Instituciones de Seguros Especializadas en Salud

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1 Instituciones de Seguros Especializadas en Salud Qué son las ISES? Son Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), las cuales fueron autorizadas por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, previo dictamen aprobatorio emitido por la Secretaría de Salud para practicar en seguros la operación de accidentes y enfermedades en el ramo de la salud, facultándolas a la venta de seguros privados o voluntarios.

2 Qué es el Ramo de la Salud? Este incluye servicios dirigidos a prevenir la salud mediante acciones de fomento, detección temprana, seguimiento y control de enfermedades. Cual es el objetivo de las ISES Brindar protección financiera y prestar servicios dirigidos a prevenir enfermedades o restaurar la salud en forma directa, con recursos propios, mediante terceros, o la combinación de ambos, a través de acciones que se realicen en beneficios de los asegurados.

3 Qué requiere una ISES para operar - Autorización de la SHCP - Dictamen de la CNSF - Ratificación del Contralor Médico - Certificación de Proveedores - Instrumentación de Programas

4 Cuales son los trámites que debe presentar ante la Secretaría de Salud una ISES para operar SSA SOLICITUD DE DICTAMEN PROVICIONAL SSA SOLICITUD DE DICTAMEN DEFINITIVO SSA RATIFICACIÓN DEL CONTRALOR MÉDICO Otros trámites obligatorios periódicos ante la Secretaría de Salud SSA SOLICITUD DE DICTAMEN ANUAL SSA INFORME CUATRIMESTRAL DEL CONTRÓL MÉDICO

5 Diferencia entre Gastos Médicos Mayores y los servicios ofrecidos por las ISES GASTOS MÉDICOS MAYORES PLANES INTEGRALES - Brindar protección financiera - Curativo - Frecuencia baja, severidad alta. - Contacto post-padecimiento - Orientado a indemnizar - Pago por evento - Brindar protección financiera - Preventivo y curativo - Frecuencia alta, severidad baja. - Contacto pre-padecimiento - Promover la salud - Modelo de atención a la salud

6 Qué ofrecen las ISES - Planes integrales - Colectividades o individuos - Prevención o restauración de la salud - Atención con recursos propios, mediante terceros o la combinación de ambos Las ISES ofrecen adicionalmente otras opciones conocidas como operaciones análogas y conexas - Administración de siniestros - Administración de pagos - Tarjetas de descuento - Entre otros

7 Regulación de las ISES SSA DGCES Solicitud y entrega de dictámenes SHCP CNSF Supervisión técnico/médica/ administrativa Supervisión técnica y financiera Instituciones de Seguros Especializadas en Salud

8 Marco Jurídico Vigente en Materia de ISES - LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS - LEY FEDERAL DE DERECHOS - REGLAS PARA LA OPERACIÓN DEL RAMO DE SALUD - REGÍSTRO FEDERAL DE TRÁMITES Y SERVICIOS - ACUERDO POR EL QUE SE DELEGA EN EL TITULAR TITULAR DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD, LAS FACULTADES SOBRE INSTITUCIONES DE SEGUROS ESPECIALIZADAS EN SALUD

9 Cada cuando informa la ISES a la Secretaría de Salud - Cada cuatrimestre los Contralores Médicos rinden un informe de actividades en el que se observa el desempeño de la ISES - Actualmente las ISES a través de un informe demuestran que mantienen las condiciones suficientes para continuar operando el Ramo de salud

10 Qué supervisa técnicamente la Secretaría de Salud a las ISES - Organización y procedimiento - Planes de Salud - Capacidad y suficiencia - Control de la utilización (protocolos y guías clínicas) - Mejora continua en la prestación de servicios (satisfacción del usuario) - Sistema de información - Atención de quejas - Derechos del paciente - Contratos con prestadores - Certificación de prestadores

11 Visitas de supervisión de la Secretaría de Salud - La Secretaría de Salud a través de la Dirección General d e calidad y educación en Salud tiene la atribución de corroborar la información proporcionada por cada institución a través de visitas de inspección las cuales se podrán efectuar en cualquier momento con fundamento en la regulación vigente. - También la Secretaría de salud a petición de la Comisión Nacional de Seguros y fianzas, realiza este tipo de visitas

12 Comisión Nacional de Seguros y Fianzas - La Secretaría de Hacienda y Crédito Público a través de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas vigila que la operación de los sectores asegurador y fianzador se apegue al marco regulatorio vigente.

13 Qué es la AMIS? - La Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C. es un organismo privado de libre afiliación que agrupa a los asegurados establecidos en el territorio nacional, constituidos de acuerdo a las leyes mexicanas. - En materia de ISES la AMIS coadyuva con la Secretaría de Salud con opiniones técnicas expertas en los temas referentes a seguros y fianzas.

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