EN ESTA OCASIÓN NOS VAMOS A LIMITAR A EXPLICAR LAS QUEMADURAS TÉRMICAS DIRECTA DADA LA MAGNITUD DE LA

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1 ENFERMO GRAN QUEMADO 1. Introducción Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos y objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras. Se considera gran quemado todo enfermo con > 20% de SCQ o con comorbilidad que pueda afectar a su evolución tras el trauma y determine una mortalidad elevada. El enfermo gran quemado requiere manejo y tratamiento en unidades especializadas de cuidados intensivos. Actualmente hay una mejor evolución y supervivencia y una menor incidencia de complicaciones tras quemaduras extensas, gracias a los avances en 4 áreas: *mejor resucitación con fluidoterapia, *tratamiento quirúrgico precoz, *soporte nutricional efectivo y *adecuada prevención y control de la infección. 2. Mecanismos Las quemaduras pueden deberse a 2 mecanismos: térmico y químico. 2.1 Mecanismo térmico: La quemadura se produce cuando se alcanzan temperaturas superiores a 44º. Pueden deberse a: Contacto directo: La intensidad de la lesión dependerá de la temperatura existente y el tiempo de exposición Quemadura eléctrica: Aparece cuando la persona se interpone en un circuito eléctrico con diferente potencial y actúa como conductor de la corriente eléctrica. Parte de la energía eléctrica se convierte en calorífica (efecto Joule: calor = voltaje x intensidad x tiempo). Quemadura por radiación: El calor se produce directamente en el tejido, como por ejemplo en la quemadura solar. 2.2 Mecanismo químico: Sustancias químicas de tipo ácido o álcali, producen lesiones similares al mecanismo térmico al entrar en contacto con los tejidos, y éste efecto destructivo se prolonga mientras queden restos de producto. EN ESTA OCASIÓN NOS VAMOS A LIMITAR A EXPLICAR LAS QUEMADURAS TÉRMICAS DIRECTA DADA LA MAGNITUD DE LA EXTENSIÓN DEL TEMA 30. Grandes quemados 1-14

2 3. Fisiopatología 3.1 Alteración local Se produce destrucción celular directa, coagulación de las proteínas y obstrucción de la vascularización. Se distinguen tres zonas concéntricas de acuerdo a la profundidad y distancia al centro de máxima lesión térmica. De fuera a dentro son: Zona de hiperemia: área eritematosa. Aparece por aumento del flujo sanguíneo. Generalmente cura. Zona de éxtasis: dilatación de la microvascularización que está llena de eritrocitos. Sin tratamiento progresa a trombosis de los capilares y necrosis en horas. Con medidas adecuadas es potencialmente salvable. Zona de necrosis coagulativa: área mas lesionada y presenta obliteración completa de la microvascularización. Se produce un aumento de la permeabilidad microvascular, extravasación de líquido y proteínas plasmáticas a los tejidos circundantes que lleva al edema. Además, la liberación de varios mediadores bioquímicos producen trombosis de la microcirculación y aumento de la fragilidad capilar. La permeabilidad capilar tiende a normalizarse a partir del tercer día, iniciándose un lento período de reabsorción. En la piel lesionada también se encuentra alterada la función termorreguladora y protectora, produciéndose pérdidas por evaporación a través de la quemadura que se calculan según la fórmula: Pérdidas por evaporación (ml/h) = (25 + %SCQ) x SCT SCQ = superficie corporal quemada SCT = superficie corporal total 3.2 Alteración sistémica Cuando la quemadura alcanza una extensión superior al 20% de la SCT, se produce una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) por liberación masiva de mediadores inflamatorios, con repercusión en todo el organismo Trastorno hemodinámico Durante las h iniciales se produce edema generalizado por traslocación de líquidos y proteínas, que junto con las pérdidas por evaporación, provocan hipovolemia con tendencia al shock. A partir de las 48 horas aparece un estado hipercinético con aumento del gasto cardíaco y disminución de las resistencias periféricas, aunque no haya complicación séptica. Después, durante una semana, el quemado presenta sobrecarga hídrica, por disminución de la fuga plasmática extravascular y al retorno hacia el compartimento intravascular de los líquidos secuestrados inicialmente. Existe mayor riesgo ante una alteración de la función cardíaca y/o renal concomitante. 30. Grandes quemados 2-14

