MANUAL DE NORMAS, PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE LA OFICINA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

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1 MANUAL DE NORMAS, PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE LA OFICINA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES DICIEMBRE 2006 Edificio Administrativo 1º piso Teléfonos: /Fax No CE: dsia@.ula.ve Pag. WEB:

2 Página: MNPP-1/1 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES AUTORIDADES UNIVERSITARIAS Autoridades Universitarias Léster Rodríguez Herrera Rector Humberto Ruiz Vicerrector Académico Mario Bonucci Rossini Vicerrector Administrativo Nancy Rivas de Prado Secretaria Dirección de Servicios de Información Administrativa (DSIA) Jesús A. Calderón Vielma Mérida, Diciembre 2006 VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

3 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES EQUIPO DE TRABAJO Página: MNPP-1/1 EQUIPO DE TRABAJO DISEÑO Y ELABORACIÓN DE: Lic. MARIA GABRIELA MANTILLA SOSA COORDINACIÓN Y LÍDER DEL PROYECTO Ing. ELVIA ELENA ABREU RAMÍREZ Especialista Organizacional de la DSIA PERSONAL DIRECTIVO, ADMINISTRATIVO Y OBRERO DE LA OFICINA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES QUE INTERVIENEN EN LA EJECUCIÓN DE LOS PROCESOS. MÉRIDA, DICIEMBRE 2006 VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

4 Página: MNPP-ICM-P-1/3 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES ÍNDICE DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN RESEÑA HISTÓRICA DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES PROPUESTA DE REESTRUCCTURACIÓN ORGANIZACIONAL DEL SITEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Organización Organigrama Características y Funciones Generales MODELO DEL SISTEMA DE NEGOCIO (SN) MODELO DE JERARQUÍA DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES MODELO DE OBJETIVOS DE NEGOCIO DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES MODELO DE REGLAS DE NEGOCIO DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES MODELO DE PROCESOS DE NEGOCIO DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Diagrama de Proceso del Sistema de Seguros de la Universidad de los Andes Cadena de Valor del Sistema de Seguros de la Universidad de los Andes Árbol de Procesos y Procedimientos del Sistema de Seguros de la Universidad de los Andes PROCESOS FUNDAMENTALES PROCESO PF-1.- SERVICIO MÉDICO Diagrama de Proceso del Servicio Médico Información General del Proceso de Servicio Médico Diagrama de Jerarquía de Procesos del Servicio Médico Diagramas de Actividades y Procedimientos: PF Evaluación de los Beneficiarios PF Valoración clínica de niños del grupo complementario PF Valoración clínica de adultos del grupo complementario PF Asignación de citas para la valoración pre y post operatoria de pacientes PF Valoración pre y post-operatoria de pacientes PF Evaluación de los Servicios PF Estudio y solicitud del fondo de contingencia PF Revisión de los recaudos por concepto de reembolsos PF Visto Bueno de facturas de cartas compromiso y órdenes especiales para ser liquidadas PF Emisión de cartas compromiso PF Evaluación del servicio de cartas compromiso por procedimientos electivos en clínicas PF Emisión de cartas compromiso por procedimientos electivos en clínicas PF Recepción del servicio de cartas compromiso por emergencias médicas en clínicas PF Evaluación del servicio de cartas compromiso por emergencias médicas en clínicas PF Emisión de cartas compromiso por emergencias médicas en clínicas PROCESO PF-2.- CONTROL DE PROGRAMAS Y BENEFICIARIOS Diagrama de Proceso del Control de Programas y Beneficiarios Información General del Proceso de Control de Programas y beneficiarios Diagrama de Jerarquía de Procesos del Control de Programas y Beneficiarios Diagramas de Actividad y Procedimientos: PF Control de los beneficiarios del programa de hospitalización, cirugía y maternidad PF Recepción de recaudos para el registro de los beneficiarios PF Registro de beneficiarios PF Estructuración del expediente de los beneficiarios PF Registro de datos en el sistema de nómina de la Universidad de los Andes VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

