INTRODUCCION Proporcionar y obtimizar una atencion de alta calidad.

Transcripción

1 INTRODUCCION Ante la presencia de diversas patologias que caracterizan al paciente de un servicio cardiovascular, conllevan a situaciones de emergencias que generan stress, es necesario que el personal de enfermeria actue con destreza y organizacion. Se organizò, programò, y planificò una educacion continua destinados a profesionales de enfermeria con el objetivo de unificar criterios y conocimientos. El presente se orienta a la practica diaria, en base a los resultados que se desea obtener en definitiva: Proporcionar y obtimizar una atencion de alta calidad. Se realizarà talleres de enseñanza acompañado de material bibliografico acordes a los temas tratados. La duracion del curso de RCP se llevarà a cabo en los meses de mayo a julio inclusive, contando con las evaluaciones del personal, en donde evacuaran vivencias, inquietudes y destrezas. 1

2 Ritmo Sinusal (normal) Es el que se origina en el nodo sinusal y presenta frecuencias entre 60 y 100 x, aunque estas cifras han sido establecidas de forma arbitraria. En el niño la frecuencia tipica oscila en tre 110 y 150 x`, con una media de 130 x`. Esta frecuencia se enlentece gradualmente, para llegar a la forma adulta a los 8 años de edad aproximadamnte. El intervalo P-P no varia mas de un 10% o 120 mseg. La onda P es positiva de DI, DII y AVF, negativa en AVR con un ÂP entre 0º y 90º. La onda P puede ser negativa en V1 y V2, pero es positiva de V3 a V6. El intervalo PR es superior a 120 msg., pudiendo variar ligeramente con la frecuencia. 2

3 Arritmias Cardíacas La arritmia hace referencia a una falta de ritmo regular. En el ámbito de la medicina, la arritmia es una irregularidad y desigualdad en las contracciones del corazón. La arritmia se refiere a cualquier tipo de irregularidad en el ritmo del corazón. Cuando el pulso es muy rápido (más de cien latidos por minuto), se habla de taquicardia. En cambio, cuando el pulso es muy lento (menos de sesenta latidos por minuto), el término que se utiliza es bradicardia. Por otra parte, cuando aparecen latidos rápidos no coordinados por la contracción de fibras musculares cardíacas individuales, se produce la fibrilación. Bradicardia Bradicardia (griego βραδυκαρδία, bradykardía, "corazón lento") es el descenso de la frecuencia cardiaca. Se considera bradicardia a una frecuencia cardiaca inferior a 60 ppm (pulsaciones por minuto) en reposo, aunque raramente produce síntomas si la frecuencia no baja de 50 ppm. Más concretamente supone la emisión, por parte del nódulo sinusal, de menos de 60 ppm, o su falta de función total, en cuyo caso el ritmo marcapasos que toma el control es el del nódulo auriculoventricular, de unas ppm aproximadamente. Tratamiento El tratamiento con drogas no es necesario si el paciente es asintomático. Para pacientes sintomáticos, se solicitan análisis de sangre rutinarios y gases en arterias para verificar el medio electrolítico y la gasometría arterial. Atropina IV puede da una mejora temporaria en el paciente sintomático, en dosis de 0,5 1 mg IV o ET q3-5 min [dosis máx 3 mg total] (0,04 mg /kg) 3

4 Fibrilación auricular La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica. La FA es una enfermedad en la que las aurículas o cámaras superiores del corazón laten de una manera no coordinada y desorganizada, lo que produce un ritmo cardíaco rápido e irregular (es decir, latidos cardiacos irregulares). Tratamiento Los objetivos principales del tratamiento de la fibrilación auricular son prevenir la inestabilidad hemodinámica transitoria temporal y prevenir el accidente cerebro vascular. En Urgencias, cuando el colapso hemodinámico es inminente debido a una taquicardia sin control, puede estar indicado hacer una cardioversión inmediata. La cardioversión está indicada en la FA de nuevo inicio y de duración inferior a 48 horas y en la inestabilidad hemodinámica. Si no puede mantenerse el control de la frecuencia y el ritmo con medicación o cardioversión puede ser necesario practicar estudios electrofisiológicos con ablación de la vía implicada. Los fármacos antiarrítmicos tienen características propias que dependen de las corrientes iónicas que bloquean. Habitualmente se agrupan en cuatro categorías amplias en la clasificación de Vaughan Williams modificada, en función del efecto electrofisiológico dominante. Tipo 1 A: disopiramida, procainamida, quinidina Tipo 1 B: lidocaína, mexiletina Tipo 1 C: flecainida, propafenona Tipo II: betabloqueantes (por ej., propanolol) Tipo III: amiodarona, dronedarona (aprobada en julio de 2009), bretilio, dofetilida, ibutilida, sotalol Tipo IV: antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) 4

