DETECCION DE PERSONAS INFECTADAS

Transcripción

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3 DETECCION DE PERSONAS BANCOS DE SANGRE INFECTADAS CONTROL DE EMBARAZADAS TAMIZAJES EN POBLACION INFANTIL (ESCOLARES, AREA RURAL) DEMANDA ESPONTANEA DEMANDA DERIVADA

4 FASES DE LA INFECCION Y FORMAS CLINICAS DE LA ENF DE CHAGAS Período de Incubación: 2 4 semanas FASE AGUDA FASE CRONICA Forma Indeterminada (sin patología demostrable) Forma Cardíaca Forma Digestiva (megas) Formas Mixtas y otras

5 TRATAMIENTO ETIOLOGICO

6 SI Comprimidos Durante 60 días Hay tratamiento? Todos los infectados (con variado nivel de evidencia y fuerza de recomendación)

7 Tratamiento - Modelo para el Control de la Enfermedad de Chagas Individual: Disminuir la probabilidad de desarrollar la enfermedad Curar la infección Lograr bienestar psicológico Poblacional: Bloquear la cadena de transmisión de T. cruzi Sistema de Salud: Reducir costos

8 Prescripción de Tratamiento Específico contra la Infección por T. cruzi Pacientes que están cursando la fase aguda Niños y pacientes jóvenes-adultos que están cursando la fase crónica Accidente quirúrgico (corto-punzante) o de laboratorio Receptores o donantes de órgano Las indicaciones tienen diverso nivel de evidencia y fuerza de recomendación

9 BENZNIDAZOL ( 70) Presentación: Tableta 100; 50; 12,5 mg. Dosis: 5-7(10) mg./ kg / día, 2 tomas diarias. Duración: 60 días NIFURTIMOX ( 60) Presentación: Tableta 120 mg. Dosis : Hasta 40 kg: mg/kg/día Desde 40 kg: 7-10 mg/kg/día. Duración : 60 días.

10 Efectos Adversos Gastrointestinales Dérmicos Hematológicos Neurotixicidad central Toxicidad hepática Neurotoxicidad periférica Día 1 Día 30 Día 60 Inicio Mitad Fín Monitoreo de Tolerancia Contacto semanal con el paciente Monitoreo de Laboratorio Adultos Neonatos

11 Estudio Multicentrico Internacional (Argentina Cerisola-, Brasil Prata-, Chile Schenone-) para evaluar el tratamiento de la infección por T. cruzi

12 Estudios experimentales y clínicos (observacionales) para evaluar el tratamiento de la infección por T. cruzi

13 Estudios Clínicos (Aleatorizados) para evaluar el tratamiento de infección por T. cruzi

14 Cinética de Ac. con prolongado tiempo de seguimiento de niños con infección crónica, y tratados con benznidazol. Salta, Argentina, No Curados Curados Sosa-Estani S et al. 1998, AJTMH, y datos no publicados

15 Cinética de Ac. con prolongado tiempo de seguimiento de niños con infección crónica, y tratados con benznidazol. Salta, Argentina, Sosa-Estani S et al. 1998, AJTMH, y datos no publicados

16 Sosa-Estani et al. Mem Inst Oswaldo Cruz, 104(Suppl. I): , 2009 Seronegativización lenta Sin evidencia o baja frecuencia de parasitemia después del tratamiento: a) Atributo relacionado al huésped (respuesta inmune-humoral contra Tc I y Tc II)?; b) Mecanismos mixtos para la cura (1ro drogas contra Tc I and T cii?; 2do respuesta inmune como complemento para la eliminación total de los parásitos)?

17 Demostración de respuesta terapéutica Éxito: Negativización serológica Fracaso: Detección del parasito circulante Criterios en revisión

18 La posibilidad de demostrar la cura (desaparición de Ac) es mayor: menor es la edad cuando se realiza el tratamiento mayor es el tiempo transcurrido entre el tratamiento y el control Región geográfica?? Consideraciones Nota: En un pac. Con serología reactiva. Preguntar si recibió tto etiológico. Si SI, la serología pierde valor diagnóstico de infección

19 NECESIDAD ACCESO AL TRATAMIENTO ETIOLOGICO DEFINICION DE POLITICA DISPONIBILIDAD DE INSUMOS (DX Y TTO) ACTITUD DE LOS EFECTORES 70 TTOS A TODOS 80 TTO FASE AGUDA 90 TTO FASE AGUDA Y CRONICA RECIENTE 00 TTO CON AMPLIACION DE CRITERIO

20 Características de la atención del paciente infectado con T. cruzi Se recomienda que toda persona con infección/enfermedad de Chagas sea atendida en la medida de las posibilidades por médico generalista, clínico o de familia lo más próximo a su domicilio. La asistencia en el primer nivel de atención no excluye la referencia hacia los siguientes niveles de complejidad para cada caso en particular. Tal derivación debe ser planificada y correctamente ejecutada.

