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1 GUIA DE BENEFICIOS BENEFITS GUIDE

2 INTRODUCCION Estimado empleado prójimo, Gracias por ser parte de la familia de Forever 21 y por contribuir a nuestro éxito. Su salud y bienestar es muy importante para nosotros y, como tal, estamos comprometidos a proveer un programa comprensivo de beneficios que le ayudará a usted ya su familia a vivir una vida feliz y saludable. Tenemos el placer de presentar la Guía de Beneficios de Forever 21, para ayudarle a navegar sus opciones para el año, y escoger el mejor plan para usted y los miembros de su familia. Por favor revise este Guía de Beneficios cuidadosamente y guárdelo para usar como referencia durante el año. En caso de asistencia adicional, no dude en ponerse en contacto con el departamento de Recursos Humanos al (844) Sinceramente, Alex Ok Director Descargo de responsabilidad general Los materiales proporcionados en esta guía son para el uso de información general. Los detalles de los planes y pólizas están en el plan oficial y en los documentos de la póliza incluyendo el contrato de la seguranza. El plan (y la cobertura de la seguranza) puede suspender a cualquier tiempo por cualquier razón sin ninguna notificación previa, con la discreción fundamental de Forever 21. En el evento de algún conflicto entre esta guía y el documento del plan, el documento del plan siempre dominara. INDICE DEL CONTENIDO Como Inscribirse... 3 Ahorros Inteligentes... 4 Elegibilidad...5 Notas Importantes Acerca de la Inseripción...6 Cobertura Medica Cobertura Dental Cobertura de Visión...11 Cuenta de Gastos Flexible...12 Estacionamiento y Transito para Empleados...13 Seguro de Vida Básico...14 Seguro de Accidente...15 Seguro de Vida Entera...16 Seguro de Enfermedad Crítica...17 Desabiliad de Corto Plazo Programas de Bienestar Educación...21 Programas de Descuento...22 Contactos...23 Aviso Legal Anual Notas Sé saludable Sé feliz

3 COMO INSCRIBIRSE Usted tiene dos opciones para inscribirse 1era Opción: Para hablar con un consejero, por favor comuniquese con el centro de Inscripción al (877) do Opción: Para inscribirse a través del portal de inscripción de línea por favor siga los siguientes pasos. BENEFITFOCUS BENEFICIOCENTRADO COMO A INICIAR SESIÓN Siga estos pasos para abrir su pagina de beneficios. Visite a Ingrese su Nombre de Usario y Contraseña. Su nombre de usario y contraseña son los siguientes: Nombre de Usario = su primer nombre (solo las primer 10 letras) + inicial de su apellido + ultimos 4 números de su seguro social (sin guion) Ejemplo = John Smith con el número de seguro social xxx-xx-9989 tendría el nombre de usario de johns9989 Contraseña = 9 dígitos del número de seguro social (sin guiones) NOTA: Usted tendrá la oportunidad de cambiar su contraseña una vez que ya entro al sitio. Clic Iniciar Sesión. TENIE PROBLEMAS ACCESANDO SU CUENTA? Contacte al Soporte Técnico al 1(866) Plan del año

4 AHORROS INTELIGENTES La atención de salud sigue siendo uno de los principales costos que enfrentan familias cada año. Con el uso de las siguientes estrategias sencillas, usted puede reducir significativamente sus costos de atención de salud ahora mismo y en el futuro. Los copagos por servicios médicos pueden costar hasta $ 25 por visita. Toma ventaga de $0 copago por el cuidado preventivo y cuidado preventivo de infantes bajo todos los planes médicos. Cada visita a una sala de emergencia puede costar hasta $100 de copago. Al visitar un centro de atención urgente en lugar de una sala de emergencias, su copago puede reducirse significativamente. Fumar es una de las principales causas de problemas muy caras relacionada con la salud. Toma ventaja de nuestros programas para dejar de fumar y también anima a miembros de la familia que fuman y que ya están cubiertos por seguranza para inscribirse. (Solo para miembros de UnitedHealthCare y Kaiser Permanente.) Ambas compañías aprueban CHANTIX. Pregúntele a su médico hoy mismo para una receta médica. No todas las condiciones requieren una visita del doctor. Llame a la línea 24/7 de enfermería para hablar con una enfermera en cualquier momento, día o noche. o Miembros de United Healthcare pueden llamar al (800) o Miembros de Kaiser Permanente pueden llamar a la línea de asesoramiento del Triage al (800) Recetas médicas pueden ser un poco caras y subjeto a altos deductibles. Usted puede ahorrar dinero escogiendo las recetas genéricas. Pregúnte a su doctor si le puede dar recetas médicas genéricas cuando sea posible. Usted puede ahorrar aún más cuando compra sus medicamentos por correo. Empleados son requeridos aportar una porción de sus sueldos para cubrir algunos impuestos; tales como los ingresos y seguro social. Ahorre dinero usando la Cuenta de Gastos Flexibles para poner a un lado las ganancias antes de impuestos para pagar los gastos de atención médica cotidiana elegibles para usted y sus dependientes elegibles. Usted puede poner al lado dinero antes de impuestos para pagar los gastos de atención médicas, el cuidado de dependientes, estacionamiento y de tránsito. (vea la página 12 para más detalles) 4 Sé saludable Sé feliz

5 ELEGIBILIDAD Elegibilidad de Empleados Usted es elegible para participar en los Planes de Beneficios de Forever 21 si usted: Es un empleado de tiempo completo Ha cumplido el período de espera requerido (30 días) Al satisfacer los requisitos de elegibilidad, sus beneficios serán efectivos el día primero del mes siguiente (a menos que usted es contratado en el primer día del mes) Elegibilidad de Dependientes Forever 21 suministra beneficios valiosos para sus dependientes. Sus dependientes elegibles son: Su cónyuge legal Su pareja registrada del mismo sexo (donde manda la ley) Su hijo(s), hijo(s) de su cónyuge legal o pareja registrada del mismo sexo, hasta los 26 años de edad Beneficio Médico, Dental, Visión, y Beneficios Voluntarios (Cuenta de Gastos Flexibles, Seguro de Vida, Seguro de Vida Entera, Seguro de Corto Plazo, Seguro de Accidente y Enfermedad Critica) 401(k) Tiempo Libre y Pagado Tiempo Libre y Pagado Días Festivos Pagados: Día Conmemorativo, Día de la Independencia, Día Laboral, Día de Acción de Gracias, Navidad y el Ano Nuevo Periodo de Espera para Elegibilidad Quien Cualifica 30 días Empleados de Tiempo completo Tiempo completo (21 años y 3 meses de servicio); Medio tiempo (21 años y 12 meses de servicio y 1,000 horas trabajadas) Después de 3 meses de servicio (disponible con el tiempo acumulado) Después de 6 meses de servicio (disponible con el tiempo acumulado) Desde la fecha contratado/a Todos los empleados Varia con la posición Varia con la posición Varia con la posición licencia por duelo pagado Desde la fecha contratado/a Varia con la posición Empleados de Tiempo completo Ausencia Familiar y Medica- No pagado Ausencia de Embarazo- NO PAGADO (se aplican las leyes estatales específicas Trabajando por lo menos de 12 meses (con al menos 1,250 horas trabajadas) Varia Todos los empleados Todos los empleados Ausencia Personal- NO PAGADO 6 meses Empleados de Tiempo completo Descuentos Educativos Desde la fecha contratado/a Todos los empleados Descuento de 10% para Empleados Desde la fecha contratado/a Todos los empleados Descuento de Teléfonos Celulares de AT&T y Verizon Desde la fecha contratado/a Todos los empleados Descuentos de Working Advantage y Dell Desde la fecha contratado/a Todos los empleados Plan del año

