DIRECCIÓN DE SALUD IV LIMA ESTE

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1 DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA DIRECCIÓN DE SALUD IV LIMA ESTE GUIA TECNICA PARA LA VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA DE LA TUBERCULOSIS OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA Lima

2 Ministerio de Salud del Perú Dirección General de Epidemiología Camilo Carrillo # 402, Jesús María Lima 11 Teléfono: / / / / Fax: Hecho el depósito Legal Nº ISBN: URL: Postmaster@dge.gob.pe Edición: Enero 2009 Munayco Escate, César V. Guía Técnica para la Vigilancia en Salud Pública de la Tuberculosis Lima; Ministerio de Salud; Dirección General de Epidemiología 38 pp. TUBERCULOSIS/VIGILANCIA/SALUD PÚBLICA/PERÚ 2

3 MINISTERIO DE SALUD ALTA DIRECCION Dr. Alberto Tejada Noriega Ministro de Salud Dr. Enrique Jacoby Martínez Viceministro de Salud DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA Dr. Luis Suárez Ognio Director General DIRECCION DE SALUD IV LIMA ESTE Dr. Pablo Bernardino Céspedes Cruz Director General OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA Dr. Américo Sandoval Lara Director de la Oficina de Epidemiología 3

4 Elaboración del documento: Med. César Vladimir Munayco Escate, MSc Médico Epidemiólogo. Responsable del Grupo Temático de Tuberculosis y Lepra de la Dirección General de Epidemiología Equipo Técnico Regional de la Vigilancia en Salud Pública de la Tuberculosis Dra. Lily Reyes Soria Responsable de epidemiología de la Red Tupac Amaru. DISA V Lima Ciudad. Dr. Juan Carlos Saravia Sebastián Coordinador de la Estrategia de Prevención y Control de Tuberculosis de la Red Tupac Amaru. DISA V Lima Ciudad. Lic. Julia del Carmen Alvarado Pereda Miembro del equipo de epidemiología de la DISA Callao. Unidad de ASIS. Lic. Luisa Sanguineti S antillán Miembro del equipo de epidemiología de la DISA Callao. Unidad de Notificación y Vigilancia Epidemiológica. Lic. Adriana Valencia Vilca Responsable de la Estrategia Regional de Prevención y Control de Tuberculosis. DISA Callao. Lic. Juan Víctor Casas Egoavíl Coordinador de Equipo de Trabajo de Vigilancia en Salud Pública Oficina de Epidemiología DISA IV Lima Este Dr. Cayo Mario Salazar Responsable de la Estrategia Sanitaria Sub-Regional de Prevención y Control de Tuberculosis. DISA IV Lima Este. Revisado por: Dr. José Bolarte Espinoza Director Sectorial de Vigilancia en Salud Pública de la Dirección General de Epidemiología. Dr. Alberto Mendoza Ticona Laboratorio Micobacterias, Centro Nacional de Salud Pública, del Instituto Nacional de Salud Dr. Cesar Herrera Vidal Responsable de la Unidad Técnica de Tuberculosis MDR, Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis del MINSA 4

5 CONTENIDO I. FINALIDAD.. 06 II. OBJETIVOS 06 III. AMBITO DE APLICACIÓN.. 06 IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR V. CONSIDERACIONES GENERALES: Definiciones operativas: Antecedentes y justificación Requerimientos básicos VI. DESCRIPCION DETALLADA DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO: Vigilancia Epidemiológica Vigilancia de la Respuesta Social Organizada Investigaciones Científicas Uso de Otras fuentes de información Evaluación del Sistema de Vigilancia en Salud Pública Análisis de datos Diseminación de la información Formulación de políticas de salud VII. DIAGRAMAS O FLUJOGRAMAS:.. 17 VIII. ANEXOS IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

6 GUÍA TÉCNICA DE LA VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA DE LA TUBERCULOSIS I. FINALIDAD Contribuir a la generación de información epidemiológica necesaria para mejorar las intervenciones de prevención y control de tuberculosis. II. OBJETIVOS Objetivos General Definir los procesos de la Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública de la tuberculosis en el ámbito jurisdicción. Objetivos Específicos 1. Dar las pautas necesarias para la aplicación de los procesos de la vigilancia en salud pública que comprende: vigilancia epidemiológica, monitoreo y evaluación de las intervenciones, investigación epidemiológica, uso de otras fuentes de información. III. ÁMBITO DE APLICACIÓN Esta Guía Técnica definirá los procesos para la vigilancia en salud pública de la tuberculosis en todos los establecimientos donde se desarrollen actividades de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de Tuberculosis y que estén considerados como unidades notificantes que integran la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) del Ministerio de Salud, establecimientos de EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, establecimientos denominados hospitales de la solidaridad, clínicas, municipales y otros. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR La vigilancia en salud pública de la tuberculosis en la DISA IV Lima Este y en el país. V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 Definiciones operativas El sub-sistema de vigilancia en salud pública de la tuberculosis funcionará con las definiciones de casos y clasificaciones de acuerdo a la Norma Técnica de Salud para el Control de Tuberculosis 1,2.(Ver Anexo 1) 5.2 Vigilancia en Salud Pública de la Tuberculosis: Antecedentes y justificación La vigilancia en salud pública es una nueva mirada a los sistemas de vigilancia de enfermedades, abandono en enfoque de la vigilancia solo del daño 3,4,5, por un enfoque más integral 6. Este enfoque se basa en la recolección sistemática (no solo del daño, sino también de los micro y macro determinantes de la salud, que incluyen la evaluación de la respuesta social y del sector) y continua, análisis e interpretación de datos relacionados a la salud esenciales para la planificación, implementación y evaluación de la práctica en salud pública, íntimamente integrada a la diseminación oportuna de estos datos a aquellos responsables de la prevención y control 6. Actualmente existe la necesidad de mejorar los sistemas de información, integrándolos y poniéndolos al servicio de los tomadores de decisiones. En este sentido, la Dirección General de Epidemiología (DGE), la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis (ESN-PCT) y el Instituto Nacional de Salud (INS), confluyen sus esfuerzos en la construcción de este novedoso sistema de vigilancia en salud pública. 6