5 FA DE ALTA RESPUESTA VENTRICULAR 5

6 Taquicardia Ventricular Qué es? Una arritmia cardiaca es una alteración del ritmo cardiaco normal que se conoce como ritmo sinusal. La taquicardia ventricular (TV) es un tipo de arritmia cardiaca rápida (más de 100 latidos por minuto) que se origina en el ventrículo y que puede dar lugar a síntomas graves, incluida la muerte súbita. Cómo se produce? En condiciones normales el corazón se contrae de forma rítmica y sincrónica. Esta contracción es el resultado de un impulso eléctrico que se genera en la aurícula, llega al ventrículo y se traduce en un latido cardiaco. En una arritmia se produce una alteración de este mecanismo que conduce a que el corazón no se contraiga de manera regular generando un trastorno del ritmo. En la taquicardia ventricular el ritmo cardiaco pasa a ser asumido por el ventrículo, ocasionando que la nueva señal eléctrica no se desplace por el músculo cardíaco por la vía normal. Se aceleran los latidos del corazón y el paciente siente palpitaciones. Este ritmo irregular produce que los ventrículos no se puedan llenar adecuadamente y por tanto, el bombeo de sangre es insuficiente. LaTV puede aparecer asociada a enfermedades del corazón (la más frecuente es la enfermedad coronaria) o en el corazón normal, es decir, sin que haya una causa estructural. Síntomas La taquicardia ventricular puede ser asintomática o puede manifestarse de forma grave. La sintomatología incluye: palpitaciones, disnea (sensación de falta de aire), dolor torácico y síncope. El paciente puede estar inconsciente y con sus constantes vitales alteradas (hipotensión, frecuencia cardiaca elevada, falta de oxígeno). Diagnóstico La prueba diagnóstica fundamental es el electrocardiograma cuyo registro permite establecer el ritmo cardiaco ventricular. Otros datos de utilidad en el diagnóstico son la historia clínica y la 6

7 exploración física que pone de manifiesto los síntomas descritos junto con la alteración de las constantes vitales (como frecuencia cardiaca elevada). El Holter (registro electrocardiográfico durante 24 horas), el estudio electrofisiológico, el ecocardiograma y la resonancia magnética son otras pruebas adicionales que se pueden utilizar para completar el estudio del corazón y la causa de la arritmia. El cateterismo cardiaco es una prueba que permite visualizar la anatomía de las arterias del corazón mediante la introducción de un catéter hasta el corazón y a través de él la inyección de un medio de contraste. Una de las causas más frecuentes de esta arritmia es la enfermedad de las arterias coronarias. Tratamiento El tratamiento depende de los síntomas. La TV puede presentarse como una emergencia médica (TV aguda) en la cual el paciente requiere una actuación urgente mediante: Cardioversión: es un tratamiento que se utiliza para restaurar el ritmo sinusal (ritmo normal) tras la aplicación de una descarga eléctrica sobre el tórax o mediante fármacos. Se utiliza en situaciones de emergencia cuando el paciente tiene síntomas graves debido a la arritmia. Medidas de soporte vital que incluyen una serie de maniobras y actuaciones médicas para mantener las constantes vitales del paciente. Los fármacos antiarrítmicos se utilizan para restaurar y mantener el ritmo cardiaco normal. Se indican especialmente en pacientes susceptibles de presentar TV recurrentes. En pacientes estables además de los fármacos antiarrítmicos se pueden indicar otros tratamientos como: Ablación con radiofrecuencia: especialmente en pacientes con TV sintomáticas y recurrentes. Es un procedimiento en el que se utiliza un catéter y un dispositivo que permite obtener un mapa de las vías de conducción eléctrica del corazón. Utilizando ondas electromagnéticas de alta frecuencia, se pueden destruir las vías de conducción responsables de la arritmia DAIS (desfibrilador automático implantable). Se indican en pacientes con riesgo de muerte súbita debido a antecedentes de TV. Son dispositivos implantables que básicamente permiten mantener una frecuencia cardiaca adecuada cuando detectan un ritmo anómalo. 7

8 Taquicardia Ventricular Sostenida 8

9 Fibrilación Ventricular Se denomina fibrilación ventricular o FV al trastorno del ritmo cardiaco que presenta un ritmo ventricular rápido (>250 latidos por minuto), irregular, de morfología caótica y que lleva irremediablemente a la pérdida total de la contracción cardíaca, con una falta total del bombeo sanguíneo y por tanto a la muerte del paciente. Causas Es el ritmo final en la mayoría de las muertes súbitas y puede aparecer como complicación en prácticamente todas las patologías cardíacas. En la mayoría (entre el 75-80%) tienen enfermedad coronaria, cerca de un 20% otros tipos de patología cardíaca como la miocardiopatía hipertrófica y la miocardiopatía dilatada y finalmente en un 5% en los que no se detecta patología. Dentro de este último grupo se ha identificado un subgrupo que presenta el denominado Síndrome de Brugada, una anomalía de origen genético que afecta al canal del sodio cardíaco. Este síndrome tiene un ECG característico con bloqueo de rama derecha y elevación del segmento ST en las derivaciones derechas. Electrocardiograma Fibrilación ventricular. La actividad eléctrica es una línea totalmente irregular y caótica. Tratamiento El único tratamiento eficaz es la desfibrilación, que consiste en dar un choque eléctrico de corriente continua que despolariza simultáneamente todo el corazón, provocando en caso de éxito y tras una pausa, una actividad eléctrica normal o por lo menos eficaz. La eficacia de este tratamiento disminuye con el paso de los minutos. En caso de darse precozmente (antes de los cinco minutos) tiene una supervivencia de 49-75% y desciende cada minuto un 10-15%. En caso de que el paciente presente una posibilidad alta de tener una fibrilación ventricular se puede plantear, si es pertinente, la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI) 9