3 3.2.2 Lesión respiratoria Constituye la principal causa de muerte inmediata. Lesión térmica: La lesión por calor suele limitarse a la orofaringe por el cierre reflejo de la glotis y al alto poder de disipación térmica de estos tejidos. El calor provoca eritema, edema y ulceración, comprometiendo la permeabilidad de la vía aérea y produciendo ASFIXIA. El pico de edema aparece en las primeras 24 horas, pero si la reanimación es insuficiente puede aparecer más tarde. Lesión por inhalación de productos de la composición: Los gases hidrosolubles reaccionan con el agua de las mucosas liberando ácidos fuertes y álcalis, produciendo edema y broncoespasmo. Los gases poco solubles producen lesiones en las zonas más distales. El principal producto tóxico de la combustión es el monóxido de carbono (CO), que tiene una afinidad por la hemoglobina unas 200 veces superior a la del oxígeno, produciendo disminución de la concentración de la oxihemoglobina. Cuando el nivel de carboxihemoglobina es del 20% hablamos de gravedad media, y muy grave cuando alcanza el 40%. Los síntomas varían desde la cefalea y náuseas hasta el síncope, arritmias, convulsiones y coma. Otro gas tóxico de gran relevancia clínica es el cianuro de hidrógeno, que procede de la combustión de polímeros sintéticos como el poliuretano, y que interfiere en la oxigenación celular, produciendo hipoxia tisular. Debe sospecharse ante un cuadro de acidosis láctica e hipoxia, y que no responde rápidamente a la oxigenoterapia. Lesión pulmonar de origen endógeno: Los pacientes con quemaduras extensas pueden desarrollar insuficiencia respiratoria progresiva tras la fase inicial, aunque no presenten daño directo de la vía aérea por inhalación. Aparece un incremento del flujo sanguíneo bronquial asociado a un aumento de la permeabilidad capilar, apareciendo edema bronquial. Además, se observa obstrucción de las vías respiratorias distales en los primeros días de evolución, y empeoramiento del intercambio gaseoso Infección La infección constituye la causa más frecuente de muerte retardada. La liberación de mediadores de la inflamación por los tejidos quemados provoca inmunodepresión. En la actualidad, el tratamiento antibacteriano tópico y la escisión quirúrgica precoz han cambiado la evolución típica de infección generalizada a partir de la colonización de la herida. El riesgo de infección es del 24-31% de los pacientes quemados. El diagnóstico se basa en: Secreciones purulentas Modificación del aspecto del injerto o desprendimiento del mismo en las primeras 48 horas tras su colocación Analítica con síndrome infeccioso Los microorganismos más frecuentes son Staphylococcus Aureus, Pseudomona Aeruginosa y Acinetobacter baumanii. 30. Grandes quemados 3-14

4 3.2.4 Otras consecuencias del SIRS Cuando la quemadura alcanza el 40% SCT se duplica el gasto metabólico en reposo. Aparece aumento de la lipólisis y neoglucogénesis, resistencia a la insulina y un perfil hormonal que favorece el catabolismo muscular. También en las situaciones de quemaduras graves se ha reconocido un estado de hipercoagulabilidad con respuesta fibrinolítica inhibida parcialmente, Cabeza 9% favoreciendo la aparición de trombosis, isquemia generalizada y disfunción multiorgánica. Cada miembro superior 9% Parte anterior del tronco 18% 4. Diagnóstico En el diagnóstico del paciente quemado se considerar: 1. Extensión de las quemaduras 2. Profundidad de las quemaduras 3. Localización 4. Edad del paciente 5. Gravedad 6. Pronóstico Parte posterior del tronco 18% Cada miembro inferior 18% Periné 1% debe 4.1 Extensión La extensión de la quemadura se calcula como un porcentaje del área de la superficie corporal total. Adultos (>15 años): se utiliza la regla de los nueve de Wallace, que divide la superficie corporal en áreas de 9% o múltiplos de 9. El área de la mano representa alrededor del 1%. Exclusivamente para quemaduras de segundo y tercer grado. Regla de Wallace o de los nueves 30. Grandes quemados 4-14