7 En este sentido, a partir del 2005, la DGE conformó el Grupo Temático de Tuberculosis y Lepra, con la finalidad desarrollar la normativa y los documentos necesarios para la implementación de este sistema de vigilancia. Esto no es solo una iniciativa nacional, sino que ha recibido la colaboración de los responsables de epidemiologia y de la estrategia de tuberculosis de la Red de Salud Túpac Amaru (Dirección de Salud V Lima Ciudad) y la Gerencia Regional de Salud Callao. Después de un arduo trabajo, la propuesta de la vigilancia en salud pública de la tuberculosis tiene los siguientes objetivos: Declarar a la tuberculosis como una enfermedad de notificación inmediata y obligatoria. Evaluar continuamente el impacto de la tuberculosis sobre la salud pública del país. Detección y respuesta inmediata frente a brotes de tuberculosis nosocomiales y en instituciones cerradas. Monitorear y evaluar las intervenciones de prevención y control de tuberculosis. Proveer información oportuna y de calidad para la toma de decisiones. Realizar investigaciones epidemiológicas y operativas prioritarias que ayuden a mejorar la prevención y control de la tuberculosis. Para cumplir con los objetivos arriba señalados se realizarán con los siguientes procesos: 1) Vigilancia epidemiológica: comprende: a.1 Notificación de casos y sus eventos: que incluye la notificación inmediata y obligatoria de los siguientes casos y sus eventos: Tuberculosis en todas sus formas: pulmonar y extrapulmonar (de acuerdo a la clasificación de casos según localización de la enfermedad, ver Anexo 1) Tuberculosis en pacientes con SIDA Tuberculosis resistente, MDR, XDR, Totalmente resistentes. Infección por VIH en personas afectadas por tuberculosis Muerte por tuberculosis a.2 Vigilancia de sintomáticos respiratorios: que es una vigilancia semanal y de notificación consolidada. a.3 Vigilancia centinela: que se realizará para los siguientes eventos: Vigilancia centinela de la infección por M.tuberculosis en personal de salud Vigilancia centinela del Riesgo Anual de Infección por M. tuberculosis en niños de 6 a 7 años. Vigilancia anual de resistencia adquirida a medicamentos anti Tuberculosos. Vigilancia centinela de la distribución espacial de los genotipos de tuberculosis Vigilancia de la tuberculosis en poblaciones indígenas Vigilancia de la tuberculosis en las personas privadas de su libertad. Vigilancia comunal de sintomáticos respiratorios en zonas de alta riesgo de transmisión Vigilancia de la prevalencia de VIH en personas afectadas por TB. a.4 Vigilancia brotes de tuberculosis en instituciones cerradas: se basa en la detección de brotes ocurridos en colegios, institutos superiores, universidades, hospitales, instituciones militares, albergues de niños, asilos de ancianos, centros de rehabilitación, fábricas, penales y otras instituciones que alberguen poblaciones en riesgo de brotes de tuberculosis. 2) Vigilancia de la respuesta social: que se basa el monitoreo y la evaluación de los procesos de las estrategias de prevención y control de tuberculosis y de la sociedad civil organizada, así como del impacto de estas intervenciones. 7

8 3) Investigación científica: que se basa en la realización y promoción de investigaciones operativas, epidemiológicas y ensayos clínicos, en respuesta a puntos críticos o problemas identificados en el proceso de monitoreo y evaluación o en la vigilancia en salud pública. Además, de la notificación de las investigaciones relacionadas a tuberculosis, realizadas en el país. 4) Uso de otras fuentes de información: que comprende la revisión otras fuentes de información para complementar la información obtenida a través del subsistema de vigilancia en salud pública de la tuberculosis. Como la base del HIS, del SIS, la base de mortalidad, las coberturas de vacunación con BCG, planes operativos, cuentas nacionales, la base de notificación mensual de VIH/SIDA, la base de MDR y XDR de la Unidad técnica Tuberculosis MDR, informes operacionales de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis, Informes de vigilancia basada en laboratorio del INS y la Red de laboratorios de Salud Pública y Estudios Nacionales de Vigilancia de la Resistencia a Drogas Antituberculosas, investigaciones científicas y otras fuentes que puedan dar información sobre tuberculosis. 5.3 Requerimientos básicos Para el éxito de la vigilancia en salud pública de tuberculosis, sus diferentes modalidades deben de tener los siguientes requerimientos básicos para que puedan ejecutarse. 1) Vigilancia epidemiológica:: Para el cumplimiento de esta modalidad se hace necesario que los requerimientos se extiendan a cada una de los procesos que comprende esta modalidad: a.1 Notificación casos: Se contará con los recursos humanos de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) y de las Estrategias Sanitarias Regionales de Prevención y Control de Tuberculosis (ESR PCT), así como sus equivalentes en las Redes de salud y de las otras instituciones señaladas anteriormente. El llenado de la ficha lo realizará el responsable de la estrategia de tuberculosis del establecimiento de salud notificándolo al encargado de epidemiología del establecimiento de salud. El encargado de epidemiología del establecimiento de salud hará llegar la ficha por el medio de comunicación disponible al centro de digitación. El ingreso de la información en el sistema de notificación en línea lo realizará el responsable de epidemiología del centro de digitación. Las direcciones regionales de salud o su equivalente deben proveer de los recursos necesarios para la notificación obligatoria. a.2 Vigilancia de sintomáticos respiratorios: Se contará con los recursos humanos de la RENACE y de las ESR PCT, así como sus equivalentes en las Redes de salud y de las otras instituciones señaladas anteriormente. El llenado de la ficha lo realizará el responsable de la estrategia de tuberculosis del establecimiento de salud notificándolo al encargado de epidemiología del establecimiento de salud. El encargado de epidemiología del establecimiento de salud hará llegar la ficha por el medio de comunicación disponible al centro de digitación. El ingreso de la información en el sistema de notificación en línea lo realizará el responsable de epidemiología del centro de digitación. Las direcciones regionales de salud o su equivalente deben proveer de los recursos necesarios para la notificación obligatoria. a.3 Vigilancia centinela: Los establecimientos centinelas serán aquellos que reúnan las características de un centro de excelencia para la atención de tuberculosis, TB MDR y co-infección TB-VIH. Para tal efecto se formará un equipo integrado por el responsable de epidemiología, el responsable de la ESR PCT y el responsable del laboratorio regional encargado de tuberculosis y otras personas que sean necesarias para la realización de la vigilancia centinela. a.4 Vigilancia epidemiológica de tuberculosis en instituciones cerradas: Se deberá contar con un equipo multidisciplinario entrenado en la investigación de brotes de tuberculosis y que estará conformado por el responsable de epidemiología, el responsable de la ESR PCT y el responsable del laboratorio regional encargado de tuberculosis y otros miembros del equipo de alerta- 8