10 FIBRILACIÒN VENTRICULAR 10

11 Simulacro de RCP Fundamentación Diversos estudios han demostrado la importancia de la educación continua y la capacitación en el personal de enfermería reflejados en un aumento de la productividad, menor número de accidentes y errores en el trabajo, mejor clima organizacional y mejores resultados en el paciente. La educación continua es un proceso de formación y/o actualización de conocimientos y habilidades al que las personas se someten con el propósito de mejorar su desempeño profesional, la estrategia de emplear simuladores para la actuación en emergencias es una actividad académica dirigida a modificar conductas y hábitos con la finalidad de construir y reforzar destrezas que enriquecen la experiencia laboral Destinatarios Enfermeros Profesionales y Licenciados en Enfermería pertenecientes al Servicio Cardiovascular del Hospital El Cruce, Florencio Varela, año Objetivo General El objetivo de la educación continua usando la estrategia de simuladores, es lograr aumentar hasta un 70% el conocimiento sobre la identificación de las diferentes etapas del algoritmo de la maniobra del RCP avanzado y modificar en un sentido positivo la actitud de los profesionales de enfermería del Servicio Cardiovascular del Hospital El Cruce durante los meses de Mayo, Junio y Julio del corriente año. Objetivos Específicos Al finalizar el proceso de Enseñanza- Aprendizaje los profesionales de enfermería serán capaces de : Realizar diagnóstico de un paro cardiorespiratorio. Identificar las diferentes funciones que cumplan los profesionales de enfermería durante el simulacro de RCP básico y avanzado. Adquirir destrezas y habilidades para la realización de las maniobras de un RCP básico y avanzado. Conocer la dosis y vías de administración de medicamentos más usados en un RCP avanzado. 11

12 Describir las causas posibles de emergencias en pacientes cardíacos que necesiten de maniobras de RCP avanzado. Posibles Causas de Emergencias TV sostenida (taquicardia ventricular): que descompensa al paciente, puede llevar a una FV (fibrilación ventricular) y por lo tanto paro cardiorespiratorio. FA (fibrilación auricular) de alta respuesta ventricular, que descompensa hemodinámicamente al paciente, que requiera cardioversión y eventualmente maniobras de RCP. Trastornos de Conducción: BCRI (bloqueo completo de rama izquierda) que puede llevar a una bradicardia extrema, de allí maniobras de RCP. Hipoxemia severa que lleve a la mala mecánica respiratoria, paro respiratorio y de allí maniobras de RCP. Reflejo Vagal (provocados por náuceas o vómitos) producen bradicardias extremas, hipotensión arterial, pueden llevar al paro cardiorespiratorio, de allí maniobras de RCP. Edema Agudo de Pulmón (EAP) por insuficiencia cardíaca congestiva, que lleve a agotamiento respiratorio, apnea, paro respiratorio, de allí maniobras de RCP. Otras causas: Taponamiento Cardíaco, Neumotórax Hipertensivo, etc. Recursos Materiales Monitor Multifunción Carro de Paro: el cual debe contar con el equipo necesario para oxígeno terapia (ambú completo con máscara, pico adaptador y flumiter), set de intubación endotraqueal y drogas vasoactivas. Cardiodesfibrilador Banco Tarima. Recursos Humanos Se deberá contar con 1 enfermero Líder (referente), 3 enfermeros profesionales y 2 médicos (1 staff y 1 residente). 12

13 Simulacro de RCP Presentada la emergencia, se producirá de la siguiente forma: Enfermero Líder: elige a los que ayudarán en el RCP, avisará al médico de guardia y organizará el servicio para que el resto de los pacientes no queden descubiertos de atención. Enfermero N 1: Toma el ambú completo con máscara, lo conecta a la fuente de O2 con el flumiter y el pico adaptador y comienza a bolsear al paciente, luego se encargará de asistir al médico para la intubación endotraqueal. Enfermero N 2: Comenzará los masajes cardíacos, luego cede el lugar al médico de guardia (el cual alternará el trabajo de masajear con el médico residente), el enfermero se encargará del manejo del carro de paro, preparación y administración de la medicación. Enfermero N 3: Se encargará de conexión y funcionamiento del respirador Stand By, alcanzará la tarima o banco al médico que está realizando los masajes cardíacos, alcanzará el cardiodesfibrilador y lo conectará al paciente, alcanzará las bombas de infusión continua y las conectará, estará atento a cualquier necesidad de por Ej. : laboratorios, alcanzar más elementos descartables, etc. Médico Staff: Se encargará de masajear al paciente y de indicar las drogas vasoactivas. Médico Residente: Alternará los masajes cardíacos con el médico staff y realizará la desfibrilación en el paciente. Lic.Juanita Lamas Enf. Luis Jataco Prof.Lic.Silvia Cisterna Coord. Serv.Card. Coord.Serv. Card. Referente Docente Hosp. El Cruce Hosp. El Cruce Hosp. El Cruce 13

14 Algoritmo de RCP ASISTOLIA ABCD PRIMARIO 1ºVIA AÉREA PERMEABLE 2OXIGENACIÓN x 2 3MASAJES TORÁXICOS x 30 4ºDESFIBRILACIÓN ABCD SECUNDARIO CONTINUAR CON RCP durante 5 ciclos Intubar Obtener acceso IV Adrenalina 1mg IV (repetir c/3 a 5 ) Atropina 1mg IV c/3 a 5 (hasta 0,03-0,04mg/kg) Vasopresina 40 u Considerar terminación del esfuerzo Considerar como posibles causas: Hipoxia, Hipotermia, Hipercalemia, Acidosis, Sobredosis. 14