5 Niños (0-15 años): esquema de Lund-Browder. Esquema de Lund-Browder Nacimiento 1 año 5 años 10 años 15 años Adulto Cabeza Cuello Tronco anterior Tronco posterior Brazo Antebrazo Manos Nalgas Genitales Muslos Piernas Pies Profundidad Primer grado: afectan a la parte superficial de la epidermis. No se consideran en el cálculo de la extensión de la quemadura, Características: - Eritema - Dolor (por irritación de las teminaciones sensitivas) - Curación rápida (7días) - No secuelas 30. Grandes quemados 5-14

6 Segundo grado: afectan a epidermis y parte de la dermis. A su vez se clasifican en: o o Superficiales: afectan al tercio superficial de la dermis (dermis papilar). Se produce trombosis de los microvasos, con aumento de la permeabilidad y pérdida de gran cantidad de líquidos, que dan lugar a la formación de flictenas. Características: - Eritema - Muy dolorosas - Flictenas que al romperse tienen un color rojo intenso - Humedas - Vascularización (relleno capilar a la presión digital) - Curación en 1-2 semanas por reepitelización a partir de restos de dermis profunda - Secuelas estéticas - Si se complica puede profundizarse Profundas: afectan a casi la totalidad del espesor de la dermis (dermis papilar y reticular) Características: - Superficie roja y parte mas profunda blanca - Indoloras (por destrucción de terminaciones nerviosas) - Flictenas de color menos intenso y menos dolorosas - Reepitelización muy lenta (meses) - Secuelas estéticas y/o funcionales (cicatrices hipertróficas) - Puede requerir escarectomía tangencial - Curación por cicatrización o injerto Tercer grado: implican una destrucción total de epidermis y dermis. Características: - Escara pálida, negruzca o pardusca - Indoloras - Sin flictenas - No sangran tras la escarificación - Secuelas estéticas y funcionales - No epitelizan - Curación por injerto o colgajos Cuarto grado: afectan estructuras profundas, como músculos, tendones o huesos. Características: - Desbridamiento 30. Grandes quemados 6-14

7 - Amputación La quemadura es un proceso dinámico, de tal manera que en la primera valoración puede ser subestimada. La quemadura puede profundizarse en condiciones de reanimación inadecuada, comorbilidad, edad avanzada e infección. 4.3 Localización Las siguientes se consideran áreas especiales por su connotación estética y/o funcional: - Cara - Cuello - Manos y pies - Pliegues articulares - Genitales y periné - Mamas 4.4 Edad El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de la vida: - Pacientes < 2 años - Pacientes > 60 años 4.5 Gravedad La gravedad de una quemadura depende de: Extensión, profundidad y localización Etiología de la quemadura Edad del paciente Presencia de lesiones por inhalación Lesiones coexistentes o patologías asociadas Clasificación de las lesiones por quemadura (American Burn Association) Características Quemadura grave Quemaduras moderada Quemadura leve 2º grado (adultos) > 20% SCT 10-20% SCT < 10% SCT 2º grado (niños y ancianos) > 10% SCT 5-10 % SCT < 5% SCT 3º grado > 5% SCT 2-5 % SCT < 2% SCT 30. Grandes quemados 7-14

8 Lesión por inhalación Presente o sospechada No sospechada No sospechda Lesión por electricidad Si No No Areas primarias Afectadas No afectadas No afectadas Patología concomitante Si No No Entorno de tratamiento Cuidados críticos Sala convencional Ambulatorio SCT: Superficie corporal total Areas primarias: cara, ojos, orejas, periné, manos, pies, grandes articulaciones 4.6 Pronóstico El pronóstico de la quemadura depende de: Factores no modificables o Extensión de la quemadura o Profundidad o Edad o Daño de la vía aérea por inhalación de humo o Comorbilidades o Sexo (menor supervivencia en las mujeres) Factores modificables o Calidad del tratamiento inicial Mantenimiento de la función respiratoria Resucitación adecuada con fluidos Mortalidad del quemado según el número de factores de riesgo (Modificado de Ryan et al. Objective estimates of the probability of death from burn injuries. N Engl J Med 1998; 338:362-8.) Factores de riesgo SCQ > 40% Edad > 60 años o < 2 años Afectación vía aérea Número de factores presentes Mortalidad estimada (%) 0, Grandes quemados 8-14

