Índice. Índice. Terapia dietética 24/8/2012. Manejo Nutricional para los Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en Diferentes Etapas

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1 Manejo Nutricional para los Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en Diferentes Etapas Cecilia Villaverde, BVSc, PhD, DiplACVN, Dipl ECVCN Servei de Dietètica i Nutrició Fundació Hospital Clínic Veterinari UAB Índice Importancia teràpia dietètica Que tienen de especial las dietas renales Manejo del paciente Cuandocomenzar Como escojer una dieta Cantidad a alimentar Monitorización Índice Importancia teràpia dietètica Que tienen de especial las dietas renales Manejo del paciente Cuandocomenzar Como escojer una dieta Cantidad a alimentar Monitorización Terapia dietética Parte principal del tratamiento de la ERC Objetivos(Elliott, 26):. Aportar E y nutrientes 2. Controlarlos signosclínicosasociadoscon la uremia 3. Manejar alteraciones metabólicas 4. Enlentecer la progresión

2 Importanciade la terapiadietéticaen ERC El usode dietascomercialesrenalesreduce el númerode crisis urémicasy aumentael tiempo de supervivencia en perros y gatos con enfermedadespontánea(estadiosii-iv) Jacob et al perros con enfermedad espontánea Dieta mantenimiento o renal durante 2 años -Reducción 7% riesgo de crisis urémicas -x2.5 tiempo sin crisis urémicas -X3 tiempo mediano de supervivencia Elliott et al. 2 5 gatoscon ERC Mantenimiento vs dieta renal - Dieta renal: aumento tiempo de supervivencia x2.5 4 Dietas Renales para perros en España (22) Hill s Prescription Diet k/d seca y húmeda Hill s Prescription Diet u/d seca y húmeda Royal Canin Veterinary Diet Renal seca y húmeda Advance Veterinary Diet Renal Failure seca y húmeda Purina Veterinary Diet NF seca y húmeda Eukanuba Veterinary Diet Renal Early Stage seca Virbac Veterinary Diet Cardio-Renal seca Specific Veterinary Diet CK Kidney Support seca y húmeda 2

3 5 Dietas Renales para gatos en España (22) Hill s Prescription Diet k/d seca, lata, sobres Royal Canin Veterinary Diet Renal seca, lata, sobres Eukanuba Veterinary Diet Renal seca y lata Advance Veterinary Diet Renal Failure seca y lata Purina Veterinary Diet NF seca y lata Virbac Veterinary Diet Renal Senior seca Specific Veterinary Diet FK-Kidney Support seca y lata Índice Importancia teràpia dietètica Que tienen de especial las dietas renales Manejo del paciente Cuandocomenzar Como escojer una dieta Cantidad a alimentar Monitorización Características Restricción P Niveles moderados/reducidos de proteína Na limitado Extra potasio(no todas) Alcalinizantes Otros Barber et al gatos con ERC espontanea 2 dietas: P normal vs P reducido 3 2 P concentration in plasma (mmol/l) Day Day Day 5-47 Kidney diet Maintenance diet PTH concentration in plasma (pg/ml) 3 2 Day Day Day 5-47 kidney diet maintenance diet 3

4 P en dietas renales caninas(g/ kcal),6,6 P en dietas renales felinas(g/ kcal),4,2,8,6,4,2 AAFCO FEDIAF NRC Rec,4,2,8,6,4,2 AAFCO FEDIAF NRC Rec Sanos Características: proteína Efecto en la progresion - controvertido Adams et al. 993 Fincoet al. 998 Ayuda a controlar signos de uremia En PLN: ayudaa enlentecer progresion??? Adams et al. 99 Burkholder et al. 24 Palatabilidad Riesgo de deficiencias (esp animales de edad avanzada/enfermos)- pérdida masa muscular 35, 3, 25, 2, 5,, 5,, Proteína en dietas renales caninas(%em) AAFCO FEDIAF NRC Rec 4

5 4, 35, 3, 25, 2, 5,, 5,, Proteína en dietas felinas renales(g/ kcal) AAFCO FEDIAF NRC Rec Características: Na Datos contradictorios sobre el efectode la reducción de Na sobre la presion arterial (Luchschandere et al. 24, Kirk et al. 26) Suele reducirse en dietas renales comerciales (tienden a hipertensión= Transición lenta! Potencialmente problemático: Activación del RAAS (Buranakarl et al. 24) Palatabilidad,4,2,8,6,4,2 Na en dietas renales caninas(g/ kcal) AAFCO NRC FEDIAF Rec,4,2,8,6,4,2 Na en dietas renales felinas(g/ kcal) AAFCO FEDIAF NRC Rec 5

6 Características: K 3 2,5 K en dietas caninas renales(g/ kcal) Generalmente añadido (esp gatos) Aumento pérdidas(pu, acidosis) Menor ingestion (anorexia, hiporexia) Subgrupode pacientes: Hiperkalemia (Dow et al. 989, Cowgill 28) Estadio final medicaciones(acei) 2,5,5 AAFCO FEDIAF NRC Rec 3,5 3 2,5 2,5,5 K en dietas felinas renales(g/ kcal) AAFCO FEDIAF NRC Rec Características: alcalinizantes ERC: tendenciaacidosis Como alcalinizan Bajas en proteinas Aditivos 6

7 Características: omega 3 Fuentes vegetales Brown et al. 998 and 2 Perros con ERC experimental 5% aceite de pescado (5.4% PUFA; ratio omega 6:3 de.2:) Enlentece progresion Reduce proteinuria Mega dosis!! Revision de Brown et al. 28 (sin publicar) Perros con ERC experimental 2.5% PUFA, ratio 5: Reduce hipertension glomerular Reduce produccion de eicosanoides inflamatorios en orina Fuentes marinas Características: otras Gatos? Retrospectivo(Plantinga, 25) omega 3 vegetales (linolenic acid)? conversion de ALA a EPA y DHA <% (Bauer, 27) Extra vitaminas B Fibra/prebióticos Nitrogentrap Aumenta masa microbiana aumento excrecion N viaheces (en forma de bacterias) Cuidado con la densidad energética 7