5 Página: MNPP-ICM-P-2/3 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES ÍNDICE DE CONTENIDO PF Identificación de los beneficiarios del programa de hospitalización, cirugía y maternidad PF Registro de recién nacidos PF Exclusiones por cambio en la relación laboral o cuando lo considere conveniente el titular para cualquier miembro del grupo básico o complementario PF Exclusiones del grupo básico o complementario por alcanzar el límite de edad preestablecida PF Exclusiones del grupo básico o complementario en caso de fallecimiento del titular o por permisos no remunerados PF Traslados del grupo básico a complementario en caso de fallecer el titular o de permisos no remunerados PF Inclusiones del grupo básico y complementario en caso de reincorporaciones por permisos no remunerados PF Actualización de datos en el sistema de gestión administrativa y gerencial (SISGAG) PF Control del grupo complementario que cotiza el programa de hospitalización, cirugía y maternidad después de fallecer el titular o en caso de permisos no remunerados PF Control de hijos excepcionales PF Aprobación del registro, traslados y exclusiones del titular, grupo básico y grupo complementario PF Control del programa de seguro de vida y accidentes personales del titular PF Registro y/o actualización de beneficiarios en caso de muerte del titular PF Notificación a la compañía aseguradora del registro del titular y de beneficiarios en caso de muerte del titular PF Notificación de la muerte del titular PF Control del programa de cobertura especial de hospitalización, cirugía y maternidad PF Recepción de recaudos para el registro de los beneficiarios PF Registro y asignación del programa de cobertura especial de hospitalización, cirugía y maternidad PF Registro de descuento al titular en el sistema de nómina de la ULA PF Exclusiones de beneficiarios del programa de cobertura especial de hospitalización, cirugía y maternidad PF Control de los servicios de hospitalización, cirugía y maternidad PF Recepción de recaudos para cartas compromiso por procedimientos electivos PF Recepción del servicio de cartas compromiso por procedimientos electivos PF Evaluación del servicio de cartas compromiso por procedimientos electivos en CAMIULA PF Emisión de cartas compromiso por procedimientos electivos en CAMIULA PF Recepción del servicio de cartas compromiso por emergencias médicas en CAMIULA PF Evaluación del servicio de cartas compromiso por emergencias médicas en CAMIULA PF Emisión de cartas compromiso por emergencias médicas en CAMIULA PF Revisión de facturas por cartas compromiso en CAMIULA PF Revisión administrativa de facturas por cartas compromiso en clínicas PF Liquidación de facturas por cartas compromiso en clínicas PF Recepción de recaudos para órdenes especiales PF Recepción del servicio de órdenes especiales PF Emisión de órdenes especiales PF Revisión administrativa de facturas por órdenes especiales PF Liquidación de facturas por órdenes especiales PF Recepción de recaudos para reembolsos PF Recepción del servicio de reembolsos PF Revisión administrativa de facturas por reembolsos PF Liquidación de facturas por reembolsos PF Control de otros beneficios médico-asistenciales PF Programa de ayuda por muerte para gastos mortuorios PF Cobertura de servicios de enfermería domiciliaria PF Servicios de ambulancias PF Ayuda por canastilla VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

6 Página: MNPP-ICM-P-3/3 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES ÍNDICE DE CONTENIDO MODELO ACTORES UNIDADES ORGANIZACIONALES Directorio Modelo Actor-Rol Modelo Rol-Actividad Matriz Actores-Procesos GLOSARIO DE TÉRMINOS ANEXOS Base Legal BIBLIOGRAFÍA VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