15 Algoritmo de RCP FV/TV sin pulso Paciente Inconciente ABCD primario Desfibrilación seguido de 5 ciclos de RCP FV / TV persistente o recurrente Desfibrilación seguida de 5 ciclos de RCP Adrenalina 1 mg IV en bolo Repetir c/ 3-5 min o vasopresina 40 u Desfibrilación seguida de 5 ciclos de RCP Amiodarona (bolo: 300 mg/ 150mg) Lidocaína (bolo: 1-1,5mg/kg Max: 3mg/kg) Magnesio (bolo: 1-2 gr IV). 15

16 Algoritmo de RCP AESP (Actividad Eléctrica sin Pulso) ABCD SECUNDARIO CONTINUAR CON RCP durante 5 ciclos Intubar Obtener acceso IV Adrenalina 1mg IV (repetir c/3 a 5 ) Atropina 1mg IV c/3 a 5 (hasta 0,03-0,04mg/kg) Vasopresina 40 u Considerar terminación del esfuerzo Considerar como posibles causas: Las 6 H: Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, Hiper/ hipocalcemia, Hidrogenión-acidosis, Hipoglucemia. Las 6 T: Tabletas (SD de fármacos/drogas), Taponamiento cardíaco, Tensión, Trombosis coronaria (SCA), TEP masivo, Trauma. 16

17 Cardioversión Eléctrica y Desfibrilación Cardíaca Fundamentación La desfibrilación ventricular y la cardioversión son recursos terapéuticos que forman parte fundamental del soporte cardiaco vital avanzado. Las àreas criticas de un hospital, son lugares donde potencialmente pueden observarse con mayor frecuencia respecto a otros servicios hospitalarios, cuadros de fibrilación ventricular o bien ciertas arritmias que deben y/o pueden ser tributarias de tratamiento mediante estos procedimientos. Destinatarios Licenciados de enfermería, enfermeros profesionales, auxiliares de enfermería y técnicos pertenecientes al equipo del Servicio Cardiovascular del Hospital El Cruce, Florencio Varela, Provincia de Buenos Aires. Objetivo General El conocimiento tanto de los principios básicos del desfibrilador como del proceso de la electrocardioversión, permitirá al personal de Enfermería ofrecer mayor calidad en sus cuidados, así como actuar con destreza y confianza ante cualquier situación de emergencia. Desarrollo CÓMO FUNCIONAN LA DESFIBRILACIÓN Y LA CARDIOVERSIÓN? Conceptos físicos (eléctricos) que participan en la desfibrilación y la cardioversión: La desfibrilación y la cardioversión se sirven del hecho de que el cuerpo humano es conductor de electricidad. Por si esto fuera poco, las células miocárdicas son particularmente buenas conductoras y, como todos sabemos, el corazón posee un fino sistema de conducción eléctrica. La adecuada colocación de las palas del desfibrilador permite que la descarga liberada por el desfibrilador pase "preferentemente" a través del corazón. Tal choque eléctrico despolariza al miocardio terminando con la FV u otra arritmia, y facilita el reinicio de la actividad eléctrica cardiaca normal, aprovechando la propiedad de automatismo cardíaco, en la práctica, la corriente eléctrica será finalmente la encargada de la desfibrilacióncardioversión, estará determinada y relacionada directamente con el nivel de 17

18 energía programado por el operador del equipo (joules) y las factores que pueden dificultar el procedimiento. QUE ES UN DESFIBRILADOR? Un desfibrilador es un aparato que administra de manera programada y controlada una descarga o choque eléctrico controlado a un paciente con el fin de hacer desaparecer una arritmia cardíaca. Si este choque eléctrico es aplicado con el fin de "sacar" a un paciente de un cuadro de fibrilación ventricular, al procedimiento se le denomina desfibrilación, y si se emplea para el tratamiento de alguna otra arritmia (usualmente fibrilación auricular, aleteo -flutter- auricular, taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular) se le llama entonces cardioversión eléctrica o, mas común y simplemente, cardioversión. Desfibriladores externos manuales (o de palas) La corriente eléctrica que emplean estos equipos (y en general todos los tipos de desfibriladores) es corriente directa, la cual se obtiene a partir de la corriente alterna de una instalación eléctrica convencional mediante un convertidor de corriente. El desfibrilador cuenta asimismo con una batería que permite almacenar la energía, y con un interruptor (switch) de encendido -apagado y otro de carga (charge), así como otros dos de descarga eléctrica (estos últimos usualmente integrados a las palas de descarga que se aplican directamente al tórax del paciente para completar el procedimiento). Cardiodesfibrilador UCP 210 con que cuenta el Servicio Cardiovascular del Hospital El Cruce 18

19 El equipo da salida a la descarga eléctrica mediante un cable que termina en las palas antes mencionadas. Todo desfibrilador cuenta asi mismo y de manera integrada a su estructura, con un monitor electrocardiógrafo que se conecta al paciente mediante un cable con tres o más electrodos que permite el monitoreo continuo en pantalla (usualmente con un solo canal) de tres o más de las derivaciones estándar, las que a su vez pueden registrarse en papel si así lo desea el operador del equipo. Dado lo anterior, muchos médicos prefieren llamar a estas máquinas como monitor-desfibrilador. Por otra parte, debe mencionarse que en ausencia de conexión del paciente al cable de monitoreo del desfibrilador, las palas de descarga aplicadas convenientemente sobre el tórax del enfermo pueden utilizarse para censar y desplegar en pantalla el trazo electrocardioscópico correspondiente, lo cual significa un potencial ahorro de tiempo en situaciones de emergencia. La energía para la descarga eléctrica se programa mediante un selector numérico cuyo diseño varía con cada marca y modelo de desfibrilador. Una vez que el operador ha seleccionado los joules de energía a aplicar en el paciente, el paso siguiente es oprimir el botón (switch) de carga (charge) con lo cual el desfibrilador queda listo para concluir el procedimiento una vez que aplicadas las palas de descarga sobre el tórax del paciente, se opriman los botones (controles) de descarga que habitualmente se encuentran al alcance de los pulgares del operador del equipo, integrados a las palas de descarga. 19