6 NOTAS IMPORANTES ACERCA DE LA INSCRIPCIÓN Qué pasa si tengo preguntas, comentarios o preocupación? El departamento de Beneficios de Recursos Humanos está disponible para apoyarlo/a. Usted puede contactar al departamento de Beneficios de Recursos Humanos por teléfono al (844) o por correo electrónico a Si usted atraviesa por uno de los siguientes cambios de vida: Si usted se casa, o se registra en pareja domestica del mismo sexo (donde requerido por ley) Si usted se divorcia, tiene una anulación, se separa legalmente o termina su unión domestica Los siguientes cambios pueden ser hechos dentro de 30 días de la fecha del evento... Agregue su cónyuge o hijastros a su plan médico, dental o visión Inscribirse o aumentar sus contribuciones a una cuenta de gastos flexides de dependientes o salud Aplicar para el seguro de vida suplementaria para su nuevo cónyuge o pareja Si su situación implica una pareja domestico/a, es posible que desee ponerse en contacto con un asesor fiscal cualificado debido al tratamiento fiscal de beneficios de las parejas Elimina su ex cónyuge o pareja de la cobertura de Forever 21 (requerido) Disminuya sus contribuciones de una Cuenta de Gastos Flexibles Cuidado de la Salud Si usted experiencia el nacimiento o adopcion de un niño Agregue su hijo(a) nuevo al plan Iinscribirse o aumentar sus contribuciones a una atención de la salud o dependiente FSA Aplica para el seguro de vida suplementario para su nuevo hijo Si su cónyuge, pareja domestica o hijo(a) muere Remueva su dependiente a partir de los beneficios de cobertura de Forever 21 (requerido) Reducir sus contribuciones a una cuenta de gastos flexibles de dependientes o salud Si tiene cobertura de seguro de vida suplementari para esa persona, asegúrese de llenar el reclamo de esos beneficios. Si su niño/a alcanza la edad máxima (26) para la cobertura o ya no está totalmente incapacitado Remuera su hijo(a) de la cobertura de Forever 21 (requerido) 6 Sé saludable Sé feliz

7 COBERTURA MÉDICA Cobertura médica es uno de los componentes más importantes de su paquete de beneficios Forever 21 ofrece una serie de opciones médicas para adaptarse a sus necesidades y presupuesto. Cuál es la diferencia entre una EPO y un PPO? HMO Kaiser opera como una Organización de Mantenimiento de Salud (HMO). Usted puede elegir un médico de atención primaria que se encargue de su cuidado de salud y referirlo a especialistas y exámenes según sean necesarios. Están cubiertos la mayoria de servicios al 100% por su seguro después de sus copagos. Tenga en cuenta que Kaiser se ofrece sólo a empleados de California. EPO La organizacion (EPO) es un proveedor exclusivo que ofrece servicios integrales de salud, siempre y cuando usted eliga los médicos (incluyendo los especialistas), los hospitales y las farmacias de la red Medica de Choice. Si usted recibe atención fuera de la red UHC, el plan no cubrirá el costo. Usted puede visitar a un especialista u otro proveedor de la red sin una referencia. PPO En una opción médica de Proveedores Preferidos o PPO usted puede elegir para visitar cualquier médico de su elección, sin referencia. Usted es responsable por todos los copagos y el coseguro después de su deducible anual hasta su máximo anual de su propio bolsillo. Sin embargo, los costos son más altos por los servicios recibidos fuera de la red de proveedores de los servicios médicos. Revise la siguiente tabla para más diferencias entre EPO y PPO. Puedo ir a cualquier doctor y aceptaran mis beneficios del plan? Terminos para ayudarle entender su cobertura Deducible Anual: La cantidad que debe pagar cada año calendario antes de seguros paga cualquier cantidad. Copago: Un pago que debe hacer, por lo general en el momento del servicio, además de lo que paga el seguro. Coseguro: El porcentaje que el seguro paga después de haber alcanzado su deducible. El máximo de Fuera del Bolsillo: Lo máximo que están obligados a pagar un coseguro en cualquier año del plan antes de que el seguro paga el 100% de los gastos elegible. HMO EPO PPO No, sólo se puede acudir a los No, sólo se puede acudir a médicos dentro de la red de los médicos dentro de la red Kraiser. Es posible que vea un United Healthcare. Es posible especialista con una referencia. que vea un especialista con una referencia. Hay un deducible? No Si. Si. Tengo que escoger mi médico de Si. No No atención primaria? Necesito una referencia para ver a un especialista? Está cubierto el cuidado preventivo (de niño sano, chequeos, etcétera)? Hay un límite que tengo que pagar en un año? Están cubiertos mis medicamentos recetados? Puedo usar el pedido por correo para mis medicamentos de mantenimiento? Tendré que pagar más si cualquier médico cobra más que el límite razonable y habitual? Si. No No Si. Si, cubierto a 100% (Solo dentro de la red). Si pero usted pagaría menos si utiliza los médicos y hospitales dentro de la red. Si, cubierto a 100% (Solo dentro de la red). Si, consulte su desembolso Si, consulte su desembolso Si, consulte su desembolso máximo de Kraiser Permanente. máximo del plan de EPO. máximo del plan de PPO. Si. Si. Si. Si, pagaría menos de su bolsillo. Si, pagaría menos de su bolsillo. Si, pagaría menos de su bolsillo. No No Solamente cuando usa proveedores fuera de la red. Plan del año

8 COBERTURA MÉDICA Los empleados de Forever 21 tienen 5 diferentes opciones diferentes cobertura médica de las cuales pueden escoger, dependiendo en donde reside: Kraiser Permanente HMO (Solamente en California) UnitedHealthcare EPO (Solamente en California) UnitedHealthcare Choice Plus PPO HDHP (Plan Medico de Deducible Alto) UnitedHealthcare Choice Plus PPO Bajo UnitedHealthcare Choice Plus PPO Alto Tabla de Comparación de EPO/HMO (Solamente en California) Beneficios y Servicios Cubiertos* Prima de Contribución para Empleados Empleado Empleado + Cónyuge Empleado + Niños/as Empleado + Familia El Plan de HMO para Kaiser Permanente (Bi-semanal) $40.64 $81.29 $73.13 $ El Plan de UnitedHealthcare Choice EPO (Bi-semanal) $41.27 $82.54 $74.25 $ Deducibles Anual Ninguno $250 Individual/$500 Familiar Coaseguro 100% 100% El Máximo de Pagos Fuera del Bolsillo $1,500 Individual/$3,000 Familiar $2,000 Individual/$4,000 Familiar El Máximo del Beneficio de Por Vida Ninguno Ninguno Visita del Médico de Atención Primaria Copago de $25 Copago de $25 Ser Referido a un/a Especialista Ninguno Copago de $40 Primeros auxilios Copago de $25 Copago de $25 Servicios de Hospitalización Copago de $500 para admisión Copago de $500 para admisión Sala de Emergencia Copago de $100 Copago de $100 Medicamentos Recetados Genéricos Copago de $15 (Suplemento de 30 días) Copago de $15 (Suplemento de 30 días) Medicamentos Recetados de Marca Copago de $30 (Suplemento de 30 días) *Forever 21 apoya a las parejas domesticas registradas del mismo sexo en varios estados, pero no todos. Por favor contacta el Departamento de Recursos Humanos para más información. Para las parejas domésticas, se procesa en una base después de impuestos. Se aplicará ingresos introducidos. Mantengase activo para mantenerse saludable Copago de $35 suplemento hasta 31 días (Marca Preferida) Copago de $50 suplemento hasta 31 días (Marca No Preferida) Copago de $150 deducible anual para Marcas No Preferida La aptitud es para todo el mundo, y lo mejor de todo, se incluye a todo tipo de ejercicio. Mientras lo hagas regularmente, cualquier actividad física puede ayudarle a verse y sentirse lo mejor posible. Si usted tiene 5 o 65 años, nunca es demasiado temprano o demasiado tarde para empezar. Sólo tenga estos consejos en cuenta: Usted no tiene que sudar. Estudios muestran que obtener al menos 2 horas y 30 minutos de actividad de intensidad moderada puede hacer una diferencia significativa en su salud. Usted puede obtener los mismos beneficios al trabajar un poco más duro para un tiempo más corto. Encontrar el ajuste correcto. La clave para conseguir el ejercicio regular es elegir actividades que disfrute y que usted quierá seguir haciendolos. La compañía de tres. El ejercicio aeróbico, entrenamiento de fuerza, y la flexibilidad son todos los componentes clave de la aptitud total. Mezcla un poco. Ya es activo y busca una nueva rutina? O quizás usted desea optimizar su nivel de salud y estado físico nivel? Considere el entrenamiento cruzado para ayudarle a alcanzar su meta. 8 Sé saludable Sé feliz