7 INTRODUCCIÓN SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES INTRODUCCIÓN Página: MNPP-INT-P-1/2 El presente Manual, es un instrumento de apoyo administrativo que tiene como propósito servir de consulta y orientación acerca de información relacionada con los procesos y procedimientos de trabajo formalmente establecidos para la tramitación y ejecución de los diferentes programas y servicios que ofrece el Sistema de Seguros de la Universidad de Los Andes a sus beneficiarios. El mismo, forma parte de la documentación que se genera del Sistema de Información Organizacional que viene desarrollando la Dirección de Servicios de Información Administrativa (DSIA) a solicitud del Consejo Nacional de Universidades. Está dirigido a diversos lectores en diferentes formas, y muy especialmente a todo el personal administrativo y obrero de la Oficina de Seguros de la Universidad de Los Andes que intervienen directa e indirectamente en la tramitación y ejecución de los diferentes programas y servicios; a saber: Programa de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, Programa de Cobertura Especial de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, Programa del Seguro de Vida y Accidentes Personales, Ayuda por Muerte para gastos mortuorios, Canastilla, Enfermería Domiciliaria, Ambulancias y Fondo de Contingencias. Este Manual está organizado en cuatro secciones con el siguiente contenido: Introducción, consiste en una explicación al lector acerca de los antecedentes, motivos y propósitos que se pretenden cumplir a través de él, además incluye información sobre el ámbito de aplicación, a quien va dirigido y una breve presentación de cómo están constituidas sus partes, capítulos o secciones, es decir el contenido interno del manual; Reseña Histórica, contiene un breve resumen de la evolución de la Oficina Seguros de la Universidad de Los Andes desde su creación hasta los actuales momentos; Propuesta de Reestructuración Organizacional, incluye la misión, visión, el objetivo, la adscripción, el organigrama y las características y funciones generales de cada una de las unidades que conforman la Oficina de Seguros de la Universidad de los Andes; Modelo de Jerarquía de Sistemas, indica el orden o jerarquía del Sistema de Seguros; Modelo de Objetivos del Sistema de Negocio, se presenta el conjunto de objetivos que a través del tiempo ha manejado el Sistema de Seguros para así representar gráficamente los objetivos que se adaptan al contexto actual del Sistema; Modelo de Reglas de Negocio del Sistema de Negocio, contiene una relación detallada de todos los títulos de los principales ordenamientos jurídicos-administrativos vigentes que forman la base legal que sustenta los procesos y procedimientos de trabajo de que consta el manual, la relación de ésta base legal a de seguir un orden jerárquico descendente, a saber: Leyes, Estatutos, Reglamentos, Decretos, Acuerdos, Circulares u Oficios y otros documentos normativos-administrativos; VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