20 Advertencia. Nunca estará de más mencionar que una vez completado el procedimiento de carga de energía al oprimir el botón correspondiente (charge), el equipo, a través de las palas de descarga puede resultar no sólo en un dispositivo terapéutico sino también un riesgo potencial tanto para el operador del equipo como para las demás personas que se encuentren cerca del paciente, toda vez que la energía descargada puede pasar a cualquiera de ellos si se encuentran haciendo contacto físico con el paciente al momento de la descarga. Este riesgo se incrementará si el paciente se encuentra sobre una superficie metálica o húmeda, por lo que está prohibido realizar el procedimiento en tales circunstancias, las cuales facilitan la posibilidad de un contacto indirecto al momento de la descarga entre el paciente y las personas que lo rodean. Asimismo, se recomienda que si la ventilación del paciente se está realizando mediante una bolsa de reanimación conectada a una mascarilla o bien a una cánula endrotraqueal, quien esté a cargo de dicha bolsa de un paso atrás (soltando cuidadosamente la bolsa de reanimación sin desconectarla de la cánula endotraqueal en caso de que el paciente se encuentre intubado) al momento de la descarga eléctrica. Finalmente, el operador de las palas del desfibrilador tiene la obligación de verificar que ni él ni alguien más esté haciendo contacto directo o indirecto con el paciente durante el procedimiento, anunciando en voz alta los pasos del mismo y la necesidad 20

21 de precaución. Ej: "Atrás, equipo cargando!". "Atrás, desfibrilador cargado con 'X' número de Joules!", "Atrás, voy a descargar a las tres: Uno, dos y tres!". Factores que pueden afectar el resultado final del procedimiento: Nivel de energía seleccionado, tamaño de las palas o electrodos, material de interfase electrodo-piel (pasta o crema conductora empleada), número e intervalo de choques eléctricos previos, fase de la ventilación pulmonar, distancia entre las palas (tamaño del tórax) y presión de las palas sobre el tórax. En la práctica, la medida que más eficientemente disminuye la afección del procedimiento, es la aplicación de suficiente pasta o gel conductor a las palas del desfibrilador. La pasta o gel conductor Empleado idealmente debe ser específicamente fabricado para favorecer la conducción eléctrica. El uso de pasta conductora inapropiada puede no sólo favorecer un procedimiento fallido, sino también quemaduras en la piel del paciente y, en casos raros y extremos, la producción de chispas con el consecuente riesgo de incendio en un ambiente enriquecido en oxígeno. Tamaño de las palas o electrodos Entre más grandes son las palas se genera menos resistencia al paso de la corriente eléctrica; pero un tamaño excesivo puede condicionar problemas para su adecuado y total contacto con la pared torácica, así como la presencia de vías de paso de la corriente que no pasen por el corazón. Para adultos el tamaño ideal o estándar de las palas o electrodos está en rangos de 8.5 a 12 cm de diámetro. Los infantes y niños requieren palas más pequeñas, sin embargo, estudios recientes han demostrado mejores resultados con palas de tamaño para adulto en niños mayores de un año y con peso mayor a 10 kg, siempre y cuando el niño no fuera de talla muy pequeña. Posición de las palas La posición de las palas debe optimizar el paso de la corriente eléctrica a través del corazón. La posición más recomendable de las palas es la llamada anterior-ápex. Las palas tienen un nombre en su mango: pala esternal y pala del ápex (realmente solo dicen ápex y esternal, respectivamente). La pala esternal se aplica en la parte alta del hemitórax derecho, cubriendo la mitad derecha del manubrio del esternón y la porción vecina de la región infra clavicular derecha. La pala del ápex se aplica a la izquierda del pezón izquierdo y con el centro de la pala en la línea axilar media. Dos alternativas a la posición anterior-ápex son: 21

22 1) Colocar la pala esternal en posición anterior, sobre la porción izquierda del precordio, y la pala del ápex situada posterior en el tórax, en la región infraescapular izquierda. 2) Colocar la pala esternal en la cara anterior del tórax, a la izquierda del pezón, y la pala del ápex en situación posterior, en la región infraescapular izquierda. Las palas deben ser aplicadas contra el tórax con firmeza. Debe asegurarse que el gel o pasta conductora no esté extendida mas allá del área que cubren las palas, entre las mismas, pues de ser así, la corriente eléctrica aplicada correrá a lo largo de la pared torácica en lugar de principalmente a través del corazón. Las palas tienen un nombre en su mango: pala esternal y pala del ápex (realmente solo dicen ápex y esternal, respectivamente) Posición de las palas anterior-ápex La posición de las palas debe optimizar el paso de la corriente eléctrica a través del corazón. La posición más recomendable de las palas es la llamada anterior-ápex. Las palas tienen un nombre en su mango: pala esternal y pala del ápex (realmente solo dicen ápex y esternal, respectivamente 22