9 COMPARASION DEL PPO (ESTATAL) COBERTURA MÉDICA Beneficios y Servicios Cubiertos* UHC Choice Plus PPO HDHP (Bi-semanal) UHC Choice Plus PPO Bajo (Bi-semanal) UHC Choice Plus PPO Alto (Bi-semanal) Prima de Contribución para Empleados Empleado Empleado + Cónyuge Empleado + Niños/as Empleado + Familia $30.35 $60.77 $57.73 $90.00 $42.35 $84.50 $81.03 $ $53.09 $ $ $ Proveedor en la red Proveedor No Fuera de la red Proveedor en la red Proveedor No en la red Proveedor en la red Proveedor No en la red Deducible Anual $3,000 individual, $6,000 familiar $6,000 individual, $12,000 familiar $1,000 individual, $2,000 por 2 personas, $3,000 familiar $500 individual, $1,000 por 2 personas, $1,500 familiar $1,000 individual, $2,000 por 2 personas, $3,000 familiar Coaseguro 70% 50% 80% 50% 80% 60% Contribución Máximo $5,000 individual, $10,000 familiar $10,000 individual, $20,000 familiar $3,000 individual, $6,000 por 2 personas, $9,000 $6,500 individual, $13,000 por 2 personas, $19,500 $3,000 individual, $6,000 por 2 personas, $9,000 $6,000 individual, $12,000 por 2 personas, $18,000 familiar familiar familiar familiar El Máximo del Beneficio de Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado Por Vida Médico primario Copago de $25 por 50% Copago de $25 50% Copago de $15 60% visita por visita por visita Ser Referido a un/a Copago de $50 por 50% Copago de $25 50% Especialista visita por visita Primeros Auxilios Copago de $125 50% Copago de $25 50% Copago de $15 60% por visita por visita por visita Servicios de Hospitalización 70% 50% 100% después 50% 80% 60% de un copago de $250 hasta 3 días Sala de Emergencia Copago de $250 80% después de un Copago de $100 80% por visita Medicamento Genérico Copago de $15 por el suplemento de Copago de $15 por el suplemento de Copago de $10 por el suplemento de 31 días 31 días 31 días Medicamento de Marca Copago de $30 Copago de $30 Copago de $30 Copago de $30 Copago de $35 Copago de $35 suplemento hasta suplemento suplemento hasta suplemento hasta suplemento hasta suplemento hasta 31 días (Marca hasta días (Marca 31 días (Marca 31 días (Marca 31 días (Marca Preferida) días (Marca Preferida) Preferida) Preferida) Preferida) Copago de $45 Preferida) Copago de $45 Copago de $45 Copago de $60 Copago de $60 suplemento hasta Copago de $45 suplemento hasta suplemento hasta suplemento hasta suplemento hasta 31 días (Marca No suplemento 31 días (Marca No 31 días (Marca No 31 días (Marca No 31 días (Marca No Preferida) hasta 31 días Preferida) Preferida) Preferida) Preferida) 30% hasta un (Marca No 30% hasta un 30% hasta un Copago de $150 Preferida) Copago de $150 Copago de $150 (Especialidad) (Especialidad) (Especialidad) *Forever 21 apoya a las parejas domesticas registradas del mismo sexo en varios estados, pero no todos. Por favor contacte el Departamento de Recursos Humanos para más información. Para las parejas domésticas, se procesa en una base después de impuestos. Se aplicará ingreso introducido Divulgacion requerida de planes adquiridos Forever 21, Inc. cree que los planes médicos son planes de salud de derechos adquiridos bajo la protección del paciente y la Ley de Asistencia Accesible (Accesible Care Ley). Según lo permitido por la Ley de Cuidado de Salud Asequible, un plan de salud de derechos adquiridos puede conservar cierta cobertura de salud básica que ya estaba en vigor cuando que se promulgó la ley. Al estar en un plan de salud exento significa que su plan médico no puede incluir ciertas protecciones al consumidor del Cuidado Ley que se aplican a otros planes. Sin embargo, los planes de salud de derechos adquiridos deben cumplir con ciertas otras protecciones al consumidor en el Cuidado de Salud Accesible Ley, por ejemplo, la eliminación de límites de por vida en los beneficios. Las preguntas relacionadas con las protecciones que se aplican que las protecciones hacen se aplica a un plan de salud exento y lo que podría causar un plan para el cambio de la condición de plan de salud exento pueden dirigirse al plan administrador al (213) 741 a También puede comunicarse con la Administración de Seguridad de los Beneficios de Empleados, US Departamento del Trabajo al (866) o Este sitio web tiene una tabla que resume las hacen y no se aplican las protecciones a los planes de salud exento Plan del año

10 COBERTURA DENTAL Aetna Dental Libertad de Elección - Más ahorros, más opciones Con dos redes dentales Usted tiene la libertad de cambiar planes dentales mensuales- Opción # 1: La Organización para el Mantenimiento Dental (DMO ) Puntos claves Por lo general menor costo de su bolsillo que la PPO Un dentista de atención primaria (PCD) coordina su atención Obtener una referencia para ver a un especialista, a excepción de ortodoncia Por lo general, no hay costo para la atención preventiva No deducible o beneficio máximo anual Se puede cambiar a la PPO cada mes, si lo prefiere Opción # 2: La Organización de Proveedores Preferidos (PPO) Puntos clave Por lo general, un mayor costo de su bolsillo que la DMO Visite a qualquier dentista licenciado El uso de la red para los dentistas descuentos para estirar su ventaja Puede cambiar a el plan DMO cada mes, si lo prefiere No requiere ser referido Aetna DMO (por cheque de pago) Aetna Dental Libertad de Elección Elija entre estas dos opciones de plan mensual Aetna PPO (por cheque de pago) Beneficios y Servicios Cubiertos en la red en la red fuera de la red Prima de Contribución para Empleados $5.35 $5.35 $5.35 Empleado $9.63 $9.63 $9.63 Empleado + 1 dependiente $16.02 $16.02 $16.02 Empleado + 2 o más dependientes Preventivas ** - Exámenes, limpiezas, radiografías, selladores 100% 100% 50% Básico -Extracciones dentales 100% 80% 50% simples, endodoncias, tratamiento de encías, cirugía oral Mayor - Coronas, incrustaciones, 60% 50% 50% Recubrimiento y reparaciones de dentaduras Deducible Anual Ninguna $50 por persona $150 por familia $50 por persona $150 por familia (Aplica a servicios basicos y a (Aplica servicios basicos y a mayores solamente) mayores solamente) Copago por visita Copago de $5 No aplica No aplica Máximo por año Ninguna $1,500 $1,500 Ortodoncia para Adultos y niños 100% después de $ 2,300 de 50% hasta $ 1,500 de por vida copago integral de adulto y niño Máximo para Adultos y Niños 50% hasta $ 1,500 de por vida Máximo para Adultos y Niños El Máximo del Beneficio de Ortodoncia de Por Vida 24 meses $1,500 $1,500 Se puede cambiar entre el Aetna DMO y el Aetna PPO mensual, si lo desea, llamando Aetna al (855) antes del día 15 del mes, para que el cambio sea efectivo el día 1 del mes siguiente. Hay tres maneras de encontrar un dentista participante: 1) En línea en 2) Por teléfono después de inscribirse puede llamar a Servicio al Cliente al número de teléfono gratuito en su tarjeta de identificación de Aetna 3) Descarga la aplicación móvil de Aetna a su teléfono. Para aprender más sobre la Libertad de Aetna Dental de visita Choice Plan * DMO no se ofrece en los siguientes estados: AL, AK, AR, LA, ME, MS, Dakota del Norte, Nueva Hampshire, PR, SC ** Los límites de edad y límites fraccionarios aplican. Consulte el documento del plan para más detalles. 10 Sé saludable Sé feliz