8 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES INTRODUCCIÓN Página: MNPP-INT-P-2/2 Descripción de los Procesos y Procedimientos para el Servicio Médico, Control de Programas y Beneficiarios y Apoyo Informático; como su nombre lo indica, describe en forma detallada cada uno de los procesos y procedimientos genéricos asociados a las distintas actividades necesarias para cumplir a cabalidad con los programas de hospitalización, cirugía y maternidad, seguro de vida y accidentes personales y otros beneficios médico-asistenciales; en el, se presenta información relacionada con: el Árbol de Procesos y Procedimientos; los Diagramas de Procesos del Sistema de Negocio; Cadena de Valor del Sistema de Negocio, que son herramientas de representación gráfica que permiten la visualización de los macro-procesos, procesos, subprocesos, actividades y tareas que se ejecutan en el trabajo interdisciplinario de una organización; una Información General que comprende el Objetivo, los Clientes, las Dependencias y/o Personas vinculadas, Entradas, Salidas, Fronteras, Base Legal relacionada, Formularios y Recursos utilizados en la ejecución de los procedimientos de trabajo, y finalmente se incluyen los Diagramas de Actividades y Descripción Narrativa del Procedimiento, en sí mismos, que son la descripción de las actividades y tareas que deben seguirse paso a paso en la realización de uno ó mas procesos/subprocesos de la organización; estos incluyen además, los puestos o unidades administrativas que intervienen en la ejecución de esas actividades y tareas, precisando su responsabilidad y participación. A los fines de facilitar el manejo del Manual y lograr uniformidad de criterios en su aplicación, se incorpora un Glosario de Términos, el cual define los principales conceptos ó términos relacionados tanto con la Tecnología de Procesos utilizada en la elaboración del manual, como los asociados a distintos Programas que se tramitan en la institución en el contexto de la normativa vigente. La elaboración de Manuales de Procesos y Procedimientos forman parte de la documentación que se genera en las distintas fases del desarrollo de los Sistema de Información Organizacionales que se producen en la Dirección de Servicios de Información Administrativa (DSIA), y para los cuales se utiliza la Metodología de Ingeniería de Requisitos V3.0 de Jonás Montilva y utilizando el lenguaje UML 2.0- V1.0 (Unified Modeling Language) Lenguaje Unificado de Modelado de Negocios tomados del curso de Modelado de Sistemas dictado por Jonás Montilva e Isabel Besembel. La correcta interpretación y aplicación de este Manual, se traducirá en una mayor eficiencia operativa, facilitando así mismo la gestión de las unidades académico-administrativas de la institución. La homogeneidad en la ejecución de los procesos y procedimientos constituye la política a observar en todos los sectores, con adecuación y actualización en el tiempo a los lineamientos que establezca la Universidad de Los Andes. Debe considerarse que el Manual es un elemento dinámico y como tal requiere una permanente revisión a fin de asegurar su vigencia en el tiempo. VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

9 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES RESEÑA HISTÓRICA RESEÑA HISTÓRICA DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Página: MNPP-RH-P-1/3 El Consejo Universitario, considerando la imperiosa necesidad de controlar y evaluar los contratos de seguros a objeto de procurar la adecuada orientación para los asegurados y el cumplimiento de las empresas aseguradoras de las cláusulas convenidas. Y, a su vez con miras a la Administración Directa del Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad del personal administrativo, técnico y obrero; y el control y evaluación de los Seguros de Vida, Accidentes Personales y Seguros Patrimoniales, aprobó en reunión ordinaria celebrada el 15 de septiembre de 1.993, el Proyecto de Creación de la Oficina de Seguros de la Universidad de Los Andes contenido en la comunicación Nº de fecha , quedando esta oficina adscrita al Vicerrectorado Administrativo. El Sistema de Seguros de la Universidad de Los Andes, hoy día es responsable de administrar, tramitar y velar por la eficiente prestación de los servicios del seguro para hospitalización, cirugía y maternidad a todo el personal administrativo, técnico y obrero así como a su grupo básico y complementario y el control y evaluación del Seguro de Vida y Accidentes Personales, dentro de lo establecido en su reglamento, convenios de trabajo suscritos por la Universidad y los gremios, y las resoluciones del Consejo Universitario. De igual forma contrata los seguros de responsabilidad civil (RCV) y de cobertura amplia para la flota vehicular de la Universidad según sea el caso. Todo ellos con el fin de garantizar el máximo beneficio para los trabajadores y sus familiares y la mejor protección al patrimonio de la institución. La estructura organizativa del Sistema de Seguros de la Universidad de Los Andes, ha sufrido desde su creación algunas modificaciones en su distribución interna respondiendo a las necesidades y crecimiento que con los años ha experimentado; con el fin de cumplir a cabalidad con los objetivos y acciones que la delimitan dentro del contexto universitario. Es por ello que en el proyecto de su creación (Junio, 1.993) se presenta una estructura organigramática que atendía las necesidades y requerimientos de la organización para ese entonces. VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

10 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES RESEÑA HISTÓRICA Página: MNPP-RH-P-2/3 VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO COMPAÑÍA DE SEGUROS OFICINA DE SEGUROS COORDINADOR COMISIÓN MÉDICA UNIDAD DE APOYO ADMINISTRATIVO CEDEC LEGAL ATENCIÓN AL USUARIO CONTROL Y EVALUACIÓN PROCESAMIEN TO DE DATOS INFORMÁTICA ORGANIZACIÓN Y SISTEMAS RELACIÓN DE COORDINACIÓN FUENTE: PROYECTO DE LA OFICINA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES. Mérida, Junio de Estructura Organigramática del Sistema de Seguros de la U.L.A. VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