23 Otra posición de las palas del cardiodesfibrilador (en marcapasos definitivos y/o cardiodesfibrilador implantado CDI) 23

24 Colocar la pala esternal en la cara anterior del tórax, a la izquierda del pezón, y la pala del ápex en situación posterior, en la región infraescapular izquierda. DESFIBRILACIÓN Importancia de la desfibrilación temprana En presencia de FV la desfibrilación está indicada sin dudas, dada la característica obligadamente aerobia de nuestras células y la equivalencia de la FV como una de las modalidades de paro cardiaco. De cualquier forma, no estará de más recalcar con los siguientes argumentos la necesidad de desfibrilación tan temprana como sea posible, en presencia de FV: a) La FV es el ritmo inicial más frecuente en el paro cardiaco súbito. b) La desfibrilación es el único tratamiento efectivo para la FV. c) La probabilidad de desfibrilación exitosa disminuye rápidamente conforme el tiempo pasa, una vez iniciada la FV. Así, más del 90% de los casos de FV en algunas series han sido resucitados exitosamente con desfibrilación cuando ésta se ha aplicado en el primer minuto de haberse presentado la FV. Un análisis de tasa de éxito/tiempo empleado en aplicar la desfibrilación permite predecir que dicha tasa de éxito disminuye en 7 a 10% por cada minuto que pasa antes de la desfibrilación una vez que la FV ha iniciado. Dado que la velocidad de desfibrilación es el determinante mayor de supervivencia tanto en el paro cardiaco intra como en el extrahospitalario, en la actualidad se realizan esfuerzos para acortar el tiempo entre el paro cardiaco por FV y la desfibrilación. Estos esfuerzos incluyen el entrenamiento de personal médico, de enfermería y paramédico en reanimación cardiopulmonar básica, lo cual incluye capacitación para que puedan operar un desfibrilador, el que un desfibrilador esté a su disposición en sus condiciones cotidianas de trabajo y el que se encuentren autorizados para su uso, como parte del perfil operativo de su puesto. La desfibrinación temprana en un hospital debe estar disponible no sólo en el Área Crítica del mismo (Urgencias, Quirófano, Recuperación postquirúrgica- anestésica, Unidad(es) de Terapia Intensiva o de Terapia Intermedia) sino en todas las áreas de hospitalización, y en cualquier otra área en donde los pacientes puedan presentar inestabilidad cardiaca, salas de hemodiálisis, de radiología intervencionista y en cualquiera otra donde se utilicen sedación, anestesia o terapia de electrochoques. La desfibrilación debe considerarse parte del soporte vital básico en reanimación cardiopulmonar (RCP). 24

25 CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA Qué es y cómo funciona? La cardioversión sincronizada se emplea como recurso terapéutico dentro de los algoritmos de manejo de arritmias que no corresponden ni a FV ni a TVsin-pulso. Habitualmente tales arritmias son taquiarritmias: taquicardia supraventricular o ventricular, incluyendo además fibrilación y aleteo -flutterauricular. La corrección de estas arritmias requiere niveles de energía menores a los empleados para desfibrilación ventricular. Asimismo, durante la cardioversión se emplea el modo sincronizado del monitor-desfibrilador, el cual se activa simplemente oprimiendo el botón o control correspondiente, usualmente etiquetado como "synchronization mode", "sync mode" o "sync". Cuando este control no está activado, el desfibrilador se encuentra en modo no-sincronizado (que es como se emplea para la desfibrilación ventricular), en el cual la descarga eléctrica liberada no tendrá ninguna relación intencional con el ciclo cardiaco eléctrico. En cambio, el desfibrilador programado en modo sincronizado "buscará" el pico del complejo QRS y liberará la descarga eléctrica milisegundos más tarde, evitando que el choque se produzca durante el periodo vulnerable (periodo refractario relativo) de la repolarización cardiaca -correspondiente en el electrocardiograma a la onda T-, durante el cual una descarga eléctrica puede producir o bien convertir la arritmia original en un cuadro de FV. "Sincronizar" la descarga eléctrica tiene entonces como principal motivo evitar la producción iatrogénica de arritmias más graves que aquella que se desea yugular. 25

26 Indicaciones de la cardioversión sincronizada Concepto de cardioversión inmediata La cardioversión sincronizada se recomienda en el protocolo de tratamiento de taquicardia supraventricular, aleteo -flutter-auricular, fibrilación auricular y taquicardia ventricular monomórficas. El protocolo de cardioversión eléctrica usualmente se aplica a pacientes con taquiarritmias, especialmente en aquellos casos en los que el paciente presenta serios signos y síntomas asociados a dicha arritmia. Si la frecuencia ventricular que acompaña a la arritmia a cardiovertir es mayor a 150 por minuto, la recomendación de la American Heart Association es que se prepare todo para cardioversión inmediata. La cardioversión inmediata rara vez es necesaria en el tratamiento de taquiarritmias con frecuencias cardiacas inferiores a 150 por minuto, en cuyo caso la cardioversión sólo será empleada ante el fracaso del protocolo farmacológico correspondiente a la arritmia en cuestión, y siempre y cuando ésta sea evidentemente sintomática y/o condicione inestabilidad hemodinámica en el paciente. Niveles de energía requeridos para cardiovertir una arritmia: Se estudiará en el algoritmo de cardioversión y desfibrilación según arritmias. FÁRMACOS UTILIZADOS DURANTE LA CARDIOVERSIÓN: 1 - Propofol: Dosis MG/Kg. en inyección lenta. 2 - SEDANTES: Benzodiacepinas: Midazolam (acción ultra corta, vida media<5horas, dosis: 0.1 MG/kg iv). Diazepam (acción larga, vida media>40 horas, dosis: mg/kg iv). Flumazenilo (antagonista competitivo de las benzodiacepinas, dosis:0.3 mg iv c/30 seg., hasta un máximo de 2 mg). 3 - ANALGÉSICOS OPIACEOS: Morfina (dosis: MG/kg iv).fentanilo (Dosis: mg IV (1-2 ml) Naloxone (antagonista puro, dosis: mg Iv c/2-3 min según respuesta). PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE ENFERMERIA. Explicar al paciente en qué consiste la técnica, solicitar su autorización, extraer las prótesis dentales y retirar los parches de nitroglicerina debido al peligro de explosión. 26