11 COBERTURA DE VISION Como Trabaja el Plan de Visión Usted tiene dos planes de VSP visión para elegir: Premium y Core. Su elección de plan de Visión dependerá si se encuentra también inscrito en un plan médico Forever 21 y si quiere pagar más de cada cheque de pago para los beneficios más altos del Plan de Premium. Si se inscribe en un plan médico con Forever 21, usted es elegible para ser inscrito en el Plan de VSP Core Visión sin costo alguno para usted Si se inscribe en un plan médico con Forever 21, pero quiere los beneficios de un plan de visión más alto, puede pagar una cantidad adicional cada cheque para el Plan de Prima VSP. Si NO se inscribe en un plan médico con Forever 21, pero todavía quiere una visión plan, puede optar por inscribirse en cualquiera de los dos el Core Plan VSP o el VSP Plan de Premium. Prima de Contribución para Empleados Empleado Empleado + Cónyuge Empleado + Niños/as Empleado + Familia VSP Core Visión (Bi-semanal) Si se inscribe en un Si no se inscribe Plan Médico * en un plan médico Sin costo $1.45 Sin costo $2.90 Sin costo $3.10 Sin costo $4.96 VSP Premium Visión (Bi-semanal) Si se inscribe en un Si no se inscribe Plan médico en un plan médico $1.99 $3.18 $3.97 $6.35 $4.25 $6.79 $6.78 $10.86 Cobertura Basica Prima Cobertura WellVision Exam (Examen de los Ojos) Descripción Copago Descripción Copago Se centra en los ojos y en bienestar general Cada 12 meses $10 Se centra en los ojos y en bienestar general Cada 12 meses Anteojos Recetados $25 Anteojos Recetados $25 Marco Lentes Opciones de Lentes Lentes de Contacto $130 subsidio para una amplia selección de marcas $70 asignación en Costco Cantidad de 20% por encima de su asignación Cada 24 meses Mono focales, bifocales con línea y trifocales forrados Lentes de policarbonato para dependientes niños Cada 24 meses Protección resistente a rasguños $0 lentes progresivas estándar $55 lentes progresivas prima $95 - $105 Lentes progresivos personalizados $150 - $175 Promedio de 20 a 25% de descuento en otras opciones de lentes $130 subsidio para los contactos y examen de lentes de contacto (ajuste y evaluación) Examen de lentes de contacto de 15% (ajuste y evaluación) Cada 24 meses Incluido $175 subsidio para una amplia en lentes selección de marcas recetados $ 95 asignación en Costco Cantidad de 20% por encima de su asignación Cada 12 meses Incluido Mono focales, bifocales con línea y en lentes trifocales forrados recetados Lentes de policarbonato para dependientes niños Cada 12 meses Protección UV Protección resistente a rasguños Lentes progresivas estándar Lentes progresivas de primera calidad Lentes progresivas personalizados Promedio de 20-25% de descuento en otras opciónes de lentes $0 $175 subsidio para contactos y contactos examen objetivo (ajuste y evaluación) Examen de lentes de contacto de 15% (ajuste y evaluación) Cada 12 meses $10 Incluido en receta lentes Incluido en receta lentes $0 $0 $55 $95 - $105 $150 - $175 $0 Los lentes de contacto están en lugar de lentes y montura. * No hay una contribución de prima empleado para el plan de VSP Core si también está inscrito en un plan médico de Forever 21. Plan del año

12 CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES Usted tiene la opción de contribuir dinero libre de impuestos a la cuenta de gastos flexibles de cuidado de la salud o a la cuenta de gastos flexibles del cuidado dependiente. Al poner a un lado dinero libre de impuestos, usted esta ahorrándose dinero. Usted debe de inscribirse anualmente en estos planes en orden de participar en el calendario anual. Para mas información en gastos FSA que califican, visite (visitantes). FSA opera en calendario anual, enero 1 del 2014 a el 31 de diciembre del IMPORTANTE: USALO O PIERDELO: Funciones de la Renovación: Usted puede renovar un saldo restante entre $100 a $500 para el Cuidado de su Salud FSA para el siguiente año calendario. Tener en mente Sus elecciones FSA se mantendrán fijos para todo el año del plan. Sin embargo, si su cambios en el estado de la familia, usted puede ser capaz de aumentar o disminuir sus contribuciones a estas cuentas. Los fondos no pueden transferirse entre su atención médica y Dependientes Cuentas de Cuidado. En general, el IRS no considera un Pareja de hecho como un pariente calificado, así que ellos (y sus gastos) no pueden ser reclamado dentro de los planes de la FSA, a menos que calificar como dependientes en su declaración Federal de impuestos. RECORDATORIO DE FSA: Debe volver a inscribirse anualmente en su plan de FSA para participar del próximo año calendario. 12 Sé saludable Sé feliz Health Care FSA La FSA de Salud le permite dejar a un lado las ganancias antes de impuestos para pagar los gastos de atenciones médicas elegibles cotidianas para usted y sus dependientes elegibles. Puedes contribuir entre $ 100 y $ 2,550 cada año del plan para pagar la clasificación fuera de gastos del bolsillo, de visión y de medicamentos con receta médica, dental. Ejemplos de gastos elegibles incluyen: Copagos, coseguro y deducibles Cargos por servicios o suministros no cubiertos por su o plan de la vista médico, dental Cargos por encima de las tarifas usuales, acostumbradas y razonables o máximos del plan Ejemplos de gastos no elegibles incluyen: Cirugía cosmética Botox Restylane No hay exceso de medicamentos de venta libre a menos que lo prescrito por un médico Cuidado Dependiente FSA La FSA de atención a dependientes le permite dejar a un lado antes de impuestos las ganancias para pagar por una amplia gama de servicios de atención a dependientes para los miembros elegibles de su familia. Usted puede contribuir entre $ 100 y $ 5,000 cada año del plan para reembolsar a ti mismo por gastos de cuidado de dependientes calificados. Ejemplos de gastos elegibles incluyen: Guardería de ancianos Guardería infantíl cuidado de dependientes en el hogar programa preescolar privado guardería programas antes y después de la escuela cuidado de niños enfermos Los dependientes elegibles incluyen: Un niño menor de 13 años de edad bajo su custodia los que reclama como dependiente en su declaración de impuestos Un cónyuge que es incapaz de cuidar de sí mismo Un dependiente que vive con usted, como un niño de más edad 13, padre, hermano, o en el derecho que es incapaz de auto-cuidado, y los que reclama como dependiente en su declaración de impuestos Ejemplos de gastos no subvencionables: Gastos de la escuela para los niños de primer grado o en adelante Comida o ropa proporcionan para su dependiente Atención recibida por su cónyuge, su hijo menor de 19 años, o alguien que reclame como dependiente para propósitos de impuestos Gastos de campamento de noche Los gastos de transporte desde y hacia el lugar de atención Niñera para eventos sociales

