto clínico del paciente. 1. Endocrinológicos: hipo o hipertiroidismo, hipoglucemia, insuficiencia adrenal, hiperadrenocorticismo, feocromocitoma, menopausia Cardiovasculares: ICC, insuficiencia coronaria, TEP, arritmias, prolapso mitral Respiratorio: asma, EPOC, neumonías, trastornos de ventilación Alteraciones metabólicas: diabetes, porfiria, hipoxia, hipocapnia, hipoglucemia hiperpotasemia, hipercapnia, hiponatremia Neurológico: neoplasia, encefalitis, disfunción vestibular, epilepsia temporal, migrañas Intoxicaciones: plomo 7. Hematológicas: anemia, déficit de B Otras: infección urinaria en ancianos, síndrome de fatiga crónica, cáncer... 6

7 9. Yatrogenia: Antidepresivos (IRS), anticonvulsivantes (Carbamacepina, etosuximida), antimicrobianos (Cefalosporinas, Ofloxacino, Aciclovir, Isoniazida), broncodilatadores (teofilinas, beta 2 agonistas) intoxicación digitálica, estrógenos, insulina en hipoglucemias, AINES (Indometacina), Antihistamínicos, antagonistas del canal del calcio, dopamina, inotrópicos (adrenalina, noradrenalina), Levodopa, corticosteroides, Tiroxina Drogas: cafeína, anfetaminas, cocaína, alcohol. Considerar además, la presencia o no de ideas suicidas e ideación psicótica. Algoritmo diagnóstico de los trastornos de ansiedad. 7

8 4.- Tratamiento Medidas generales: Evitar en lo posible situaciones estresantes, ordenar horarios de comidas, sueño, evitar cambios horarios importantes, evitar sustancias toxicas, realizar ejercicio físico. Farmacoterapia: o Los ISRS son los fármacos de primera elección. o Los ISRSN, a pesar de su eficacia, debido a cuestiones de tolerabilidad, se establecen como tratamiento de segunda línea, siendo el máximo exponente, la venlafaxina. o Como algunos de ellos pueden aumentar en un principio la ansiedad, y todos tardan unas 4-6 semanas en alcanzar su plena eficacia, es conveniente usar benzodiacepinas para el tratamiento a corto plazo de la ansiedad, utilizando para ello, lasa benzodiacepinas de vida media-larga, como el diacepam (5-20 mg/día) o el clonacepam (1-4 mg/día). o La ansiedad secundaria a trastornos psicóticos, puede ser tratada con antipsicóticos (fenotiazidas u otros). Psicoterapia: o La terapia de elección para el tratamiento de ansiedad generalizado es la cognitivo-conductual, sobretodo en caso de más de 3 meses en tratamiento con farmacoterapia sin mejoría clínica. o En todo caso, la psicoterapia, solo es efectiva llevada a cabo por profesionales debidamente preparados, por lo que, en caso de no tener acceso a estos en el Centro de Salud, deberemos obviarla durante el tratamiento. 8

9 5.- Seguimiento Deberemos citar al paciente cada dos semanas desde el inicio del tratamiento: La primera vez, no solo con el objetivo de controlar la clínica, sino también, la aparición o no de dependencia en el paciente. La segunda cita, servirá para pautar la retirada progresiva de las benzodiazepinas. La tercera, para empezar a valorar el efecto de los ISRS sobre el cuadro de ansiedad del paciente, una vez retiradas las benzodiazepinas. A la resolución del trastorno, no deberemos retirar el tratamiento hasta transcurridos 12 meses, puesto que gran parte de las recaídas, se producen entre el 6º y el 12º mes posteriores a la curación. 9

10 6.- Bibliografía id=0 Cliniguia 2009 Pag

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