27 Comprobar el equipo, preparar una fuente de oxígeno (preoxigenar al paciente), preparar el aspirador (succión de secreciones orofaríngeas) y preparar el equipo de intubación y carro de paro. Preparar 1mg de Atropina y 1mg de Adrenalina y un relajante muscular (rigidez torácica tras la administración del mórfico, que haría necesaria una intubación orotraqueal (IOT) de urgencia). PROCEDIMIENTO: Paciente en decúbito supino, canalizar una vía intravenosa de grueso calibre, administrar oxígeno en mascarilla antes de la cardioversión (evitar la hipoxemia que podría favorecer las arritmias tras el choque), evaluar signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, pulsioximetría), y registrar en hoja de Enfermería. Conectar el paciente al monitor de ECG, activar la sincronización en el desfibrilador. El sincronizador determina que la corriente eléctrica sea administrada solamente sobre la onda R del paciente. En la pantalla se visualiza S y una línea vertical de puntos discontinuos. Sedar al paciente, ventilar al enfermo mediante máscara y ambú. Preparar las palas con el gel conductor o parches de desfibrilación, seleccionar la intensidad de descarga aumentando progresivamente si no hay respuesta efectiva. Cargar la energía seleccionada pulsando el botón situado en la pala ápex. Colocar las palas, una debajo de la clavícula derecha 2º-3º espacio intercostal, y la otra en el lado izquierdo del tórax 5º espacio intercostal. Las palas quedarán colocadas firmemente contra el tórax ejerciendo una presión de unos 10 Kg. Controlar el ritmo ECG en el monitor, retirar la ventilación momentáneamente, asegurarnos que el enfermo está totalmente sedado, que nadie está en contacto y avisar en voz alta de la descarga. Presionar los botones de descarga simultáneamente en ambas palas sin variar la posición de éstas. La descarga se retrasará unos instantes debido a que debe coincidir con la onda R del ECG momento en el cual toda la masa ventricular se encuentra repolarizada. Evaluar el ritmo en el monitor tras la descarga, volver a ventilar y controlar la tensión arterial. Si el choque no ha sido efectivo, se podrá repetir el proceso aumentando la intensidad de energía. Comprobar el estado del paciente, limpiar la zona de aplicación y observar el estado de la piel. Aplicar crema hidratante si existen quemaduras 27

28 y colocar mascarilla venturi a flujo medio. Reorientar y apoyar al paciente. Anotar en la hoja de Registro de Enfermería; se reflejará hora, número de choques, intensidad, medicación administrada, control de constantes y las observaciones que sean precisas. Ubicación de los elementos y el personal Recomendaciones y sugerencias ("tips") En algunos desfibriladores, antes de cada intento de cardioversión sincronizada, el operador debe volver a oprimir el botón o control de sincronización, pues de otra forma el equipo automáticamente queda en modo no-sincronizado. Dado que esto no ocurre en todos los desfibriladores, lo ideal es que el operador conozca bien el equipo de desfibrilacióncardioversión que tiene disponible en su área de trabajo. Debe insistirse en que si en modo sincronizado la descarga no se produce, o bien se observa mucho retraso para la misma y el paciente se encuentra en condiciones de gravedad o riesgo significativo, debe pasarse de inmediato a modo no-sincronizado. Una regla general es: para el paciente hemodinámicamente inestable y con una taquiarritmia debe emplearse la cardioversión antes que la terapia farmacológica antiarrítmica. Los signos y síntomas para identificar clínicamente la condición de inestabilidad hemodinámica incluyen entre otros: dolor torácico, excursiones 28

29 respiratorias acortadas, disminución del nivel del estado de alerta,hipotensión arterial; además de uno o varios de los siguientes síndromes o entidades: estado de choque, congestión pulmonar -insuficiencia cardiaca congestiva-, infarto agudo del miocardio (o bien angor pectoris de origen hemodinámico). Sugerencias Dada la extraordinaria importancia para la vida de un paciente que tenga indicación para recibir desfibrilación o cardioversión eléctricas, resulta obligatorio un mantenimiento preventivo con características de excelencia. Asimismo el equipo debe estar conectado a la corriente -instalación- eléctrica del área donde se encuentre, de tal manera que la batería del desfibrilador se encuentre cargando continuamente y el equipo siempre en condiciones de ser empleado en el instante mismo que sea requerido. Se han diseñado listas de cotejo para verificar frecuentemente y de manera sistemática el adecuado estado y funcionamiento de todos y cada uno de los componentes del monitor-desfibrilador y es deseable que en cada hospital existan rutinas de 'chequeo' de estos equipos, que incluyan el empleo de una de estas listas de cotejo. 29