13 ESTACIONAMIENTO Y TRÁNSITO DEL VIAJERO Quiere ahorrar 30% en sus gastos mensuales de estacionamiento o de transito de el trabajo? Inscribirse en la Cuenta de Estacionamiento/Tránsito y utilize dólares libre de impuestos para pagar su gasto de ir y venir desde el trabajo! Usted puede estimar el dinero que usted espera pagar para el estacionamiento o tránsito y tener esa cantidad de dólares retenido de sus cheques de pago antes de impuestos cada mes. Aquí hay un ejemplo de cómo Los gastos de transportación son inevitables para usted porque usted viaja a el trabajo casi todos los días. Supongamos que usted gasta $100 por mes para el estacionamiento en el trabajo o ir y venir del trabajo. Por inscribirse en la Cuenta de Estacionamiento/Tránsito, $100 ser retenido de sus cheques de pago durante un mes de duración antes de impuestos, por lo que nunca tendrá que pagar el estatales, federales y FICA impuestos sobre el de los gastos de tránsito. Si usted está dentro de la media del 30% nivel de impuestos, la inscripción en esta cuenta le ahorrará aproximadamente $30 cada mes! Eso es una planta anual ahorro de $360! Reglas para la cuenta de estacionamento/ transito Hay cantidades máximas que usted puede elegir en este plan. Las cantidades inferiores se basan en el IRS preestablecido máximo para el año Antes de impuestos mensual contribución estacionamiento máximo: $250 Antes de impuestos mensual contribución tránsito máximo: $130 El plan de Estacionamiento/Tránsito ofrece flexibilidad. Diferente al Plan FSA, con la Cuenta de Estacionamiento/Transito le puede cambiar la cantidad de su elección cada mes. Tenga en mente que cualquier cambio que realice se hará efectivo con el primer período de pago a partir del siguiente mes. Así, por ejemplo, digamos que tiene unas vacaciones y no viajará diariamente al trabajo. Usted puede cambiar la cantidad de elección para ese mes notificando a su departamento de recursos humanos. Usted tendrá que llenar un nuevo formulario de elección para ese mes. P&A Tarjeta de Beneficios Si se inscribe en este plan, usted recibirá una tarjeta de débito tarjeta que se puede utilizar para pagar su estacionamiento y/o los gastos de transporte desde y hacia el trabajo. Los empleados que se inscriben en el FSA y la Cuenta de Estacionamiento/Transporte recibirán una tarjeta de débito para las dos cuentas. Si usted ya está inscrito en el FSA e inscribirse en el Estacionamiento/Tránsito Cuenta, la cantidad de su elección será agregada automáticamente a su tarjeta de débito actual. Si su garaje de estacionamiento o el transporte masivo sistema no acepta tarjetas de débito, puede presentar una reclama con Grupo P & A para recibir el reembolso por su cuenta y cargo. Las reclamaciones pueden presentarse en una de las tres opciones de presentación de reclamaciones. Métodos de pres entación de reclamaciones Subir el Reclamo Electrónico: Suba su reclamo directamente en Acceda a su cuenta de P&A - Member Tools upload a claim. Al utilizar este método debe proporcionar una copia de su recibo para procesar la reclamación. Si no tiene una copia de su recibo, por favor haga clic en el un reciept claim system, que le dirigirá a nuestro sistema de solicitud en línea para gastos de estacionamiento/transporte que no tienen recibos. Fax: (877) * Correo: 17 Court Street, Suite 500 Buffalo, NY 14202* * Debe incluir un formulario de reclamación. Formularios de reclamación se encuentran aquí: Acceda a su P&A Cuenta - Formularios - Formulario de Reclamación. Plan del año

14 BENEFICIO DEL GRUPO: VIDAVOLUNTARIO DE PLAZO (Unum) Compra Seguro de Vida Adicional Empleado: Una o dos veces de sus ganancias anuales hasta $ Garantía de pago de: dólares. La cobertura de seguro sobre la cantidad de emisión garantizada estará sujeta a declaración de asegurabilidad Cónyuge/Pareja domestica: Usted puede elegir la compra de cobertura para su cónyuge en cantidades de $10,000, $25,000 $50,000 o De $ , que no exceda el 100% de la cantidad de la cobertura de los empleados. Dependiente/s: Puede elegir la compra de cobertura para su hijo(s) en cantidades de $5,000 o $10,000. El máximo beneficio de muerte para un niño entre las edades de nacimiento vivo y 6 meses es de $1,000. Los beneficios se pagarán al empleado. Para adquirir una cobertura de Seguro de Vida para su cónyuge y/o hijos, debe comprar la cobertura para usted primero. Beneficio acelerado - Si usted sufre de una enfermedad terminal y no se espera vivir más de 12 meses, usted puede solicitar hasta el 50% de la cantidad de su seguro de vida, a un máximo de $750 mil dólares o el máximo del plan, lo que sea menor, sin tasas o presentes las correcciones de valor. Un médico debe certificar su condición. A su muerte, cualquier beneficio restante se pagará a sus beneficiarios designados. Fecha de vigencia de la cobertura: Su cobertura entrará en vigencia el primer día del mes después de 30 días de servicio. Retraso Fecha de vigencia de la cobertura: Empleado: La cobertura del seguro se demorará si usted no está en activo debido a una lesión, enfermedad, temporal despido, o permiso de ausencia en la fecha que el seguro de otro modo en vigencia. Dependiente: La cobertura del seguro se demorará sí que depende se desactiva totalmente en la fecha que el seguro de otro modo ser eficaz. Excepción: Los bebés están asegurados desde el nacimiento vivo. Totalmente discapacitado significa que, como resultado de una lesión, una enfermedad o un desorden, su dependiente está confinado en un hospital o institución similar; es incapaz de realizar dos o más actividades de la vida diaria ADL s a causa de una incapacidad física o mental como resultado de una lesión o una enfermedad; es deterioro cognitivo; o tiene una vida condición mortal. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar los beneficios pagaderos. Ver la política real o su Unum Representante de disposiciones y detalles de disponibilidad específicos. Seguro de Vida Grupo es suscrito por: Unum Life Insurance Company of America, Portland, Maine 2013 Unum Group. Reservados todos los derechos. Unum es una marca comercial y de marketing de la marca registrada de Unum Group y su aseguradora filiales. CE (8-13) 14 Sé saludable Sé feliz

15 BENEFICIOS VOLUNTARIOS: ACCIDENTE GRUPO (Unum)* Forever 21 se complace en ofrecer una serie de beneficios voluntarios para asegurar que usted y su familia tengan el apoyo y recursos cuando más los necesiten. Nuestros beneficios voluntarios son los únicos que no están vinculados a nosotros como un empleador. Así que, si alguna vez decide dejar la familia de Forever 21, y esperamos que usted no lo haga, se puede llevar estos beneficios con usted. Al escuchar las palabras Oops nunca es bueno. Tal vez su cónyuge se cayó de la escalera mientras limpiaba el canalón, o su hijo se tropezó y se rompió un diente jugando afuera, o que se lastimo la espalda cuando limpiaba el garaje. Accidentes inesperados siempre tienen tiempo pésimo, especialmente cuando usted es responsable de los deducibles de seguros y fuera de los gastos del bolsillo. Usted necesita un plan que le ayude a proteger a su familia y su billetera. Seguro de accidentes voluntaria de Unum puede ayudar con esto: Hospitalización deducibles y copagos copagos visitas al médico Visitas a la sala de urgencias Fisioterapia Transporte y alojamiento Funciones que apreciará El seguro de accidentes puede ayudar a cubrir los gastos adicionales que pueden ocurrir cuando usted, su cónyuge o sus hijos sufren una lesión cubierta - como los que pueden ocurrir durante un partido de baloncesto o cuando sus hijos van a patinar. También cubre los accidentes en el puesto de trabajo. No tendra que responder preguntas sobre su salud - Usted recibirá automáticamente el plan básico si aplica. La suma total del beneficio - Usted recibirá un beneficio predefinido basado en el caso de lesión o de calificación. Cobertura familiar: o Los empleados que están activamente en el trabajo son elegibles. Los cónyuges 17 y 64 años que están activamente en el trabajo o no deshabilitado. Los hijos dependientes recién nacidos hasta los 26 años. Beneficio catastrófico* se incluye con este plan. Esto paga una suma adicional si una persona cubierta tiene una seria lesión tales como la pérdida de la vista, el oído o una extremidad antes de los 65 años de edad. Opciones de cobertura adicionales Su empleador ha seleccionado el Hospital Enfermedad Opcional Confinamiento de Beneficios. Si es elegido, este beneficio podría pagarle a usted o su cónyuge un beneficio diario de $100 si es hospitalizado debido a una enfermedad cubierta. Niños reciben 75% de la cantidad del empleado. Otra información importante Las primas se deducen automáticamente de su cheque de pago. La cobertura entra en vigencia el primer día del mes en el que comienzan las deducciones de nómina. Este plan puede ser portátil en caso de que deje la empresa o al retirarse. La póliza tiene exclusio nes y limitaciones que pueden afectar cualquier beneficio pagadero. Ver la política real o su Unum representante de disposiciones y detalles de disponibilidad específicos. ESTA ES UNA PÓLISA LIMITADA. Seguro de accidentes Grupo está asegurado por: Unum Life Insurance Company of America, Portland, Maine 2013 Unum Group. Reservados todos los derechos. Unum es una marca registrada y la marca de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras. * 365 de plazo de eliminación día Plan del año