11 Página: MNPP-RH-P-3/3 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES RESEÑA HISTÓRICA De igual forma se muestra el Organigrama del Sistema presentado en la página web de la Universidad (octubre 2006) y en la Memoria y Cuenta (2.005). Fuente: y Memoria y Cuenta Estructura Organigramática del Sistema de Seguros de la U.L.A. VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

12 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Página: MNPP-PRO-P-1/1 PROPUESTA DE REESTRUCTURACIÓN ORGANIZACIONAL DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES PROPUESTA DE REESTRUCTURACIÓN ORGANIZACIONAL DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES (OFISEULA) VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

13 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Página: MNPP-PRO-P-1/12 PROPUESTA DE REESTRUCTURACIÓN ORGANIZACIONAL DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES ORGANIZACIÓN Misión La Oficina de Seguros de la Universidad de Los Andes (OFISEULA) es la Unidad de Apoyo del Vicerrectorado Administrativo cuyo fin principal es gestionar la prestación de servicios de protección social para los trabajadores de acuerdo con lo establecido en los convenios colectivos de trabajo, y para la protección de los bienes y el patrimonio de la Universidad de Los Andes, mediante la administración de los recursos financieros asignados para ello, previendo la generación de ingresos y alianzas estratégicas para lograr la optimización de los servicios prestados a los beneficiarios, guiados por los principios de honestidad, justicia y servicio dentro de un marco de armonía y desarrollo de las personas que allí laboran. (Fuente: Boletín Informativo 2004). Visión Hacer de la Oficina de Seguros de la Universidad de Los Andes (OFISEULA) la Unidad de Apoyo del Vicerrectorado Administrativo con óptimo nivel gerencial que garantice la excelencia, probidad, eficacia y eficiencia en la administración y vigilancia de los recursos financieros asignados, mediante la alta participación en los procesos de asistencia técnica y control eficaz de gestión, afianzada en grupos de alto desempeño y sustentada en principios éticos, de liderazgo, de respeto y equidad para el mejoramiento de la seguridad y bienestar social del personal docente, técnico, administrativo y obrero y la protección de los bienes y patrimonio de la Universidad de Los Andes. (Fuente: Boletín Informativo 2004). El Objetivo El Sistema de Seguros de la Universidad de Los Andes (OFISEULA) tiene como objetivo coordinar, administrar y contratar los servicios de Seguros Personales para todo el personal administrativo, técnico y obrero así como a sus familiares; y Seguros de Responsabilidad Civil (RCV) y/o de Cobertura Amplia para la flota vehicular de la Universidad. VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

14 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Página: MNPP-PRO-P-2/12 PROPUESTA DE REESTRUCTURACIÓN ORGANIZACIONAL DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Para cumplir su objetivo, OFISEULA deberá: Prestar atención de Hospitalización, Cirugía y Maternidad a los trabajadores y a su grupo básico y complementario en un todo de acuerdo con lo establecido en las Convenciones Colectivas. Garantizar la respuesta oportuna y eficiente, en relación a los problemas de salud, que plantean los trabajadores de la Universidad de Los Andes. Administrar eficientemente los recursos asignados por vía presupuestaria al Sistema de Seguros de la Universidad de Los Andes (OFISEULA). Efectuar el análisis y revisión continua de las coberturas existentes, así como estudios de costos y estadísticos permanentes. Informar periódicamente a los trabajadores de todo aquello relacionado con el Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM); y Seguros de Vida y Accidentes Personales. Garantizar a través del Sistema de Seguros la contratación por parte de la Universidad de los Seguros Patrimoniales, Seguros de Vida y Accidentes Personales. Garantizar la oportunidad y calidad de los servicios de salud al personal administrativo, técnico y obrero de la Universidad de Los Andes, conjuntamente con el Centro de Atención Médico Integral de la Universidad de Los Andes (CAMIULA). Adscripción El Sistema de Seguros de la Universidad de Los Andes (OFISEULA) está adscrito al Vicerrectorado Administrativo por ser una dependencia que administra los recursos destinados a la atención médica hospitalaria de los trabajadores y el resguardo de los bienes patrimoniales de la Universidad. VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