30 Algoritmo de Cardioversión y Desfibrilación Aleteo Auricular o flutter auricular la carga eléctrica de inicio es de 50 joules. FA de alta respuesta ventricular (> de 150 lxm) FA Aguda c/ Descompensación Hemodinámica (dolor torácico, dificultad respiratoria, deterioro del sensorio, hipotensión arterial). Cardioversión Sincronizada = 1 carga 200 joules 2 carga 300 joules 3 carga 360 joules s/ Descompensación Hemodinámica: Cardioversión farmacológica: Amiodarona 5mg/kg de peso en 100 cc de sol.fisiol. o d/a al 5% a pasar en 30 o 40 minutos e.v. Luego mantenimiento según peso del paciente en 24hs. FA Crónica (> de 48 hs. desde el inicio de la FA) Peligrosa por: Genera trombos en la orejuela auricular lo cual puede producir fenómenos embólicos (hemorragias cerebrales, Ictus, ACV, embolias periféricas, etc.). c/ Descompensación Hemodinámica: Cardioversión Sincronizada = 1 carga 200 joules 2 carga 300 joules 3 carga 360 joules s/ Descompensación Hemodinámica: 1 Control de la frecuencia. 2 Evaluar anticoagulación. 3 Se evaluará la función sistólica por ecocardiograma: a) Si tiene función sistólica normal se administrará : Betabloqueantes (propanolol 1 o 2 amp. En bolo en forma lenta e.v), o Bloqueadores de calcio (verapamilo o diltiazen). b) Si tiene función sistólica deprimida: Digitálicos (digoxina amp. e.v). 30

31 Algoritmo de Cardioversión y Desfibrilación TV (Taquicardia Ventricular) con pulso c/ Descompensación Hemodinámica: Cardioversión Sincronizada = 1 carga 200 joules 2 carga 300 joules 3 carga 360 joules s/ Descompensación Hemodinámica: Cardioversión farmacológica: Amiodarona 5mg/kg de peso en 100 cc de sol.fisiol. o dsa al 5% a pasar en 30 o 40 minutos e.v. Luego mantenimiento según peso del paciente en 24hs. En pacientes isquémicos (IAM) la droga de mayor elección es la Lidocaína TV (Taquicardia Ventricular) sin pulso RCP Básico RCP Avanzado Desfibrilación: 360 Joules FV (Fibrilación Ventricular) = Algoritmo de TV s/ Pulso Lic. Juanita Lamas Enf. Luis Jataco Prof. Lic. Silvia Cisterna Coord. Serv.Card. Coord.Serv. Card. Referente Docente Hosp. El Cruce Hosp. El Cruce Hosp. El Cruce 31

32 CONCLUSION Estos recursos terapéuticos bien aplicados han revolucionado las opciones de corrección de arritmias y las posibilidades de sobrevida de pacientes. Su adecuada, pertinente y eficiente aplicación en las situaciones de emergencias, pueden representar en muchos casos la diferencia entre la vida y la muerte (o bien entre la conciencia y el estado vegetativo persistente). Por lo tanto, se añaden las responsabilidades, privilegios de quienes en el ejercicio de la Medicina, la Enfermería o la actividad Técnica de Paramédico, tendrán tarde o temprano a su cargo pacientes con arritmias graves o en paro cardiaco. 32

33 BIBLIOGRAFIA Arrêt cardiaque chez la femme enceinte, P. Rault - Adrénaline112.org, marzo de 1999Capítulo Reanimación cardiopulmonar (RCP). Masaje cardiaco y comprobación del curso Reanimación cardiopulmonar básica (RCP). masaje cardiac-comprobacion - En caché - Similares Características del paro cardiaco en los servicios de urgencias hospitalarios Juan B. López Messa [REMI 2008; 8 (11): 1297] Contrario al avanzado cuidado del mantenimiento de las funciones vitales (SAMFV), y RCR y el rápido desfibrilador lo hacen posible para incrementar el número de sobrevivientes a ataques de corazón, R. Vecina, 13 de agosto de 2004, hospital de Ottawa esamericanheart.convertlanguage.com/presenter.jhtml?...paro Cardíaco. GRUPO DE ESTUDIOS DE ETICA CLINICA DE LA SOCIEDAD MEDICA DE SANTIAGO. La reanimación cardiorrespiratoria y la orden de no reanimar (en español). Rev. méd. Chile [online]. 2007, vol.135, n.5 [citado ], pp ISSN doi: /S H. Coadou, R. Antonescu, B. Chaybany, R. Joly, P. Goldstein (Samu de Lille del Norte), Interno masaje cardíaco (MCI) extra-hospitalario por una minitoracostomia, comunicación con el congreso de Urgencia del SFMU 2001 [2] Mejora en la supervivencia del paro cardiaco con la implementación de la cadena de la supervivencia Juan B. López Messa [REMI 2009; 9 (3): 1338] New England Journal of Medicine, vol.350, n 2, p & édito p [1] Riesgo de parada cardiaca tras insuficiencia respiratoria aguda en pacientes hospitalizados José Luis Pérez Vela [REMI 2009; 9 (2): 1331] 33