16 BENEFICIOS VOLUNTARIOS: TODA LA VIDA (Unum) Por qué considerar el interés sensible de por vida? Seguro de vida entera sensible al interés puede proporcionar una fuente adicional de recursos financieros protección para sus años de trabajo y ofrecer opciones para su jubilación. Características del plan La política puede construir valor en efectivo basado en el interés actual y se garantiza adquirir y ganar el mínimo del 4%. Las primas de seguro de vida sensible al interés no aumenta a medida que envejece. El beneficio por fallecimiento (valor nominal de la póliza) se mantiene constante y no disminuye a medida que envejece. El beneficio por fallecimiento sólo pueden reducirse si hay una deuda de políza. Si se encuentra activo en el trabajo* por un mínimo de 30 horas por semana, puede inscribirse durante inscripción abierta de Forever 21 y solicitar un seguro sin tomar un examen de salud. Sin embargo, se le pedirá varias preguntas de salud. Si lo desea, puede utilizar el valor en efectivo acumulado a comprar una póliza más pequeña pagado sin más las primas vencidas, o dinero en efectivo en la política en cualquier momento. Eres dueño de la póliza y se puede llevar con usted si deja la empresa o se retira. * Los empleados elegibles deben ser activos en el trabajo para solicitar la cobertura. Ser Activamente en el trabajo significa que en el día que se aplica para la cobertura, usted es alguien que trabaja en una de las zonas comerciales de la empresa, o que se está trabajando en un lugar donde se le requiere para representar a su empresa. Si usted es solicita la cobertura en un día que no es uno de sus días de trabajo programados, a continuación, se le considerará activamente en el trabajo si usted cumple con esta definición como parte de su último día de trabajo programado. No se le considera de forma activa en el trabajo si sus deberes normales son limitados o alterada debido a su salud, o si usted esta en un permiso de ausencia. ± esperanza de vida limitada a 24 meses en IL, MA y WA. Las características adicionales Beneficio de Vida Opción corredor - incluido automáticamente sin el recargo en todas las políticas. Puede solicitar hasta el 100% del beneficio de muerte (hasta un máximo de dólares) si usted es diagnosticado con una condición médica que limita la vida a de 12 meses o menos. Cualquier pago reduce el beneficio de muerte. 16 Sé saludable Sé feliz Beneficio por Muerte Accidental corredor - paga un beneficio extra igual, a la cantidad de políticas de base (sujetas a un $150,000 máximo) si el tomador muere antes de los 70 años como consecuencia de un accidente cubierto. Pago se duplica si asegurados muere como consecuencia de un accidente cubierto mientras que un pago de la tarifa- de pasajeros a transporte comercial. Beneficio de muerte se incrementará en un 25% si fallecimiento ocurre mientras usa un cinturón mientras conduce o monta en un automóvil no comercial. Renuncia de la prima - un beneficio adicional incluido en esta política, si usted se incapacita antes de los 65 años y permanece incapacitado por lo menos seis meses, las primas pagadas durante los seis meses del período de espera son devueltos y no se cobrará mientras que permanezca desactivado. Disponible para los empleados de 15 años a 55. Opciones de cobertura para la familia Este seguro está disponible para su cónyuge, con cuestion de salud para calificar; aunque usted no aplique para su política propia. La cobertura está disponible para sus hijos, hijastros, ninos adoptados legalmente, nietos de 14 dias hasta los 24 años de edad. Toda la vida sensible al interés está disponible como una política independiente o plazo para niños jinete * puede ser unido a su política - o la política de su cónyuge si usted tiene menos de 65 años de edad. * No es disponible en WA Unum ofrece interés sensible seguro de vida entera como Garantizar Emisión, dependiendo de su elegibilidad. Garantía Emisión significa que usted puede inscribirse sin contestar cualquier pregunta de salud o tomar cualquier examen físico. Los empleados existentes que han adquirido este producto en inscripciones previas: Emisión Garantizada - sin cuestiones de salud para calificar. Nuevos inscritos: Emisión Garantía condicional - deben primero responder a preguntas sobre la salud de calificación Modificado / Garantizado emisión: hasta un 50% del salario mensual no a más de $5,000 Simplificado de emisión: hasta el 60% del salario mensual que no exceda $5.000 Ejemplo de un interés típico del beneficio de Vida Entera: La Situación La Solución Una nueva madre quiere complementar su cobertura de vida con una póliza que ofrece: Primas Garantizado Una característica acumulación de efectivo Es portátil También está interesado en: Cobertura para su esposo e hijo Necesita ayuda para encontrar una buena cobertura a un precio asequible Ella compra: Políza de A $ 25,000 por ella misma Una póliza separada $ 25,000 por su marido; examen de salud no necesario Un plazo corredor para su hijo; se puede convertir en una póliza individual sin un examen de salud para asegurar que siempre tiene acceso a un seguro de vida Su valor en efectivo de políza acumula un mínimo de 4% interés y se puede utilizar para comprar una póliza pagada reducida sin primas adicionales La políza puede variar o no estar disponibles en algunos estados. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar los beneficios pagaderos. Ver la real política o su representante Unum para provisiones y detalles de disponibilidad específicos. Interés Sensible seguro de vida entera es suscrito por: ProvidentLife and Accident Insurance Company, Chattanooga, Tennessee En Nueva York, suscrito por: First Unum Life Insurance Company, Nueva York, Nueva York 2013 Unum Group. Reservados todos los derechos. Unum es una marca comercial y de marketing de la marca registrada de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras.