8 Antioxidantes ERC se consideraun proceso prooxidante(brown et al. 28). Tipo? Cantidad? Índice Importancia teràpia dietètica Que tienen de especial las dietas renales Manejo del paciente Cuandocomenzar Como escojer una dieta Cantidad a alimentar Monitorización Manejo: clasificacion Sin evidencia de quecambio de dieta es beneficioso Se recomienda restriccion proteica Beneficio en cambio de dieta Restriccion proteica Restriccion P (+/- quelantes) 8

9 Manejo: transicion a dieta renal GRADUAL 7-4 días (o mas sp gatos) No cambioen situacionesde estres (hospitalización) Asegurar aporte de agua Índice Importancia teràpia dietètica Que tienen de especial las dietas renales Manejo del paciente Cuandocomenzar Como escojer una dieta Cantidad a alimentar Monitorización Manejo: elección dieta 6, Grasa dietas renales caninas(% EM) Rango dietas comerciales bastante amplio Considerar dietas humedas distintas a las secas Considerar: Gravedad azotemia: ajustar restriccion proteica Palatabilidad(individual) Gradode hiperp Hipo/hiperkalemia Toleranciaa la grasa 5, 4, 3, 2,,, Dieta comercial mas baja en grasa (RC Low Fat) 9

10 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2,,, Grasa en dietas renales felinas(%em) Dieta comercial menor en grasa (purina OM seca) Suplementar con omega 3? Dosis? Contenido en dietas no obligatorio en etiqueta. Omega 3 totales vs EPA/DHA Considerarsuplementarsidietabase no aporta nada 27 mg/kg/d EPA y 8 mg/kg/d DHA (aprox. g de EPA masdha por kcal) Siempre recomendado en PLN Dietas caseras Personalizadas al paciente Apetencia Ideal en enfermedades concomitantes. Hiperkalemia Problemas: Imitan estratregias comerciales: funcionan? Imposible saber potencial alcalinizante Caras/tiempo No siempre palatable! Recomendar consulta con especialista

11 Milton, MC 3 a. Dalmata ERC IRIS III (NP, NHT), pancreatitis, urolitiasis de urato EXTRAS Hasta un % de la ingestión energética diarai se puede reservar a extras si se toleran Shine, HC 6 a. Belgian Tervuren ERC IRIS III (P, HT) Índice Importancia teràpia dietètica Que tienen de especial las dietas renales Manejo del paciente Cuandocomenzar Como escojer una dieta Cantidad a alimentar Monitorización PACIENTES CON ERC: RECOMENDACIONES GENERALES OBJETIVO: MANTENER PESO Y MASA MUSCULAR FÓRMULAS (NRC, 26; SMALL ANIMAL CLINICAL NUTRITION, 26) PESAR UNA VEZ AL MES Y REAJUSTAR DOSIS

12 PACIENTES CON ERC: RECOMENDACIONES GENERALES MANTENER INGESTIÓN ENERGÉTICA Apetito inconstante Afectación sentido del gusto y del olfato? Consumir cantidades adecuadas de la dieta adecuada EM (kcal/kg) Reducción ingestión energía Mobilización reservas grasa y proteicas Peor pronóstico 5 Advance Renal Failure seco Eukanuba Early stage Renal seco Hill's k/d Purina NF seco seco Royal Canin Renal seco Advance Renal Failure lata Hill's k/d Purina NF Royal lata lata Canin Renal lata EM (kcal/kg) Si no come de forma voluntaria suficiente Aumentar palatabilidad temperatura Pequeñas multiples tomas Otramarca Dieta casera Protectores gástricos Estimulantes apetito? Evitar forzar alimentacion 2

13 Alimentacion asisitida Enteral mejor que parenteral Sondasde esofagostomia/gastrostomia: bientoleradas, largo plazo, pocas complicaciones (Elliot et al. 2) Pueden usarse para fluidos y medicaciones En estadio IV, casi imprescindibles para mantener peso, masa muscular, calidad de vida Invasivo, propietarios pueden no aceptarlo, requieren anestesia Taz, 7 a. MC Consumioalimento de gato contaminada con melamina Estabilizado en IRIS III (NP, NHT), hipokalemia Sonda esofagostomia durante 2 meses, cuando recuperó el apetito Actualmente: dieta casera (en base a patatas, muslo de pollo, grasa de bacon, aceite de pescado) Chance, 8 y.o. MC ERC IRIS IV, P, HT trasingestiónde anticongelante(dialisis 3 veces por semana) SondaesofagostmiaEnero29 a Mayo 29 (eutanasia) RESUMEN: PLAN DE ALIMENTACIÓN ) QUÉ Dieta renal ajustada al máximo al estadio de enfermedad (II-IV) Suplementar con ácidos grasos omega 3 si proteinuria (27 mg/kg/d EPA and 8 mg/kg/d of DHA) Considerar dieta caserasi problemas de apetito, hiperkalemia, enfermedades concomitantes 2) CUANTO Inicialmente: MER. Ajustar dosis de forma regular para conseguir/mantener peso y CC ideal (5/9) 3) COMO transición gradual más de una comida al dia considerar nutrición asistida 3

14 Monitorización GRACIAS POR SU ATENCIÓN Respuestaindividual paraasegurarsede la idoneidad de la dieta: Respuestaclínica Peso Masa muscular Analítica Azotemia electrolitos Albumina/UPC 4