15 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Página: MNPP-PRO-P-3/12 PROPUESTA DE REESTRUCTURACIÓN ORGANIZACIONAL DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES ORGANIGRAMA Vicerrectorado Administrativo Consejo Jurídico Asesor Oficina de Seguros de la Universidad de Los Andes Dirección Comisión Técnica Asesora del Fondo de Contingencias (*) Asuntos Legales Unidad de Apoyo Informático Unidad de Apoyo Secretarial y de Servicios Unidad de Apoyo Administrativo Unidad de Planificación y Control (**) Unidad de Control de Programas y Beneficiarios Unidad de Servicio Médico Programas Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM) Seguro de Vida y Accidentes Personales. Otros Beneficios Médico- Asistenciales (*) Comisión Técnica Asesora del Fondo de Contingencias conformada por: Un Médico asignado por el Vicerrector Administrativo El Director de CAMIULA El Director de OFISEULA (**) Unidad de Planificación y Control conformada por: Directora Coordinador Unidad de Servicio Médico y Coordinador Unidad de Control de Programas y Beneficiarios. Fuente: Creación de los Analistas Organigrama propuesto para el Sistema de Seguros de la Universidad de Los Andes. VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

16 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Página: MNPP-PRO-P-4/12 PROPUESTA DE REESTRUCTURACIÓN ORGANIZACIONAL DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Vicerrectorado Administrativo Vicerrector Administrativo Mario Bonucci Rossini Consejo Jurídico Asesor Oficina de Seguros de la Universidad de Los Andes Directora Nancy Parra de Valero Comisión Tec. Asesora del Fondo de Contingencias Dra. Flor Marquina Dir. OFISEULA Nancy Parra de V. Dir. CAMIULA Elena Gutiérrez Asuntos Legales Abogado Mary C. Mejía Unidad de Apoyo Informático Analis. Prog. de Sist. Carlos Flores Unidad de Apoyo Secretarial y de Servicios Oficinista - Betty Lobo Recepcionista - Dilcie Morales Archivista - Fernando Picón Chofer -Manuel Toro Aseadora -Neida Carrero Unidad de Apoyo Administrativo Analis. Financ. ( Jefe)- Ramona Escalante Contabilista - Mireya Jeréz Asist. Administ.- Alba Quintero Unidad de Planificación y Control Directora Coordinador Unidad de Servicio Médico y Coordinador Unidad de Control de Programas y Beneficiarios. Unidad de Control de Programas y Beneficiarios Unidad de Servicio Médico Jefe de Seguro - Betty Rangel Abogado - Mary C. Mejía Oficinista - Judith Carmona Oficinista - Naileth Peñoloza Oficinista - Rosa Rojas Mco. Especialista -Yuraima Espinoza Mco. Especialista - Tany Guillén Programas Hospitalización Cirugía y Maternidad (HCM) Seguro de Vida y Accidentes Personales. Otros Beneficios Médico- Asistenciales Fuente: Creación de los Analistas Organigrama propuesto para el Sistema de Seguros de la Universidad de Los Andes. (Actores-Cargo). VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

