Pancreatitis Aguda vs Crónica: Manejo Dietético

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Francisco José Rubio Cáceres
hace 8 años
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1 Funciones del páncreas Pancreatitis Aguda vs Crónica: Manejo Dietético Cecilia Villaverde BVSC, PhD, Dipl ACVN, Dipl ECVCN Marta Hervera BVSc, PhD, Dipl ECVCN FUNCIONES EXOCRINAS: Enzimas digestivos Bicarbonato otros FUNCIONES ENDOCRINAS: Glucagon Insulina Somatostatina Funciones del páncreas exocrino Funciones del páncreas exocrino FUNCIONES EXOCRINAS: Enzimas digestivos bicarbonato FUNCIONES EXOCRINAS: Enzimas digestivos Factor intrinseco: inprescindibleen la absorciónde la vit B12 MECANISMOS PARA LA SECRECIÓN SEGURA : -Enzimas se secretan en su forma inactiva (zimogeno) - El jugo pancreático incluye inhibidores de la tripsina -En la circulación se encuentranantiproteasas: control de enzimas en la circulación BICARBONATO -ph óptimopara la actividad enzimática Sustáncias bacteriostáticas: para el control de la proliferación bacteriana en la luz intestinal 1

EXOCRINAS: Enzimas digestivos Factor intrinseco: inprescindibleen la absorciónde la vit B12 MECANISMOS PARA LA SECRECIÓN SEGURA : -Enzimas se secretan en su forma inactiva (zimogeno) - El jugo

2 Importanciade la dieta sobre la función pancreática Importanciade la dieta sobre la función pancreática NUTRIENTES gastrina Perro: Ácidos grasos Amino ácidos& péptidos CCK secretina Gatos: Triglicéridos Proteinas Pancreatitis: clasificación Pancreatitis: signos clínicos AGUDA Lesiones reversibles una vez causa eliminada Suele presentarse con síntomas más graves que requieren hospitalización CRÓNICA Lesiones irreversibles (e.g. fibrosis) Suele presentar signos clínicos más moderados y de larga duración Puede progresar a IPE, DM Más común en gatos PERROS Vómitos Dolor abdominal Depresión Anorexia Diarrea Fiebre GATOS Subclínica(sin signos) Letargia Anorexia Triaditis (diarrea/vómitos/apatia ) 2

pl Pancreatitis: clasificación Pancreatitis: signos clínicos AGUDA Lesiones reversibles una vez causa eliminada Suele presentarse con síntomas más graves que requieren hospitalización

3 Pancreatitis: etiopatogénesis Pancreatitis: etiopatogénesis Autodigestión activación prematura de zimógenos Causa? Factores de riesgo(perro): Hereditario Medicaciones Trauma Isquemia Hiperlipidemia Obesidad Dietasaltasen grasa Factores de riesgo(gatos): Idiopatica Trauma FIP Hiperlipidemia Enfermedad intestinal y hepática Hiperlipidemia(Hess et al, Whitney et al): Causa o consecuencia 26% perros con pancreatitis aguda eran hiperlipidemicos Ácidos Grasos Toxicos/microtrombos/jabones cálcio Obesidad 43% perros con pancreatitis con sobrepeso(akol et al) Gatos? Restos de mesa, comidas grasas(lem et al) Gatos? Pancreatitis: importanciadel manejo nutricional Reducción consumo alimento NPO Hipo/Anorexia Aumento necesidades energia/nutrientes Pérdidas aumentadas Malabsorción Estado hipermetabólico Reducción consumo alimento Hipo/Anorexia Aumento necesidades energia/nutrientes Pérdidas aumentadas Malabsorción PANCREATITIS AGUDA RIESGO DE MALNUTRICIÓN PANCREATITIS CRÓNICA RIESGO DE MALNUTRICIÓN 3

hepática Hiperlipidemia(Hess et al, Whitney et al): Causa o consecuencia 26% perros con pancreatitis aguda eran hiperlipidemicos Ácidos Grasos Toxicos/microtrombos/jabones cálcio Obesidad 43% perros