9 respuesta de las redes y microrredes. Los establecimientos centinelas deberán contar con los materiales, insumos y equipos necesarios para la notificación e investigación de los brotes, estos serán proveídos de manera compartida entre el nivel regional y nacional. 2) Vigilancia epidemiológica de la respuesta social: Se deberá contar con un equipo multidisciplinario conformado por el responsable de epidemiología, equipo de salud (Médico, Enfermera, Trabajadora Social, laboratorista, nutricionista, psicólogo, técnica de enfermería, responsable de farmacia, otros profesionales de la salud) y representantes de organizaciones sociales de base (promotores de salud, organizaciones de personas con TB, club de madres, vaso de leche, comedores, y otros), instituciones públicas y privadas. 3) Investigación científica: Se deberá contar con un equipo entrenado en la formulación de investigaciones científicas, y que estará conformado por el responsable de epidemiología, equipo de salud (Médico, Enfermera, Trabajadora Social, laboratorista, nutricionista, psicólogo). 4) Uso de otras fuentes de información: Se deberá tener acceso a las fuentes de información disponibles en todos los niveles, como la base del HIS, del SIS, la base de mortalidad, las coberturas de vacunación con BCG, planes operativos, cuentas nacionales, la base de notificación mensual de VIH/SIDA, la base de MDR y XDR de la Unidad técnica Tuberculosis MDR, informes operacionales de la ESN PCT, Informes de vigilancia basada en laboratorio del INS y la Red de laboratorios de Salud Pública y Estudios Nacionales de Vigilancia de la Resistencia a Drogas Antituberculosas, investigaciones científicas publicadas y no publicadas, y otras fuentes que puedan dar información sobre los casos de tuberculosis. Para este fin se conformará un equipo integrado por el responsable de epidemiología, el responsable de la ESR PCT de la DISA y el responsable del laboratorio regional encargado de tuberculosis. VI. DESCRIPCION DETALLADA DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO 6.1 Vigilancia Epidemiológica Notificación de casos y sus eventos a. Periodicidad: notificación obligatoria e inmediata de: Tuberculosis en todas sus formas: pulmonar y extrapulmonar Tuberculosis resistente, MDR y XDR Co-infección TB VIH Tuberculosis en pacientes con SIDA Muerte por tuberculosis b. Procesos (Ver Flujograma Nº 1. Notificación de casos y eventos en la sección Diagramas y Flujos): El responsable de la Estrategia de Prevención y Control de tuberculosis del establecimiento de salud deberá llenar la ficha de notificación individual de casos y sus eventos (ver Anexo Nº 1) y entregarla al responsable de epidemiología para que realice el envío de la ficha del caso o su evento a la Microrred o Red, a través del teléfono, radio o cualquier medio de comunicación disponible. El responsable de epidemiología de la Red/Micorred recibirá la notificación y deberá ingresar la ficha en la plataforma web, además deberá verificar los datos de la ficha y realizará el control de calidad de la misma. Los responsables de epidemiología y de la ESR PCT se encargarán de velar por el buen funcionamiento de esta vigilancia. El responsable del grupo temático de tuberculosis de la DGE y la ESN PCT brindará apoyo técnico al equipo regional, conformado para esta vigilancia, en los procesos de la vigilancia. c. Responsables: La Oficina de Epidemiología y la ESR PCT, Red, Microrred y establecimiento de salud, responsable del grupo temático de tuberculosis y lepra de la Dirección General de Epidemiología. d. Flujo: Establecimiento de Salud Microrred/RED Plataforma Web 9

10 e. Registro: Ficha de notificación de casos y sus eventos (Ver Anexo Nº 2) 2) Notificación de sintomáticos respiratorios a. Periodicidad: semanal b. Procesos: El responsable de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de Tuberculosis del establecimiento de salud deberá llenar la ficha de notificación de sintomáticos respiratorios (ver anexo Nº 3) y la remitirá al responsable de epidemiología de la Red/Microrred, además deberá verificar los datos de la ficha y realizará el control de calidad de la misma. El responsable de epidemiología de la Red/Microrred ingresará la ficha a la plataforma web. Los responsables de epidemiología y de la ESR PCT se encargarán de velar por el buen funcionamiento de esta vigilancia. El responsable del grupo temático de tuberculosis de la DGE y la ESN PCT brindará apoyo técnico al equipo regional, conformado para esta vigilancia, en los procesos de la vigilancia. c. Responsables: La Oficina de Epidemiología y la ESR PCT, Red, Microrred y establecimiento de salud, responsable del grupo temático de tuberculosis y lepra de la Dirección General de Epidemiología. d. Flujo: Establecimiento de Salud Microrred/RED Plataforma Web e. Registro: Ficha de sintomáticos respiratorios (Ver Anexo Nº 3) Vigilancia centinela Esta modalidad comprende 5 tipos de vigilancia: 1) Vigilancia anual de la infección por M.tuberculosis en personal de salud a. Periodicidad: anual b. Procesos (Ver Flujograma Nº 2. Vigilancias centinelas en la sección Diagramas y Flujos): Se formará un equipo integrado por el responsable de epidemiología, el responsable de la ESR PCT y el equipo del nivel nacional conformado por la DGE, ESN PCT. Se realizará un muestreo de los establecimientos de salud en base a un tamaño de muestra estimado para este propósito. Se solicitará el consentimiento informado al personal de salud elegido, se aplicará la ficha de la vigilancia (Ver anexo Nº 3) y PPD. Al personal de salud que resultará positivo al PPD o cualquier otro método normado, se le realizará investigación de tuberculosis activa de acuerdo a la norma de la ESN PCT. y el medico tratante debe valorar el inicio de la quimioprofilaxis. Las fichas de esta vigilancia serán ingresadas por responsable epidemiología a la plataforma web. Al finalizar el estudio, se elaborará un informe y se publicarán los resultados en una revista nacional o internacional. Los resultados obtenidos en esta vigilancia deberán ser usados para tomar medidas con el objetivo de disminuir la transmisión de la tuberculosis en personal de salud. Los responsables de epidemiología y de la ESR PCT se encargarán de velar por el buen funcionamiento de esta vigilancia. El responsable del grupo temático de tuberculosis de la DGE, INS y la ESN PCT brindará apoyo técnico al equipo regional, conformado para esta vigilancia, en los procesos de la vigilancia. c. Flujo: Establecimiento de Salud Microrred/RED Plataforma Web d. Responsables: Epidemiología y responsables de la ESR PCT, DGE, ESN PCT. e. Registro: Ficha de vigilancia de Infección por M.Tuberculosis en personal de salud (Ver Anexo Nº 4) 2) Vigilancia centinela del Riesgo Anual de Infección por M. tuberculosis en niños de 6 a 7 años a. Periodicidad: cada cinco años b. Procesos: Se conformará un equipo nacional integrado por DGE, ESN PCT, así como sus respectivos equivalentes en DISA y las Redes de salud 10

11 Se realizará un muestreo por conglomerados estratificado en dos etapas en base a un tamaño de muestra estimada para este propósito. Se solicitará el consentimiento informado a los padres de familia de los niños seleccionado, se aplicará la ficha de la vigilancia centinela (Ver anexo Nº 4) y PPD o cualquier otro método normado. Al niño que resultará positivo al PPD se le realizará investigación de tuberculosis activa de acuerdo a la norma de la ESN PCT. y el médico tratante debe valorar el inicio de la quimioprofilaxis. Las fichas de esta vigilancia serán ingresadas por responsable de epidemiología a la plataforma web. Para la ejecución de esta vigilancia se solicitará autorización a un comité de ética acreditado. Al finalizar el estudio, se elaborará un informe y se publicarán los resultados en una revista nacional o internacional. Los resultados obtenidos en esta vigilancia deberán ser usados para tomar medidas con el objetivo de disminuir la transmisión de la tuberculosis en la comunidad y en los colegios. Los responsables de epidemiología y de la ESR PCT se encargarán de velar por el buen funcionamiento de esta vigilancia. El responsable del grupo temático de tuberculosis de la DGE y la ESN PCT brindará apoyo técnico al equipo regional, conformado para esta vigilancia, en los procesos de la vigilancia. c. Flujo: Equipo de campo Plataforma Web d. Responsables: Epidemiología y responsables de la ESR PCT, DGE, ESN PCT e. Registro: Ficha de la vigilancia centinela del riesgo anual de infección en niños de 6 a 7 años (Ver Anexo 5) 3) Vigilancia centinela de la distribución espacial de los genotipos de tuberculosis a. Periodicidad: anual b. Procesos: Esta vigilancia se realizará de acuerdo al protocolo de esta vigilancia. Se formará un equipo conformado por el responsable de epidemiología, el responsable de la ESR PCT de la DISA y el equipo del nivel nacional conformado por la DGE, ESN PCT, Instituto Nacional de Salud (INS). En resumen, se geo-referenciará a todos los casos de tuberculosis resistentes, MDR y XDR, se realizará análisis del polimorfismo genético de todas las cepas de M. Tuberculosis de estos casos, se realizará análisis espacial para determinar qué zonas comparten los mismos genotipos. Las fichas de esta vigilancia serán ingresadas por epidemiología a la plataforma web. Para la ejecución de esta vigilancia se solicitará autorización a un comité de ética acreditado. Al finalizar el estudio, se elaborará un informe y se publicarán los resultados en una revista nacional o internacional. Los resultados obtenidos en esta vigilancia deberán ser usados para tomar medidas con el objetivo de disminuir la transmisión de la tuberculosis en la comunidad. Los responsables de epidemiología y de la ESR PCT se encargarán de velar por el buen funcionamiento de esta vigilancia. El responsable del grupo temático de tuberculosis de la DGE, INS y la ESN PCT brindará apoyo técnico al equipo regional, conformado para esta vigilancia, en los procesos de la vigilancia. c. Flujo: Equipo de campo Plataforma Web d. Responsables: Epidemiología y responsables de la ESR PCT, DGE, ESN PCT y el INS. e. Registro: Ficha de notificación de casos y sus eventos (Ver Anexo Nº 2) 4) Vigilancia de la Infección por M. Tuberculosis en poblaciones indígenas. a. Periodicidad: anual b. Procesos: Se formará un equipo conformado por el responsable de epidemiología, el responsable de la ESR PCT de la DISA y el equipo del nivel nacional conformado por la DGE, ESN PCT y el INS. 11

12 Se realizará un muestreo por conglomerados estratificado en dos etapas en base a un tamaño de muestra estimado para este propósito. Se solicitará el consentimiento informado a los miembros de estos grupos especiales de estudio seleccionados, se aplicará la ficha de la vigilancia centinela, aplicará PPD. A la persona que resultará positivo al PPD u otro método de diagnostico normado Al niño que resultará positivo al PPD se le realizará investigación de tuberculosis activa de acuerdo a la norma de la ESN PCT. y el médico tratante debe valorar el inicio de la quimioprofilaxis. Además, se buscaran sintomáticos respiratorios en los contactos de las personas que se les diagnostique tuberculosis. Las fichas de esta vigilancia serán ingresadas por epidemiología a la plataforma web. Para la ejecución de esta vigilancia se solicitará autorización a un comité de ética acreditado. Al finalizar el estudio, se elaborará un informe y se publicarán los resultados en una revista nacional o internacional. Los resultados obtenidos en esta vigilancia deberán ser usados para evaluar el impacto de las medidas de prevención y control de la TB en la comunidad. Los responsables de epidemiología y de la ESR PCT se encargarán de velar por el buen funcionamiento de esta vigilancia. El responsable del grupo temático de tuberculosis de la DGE, INS y la ESN PCT brindará apoyo técnico al equipo regional, conformado para esta vigilancia, en los procesos de la vigilancia. c. Flujo: Establecimiento de Salud Centinela Microrred/RED Plataforma Web d. Responsables: Epidemiología y responsables de la ESN TB e. Registro: Ficha de Vigilancia de tuberculosis en poblaciones indígenas (Ver Anexo Nº 6) 5) Vigilancia de la Infección por M. Tuberculosis en personas privadas de su libertad. a. Periodicidad: anual b. Procesos: Se formará un equipo conformado por el responsable de epidemiología, el responsable de la ESR PCT de la DISA y el equipo del nivel nacional conformado por la DGE, ESN PCT y el INS. Se realizará un muestreo por conglomerados estratificado en dos etapas en base a un tamaño de muestra estimado para este propósito. Se solicitará el consentimiento informado a los miembros de estos grupos especiales de estudio seleccionados, se aplicará la ficha de la vigilancia centinela, aplicará PPD. A la persona que resultará positivo al PPD u otro método de diagnostico normado Al niño que resultará positivo al PPD se le realizará investigación de tuberculosis activa de acuerdo a la norma de la ESN PCT. y el médico tratante debe valorar el inicio de la quimioprofilaxis. Además, se buscará sintomáticos respiratorios en los contactos de las personas con diagnostico de tuberculosis. Las fichas de esta vigilancia serán ingresadas por epidemiología a la plataforma web. Para la ejecución de esta vigilancia se solicitará autorización a un comité de ética acreditado. Al finalizar el estudio, se elaborará un informe y se publicarán los resultados en una revista nacional o internacional. Los resultados obtenidos en esta vigilancia deberán ser usados para tomar medidas con el objetivo de disminuir la transmisión de la tuberculosis en estas poblaciones específicas. Los responsables de epidemiología y de la ESR PCT se encargarán de velar por el buen funcionamiento de esta vigilancia. El responsable del grupo temático de tuberculosis de la DGE, INS y la ESN PCT brindará apoyo técnico al equipo regional, conformado para esta vigilancia, en los procesos de la vigilancia. c. Flujo: Establecimiento de Salud Centinela Microrred/RED Plataforma Web d. Responsables: Epidemiología y responsables de la ESN TB e. Registro: Ficha de Vigilancia de Tuberculosis en personas privadas de su libertad (Ver Anexo Nº 7) 12

13 6) Vigilancia comunal de sintomáticos respiratorios en áreas de elevada transmisión de tuberculosis(aerts) a. Periodicidad: permanente b. Procesos: Esta vigilancia se realizará de acuerdo al protocolo de esta vigilancia. Se formará un equipo en cada establecimiento de salud de las AERTS, este estará conformado por el responsable de epidemiología, el responsable de la estrategia de tuberculosis, y de laboratorio Red/Microrred/Establecimiento de salud. El responsable de epidemiología y de la ESR PCT de la región, supervisar el proceso de esta vigilancia, con el apoyo técnico del equipo del nivel nacional conformado por la DGE, ESN PCT. El equipo local deberá seleccionar y capacitar a los promotores de salud o su equivalente según la denominación local, en la detección de sintomáticos respiratorios. Los promotores de salud o miembros de la comunidad buscarán sintomáticos respiratorios entre los miembros de su comunidad y deberán derivar a los sintomáticos respiratorios identificados al establecimiento de salud para su tamizaje. c. Responsables: Equipo local de epidemiología, responsables de la estrategia de tuberculosis, laboratorio, responsables de epidemiología, responsables de la ESR PCT, laboratorio regional y del nivel nacional, la DGE, ESN PCT. d. Flujo: Promotor de salud o miembros de la comunidad Red/Microrred/Establecimiento de salud e. Registro: Vigilancia comunal de sintomáticos respiratorios en áreas de elevada transmisión de tuberculosis (AERTS) (Ver Anexo Nº 8) Vigilancia epidemiológica de brotes de tuberculosis en instituciones cerradas a. Periodicidad: permanente b. Procesos: Para los fines de detección de brotes de tuberculosis, se deberá investigar a todo conglomerado de casos de estas instituciones cerradas detectados en los establecimientos de salud. Si se confirma el brote, éste debe de ser inmediatamente notificado al nivel inmediato superior de acuerdo a lo establecido por la Dirección General de Epidemiología. Este brote debe ser investigado, En tal sentido se realizan las siguientes actividades (Ver Flujograma Nº 3. Investigación y control de brotes de tuberculosis en instituciones cerradas en la sección Diagramas y Flujos). Intervención de campo: La intervención de campo la realizará el equipo de respuesta a brotes de la zona donde ocurrió el brote. Este equipo estará conformado por: epidemiología, estrategia sanitaria de tuberculosis, laboratorio y salud ambiental. Dicho equipo estará liderado por el responsable de epidemiología. Además, recibirá asesoría técnica del grupo temático de tuberculosis y lepra de la DGE en caso de ser necesaria. Pasos de la investigación de brote: 1. Obtener la información del área donde se desarrolla el probable brote (Ver flujograma 3). 2. Notificación del probable brote a la DGE a través del sistema web de brotes 3. Preparación del material logístico y de laboratorio para salir al campo 4. Visita de campo: Búsqueda de sintomático respiratorios entre los contactos identificados, aplicación de ficha de vigilancia epidemiológica de brotes de tuberculosis en instituciones cerradas (Ver anexo 9) y del consentimiento informado, a los casos identificados y a sus contactos. Aplicación de PPD y otro método normado, y toma de muestras de esputo a los casos identificados y a los contactos sintomáticos respiratorios para cultivo y genotipificación en el INS. Charlas educativas en la institución afectada por el brote. 5. En caso de confirmarse el brote (Ver Flujograma 3): Implementar vigilancia de sintomáticos respiratorios en la población cerrada donde ocurrió el brote por lo menos dos años, para esta vigilancia se identificarán personas claves de la institución afectada para que realicen esta vigilancia. Envío del informe de investigación de brote cuando acabe la intervención de campo. Envío del informe final del brote al final de los dos años de seguimiento. 13

14 c. Flujo: Equipo de investigación de brotes Plataforma Web d. Responsables: Epidemiología de la región, Red/microrred, responsable de epidemiología de la región, ESR PCT, DGE, ESN PCT, INS. e. Registro: Ficha de la Vigilancia epidemiológica de brotes de tuberculosis en instituciones cerradas (Ver Anexo Nº 9) 6.2 Vigilancia de la respuesta social Comprende: la vigilancia de la respuesta de los servicios de salud y la respuesta social. a. Definiciones: Se refiere al monitoreo rutinario de los servicios de salud la respuesta social, usando información recolectada sobre la entrada, procesos y salida; y la evaluación episódica de los resultados que pueden ser atribuidos a las actividades de las ESR PCT (Ver Anexo Nº 7. Marco de Monitoreo y Evaluación de la Respuesta Social). La evaluación usa datos e indicadores que no son recolectados de manera rutinaria. La evaluación permite la exploración de las causa de las fallas para alcanzar los resultados esperados. El proceso de evaluación, analiza los progresos de la implementación y cobertura de las ESR PCT. La evaluación del resultado e impacto mide el efecto de las actividades de las estrategias de prevención y control en la población objetivo. Este proceso debe tener como referencia este marco conceptual. b. Periodicidad: El Monitoreo es continuo y la evaluación se realizará cuando se identifique un problema en los procesos de la ESR PCT a través del monitoreo. c. Procesos: Se identificarán indicadores para cada etapa del monitoreo (Ver Indicadores propuestos en Anexo Nº 8). Se realizará un monitoreo mensual de los indicadores, con la finalidad de identificar problemas en los procesos de prevención y control que realiza la ESR PCT. Cuando se identifiquen problemas en los procesos de prevención y control que realiza la ESR PCT, se deberá realizar la evaluación con la finalidad de identificar las causas de esos problemas y darle solución inmediata. d. Responsables: Epidemiología y ESR PCT 6.3 Investigación científica a. Definición: Se refiere a la realización de investigaciones científicas operativas y epidemiológicas. En el primer caso destinado a aclarar o solucionar problemas en el proceso de las actividades de prevención y control y en el segundo caso, destinadas a mejorar el conocimiento de la tuberculosis, así como su prevención y control. Para tal efecto se formará un equipo conformado por el responsable de epidemiología de la región y de la ESR PCT, que se reunirán periódicamente para definir las necesidades de investigación en función a la información de la Vigilancia en Salud Pública. Notificación de las investigaciones realizadas en el ámbito nacional. b. Periodicidad: Anual c. Procesos: Formación de equipo de investigación científica Análisis de información de la vigilancia en salud pública Definición de las necesidades de investigación Formulación de los proyectos de investigación operativa u aplicada Búsqueda de financiamiento Ejecución y reporte de la investigación Publicación de la investigación en una revista nacional o internacional d. Responsables: Epidemiología 6.4 Uso de otras fuentes de información a. Definición: Se refiere al uso y análisis de otras fuentes de información diferentes a las fuentes de la vigilancia en salud pública de tuberculosis. El objetivo es complementar la información que genera la vigilancia o cubrir la ausencia de información que no genera la vigilancia. Para esto se deberá tener acceso a fuentes de información disponibles en todos los niveles, como la base del HIS, del SIS, la base de mortalidad, las coberturas de vacunación con BCG, planes operativos, cuentas nacionales, la base de notificación mensual de VIH/SIDA, la base de MDR y XDR de la Unidad Técnica Tuberculosis MDR, informes operacionales 14

15 de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis, Informes de vigilancia basada en laboratorio del INS y la Red de laboratorios de Salud Pública y Estudios Nacionales de Vigilancia de la Resistencia a Drogas Antituberculosas, investigaciones científicas y otras fuentes que puedan dar información sobre los casos de tuberculosis. b. Periodicidad: mensual c. Procesos: Coordinación con otras instituciones para conseguir el acceso a las otras fuentes de información. Crear un almacén electrónico de datos con las otras fuentes de información Determinar las características de esas fuentes de información: periodicidad, calidad, sostenibilidad, etc. Seleccionar los indicadores de cada fuente de información d. Responsables: Epidemiología y ESR PCT 6.5 Evaluación del Sistema de Vigilancia en Salud Pública Para evaluar la vigilancia en Salud Pública de la tuberculosis se usarán indicadores de proceso y resultado para cada una de las actividades de la vigilancia en Salud Pública de Tuberculosis. En la tabla siguiente se presentan los indicadores de monitoreo y evaluación correspondientes a la notificación de casos y sus eventos, y a la vigilancia de sintomáticos respiratorios, que son vigilancias continuas, mas no así los indicadores de las otras vigilancias que son realizadas en un tiempo específico y que serán determinados en el momento de su ejecución. Cuadro Nº 1. Indicadores de Monitoreo y Evaluación de la Vigilancia en Salud Pública de la Tuberculosis Indicador Fórmula Interpretación Observaciones Notificacion de casos y sus eventos Oportunidad (Fecha de ingreso del paciente a la Buen signo: 2 días ES PCT) (Fecha de notificación) Mal signo: 2 días Indicador de Proceso % de campos en blanco (Total de campos llenados)/(total de Buen signo: 0 % campos de la ficha) Mal signo: >0% Indicador de Proceso Cobertura del sistema (Número de establecimientos de salud que notifican casos de tuberculosis de una área geográfica)/((número Total de establecimientos de salud de un Indicador de Resultado área geográfica) Sub-registro del sistema Oportunidad % de campos en blanco Cobertura del sistema % de sintomáticos respiratorios identificados % de sintomáticos respiratorios examinados (Número de casos notificados) / (Número de casos en los informes operacionales de la ES PCT) Buen signo: < 5% Mal signo: >= 5% Notificación de sintomáticos respiratorios (Fecha de cierre de la notificacion) Buen signo: 2 días (Fecha de notificación) Mal signo: 2 días (Total de campos llenados)/(total de Buen signo: 0 % campos de la ficha) Mal signo: >0% (Número de establecimientos de salud que notifican en una área geográfica)/((número Total de establecimientos de salud de un área geográfica) (Número de sintomáticos respiratorios identificados) / (Numero total de atenciones en mayores de 18 años) (Número de sintomáticos respiratorios examinados) / (Número de sintomáticos respiratorios identificados) Buen signo: >= al porcentaje asignado Mal signo: < al porcentaje asignado Buen signo: >= al porcentaje asignado Mal signo: < al porcentaje asignado Indicador de Resultado Indicador de Proceso Indicador de Proceso Indicador de Resultado Indicador de Resultado Indicador de Resultado 6.6 Análisis de datos El análisis de datos se realizará de acuerdo a las siguientes recomendaciones: Estratificar la información por grupos edad, sexo, áreas geográficas, grupos de riesgo, pobreza, acceso a servicios de salud, zonas de intervención diferenciadas, etc. 15

16 Cruzar la información del impacto con la respuesta social, y con los indicadores de resultado de las intervenciones, estos últimos deben ser contrastados con el presupuesto invertido en las actividades de prevención y control. Los Indicadores que serán determinados en el análisis se muestran en la siguiente tabla: Cuadro Nº 2. Indicadores de Impacto de la Vigilancia en Salud Pública de la Tuberculosis Indicador Formula Interpretación Observaciones Indicadores de Impacto Prevalencia de infección(p) Número de niños con PPD positivo /Total Buen signo: sostenida en el tiempo Se obtiene del estudio de Vigilancia de niños estudiados Mal signo: sostenido en el tiempo Centinela de Riesgo Anual de Infección por M.Tuberculosis en niños de 6 a 7 años Riesgo anual de infección(rai) Tasa de notificación de casos de tuberculosis Incidencia estimada Porcentaje de nuevos casos de TB niños Razón de nuevos casos de TB en niños / nuevos casos de TB en adultos Porcentaje de TB extrapulmonar Porcentaje de pacientes con TB y VIH Porcentaje de pacientes con SIDA y tuberculosis Tasa de Mortalidad Letalidad Letalidad relativa por edad Impacto económico A=edad 1-(1-P) 1/A Número de casos de tuberculosis notificados/población total x Tasa de notificación/tasa de detección de casos Número de casos nuevos de TB en niños (< de 15 años)/ Número total de casos de TB x 100 tasa de notificación de nuevos casos de TB bk+ en niños (<15 años) / tasa de notificación nuevos casos de TB bk+ en adultos (>14 años) Número de casos de TB extrapulmonar/número total de casos de TB x 100 Número de casos de TB con VIH/Número total de casos de TB x 100 Número de casos de SIDA y TB /Número total de casos de SIDA x 100 Número de casos de tuberculosis fallecidos/población x Número de casos de tuberculosis fallecidos/número total de casos de TB Letalidad en el año estudiado/letalidad en el año base (Número de casos evitados) x (costos directos e indirectos) Buen signo: sostenido en el tiempo Mal signo: sostenido en el tiempo Buen signo: sostenida en el tiempo si las actividades de control se hacen correctamente Mal signo: sostenido en el tiempo Buen signo: sostenidamente en el tiempo si las actividades de control se hacen correctamente Mal signo: sostenido en el tiempo Buen signo: sostenida, indica disminución de la transmisión Mal signo: sostenido Buen signo: sostenida, indica disminución de la transmisión Mal signo: sostenido Buen signo: por debajo del 10% Mal signo: por encima de 10 a 15%, indica impacto de la epidemia del VIH/SIDA Buen signo: sostenida en el tiempo Mal signo: sostenido en el tiempo Buen signo: sostenida en el tiempo. Indica efecto del TARGA Mal signo: sostenido en el tiempo Buen signo: sostenida Mal signo: sostenido en el tiempo, indica efecto del VIH/SIDA o resistencia a drogas Buen signo: sostenida Mal signo: sostenido en el tiempo, indica efecto del VIH/SIDA o resistencia a drogas Buen signo: en todos los grupos de edad Mal signo: en todos los grupos de edad Buen signo: en el costo beneficio Mal signo: de costo beneficio Se obtiene del estudio de Vigilancia Centinela de Riesgo Anual de Infección por M.Tuberculosis en niños de 6 a 7 años Se obtiene de la notificación de casos La tasa de detección de casos se obtendrá de estimaciones de la OMS Se obtiene de la notificación de casos Se obtiene de la notificación de casos Se obtiene de la notificación de casos Se obtiene de la notificación de casos Se obtiene de la notificación de casos de VIH/SIDA de la DGE Se obtiene notificación de casos Se obtiene notificación de casos Realizar el mismo calculo por edad Estudios de costo-beneficio Número de casos evitados= (Número de casos que ocurrirían) (Número de casos que ocurrieron) 6.7 Diseminación de la información El objetivo es la diseminación rápida de la información relevante de la vigilancia para acciones efectivas de salud pública. Los medios de difusión serán la página web de la vigilancia en salud pública de tuberculosis de la DGE, boletín epidemiológico, informes mensuales, y anuales, publicaciones científicas, etc. 6.8 Formulación de políticas de salud Las políticas son el conjunto de directrices garantizadas por ley, que posibilitan la promoción y garantía de los derechos del ciudadano. En tal sentido, existe una nueva presión para implementar políticas públicas de salud basadas en evidencia científica, para garantizar un impacto en la salud poblacional. Por lo que los resultados de esta vigilancia y las investigaciones que se desprendan de ella, deben tener la más alta influencia en los debates públicos. En este sentido, se socializará los resultados de la vigilancia entre la sociedad civil para que participe activamente en la definición y, principalmente, en el acompañamiento de la implementación de las políticas públicas dirigidas a la lucha contra la tuberculosis. 16

17 VII. DIAGRAMAS O FLUJOGRAMAS Flujograma Nº 1. Notificación de casos y eventos Paciente Establecimiento de Salud Cumple con la definición de caso Llenado de la Ficha de notificación de casos y sus eventos. Asignación de un código único generado automáticamente por el sistema web Atención de acuerdo a las normas de la ESN PCT Notificar inmediatamente el evento a la Microrred/Red de salud por el medio de comunicación que esté disponible Archivo del establecimiento Ingreso de Ficha de notificación de eventos en la Microrred/Red Acción inmediata de los responsables de la estrategia de Tuberculosis para asegurar el adecuado Dirección Regional de Salud Análisis de datos y uso de la información. Formulación de políticas regionales y nacionales. Dirección General de Epidemiologia Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis 17

18 Flujograma Nº 2. Vigilancias Centinelas Paciente Establecimiento de Salud Centinela Cumple con criterios para ingreso a la vigilancia centinela Llenado de la ficha de la vigilancia centinela Atención de acuerdo a las normas de la ESN PCT Archivo del establecimiento Ingreso de la ficha de la vigilancia centinela en la Plataforma Web Control de Calidad de las fichas Dirección Regional de Salud Análisis y uso de la información Formulación de políticas regionales y nacionales Dirección General de Epidemiologia Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis 18

19 Flujograma Nº 3. Investigación y control de brotes de tuberculosis en instituciones cerradas, unidad o sala de hospital o establecimiento de salud Probable brote de tuberculosis en una institución cerrada Verificar si es un probable brote PROBABLE BROTE DE TUBERCULOSIS Incremento de casos de tuberculosis activa, por encima de lo esperado, en una institución cerrada, unidad o sala de un hospital o establecimiento de salud Si Criterios No Informar negativamente Notificar en forma inmediata al nivel inmediato superior. La DISA/DIRESA/GERESA notificara el brote de acuerdo a lo establecido por la DGE. Se informara al Grupo temático de Tuberculosis y Lepra de la DGE Iniciar la intervención de campo, asegurándose que cuenten con todos los recursos logísticos y de toma de muestra Aplicación de la ficha de brotes en instituciones cerradas y se procederá a la búsqueda de contactos de los casos de TB identificados. Búsqueda de sintomáticos respiratorios entre los contacto identificados. Aplicación de PPD u otro método normado Toma de muestras de esputo a los casos identificados y a los contactos sintomáticos respiratorios para cultivo y genotipificación. BROTE DE TUBERCULOSIS CONFIRMADO Cuando existe un conglomerado (2 o más casos de TB) de casos de Tuberculosis relacionado genéticamente, usando algún método de genotipificación (polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción (RFLP), Spoligotyping, MIRU VNTR). Envío del informe de investigación de brote Envío de informe final dando de alta al brote al final de los dos años de seguimiento Implementar vigilancia de sintomáticos respiratorios en la población cerrada donde ocurrió el brote por lo menos dos años 19

20 VIII. ANEXOS Anexo 1. Definiciones de casos 1. Caso de tuberculosis 1, es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis, con o sin confirmación bacteriológica y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculoso. 2. Caso de tuberculosis pulmonar con frotis positivo 1, es el caso de TB Pulmonar, que tienen confirmación a través del frotis directo positivo. 3. Caso de tuberculosis pulmonar con BK (-) y cultivo (-) 1, es el caso de TB Pulmonar, al que se le ha realizado el procedimiento de seguimiento diagnóstico presentando bacteriología negativa y a quien se decide iniciar tratamiento antituberculoso por otros criterios (clínico, epidemiológico, diagnóstico por imágenes, inmunológico, anatomopatológico). 4. Caso de Tuberculosis Extra Pulmonar 1, es el caso a quien se diagnostica tuberculosis en otro(s) órgano(s) que no sean los pulmones. Los casos de TB Pulmonar Frotis Positivo más TB extrapulmonar, serán notificados como TB Pulmonar en el informe operacional. 5. Caso de Tuberculosis Multidrogo-resistente (TB MDR) 1, es aquella Tuberculosis ocasionada por bacilos mutidrogorresistentes. 6. Bacilos Multidrogorresistentes 1, son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina. 7. Caso de Tuberculosis Extremadamente Resistente (TB XDR), paciente con tuberculosis MDR que además es resistente a por lo menos a una fluoroquinolona y a por lo menos uno de los tres medicamentos inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina y amikacina) (Grupo Mundial de Trabajo de la OMS sobre TB XDR. Octubre del 2006). 8. Caso de Tuberculosis Infantil 1, es el paciente menor de 15 años al que se diagnostica tuberculosis y a quien se decide iniciar y administrar un tratamiento antituberculosis. 9. Fallecidos 1, pacientes que mueren durante el período de tratamiento. 10. Co-infección tuberculosis VIH, Paciente con diagnóstico de tuberculosis y que además está infectado con el VIH. 11. Tuberculosis en pacientes con SIDA, Paciente en estadio SIDA con diagnóstico de tuberculosis. 12. Infección por tuberculosis, toda persona inmunocompetente con PPD >10mm. Toda persona con VIH/SIDA con PPD>5 mm. 13. Sintomático Respiratorio (S.R.) 1, Es toda persona que presenta tos con expectoración por más de 15 días. 14. S.R. Identificado 1, es la persona detectada e inscrita en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios. 15. S.R. Examinado 1, Es el S.R. al que se le realiza uno o más baciloscopías de esputo. 16. Tuberculosis en personal de salud: Personal de salud que es diagnosticado de Tuberculosis. 17. Brote probable de Tuberculosis, cuando existe un incremento de casos de tuberculosis activa, por encima de lo esperado, una institución cerrada, unidad o sala de un hospital o establecimiento de salud. 18. Brotes confirmado de tuberculosis: Cuando existe un conglomerado (2 o más casos de TB) de casos de tuberculosis activa relacionados genéticamente, usando algún método de genotipificación. 19. Contactos intradomiciliarios, son las personas que integran el grupo familiar y comparten la misma vivienda que el caso índice. 20. Contactos extradomiciliarios, son las personas socialmente cercanas: compañeros de estudio, de trabajo, de aldeas infantiles, asilos, centros de rehabilitación, el personal militar que comparte dormitorios y otras personas socialmente cercanas con las que pueda haber sido expuesto cercanamente el paciente bacilífero. 20