9 5. Manejo del Gran quemado 5.1 Rescate, evaluación y manejo inicial En su atención inicial hay que seguir las prioridades ABC como en cualquier paciente traumatizado. La atención en la escena y en las primeras horas del enfermo gran quemado se basan en 3 puntos: Retirar la fuente de calor. Desnudar al enfermo y retirar las prendas que no estén adheridas a la piel. Medida específica: enfriamiento de la quemadura precozmente, en los primeros 30 min., con el objetivo de disminuir su temperatura por trasferencia de calor al líquido de lavado, limitando la profundidad de las lesiones. Se pueden utilizar gasas empapadas en agua durante 15 minutos en zonas pequeñas o 5 minutos en quemaduras extensas. Intubación endotraqueal ante: o o o o o Sospecha de daño en la vía aérea por inhalación de humo Afectación de la totalidad de la cara Estado de coma Sospecha de intoxicación por monóxido de carbono o por cianuro Dificultad respiratoria de cualquier causa La IOT debe ser precoz, antes de que aparezcan signos o síntomas de afectación de la función respiratoria, ya que en ese momento la intubación endotraqueal puede resultar muy dificultosa o imposible, debido al edema facial y a la obstrucción crítica de la vía aérea, con complicaciones muy graves. Canalizar vía venosa: para iniciar la administración de fluidos. Si se desconoce exactamente la superficie quemada: cristaloides (Ringer Lactato o NaCl 0,9%) a dosis de 20 ml/kg/h. Si shock persistente en caso de quemadura por llama en espacio cerrado, sospechar una intoxicación cianhídrica que justifica la administración precoz de hidroxicobalamina a dosis de 4-5 gramos (en el niño 70 mg/kg). La vía será preferentemente periférica, aunque en enfermos con quemaduras extensas el acceso central será el único posible. 5.2 Atención en el medio hospitalario Medidas generales Hay que descartar lesiones asociadas traumáticas que puedan resultar mortales en esta fase. 30. Grandes quemados 9-14

10 Conflictos propios de la asociación quemadura grave-politraumatismo (Modificado de Rosenkranz KM, Sheridan R. Management or the burned trauma patient: balancing conflicting priorities. 2002; 28: ) Asunto Problema Solución TCE Monitorización de PIC Drenaje torácico Analgesia en traumatismo torácico Diagnóstico de lesión abdominal Manejo no quirúrgico de lesión abdominal Fractura de miembros y quemaduras La fluidoterapia IV puede exacerbar el edema cerebral Infección más frecuente a través de la piel quemada Riesgo aumentado de infección El catéter epidural aumenta el riesgo de infección La quemadura abdominal y el estado hiperdinámico pueden enmascarar la lesión Observación dificultada por vendajes y edema La fijación interna a través de la zona quemada tiene alto riesgo de infección Control estricto de la fluidoterapia Colocar sólo si absolutamente necesario y en piel no quemada. Retirar prcozmente. Atb profilácticos. Intentar colocar en zona no quemada. Retirar lo antes posible. Atb profilácticos. Colocar sólo si es absolutamente necesario y en zona no quemada. Preferible vía IV. Retirar lo antes posible. Atb profilácticos. TAC abdominal en pacientes estables. Ecografia es preferible a PLP TAC y/o ecografia seriados. Cirugía en las lesiones graves. Se recomienda la fijación externa precoz y cobertura con injertos de forma simultánea. PLP: Punción lavado peritoneal Soporte hemodinámico. Fluidoterapia. *Objetivo: evitar el shock hipovolémico y el fallo renal. *Indicada en las primeras 48 horas de evolución y en quemaduras superiores al 15-20% de SC en adultos o > 10% SC en niños. *Existen múltiples protocolos de resucitación de pacientes quemados, pero las fórmulas de reposición son orientadoras y deben adaptarse según la respuesta clínica. 30. Grandes quemados 10-14