17 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Página: MNPP-PRO-P-5/12 PROPUESTA DE REESTRUCTURACIÓN ORGANIZACIONAL DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES CARACTERISTICAS Y FUNCIONES GENERALES Dirección La conforma un Director que podrá ser escogido entre los miembros de la comunidad universitaria de reconocido prestigio en el sector salud. Objetivo: Dirigir las actividades de prestación de servicios de Seguros a los trabajadores y familiares de la Universidad de Los Andes y la contratación de los Seguros para la flota vehicular de la Universidad. Funciones: o Organizar el Sistema de Seguros para que cumpla con su misión. o Dirigir las actividades del Sistema de Seguros a fin de lograr un alto grado de eficiencia administrativa y operativa. o Dirigir al personal administrativo, técnico y obrero del Sistema de Seguros y velar por el cumplimiento de los horarios de trabajo establecidos por la Universidad. o Proponer al Rector, a través de la Dirección de Personal, el nombramiento, clasificación, promoción o remoción del personal administrativo, técnico y obrero de la organización. o Autorizar las compras de bienes y la contratación de servicios; así como los pagos de ellos. o Levantar y mantener al día el inventario de bienes asignados a la dependencia. o Dirigir la realización del Proyecto de Presupuesto Anual del Sistema de Seguros y presentarlo al Vicerrector Administrativo. Una vez aprobado por éste, presentarlo a la Dirección de Presupuesto, quién lo utilizará en la preparación del Proyecto de Ingresos y Gastos de la Universidad. o Velar por el cumplimiento de las normas y procedimientos establecidos por la Universidad. o Representar a la Universidad ante las Compañías de Seguros y los Asegurados. o Representar a la Organización en el Consejo de Directores del Vicerrectorado Administrativo. o Informar periódicamente al Vicerrector Administrativo sobre las actividades cumplidas por el Sistema de Seguros de la Universidad de Los Andes. o Asesorar al Consejo Universitario sobre la contratación de las pólizas de seguros. VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

18 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Página: MNPP-PRO-P-6/12 PROPUESTA DE REESTRUCTURACIÓN ORGANIZACIONAL DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES o Las demás que le señalen los Reglamentos de la Universidad y los Acuerdos del Consejo Universitario, Equipo Rectoral o el Vicerrector Administrativo. Unidad de Servicio Médico Integrada por (2) dos médicos especialistas. Objetivo: Prestar servicios médicos, atendiendo y valorando a pacientes referidos, o evaluando informes y diagnósticos médicos a fin de conceder satisfactoriamente los servicios de Hospitalización, Cirugía y Maternidad y otros Beneficios Médicos-Asistenciales, tales como: Asignaciones por Pasajes o Viáticos, Cobertura de Servicios de Enfermería, Cobertura de Prótesis, Servicios de Ambulancia, Ayuda para Canastilla y Protección al Recién Nacido en caso de emergencias; a todo el personal administrativo, técnico y obrero de la Universidad de los Andes y a su grupo familiar. Funciones: o Valorar clínicamente toda persona adulta que desea ser asegurada como grupo complementario de un beneficiario. o Estudiar y canalizar la aprobación del Fondo de Contingencias, en casos catastróficos (casos de reciente data no más de tres meses de aparición, generalmente asociados a accidentes de cualquier tipo). o Emitir Cartas Compromiso para las intervenciones de emergencia o no electivas y electivas. o Revisar y evaluar informes, estudios y exámenes que acompañen las cartas compromisos, órdenes especiales y reembolsos o en su defecto que hayan sido presentados para la solicitud de otros beneficios médico asistenciales. o Verificar las liquidaciones de cartas compromisos, órdenes especiales y los reembolsos de acuerdo a los baremos establecidos por el Sistema de Seguros. o Evaluar (pre y post-operatorio) todas aquellas intervenciones que se sospeche sean con fines estéticos. o Programar las intervenciones que no son de emergencia para los meses de Agosto y Diciembre para beneficio del usuario y de la Universidad de Los Andes. VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