4 Consecuencias de la malnutrición En medicina humana, la malnutrición proteica/calórica se asocia a menor cicatrización y regeneración, peor función orgánica, alteración del sistema inmunológico, función barrera intestinal alterada En medicina veterinaria algunos estudios sugieren que se asocia a peores resultados (Remillardet al 2001) en pacientes hospitalizados Pancreatitis: manejo nutricional Controversia Variabilidad dependiendo veterinario Objetivos: Aportarcalorías Aportarnutrientes Minimizar estimulación pancreática (CCK) 1. Cuando empezar NPO: CONTROVERSIA NPO CCK secretin ENFOQUE TRADICIONAL: DESCANSO AL PANCREAS horas o más MINIMIZAR DOLOR, NAUSEA gastrin NUTRIENTES Petrovet al 2008 Meta-analisis en pacientes humanos con PA. Nutrición(enteral o parenteral): menor riesgo muerte vs NPO HegaziR et al Retrospectivo en humanos con PA: nutrición enteraltemprana viayeyuno asociada a menor mortalidad y dias de hospitalización 4

nutricional Controversia Variabilidad dependiendo veterinario Objetivos: Aportarcalorías Aportarnutrientes Minimizar estimulación pancreática (CCK) 1.

5 NPO: CONTROVERSIA No estudios en veterinaria comparando NPO vs alimentación asistida en pancreatitis 1 estudio piloto (Mansfield et al, 2011) con 10 perros con pancreatitis aguda comparan alimentación viasonda esofagostomíavs nutrición parenteral Más complicaciones en grupo de NP (mecanicas, vómitos, regurgitación) No diferencia en dolor abdominal NPO de más de 3 días no recomendada en gatos por el riesgo de lipidosis hepática NPO: CONTROVERSIA Qinet al 2003 Perros con pancreatitis aguda experimental Nutrición yeyunaltemprana vs nutrición parenteral Nutrición enteralaumentó CCK in plasma vs NP, pero sin diferencias en secreción de enzimas pancreáticos Sugieren pancreasinflamado no responde a estímulos (CCK) de la misma manera que pancreassano Enteral vs PN sin diferencias en respuesta clínica 1. Cuando empezar 1. Cuando empezar Si paciente está VOMITANDO activamente NPO horas Vómitos controlados Vómitos no controlados Inicio nutrición enteral Inicio nutrición parenteral Transición a nutrición enteralcuanto antes En pacientes que no vomitan Anorexia? NO YES Alimentar pequeñas y múltiples comidas de una dieta adecuada Nutrición asistida Nutrición parenteral Nutrición enteral(si estado mental adecuado, buen candidato a anestesia) 5

en gatos por el riesgo de lipidosis hepática NPO: CONTROVERSIA Qinet al 2003 Perros con pancreatitis aguda experimental Nutrición yeyunaltemprana vs nutrición parenteral Nutrición enteralaumentó CCK

6 2. Ruta de alimentación 1. VIA ORAL 2. ALIMENTACIÓN ASISTIDA 2. Ruta de alimentación SONDAS YEYUNOSTOMIA Alimentación enteralsin estimular el páncreas Requiere cirugía, hospitalizar Dietas líquidas en infusión contínua Dietas monoméricas? Necesarios? En humanos con PA (Jianget al 2007, Petrovet al 2008): no diferencia NG vs NY Mansfield et al 2011 (esofagostomía) Considerar sondas nasoenterales, esofagostomía, gastrostomía 2. Ruta de alimentación CENTRAL o PERIFÉRICA No es necesario restringir la grasa en la fórmula excepto si el paciente es hiperlipidémico Parenteral Cuando enteral es imposible: Paciente poco estable para colocar sonda Vómito intratable Estado mental obtundido/comatoso Problemas $$$ Infecciones Se puedecombinarcon alimentación enteral(sonda nasoenteral) 3. Selección de la dieta Altamente digestible (intestinal, bajo residuo) baja en grasa independientemente de la causa (en general, <20% grasa EM) Si sonda yeyunal Dieta líquida Considerardietaslíquidas de humana (bajasen grasa, monoméricas) Dietas light/altas en fibra? - No todas bajas en grasa - Digestibilidad baja 6

En humanos con PA (Jianget al 2007, Petrovet al 2008): no diferencia NG vs NY Mansfield et al 2011 (esofagostomía) Considerar sondas nasoenterales, esofagostomía, gastrostomía 2.