11 Fórmulas de resucitación de pacientes quemados (Modificado de Ruiz Gimeno JI. Cuidados intensivos y manejo anestésico en el quemado. 2009; ) Fórmula de Evans ( regla del 50 ) Fórmula de Brooke Fórmula de Parkland Fórmula de consenso (Sheridan) Primeras 24 horas Coloide- 1 ml/%scq/peso Salino- 1 ml/%scq/peso Dextrosa 5% para pérdidas insensibles RL- 1,5 ml/%scq/peso Coloide- 0,5 ml/%scq/peso ½ en primeras 8h ½ en 16 h restantes RL- 4 ml/%scq/peso RL a 2-4 ml/%scq/peso ½ en las primeras 8h ½ en 16h restantes Segundas 24 horas ½ de los cristaloides del 1º día ½ de los coloides del 1º día Dextrosa 5% para pérdidas insensibles Como fórmula de Evans 0,3-0,5 ml/%scq/peso Dextrosa 5% en cantidad necesaria para mantener diuresis Cristaloide: cantidad necesaria para mantener el flujo urinario. Coloide: (albúmina 5% en RL SCQ 30-50%: 0,3 ml/%scq/kg SCQ 50-70%: 0,4 ml/%scq/kg SCQ %: 0,5 ml/%scq/kg Actualmente existe consenso de no administrar coloides en las primeras 24 horas por el riesgo de aumentar el edema. El principal parámetro de vigilancia es la diuresis horaria, que debe mantenerse en flujos de 0,5-1 ml/kg/h en el adulto y 1-2 ml/kg/h en el niño. Tras la fase inicial, puede existir poliuria osmótica secundaria a hiperglucemia, el aporte de coloides o la nutrición. Se considera adecuado un Volumen de ml/dia en el adulto. Es aconsejable mantener una Tam>60 mmhg en el adulto, y una frecuencia cardíaca en torno a 80 lpm. A partir del 3º día de evolución, las necesidades hídricas se calculan con la fórmula: Aportes hídricos (ml/dia) = 1500 x SCT + (35 + SCQ) x 24 El uso de vasopresores no está indicado en las fases iniciales, siendo necesario en casos de inestabilidad hemodinámica con adecuado relleno vascular. 30. Grandes quemados 11-14

12 5.2.3 Soporte ventilatorio El daño de la vía aérea por inhalación de humo se produce tanto por el efecto térmico como químico de los productos de la combustión. La mayoría de las manifestaciones de la lesión pulmonar aparecen después de varias horas de latencia, por lo tanto es muy importante que ante cualquier anomalía (estridor, disfonía, diseña...) se debe proceder a la intubación profiláctica. El análisis de gases arteriales no es útil, puesto que la obstrucción de la vía aérea puede producirse de forma brusca. El tratamiento es sintomático: Humidificación del aire inspirado Oxigenoterapia aerosoles broncodilatadores Fisioterapia respiratoria Ventilación mecánica si existe indicación, con presión espiratoria positiva y ventilación de protección pulmonar (disminución de Volumen corriente e hipercapnia permisiva) Ante una intoxicación por CO, el tratamiento se basa en la administración de oxígeno a altas concentraciones. La semivida de eliminación de la carboxihemoglobina es de 250 minutos respirando aire ambiente y tan solo de 40 minutos respirando oxígeno al 100%. Sospechar intoxicación por cianuro en una víctima de un incendio que se encuentra inconsciente y con signos de hipoxia tisular. Tto: * hidroxicobalamina, quelante que aumenta la excreción renal del cianuro, (4gr diluidos en 250cc en 15 min.) *o tiosulfato sódico, que transforma el cianuro en tiocianato, que es menos tóxico ( mg/kg) Control del dolor La analgesia del paciente quemado resulta especialmente difícil de lograr. El dolor integra dos componentes, un dolor de fondo, continuo, sobre el que se superpone un dolor agudo, de gran intensidad, provocado por las distintas maniobras terapéuticas. El tratamiento se basa en: *opiáceos iv en pc. * bolos adicionales para el dolor agudo. *como coadyuvantes: antidepresivos, ansiolíticos, antiepilépticos o AINEs Soporte nutricional La situación de hipermetabolismo y catabolismo requiere un aporte nutricional adecuado. El íleo gástrico inicial junto con la necesidad de cirugías repetidas obliga en la práctica a combinar la vía enteral con la parenteral. Las necesidades calóricas están en relación con la superficie quemada, y suponen de kcal/kg/dia. Para calcular los requerimientos calóricos se considera más adecuada la medición mediante calorimetría indirecta. 30. Grandes quemados 12-14

13 Las calorías suministradas deben proceder en un 60-65% de los glúcidos, un 5-15% de lípidos, y en un 25% de las proteínas, en una relación calorías no proteicas/ gr. nitrógeno del 80-90/1, y entre 1,5-2 gr prot/kg/dia. Existen otros tratamientos farmacológicos que contrarrestan el aumento de las hormonas catabólicas. La insulina tiene un efecto anticatabólico y debe administrarse para conseguir un estricto control de la glucemia. También el propanolol ha demostrado ser eficaz para reducir la pérdida muscular en el niño quemado Control de la infección Vigilancia bacteriológica: Cultivos de rutina, al menos dos veces por semana (orina, herida, faringe y esputo). Se desaconseja la antibioterapia profiláctica, pues aumenta el riesgo de infecciones graves más precoces y por microorganismos resistentes. La profilaxis solo está indicada tras escarectomías y tras la realización de autoinjertos, especialmente mallados. Cuando se sospeche infección, la elección del antibiótico se hará dirigida por el conocimiento previo de los microorganismos colonizadores y su antibiograma. Tratamiento tópico antimicrobiano: limitan la proliferación bacteriana sobre la escara y previenen el crecimiento invasivo en el lecho de la quemadura. Se utiliza sulfadiacina argéntica, sola o en combinación con nitrato de cerio. Este tratamiento se complementa con balneoterapia o inmersión en agua y limpieza por arrastre. Aislamiento del paciente: Disminuye las infecciones, retarda su aparición y disminuye la mortalidad. Descontaminación digestiva selectiva: Medida efectiva para el control de la infección de procedencia endógena. 6. Tratamiento quirúrgico Indicado en las quemaduras de 2º grado profundo, 3º y 4º grado. Se distinguen 2 tipos de tratamiento quirúrgico posquemadura. Escarectomía o incisión (de urgencia): se realiza en quemaduras circunferenciales de tronco y extremidades para evitar el riesgo de síndrome compartimental. Escisión y cobertura: eliminación de la escara y cobertura de la zona con autoinjertos mallados de piel del enfermo procedente de áreas no afectadas. Si debido a la extensión de la quemadura no se puede disponer de piel sana del propio enfermo, existen coberturas artificiales, como por ejemplo las láminas de queratinocitos autólogos. Debe realizarse en el mismo acto quirúrgico. En cada sesión no deben superarse el 20% de SC. En quemaduras extensas el proceso debe repetirse cada 2-4 días. A largo plazo la cirugía se encargará de las secuelas, bridas y cicatrices hipertróficas, que presenten repercusión sobre la forma y función de la zona afectada. 30. Grandes quemados 13-14

14 6.1. Complicaciones perioperatorias Pérdidas por evaporación: por aumento de la demanda metabólica y a la elevación térmica. Los indicadores de la volemia serán la diuresis y la natremia. Sangrado: Se calcula una pérdida de 4 ml/cm2 resecado ó 100 ml por cada 1% de SC resecada. El único tratamiento eficaz es la trasfusión de hematíes. Se recomienda mantener un hematocrito en torno al 30%. Sobrecarga hidroelectrolítica: debida al excesivo aporte de líquidos para contrarrestar la hipovolemia. Causan edema de pulmón, dificultando la extubación y prolongando los días de ventilación mecánica. Hipotermia: se recomienda evitar los escalofríos postoperatorios, ya que aumentan la necesidad de O2 un 500%, y pueden movilizar injertos. Hipocalcemia: Acentuada con la administración de hemoderivados de manera rápida. Se recomienda un aporte de cloruro calcio de 5 mg/kg cuando el ritmo de trasfusión es superior a 1 ml/kg/min. 30. Grandes quemados 14-14