17 BENEFICIOS VOLUNTARIOS: GRUPO ENFERMEDADES CRITICAS (Unum) Podría su cuenta bancaria sobrevivir una enfermedad grave? Esté preparado con un seguro de enfermedad crítica de grupo de Unum. El seguro de enfermedad crítica puede pagar una suma de beneficio en el diagnóstico de una enfermedad cubierta. Usted elige el nivel de cobertura con montos de beneficios de $5.000 a $ Puede utilizar el dinero para pagar los copagos, deducibles, cuidado infantil, transporte, alojamiento o cualquier otro gasto que usted pueda tener. Qué está cubierto? Las siguientes especifícan enfermedades graves que están cubiertas bajo el plan: Infarto Ceguera Fallo de órgano importante Fase final renal (riñón) insuficiencia Cirugía coronaria bypass (paga 25% de la suma del beneficio) Tumor cerebral benigno Derrame (pruebas de déficits neurológicos persistentes confirmados al menos 30 días después del evento) Coma (ocasionados por lesiones graves durando 14 días consecutivos o más) Parálisis permanente (perdida completa y permanente del uso de dos o más miembros por 90 días continuos como resultado de un accidente cubierto) También puede seleccionar este beneficio por una prima adicional para las siguientes enfermedades críticas específicas: Cáncer Carcinoma en situ1 (paga el 25% de los beneficios de la suma) Por favor consulte la póliza para información detallada acerca de estas condiciones cubiertas. Usted puede utilizar esta cobertura más de una vez. Si usted recibe un pago completo de beneficios por una enfermedad cubierta, su cobertura puede continuar para las restantes condiciones cubiertas. El diagnóstico de una nueva enfermedad cubierta debe ocurrir por lo menos 90 días después de la diagnosis más reciente. Cada condición es pagable una vez por vida. Lo siguiente se incluye automáticamente en su plan: Beneficios de bienestar Este beneficio puede pagar 75 dólares por año por individual asegurado si una prueba cubierta de detección de salud* es realizada, incluyendo: Análisis de sangre Análisis de estrés Colonoscopias Radiografía de pecho * Una lista completa de las pruebas cubiertas se proporcionará en su certificado. Quién es elegible? Todos los empleados que están activos en el trabajo Cónyuge de 17 a 64 años de edad Hijos dependientes (recién nacidos hasta los 26 años de edad) Todos los niños elegibles están automáticamente cubiertos al 25% de la cantidad de beneficios del empleado sin costo adicional. Los niños elegibles están cubiertos por las mismas condiciones que los empleados y las siguientes condiciones específicas de infancia: parálisis cerebral, labio o paladar leporino, fibrosis quística, síndrome de Down y espina bífida. Diagnóstico debe ocurrir después de fecha de vigencia de la cobertura del niño(a). Disposición de póliza Periodo de espera Diagnóstico debe ocurrir por lo menos 30 días después de la fecha de vigencia de cobertura para ser elegible para los beneficios (no se aplica al coma y parálisis permanente o las condiciones específicas de niñez mencionadas anteriormente). Limitación de condición preexistente Unum no pagará beneficios por un reclamo que es causado por, contribuido por o se produce como resultado de una condición pre-existente. Por favor refiérase a la información proporcionada en su certificado o consulte con su representante de beneficios para determinar lo que sería considerado una condición pre-existente. 12 meses antes de la fecha de vigencia Fecha de cobertura efectiva 12 meses después de la fecha de vigencia preexistente limitación no se aplica Reducción de beneficios La cantidad del beneficio para el empleado y su cónyuge se reduce a un 50% en la fecha de aniversario de la primera póliza después del cumpleaños número 70 del individuo asegurado. Las primas no se reducirán. Para la cobertura comprada después de los 70 años, cantidad de beneficios no se reducirá. Estar activo en el trabajo significa que el día que aplique por cobertura, usted está trabajando en uno de los sitios de negocios de su empresa, o que está trabajando en un sitio donde usted está obligado a representar a su empresa. Si usted está solicitando cobertura en un día que no sea día de trabajo programado, entonces se le considerará activo en el trabajo si cumple con esta definición a partir de su último día de trabajo programado. No se considera activo en el trabajo si sus deberes normales son limitados o alterados debido a su salud, o si está en un permiso de ausencia. 1 Carcinoma in situ se define como cáncer que involucra solamente las células en el tejido en el que comenzó y que no se ha diseminado a los tejidos cercanos. Esta información no pretende ser una descripción completa de la cobertura de seguro disponible. La póliza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar los beneficios pagaderos. Para obtener detalles completos de cobertura y disponibilidad, por favor refiérase a la forma de póliza: CI-1 o contacte a su representante de Unum. En CA, individuos asegurados deben estar cubiertos por la cobertura de salud comprensiva antes de solicitar el seguro de grupo de enfermedad crítica. En CA, VIH ocupacional no es condición cubierta. En CA, $200 de beneficio de mamografía se incluye dentro del plan y es pagadero basado en un horario pre-definido por favor, revise la póliza para los detalles. ESTA ASEGURANZA PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOS. Seguro de Grupo de Enfermedad Crítica es suscrito por: Unum Life Insurance Company of América, Portland, Maine 2013 Grupo Unum. Todos derechos reservados. Unum es una marca registrada y marca marketing de Grupo Unum y sus subsidiarias aseguradoras. Plan del año

18 BENEFICIOS VOLUNTARIOS: DISCAPACIDAD INDIVIDUAL A CORTO PLAZO (Unum) El seguro por incapacidad puede ayudar a sustituir una parte de su salario durante una discapacidad cubierta. El seguro por incapacidad a corto plazo individual de Unum reemplaza una porción de sus ingresos si usted es incapaz de trabajar debido a una enfermedad o lesión cubierta. Esto significa que puedes tener algún ingreso durante un momento de necesidad. Razones comunes por las cuales personas utilizan esta cobertura incluyen embarazo, lesiones y problemas digestivos como la cirugía de la vesícula biliar. Ventajas del plan Elija un beneficio mensual de $400 a $5,000 por una enfermedad o lesión fuera del trabajo. Cobertura de hasta el 60% de su sueldo mensual bruto pueden ser ofrecidos (máximo de 40% en CA, HI, NJ, NY y RI) Cobertura asequible. Las primas se basan en su edad cuando usted compra el seguro y no aumentará a medida que envejezca. + Disponible para los empleados elegibles (64 en CA y NY) que están activos en el trabajo. Las primas son convenientemente deducidas de su cheque. Eres dueño de la póliza. Si deja el trabajo o se jubila, se puede llevar su póliza y pagar la misma prima. Unum le enviará la factura a su casa. + Las primas pueden ser cambiadas solamente si los cambiamos en todas las pólizas de este tipo en vigor en el estado en que se emite la póliza. Disposición de póliza Limitación de condición preexistente si usted tiene una condición preexistente* dentro de un período de 12 meses 1 antes de la fecha efectiva de cobertura, no se pagará beneficios por un período de incapacidad si se inicia durante los primeros de 12 meses 2 la póliza se hace cumplir. Esta póliza ofrece seguro de ingresos por discapacidad solamente. NO proporciona hospital básico, médico básico o seguro médico mayor según lo definido por el departamento de seguros del estado Nueva York. El beneficio esperado para esta póliza es de 50%. Esta proporción es la porción de las primas a futuro que la compañía espera regresar como beneficios, cuando promediada sobre todas las personas con esta póliza. Esta información no pretende ser una descripción completa de la cobertura de seguro disponible. La póliza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en algunos Estados. La políza tiene exclusiones y limitaciones cuales pueden afectar los beneficios pagaderos. Para obtener detalles completos de cobertura y disponibilidad, por favor refiérase a la póliza de forma: L (FUL para NY) (L CA) y contacte su representante de Unum. Unum cumple con leyes donde sean aplicables de unión civiles y parejas domésticas. Seguro Individual a Corto Plazo por incapacidad es suscrito por: Provident Life and Accident Insurance Company Chattanooga, Tennessee En Nueva York, suscrito por: First Unum Life Insurance Company, Nueva York, NY Seguro de Vida Entera-Sensible al Interés y Discapacidad de Individual a Corto Plazo suscrito por: Provident Life and Accident Insurance Company, Chattanooga, Tennessee En Nueva York, por: First Unum Life Insurance Company, Nueva York, NY Grupo de Enfermedad Critica y Aseguranza de Grupo Accidental suscrita por: Unum Life Insurance Company of America, Portland, Maine unum.com 2013 Grupo Unum. Todos derechos reservados. Unum es una marca registrada y marca marketing de Grupo Unum y sus subsidiarias aseguradoras. CE (8-13) *Una condición preexistente es una condición por la cual síntomas existían (dentro 12 meses antes de la fecha efectiva de cobertura) que causaría una persona a buscar tratamiento médico o por la cual una persona fue tratada o recibido consejo médico de un médico, o tomó medicamento recetado. La determinación si su condición califica como preexistente se basará en la fecha de la discapacidad y no en la que notifique al Unum. Embarazo 3 Nueve meses después que la cobertura sea efectiva, el embarazo es considerado igual que cualquier otra enfermedad cubierta. Los beneficios mensuales disponibles serán pagados al cumplimiento del período de eliminación. No se pagarán beneficios si el individuo asegurado da a luz dentro de los nueve meses después que la cobertura sea efectiva. Sin embargo, las complicaciones médicas del embarazo pueden considerarse como cualquier otra enfermedad cubierta, sujetos a la limitación de condición preexistente. 1 Periodo de seis meses aplica en ID and NV. 2 Periodo de seis meses en TX (para solicitantes 65+). 3 Exclusiones no son aplicables de nueve meses dando a luz en KS, MT and OK. 18 Sé saludable Sé feliz