7 % grasa (energía metabolizable) 3. Selección de la dieta DIETAS CASERAS AÚN MAS BAJAS EN GRASA 140 gramos pechuga de pollo sin piel a la plancha 160 gramos arroz blanco cocinado 436 kcal;46.3% proteina, 11.2% grasa, 42.5% carbohidratos (%ME). Puede mezclarse con agua y dar por sonda esofagostomia/gastrostomia Deficiencias: ácido linoleico, colina, riboflavina, vitamina A, vitamina B12, vitamina D, vitamina E, Ca, Cl, Cu, I, Fe, P, K, Zn 3. Selección de la dieta GATOS Relación pancreatitis-nutrición? Estrategias: Altamentedigestible (sp. Triaditis): Dietas intestinales Dietas hidrolizadas/ingredientes poco comunes Dietasbajasen grasa(pordebajode 30% grasaen base energía) % grasa (energía metabolizable) 7

8 3. Selección de la dieta DIETAS CASERAS AÚN MAS BAJAS EN GRASA 114 gramos pechuga de pollo sin piel a la brasa 32 gramos arroz blanco cocinado 230 kcal; 67% proteina, 16% grasa, 17% carbohidratos (EM). Deficiencias: colina, folato, riboflavina, tiamina, B12, vitamina D, vitamina E, Ca, Cl, Cu, I, Fe, M, P, K, Na, Zn Si la carne se da hervida, cuidado con la taurina! Considerar 500 mg/día PO 3. Cantidad a administrar Pancreatitis aguda: animales críticos Objetivo: Necesidadesenergéticasen reposo(rer) & ajustar Pesar con frecuencia RER (kcal/d) = BW(Kg) 0.75 x 70 Alimentación a largo plazo Depende de causa inicial Dietabajaen grasa(vsdietaoriginal) por ejemplo si hay hiperlipidemia Royal CaninLow Fat caninasecay lata: 17% grasa Purina OM canina seca: 18% grasa Hill s w/d canina seca: 24% grasa Vueltaa dietaoriginal (e.g. sila causafueuna indiscreción alimentaria) Considerarplan de pérdidade peso si paciente con sobrepeso Pancreatitis crónica: perros No suelen estar anoréxicos o enfermos críticos: pacientes ambulatorios Dieta: baja en grasa vs dieta original Royal CaninLow Fat caninasecay lata: 17% grasa Purina OM caninaseca: 18% grasa Hill s w/d caninaseca: 24% grasa Dietacaseraultra bajaen grasasisignosclínicosno se controlan con dietas comerciales Alimentar cantidad de mantenimiento (recomendaciones del fabricante) y ajustar cantidades para mantener peso constante y condición corporal ideal Consultar con veterinario especialista en nutrición 8

Cantidad a administrar Pancreatitis aguda: animales críticos Objetivo: Necesidadesenergéticasen reposo(rer) & ajustar Pesar con frecuencia RER (kcal/d) = BW(Kg) 0.

9 Pancreatitis crónica: gatos Forma más común en gatos Considerarnutrición asistida si hipo/anorexia (mismo manejo que pancreatitis crónica) Dieta: intestinal En pacientes hiperlipidemicos: considerar baja en grasa (e.g.purina OM felineseca). Si dieta comercial no suficiente: considerar dieta casera Gracias por su atención Alimentar cantidad de mantenimiento (recomendaciones del fabricante) y ajustar cantidades para mantener peso constante y condición corporal ideal Consultar con veterinario especialista en nutrición 9

Si dieta comercial no suficiente: considerar dieta casera Gracias por su atención nutricio.hcv@uab.

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