Vigésima Convención Nacional de Aseguradores

Transcripción

1 Vigésima Convención Nacional de Aseguradores PLAN ESTRATÉGICO DEL SECTOR EN GMM Retos y Oportunidades Act. Ricardo Casares C. 25 de Mayo

2 Retos del seguro de Gastos Médicos Problemática 1. Inflación médica / Desarrollo Tecnológico 2. Cambio en la edad / envejecimiento 3. Mercado imperfecto (participación del paciente) 4. Complejidad de productos y operación 5. Rentabilidad

3 Retos y preocupaciones a vencer Transparencia Portabilidad Confusión general en los alcances de las coberturas Poca claridad en las definiciones de algunas cláusulas (preexistencias, período de cobertura, reconocimiento de antigüedad, períodos de espera, renovación garantizada, entre otras) Mala imagen en el público no asegurado Existe malestar/confusión en los cambios: Entre planes asegurados Entre programas (colectivo a individual) Entre compañías Costos Incrementos en primas muy por arriba de la inflación Incremento sostenido en los costos de la atención: alargamiento de padecimientos, gran variabilidad Preocupación importante en adultos mayores 3

4 El esquema actual del seguro de GM tiene problemas que debemos resolver El peso de las reclamaciones complementarias cada vez es mayor Conforme la cartera de una compañía de seguros va madurando, aumenta el peso en la siniestralidad de los padecimientos crónicos El asegurado crónico no tiene un incentivo en el cuidado de su salud, seguramente ya cubrió su deducible y tope de coaseguro El costo se reparte en la mutualidad. Tanto los sanos como los enfermos ven incrementos muy elevados en el costo de su póliza Sin la colaboración del asegurado, las medidas de control de costos de las compañías tienen un alcance muy limitado Es necesario un esquema que fomente el cuidado de la salud y un uso racional de los servicios médicos Mantener la participación del asegurado en su reclamación (deducibles y coaseguros reinstalables cada año, ) Eliminar planes con Coaseguro 0% Sumas Aseguradas limitadas

5 Problemas del esquema actual En donde requerimos el apoyo de las autoridades: Permitir que los seguros de GM puedan ofrecer coberturas de medicina preventiva (actualmente facultad exclusiva de las ISES) Fomentar hábitos de vida saludable Evitar el crecimiento de padecimientos crónicos (Obesidad ) NOM-168: Acceso al expediente médico Compañías extranjeras

6 Sistema de Salud Aumentar la participación de los seguros en el financiamiento de la salud Gasto Nacional en Salud: 6.5% del PIB 46% Gasto Público 5% Seguros de Gastos Médicos y Salud 54% Gasto Privado 95% Gasto de Bolsillo Fuente: Secretaría de Salud

7 Gasto privado en Salud India Singapur China México España Japón Colombia Brasil Argentina Chile Canadá Francia Alemania Estados Unidos 9% 91% 6% 94% 17% 83% 5% 95% 25% 75% 19% 81% 56% 44% 36% 64% 56% 44% 45% 55% 51% 49% 67% 33% 43% 57% 76% 24% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Gasto en Seguros Gasto de Bolsillo Fuente: Estadísticas Mundiales de Salud 2009, OMS 26

8 Seguro de Gastos Médicos Necesidad de mejorar los resultados a corto plazo Mayor colaboración y trabajo como sector Acercamiento con proveedores Mayor participación del asegurado en la reclamación Mejor control de costos Auditorías / fraudes / subrogación Clientes continuarán solicitando la cobertura, pero demandarán un mejor control de costos y servicio Marco legal y participación en el Sistema de Salud Medicina preventiva Doble y triple pago

9 Estrategias de solución Trabajos del sector: Unir esfuerzos para fomentar el sano crecimiento del seguro de Gastos Médicos Plan Estratégico de AMIS Trabajo individual de cada compañía: Responsabilidad en el manejo de productos Claridad hacia el asegurado - fuerza de ventas Solvencia y rentabilidad

10 AVANCES Y ELEMENTOS A CONSIDERAR Plan Estratégico AMIS 2006 Desde el 2006 se definió en AMIS a GMM y Salud como un proyecto prioritario dentro de su Plan Estratégico, con los objetivos de: Sustentabilidad en el largo plazo y crecimiento (llegar a un 1.6% de participación en el PIB para el 2020), bajo los siguientes lineamientos: I.Crear un programa técnico-operativo para mejorar los resultados de los seguros de GMM y de Salud y estabilizar su desarrollo a largo plazo. II.Ampliar el mercado, consolidando los segmentos actuales y atendiendo nuevos. III.Participar en la reforma del Sistema Nacional de Salud y lograr la participación del seguro en la cobertura de Salud y de la Seguridad Social. 10

11 AVANCES Y ELEMENTOS A CONSIDERAR Proyectos más relevantes del I. Programa técnico-operativo para mejorar los resultados. 1. Firma del convenio de Colaboración con la Asociación Nacional de Hospitales Privados (ANHP) (Servicio y Transparencia) Certificación de hospitales (en proceso) Homologación de factura hospitalaria (terminada) Homologación de formatos para reclamaciones (terminada) Unificación de códigos en los procesos hospitalarios (en proceso) Homologación de procesos administrativos (hospitales-aseguradoras) (en proceso) 2. Homologación de conceptos de la documentación contractual (en proceso) (Transparencia) 3. GuíasdeCostosMédicos(Terminada fase 1 y en proceso fase 2), con el fin de fortalecer técnicamente la construcción de tarifas (Viabilidad) 4. Tabulador médico base de referencia (en proceso) (Costos) 5. Definición de paquetes hospitalarios de referencia (en proceso) (Costos) 6. Propuestas para una mayor participación del asegurado en los siniestros (en proceso) (Costos) 7. Propuestas para mejorar la suscripción de los Seguros Colectivos (Viabilidad) 8. Medidas preventivas y correctivas sectoriales en siniestros para disminuir los fraudes (en proceso) (Costos) 11

12 AVANCES Y ELEMENTOS A CONSIDERAR Proyectos más relevantes del II. Ampliar el mercado consolidando los segmentos actuales y atendiendo nuevos. 1. Propuesta de cambio de Ley para que los Seguros de Gastos Médicos (GM) puedan otorgar la cobertura de la prevención (en proceso) (Costo) 2. Producto Básico Estandarizado (terminado) (Transparencia y Crecimiento) 3. Encuesta a la población de bajos recursos en Salud (terminada) (Crecimiento) 4. Propuesta para seguros de Adultos Mayores (en proceso) (Costo) 5. Potenciar los seguros de accidentes personales (en proceso) (Crecimiento) III.Participar en la reforma del Sistema Nacional de Salud. 1. Propuesta a la SSA y al Seguro Popular (SP) para complementar la cobertura del SP (se presentó la propuesta) 2. Sistema Mexicano de Salud. Se editó un libro que muestra el análisis del Sistema y las perspectivas para el seguro de salud privado en México en el

13 Plan Estratégico de AMIS Cabildeo con autoridades SHCP / CNSF: Marco regulatorio SSA / CSG: Reformas al Sistema de Salud 2. Convenio de colaboración ANHP-AMIS Homologación de procesos administrativos Calidad Certificación de hospitales Control de costos y uso de tecnología 3. Simplificación y claridad al asegurado Homologación de Conceptos (Cond. Grales.) Tabulador de Honorarios Médicos 4. Actividades comunes que fomenten el desarrollo del ramo

14 Vigésima Convención Nacional de Aseguradores PLAN ESTRATÉGICO DEL SECTOR EN GASTOS MÉDICOS MAYORES Retos y Oportunidades Gracias Act. Ricardo Casares C. Mayo 2010