21 Cual es la fuerza de evidencia para hacer tratamiento etiológico en personas infectadas con T. cruzi?

22 Indicaciones (Niveles de evidencia) Droga Tratamiento etiológico (Bz-Nftx) Máxima tasa de negativización serológica. Tiempo necesario para la negativización Máxima tasa de parasitemia positive después del tratamiento Comentarios Fase Aguda (A I) Bz, Nftx % 8 meses > 5% - Infección Ctc, Sin formulación pediátrica - Corto tiempo de seguimiento (meses) - Buena tolerancia Fase crónica reciente (Mayoría son niños) (A I 12 años de edad) Fase crónica tardía (Adultos con formas clíncias Indeterminada, Cardiaca/Digestiva/ Bz 70% 15 anios 5% - Infección Ctc, Sin formulación pediátrica - Prolongado tiempo de seguimiento (años) - Buena tolerancia - Diferentes respuesta TcI/TcII (?) - Resistencia (clones)? Bz, Nftx 30% >20 anios 10% - Prolongado tiempo de seguimiento - Moderada-mala tolerancia - Eficacia para prevenir

23 Tratamiento etiológico (Bz-Nftx) Indicaciones (Niveles de evidencia) Embarazada (E III) Droga No disponible No recomendado Máxima tasa de negativización serológica. Tiempo necesario para la negativización Máxima tasa de parasitemia positive después del tratamiento Comentarios NA NA NA - Algunos accidentes o necesidad de tratamiento en embarazadas con fase aguda en el 3er trimestre de embarazo no mostraron efecto dañino en el recién nacido Inmunocomprometidos Bz. Nftx???? < 5% - No hay evidencias (i.e. HIV, Transplantes otros) (A II) a cerca de profilaxis. Bajo investigación - Buena respuesta durante reacrtivaciones Accidentes (B III) Bz, Nftx NA NA NA días de tratamiento a partir del accidente evita o aborta la infección

24 Posibles barreras y soluciones en la actitud de los efectores de salud para tratar a los pacientes con Chagas Desconocimiento de la enfermedad, su historia natural, el beneficio del tratamiento parasiticida. Capacitación Temen a los efectos adversos. Capacitación Están acostumbrados a tener respuestas rápidas de sus acciones, con los criterios actuales la demostración de la cura es compleja (tiempo de seguimiento). Revisión del criterio de respuesta teraputica y nuevas tecnologías No hay presión de la industria farmacéutica. Gestión empresarial No esta instalada el pensamiento de su detección. Política y capacitación

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26 Desafíos en el Diagnóstico y Tratamiento Garantizar el acceso de los medicamentos aprobados para tratamiento tripanocida Mejorar Oportunidad y Calidad en el Diagnóstico y Tratamiento Aplicar/Implementar programas de farmacovigilancia Investigar y obtener nuevos tratamientos con esquemas prácticos y seguros

27 ESTUDIOS EN CURSO TRAENA (Fase III). Tto infección con Bz en FCr adulto y Prevención de morbimortalidad : 2012 BENEFIT (Fase III). Tto infección con Bz en FCr adulto y Prevención de morbimortalidad: 2014 Formulación Pediatrica Bz (Pk): 2012 E1224 (Fase II). Tto infección con pro-droga Ravunazol en FCr adulto: 2013 POSA. España (Fase II): Tto infección con Posaconazol en FCr adulto: 2012 PO5267 (Fase II): Tto infección con Posaconazol en FCr adulto: 2013

28 BENEFIT STUDY Rationale T. cruzi persistance is the essential mechanism for the pathogenesis of myocardial damage in the chronic phase of Chagas disease. Benznidazole is effective against intracellular and trypomastigote T. cruzi and favorably impacts on the host-parasite relationship in experimental models of the infection and in preliminary data on humans.

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31 BENEFIT PILOT Trial 1200 patients Baseline + PCR Chronic Chagas` heart disease R 600 patients BENZNIDAZOLE 600 patients PLACEBO mean follow up: 5 years CO- PRIMARY ENDPOINT 1) Rate of positive result to T. cruzi-dna detected by RT-PCR 2) Reduction in the mean burden of T. cruzi (parasite load) as detected by the concentration of T. cruzi/ml of blood by PCR in the treated group.

32 BENEFIT Trial 2750 patients Chronic Chagas` heart disease R 1,375 patients BENZNIDAZOLE 1,375 patients PLACEBO mean follow up: 5.5 years PRIMARY ENDPOINT Combination of death, cardiac arrest resuscitation, sustained ventricular tachyarrhythmias, need for pacemaker or defibrillator implant, thromboembolic phenomena or hospitalization for CHF, Heart Tx

33 BENEFIT PROJECT October 4, Pts recruited = 2,856 Number of centers:50 Argentina: 19 (n=559) Brazil: 25 (n=1360) Colombia: 4 (n=502) Bolivia: 1 (n=357) El Salvador: 1 (78)

34 CONCLUSION Mientras investigaciones son llevadas a cabo para responder preguntas prioritarias, el sistema de salud DEBE aplicar el conocimiento adquirido y transferido en recomendaciones oficiales

35 OBJETIVO FINAL PREVENIR NUEVOS CASOS CURAR LOS INFECTADOS Y CUIDAR LOS ENFERMOS CON MANIFESTACIONES CLINICAS MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA ELIMINACION DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS COMO PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

36 Solo sirven las conquistas científicas sobre la salud si éstas son accesibles al pueblo Ramón Carrillo 1er Ministro de Salud de Argentina Fallece en Belem de Para 1955

37 MUCHAS GRACIAS