19 PROGRAMAS DE BIENESTAR (Usted debe estar inscrito activamente en un UnitedHealthcare o Kaiser Permanente Plan de Salud para participar, el programa Chantix no es automáticamente garantizado u obligatorio.) Programa de Cese Tabaco El programa de cese tabaco de UnitedHealthcare se adapta a sus necesidades y hábitos de fumar individuales. Usted fija una fecha de renuncia y da inicio a un enfoque escenificado para dejar de fumar. Este programa cuenta con cinco niveles de consejos en como dejar de fumar, información de cese, y acceso a herramientas interactivas adicionales para ayudarle a mantenerse en camino para cumplir su objetivo de fecha de renuncia. Para acceder a este programa, entre a www. myuhc.com,selecione Salud &Bienestar, después Centro de Su Salud Personal en el lado derecho de la pantalla. Chantix: Ayuda Que Dejar de Fumar Cuente! Ha estado buscando un método para dejar de fumar? Chantix, es un nuevo medicamento, que ahora está cubierto por ambos Kaiser Permanente y UnitedHealthcare (EPO & PPO). Lo genial es que ambas compañías ofrecen un programa de asistencia gratuita, porque siempre es más fácil con un poco de ayuda extra. Kaiser Permanente ofrece: HealthMedia Breathe (Puede encontrar más detalles en UnitedHealthcare ofrece: Plan Cese de Fumar (Puede encontrar más detalles en Bebé en camino? Si es así, UnitedHealthcare tiene un programa para ti. Un embarazo saludable ayuda a asegurar una madre y un bebé saludable. El programa de apoyo a la maternidad ofrece a usted y sus dependientes salud y apoyo educativo a partir del tiempo que considera iniciar o expandir su familia, a través de los primeros meses de vida de su nuevo bebé. Este programa gratis y, confidencial es ofrecido a usted como parte de su paquete de beneficios regulares. Para aprovechar al máximo el programa, es mejor inscribirse durante el primer trimestre de su embarazo. Para inscribirse llame al Con el programa de servicios de recursos neonatales de UnitedHealthcare, los padres pueden obtener la educación y el apoyo que necesitan durante este tiempo estresante que puede ayudar a evitar reingresos y complicaciones en descarga posteriores. El equipo dedicado de UnitedHealthcare de administradores de casos de enfermera NICU, trabajadores sociales y directores médicos colaboran en el seguimiento de la atención clínica y otros servicios, incluyendo psicológico, proporcionados al bebé y los padres. Source4Women Source4Women proporciona respuestas a sus preguntas de salud y bienestar, en lenguaje sencillo. De seminarios interactivos y presentaciones a recetas saludables y con consejos de los expertos, le damos información para ayudarle a tomar decisiones más informadas. Encontrara información sobre opciones de plan de salud, términos y beneficios, así como recursos para ayudarle a evaluar sus opciones al seleccionar un plan. Y tienen acceso a herramientas fácil de usar que le permiten tomar el control de su atención. Si se está preparando para una visita de doctor o necesita ayuda llenando las recetas, usted encontrará respuestas en que puedes confiar en Source4Women.com. Programas de descuento Programa de descuentos de UnitedHealthcare ayuda a usted y su familia ahorrar típicamente 10 a 25 por ciento en muchas compras de salud y bienestar, no incluidas en su plan de beneficios de salud estándar. Utilice el plan para: Control de peso de Jenny Craig 1, Nutrisystem y otros programas populares Consejeria de nutricion Club de aptitud incluyendo Anytime Fitness, Bally Total Fitness, Curves, Gold s Gym, Jazzercise, MyGym y Snap Fitness Equipo y vestimenta de aptitud Productos y comidas naturales Reducción de estrés y relajación Plan del año

20 PROGRAMAS DE BIENESTAR (Usted debe estar inscrito activamente en un Plan de Salud Kaiser Permanente para participar. Disponible a residentes de CA solamente.) Desafíate a ti mismo a mantenerte saludable Kaiser Permanente puede proporcionar los recursos necesarios para ayudarle. Si estas bien de salud, cobertura de salud médica podría ser lo más lejano de su pensamiento. Claro, puede pagar por atención de emergencia si se enferma o es herido. Pero, puede obtener los recursos necesarios para ayudarle a mantenerse fuerte y saludable para largo plazo? Con Kaiser Permanente, usted puede. Más que solo atención médica Si lo tiene, utilícelo. Aproveche las herramientas que necesita para ayudarle a permanecer bien y afrontar nuevos retos. Mi gerente de salud. Envié mensaje a su médico, reposición de recetas y más en un correo electrónico kp.org/ myhealthmanager.* Excelentes tarifas en servicios de salud especializados. Obtenga membresías en club de aptitud, acupuntura y terapia de masaje kp.org/choosehealthy por precios bajos. Mercado de agricultores. Ver lugares y horarios en kp.org/ farmersmarket. Escuche aquí. Descargue podcasts de nuestros programas de audio en kp.org/listen. Clases de vida saludable. Encuentre programas relacionados con la salud, grupos y clases cerca de usted en kp.org/classes. (Algunas clases pueden requerir una cuota.) Cuidado preventivo. Estar pendientes con problemas de salud temprano antes de que se desarrollen, puede ahorrar dinero. Ver consejos para el cuidado preventivo en kp.org/ prevention. Estamos aqui para ayudarle. Si no se siente bien, llame a su médico durante las horas regulares de oficina o hable con una enfermera de consejo después de horas llamando gratuitamente al (800) Cosas suceden. Ofrecemos atención urgente y horarios extendidos en muchas de nuestros localidades. Y siempre está cubierto para atención de emergencia en cualquier parte del mundo. Para preguntas o inquietudes, nuestro centro de servicio de llamada está disponible entre semana de 7 a.m. to 7 p.m. y fin de semana de 7 a.m. to 3 p.m. al (800) (Para TTY para la audiencia / discurso deteriorado, llame al (800) ) No hay que estar sin cobertura simplemente porque te sientes bien hoy. Cuando vea todo lo que ofrecemos para su familia, verá que tiene más que un plan de cuidado de salud tiene un plan para una buena salud. * Para asegurar estas características por primera vez, ir a kp.org/register, después entre con su ID de usuario y contraseña. Estos productos y servicios son proporcionados por entidades aparte de Kaiser Permanente. Algunos planes de beneficios de Kaiser Permanente incluyen cobertura para algunos de estos servicios con descuento. 20 Sé saludable Sé feliz Beneficios del plan deben usarse antes que esos servicios con descuento sean disponibles. Revise su evidencia de cobertura para detalles. Kaiser Permanente se exime de cualquier responsabilidad por estos descuentos en productos y servicios. Si surge un problema, puede tomar ventaja del proceso de queja de Kaiser Permanente llamando a servicios al miembro al (800)

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