19 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Página: MNPP-PRO-P-7/12 PROPUESTA DE REESTRUCTURACIÓN ORGANIZACIONAL DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES o Supervisar las clínicas o centros asistenciales con los que O.F.I.S.E.U.L.A. tiene convenio. o Elaborar informes estadísticos así como mantener la base de datos para agilizar la programación y toma de decisiones. o Cualquier otra, necesaria para la consecución de los fines de la dependencia. Unidad de Control de Programas y Beneficiarios Esta unidad esta integrada por (1) un Jefe de Seguro, (1) un Abogado y (3) tres oficinistas. Objetivo: Ejecutar las actividades referentes a la inscripción, actualización y control de todo el personal administrativo, técnico y obrero fijo y contratado que labora en la Universidad de Los Andes y que goza del beneficio del Sistema de Seguros, así como, la verificación de los recaudos necesarios para la cancelación de los servicios de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, Seguro de Vida y Accidentes Personales y otros Beneficios Médicos-Asistenciales, tales como: Asignaciones por Pasajes o Viáticos, Ayuda por Muerte, Cobertura de Servicios de Enfermería, Cobertura de Prótesis, Servicios de Ambulancia, Ayuda para Canastilla y Protección al Recién Nacido, de acuerdo a las normas y leyes que los regulan. Funciones: o Realizar las inscripciones, exigiendo la documentación legal para cada caso. o Procesar inclusiones, exclusiones, renuncias, destituciones y permisos no remunerados. o Tramitar los carnets de los beneficiarios. o Realizar modificaciones o correcciones en el sistema de los datos de los beneficiarios. o Actualizar la información de los beneficiarios y su grupo básico y complementario en la Dirección de Sistemas e Información Administrativa. o Objetar el cobro indebido al personal administrativo, técnico y obrero ante el Departamento de Nómina por concepto de primas de seguro. o Tramitar los seguros de vida y accidentes personales. o Emitir Cartas Compromiso para las intervenciones u hospitalizaciones en CAMIULA. o Emitir Órdenes Especiales. VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO

20 SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Página: MNPP-PRO-P-8/12 PROPUESTA DE REESTRUCTURACIÓN ORGANIZACIONAL DEL SISTEMA DE SEGUROS DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES o Revisar administrativamente todos los soportes que acompañan las Cartas Compromiso, Órdenes Especiales y Reembolsos. o Emitir la liquidación, de los servicios de Hospitalización, Cirugía y Maternidad y otros beneficios Médicos-Asistenciales prestados por CAMIULA, clínicas privadas, laboratorios, médicos especialistas e institutos de salud. Asuntos Legales Conformada por (1) un Abogado. Objetivo: Proporcionar asesoría y consultas permanentes en materia legal y jurídica, analizando, redactando y tramitando documentos y/o expedientes, a fin de brindar apoyo y un óptimo servicio de asesoría legal y jurídica en los casos referidos a los Servicios de Seguros que otorga la Universidad de Los Andes a sus trabajadores. Funciones: o Atender y Asesorar al personal administrativo, técnico y obrero en relación a las normas aplicadas en esta dependencia en base a la convención colectiva de trabajo de cada miembro. o Realizar de consultas en materia administrativa y laboral del personal de la universidad a través del Consejo Jurídico Asesor. o Elaborar informes por escrito en base a las consultas realizadas en materia legal sobre los diferentes casos que son solicitados. o Elaborar dictámenes, contratos, resoluciones, fallos administrativos y legales. o Elaborar informes ante los tribunales sobre el embargo de sueldos de los trabajadores conforme a la pensión de alimentos de los menores de edad inscritos o no en esta dependencia. o Analizar y asistir ante los Tribunales de documentos legislativos en base a los diferentes procesos como recursos de amparo donde se vea involucrada esta dependencia. o Redactar y analizar los estatutos, reglamentos, convenios, contratos y demás documentos legales, jurídicos y normativas vigentes en los que intervenga el Sistema de Seguros. o Cualquier otra, enmarcada en las necesidades institucionales que le encomiende la Dirección. VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO