Factores de éxito en el seguro de Gastos Médicos
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- Francisco Javier Soler Agüero
- hace 8 años
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1 Factores de éxito en el seguro de Gastos Médicos 1st. International Health Seminar Cancún, México March 2002 Act. Ricardo Casares
2 Premium growth vs. Return on premium 6% U.S. Health Payors, Return on premium 5% 4% 3% 2% 1% BC/BS plans Indemnity 6.2% 3.4% HMO s 0% -5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% Premium growth 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 2
3 Premium growth vs. Return on premium 15% HMO's, Return on premium 10% 5% 0% WellPoint Kaiser 23.4% 5.1% UHC Healthsource -5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Premium growth 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 3
4 Qué entendemos por éxito? Crecimiento sostenido de la cartera Rentabilidad al Accionista Satisfacción del cliente Valor (relación beneficio/precio) Servicio (infraestructura) Calidad, CRM Permanencia en el largo plazo 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 4
5 Creación de Valor Rentabilidad Suscripción Control de costos Red de proveed. Costo de adquis. Costo de operac. Inversiones Sistema de Información 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 5
6 Factores de éxito Suscripción Control de costos en las reclamaciones Calidad y compromiso de la red de proveedores Sistema de información Creatividad para el crecimiento 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 6
7 Factores de éxito Fuerza de ventas productiva Proceso operativo eficiente Alineación Desarrollo de criterios actuariales Knowledge Management 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 7
8 Suscripción Negocio Individual Suscripción médica Antecedentes patológicos y heredo familiares Bancos de datos Genoma humano Grupos Suscripción técnica / actuarial Estimación de la siniestralidad esperada 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 8
9 Suscripción Individual NORMRISK Sistema experto para la evaluación de riesgos Suscripción adecuada de los riesgos Mayores posibilidades de respuesta Mejor rentabilidad Mayor captación de negocios Un criterio uniforme de suscripción en toda la organización Simplifica el trabajo operativo en suscripción y en reclamaciones Menores costos y mejor servicio al asegurado 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 9
10 Suscripción Grupo La suscripción en grupo es uno de los factores que más incide en la rentabilidad Existen muchos vicios difíciles de romper Presiones de mercado y competitividad Corredor(es) del negocio Competencia Desconocimiento en el manejo del negocio 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 10
11 Suscripción Grupo Un gran número de compañías tiene una manera muy simplista de cotizar los negocios de grupo: Sin n 1*(1 + inflación) Prima = 1 Gastos Comisiones 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 11
12 Suscripción Grupo Sin * n 3 = Prima 1 ( Gtos. + Util + ( 1+ t + m) + CR CAdq.) + CC Variables que se deben considerar: Cambios en la población (N, x, ubic.geog.) Cambios en la cobertura Cambios en los parámetros del plan Inflación vs. tendencia en los costos médicos Costo de sin. catastróficos (costo de reaseguro) Complemento de reclamaciones catastróficas 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 12
13 Suscripción Grupo Variables que se deben considerar (cont.) Márgen para desviaciones Gastos de administración y utilidad Comisiones, bonos y otros gastos de adquisición Factor de credibilidad Dividendos / bonificaciones de la prima Derecho de póliza Financiamiento de la prima (cobranza) 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 13
14 Tendencia en los costos médicos Inflación médica Cambios demográficos Nueva tecnología Nuevas enfermedades Nuevos tratamientos 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 14
15 Control de costos en las reclamaciones Diseño del plan Cultura de la prevención Apoyo a clientes en la conservación de su salud Administración de enfermedades Alianzas con proveedores Seguimiento y coordinación de enfermedades crónicas / catastróficas (Case Management) 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 15
16 Calidad y compromiso de la red de proveedores Capacitación y desarrollo Capacidad de negociación (ganar-ganar) Esquema de pago / transferencia del riesgo Control de utilización / costos / precios Información sobre el desempeño de la red (Utilization Review & Utilization Management) Garantizar la calidad de la atención a los asegurados 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 16
17 Sistema de información Lo que no se puede medir, no se puede controlar Datos Información Conocimiento Debe tener tres características: Completo, oportuno y confiable Lenguaje común para toda la organización 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 17
18 Creatividad para el crecimiento Entorno económico favorable Incentivos fiscales Conocimiento del mercado Productos sencillos y claros Mercadotecnia en seguros 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 18
19 Fuerza de ventas productiva Alineación de la estrategia de ventas Otros ramos de seguros Plan de incentivos Conocimiento del producto y de la competencia Concursos y campañas de ventas Medición del desempeño: Ventas, conservación y rentabilidad 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 19
20 Proceso operativo eficiente Sistemas automatizados y flexibles La infraestructura del servicio de reclamaciones (redes, módulos, etc.) y su cobertura geográfica La capacitación y competencia de los recursos humanos Costo eficiente Rentabilidad Excelencia en el servicio 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 20
21 Alineación 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 21
22 Desarrollo de criterios actuariales Cálculo de tarifas Suficiencia de reservas Calce de las inversiones Mapa de riesgos Siniestralidad (largo plazo) Financiero Operativo Responsabilidad Civil Evolución tecnológica y patológica 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 22
23 Knowledge Management El activo más valioso de las organizaciones es el Recurso Humano El activo más valioso del Ser Humano es el conocimiento Carencia de información explícita La experiencia es fundamental en la especialización del ramo Existe un plan para mantener y desarrollar gente especializada? Quiénes son las personas clave? 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 23
24 Muchas gracias! 19-Marzo-02 1er. Seminario Internacional de Salud 24
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