Farmacoterapia de las drogodependencias

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1 Farmacoterapia de las drogodependencias Principios generales del tratamiento en drogodependencias Dra. Gemma I. San Narciso Izquierdo Hace algunas décadas se consideraba que el objetivo del tratamiento de estos trastornos era la abstinencia. Hoy en día las cosas han cambiado de forma que la abstinencia no garantiza una forma de vida óptima, obligando a los profesionales a buscar estrategias que mejoren la calidad de vida de los pacientes OBJETIVO FINAL: Eliminación del uso nocivo de la sustancia o sustancias. OBJETIVOS PARCIALES: Reducción de la frecuencia y gravedad de los consumos. Control de las sustancias: Desintoxicación física Tratamientos de mantenimiento Control de la abstinencia Modificación de factores favorecedores de consumo Tratamiento del daño causado: Comorbilidad física, psiquiátrica, socio-familiar... Secuelas legales El tratamiento debe ser: Individualizado, específico, dinámico, e integral Plan de tratamiento En función de la evaluación efectuada se elabora un plan de tratamiento cuyas características principales son: Establecer adecuada a alianza terapéutica Vigilancia de complicaciones medicopsiquiátricas Estrategia para alcanzar la abstinencia Implantación de un programa de prevención de recaídas Educación de los trastornos por consumo de sustancias Objetivos en el tratamiento de la dependencia Reconocimiento de la existencia de un problema de dependencia Incremento de la motivación para el tratamiento Deshabituación psicológica Mejoría del estado físico. Reducción del daño Entrenamiento en prevención de la recaída Identificación y tratamiento de otros síntomas y trastornos psicopatológicos asociados (comorbilidad) Adquisición de un nuevo estilo de vida Mejoramiento de la actividad laboral y situación económica 1

2 Componentes del tratamiento Contexto del tratamiento: Hospitalización (Total o parcial, unidades específicas o generales) Comunidades terapéuticas Ambulatorio El contexto del tratamiento debe ser el menos restrictivo posible, en que sea posible una aplicación segura y eficaz del mismo. SEP, 2000 Componentes farmacológicos: Tratamiento de la intoxicación Tratamiento de la abstinencia (desintoxicación física) Tratamiento del craving Fármacos antagonistas o interdictores Fármacos anticompulsión Fármacos agonistas (mantenimiento) Tratamiento de los trastornos asociados (Patología Dual) El contexto del tratamiento depende de: Capacidad y deseo de colaboración del tratamiento Riesgo médico o conductual Necesidad de tratamientos específicos asociados Capacidad de autocuidado y apoyo socio-familiar Preferencias Componentes psico-sociales: Abordajes psicoterapéuticos Formación educacional y socio-laboral Situaciones especiales: Grave deterioro físico Patología psiquiátrica asociada Adolescentes Embarazadas Personas mayores Grupos étnicos Personal sanitario con problemas de abuso Características del tratamiento ideal Ampliamente aplicable: seguro. Eficaz, efectividad y eficiencia Ampliamente aceptado. Que se ajuste a los actuales conocimientos (basado en la evidencia): Alto índice de retención. Integral e integrado. Ajustado al modelo bio-psico-social. Intervención farmacológica (desintoxicación, deshabituación). Intervención psicoterapéutica. Intervención social (laboral, legal...). Que interfiera lo mínimo posible con la realidad diaria del paciente. Con la ABSTINENCIA como objetivo. Ajustado a los criterios éticos de los consensos actuales. OPIACEOS Programas de desintoxicación física 2

3 El abordaje de la desintoxicación de los pacientes debe estar basado en el conocimiento de los procesos neurobiológicos básicos que generan el proceso adictivo y en el manejo de los recursos farmacológicos y psicoterapéuticos que se han demostrado efectivos Se entiende por desintoxicación física el proceso o procesos por los cuales un paciente drogodependiente deja de consumir la sustancia motivo de la dependencia sin experimentar los efectos correspondientes al síndrome de abstinencia Puede realizarse en marco hospitalario o de manera ambulatoria Los objetivos de la desintoxicación básicamente se refieren a: liberar al organismo de la dependencia asociada a consumo crónico, disminuir molestias de SAO, proporcionar una situación que permita un compromiso más amplio, detectar y tratar cualquier problema médico y comenzar el proceso para a educar al paciente en todas aquellas cuestiones relacionadas con la salud y la prevención de recaídas El miedo al mono es uno de los factores que mas retrasa acudir a un sistema terapéutico La desintoxicación por si misma consigue abstinencias La desintoxicación farmacológica contribuye a regular el equilibrio perdido del sistema opioide endógeno La correcta desintoxicación aumenta la confianza en intervenciones posteriores y mejora la relación paciente terapeuta Se encuentra dentro de los postulados bioéticos Los derivados opiáceos actúan a través de receptores µ, Κ y δ del SNC La actividad en el locus coeruleus, esta regulada por receptores opioides y α 2 adrenérgicos entre otros. Cuando se administran opiáceos de una manera aguda, se deprime su ritmo de descarga, mientras que la administración crónica produce hipersensibilidad noradrenérgica mediada por un aumento de los receptores α 2 y β adrenérgicos La administración de opiáceos exógenos impide la entrada de Ca con lo que se disminuye el paso de ATP AMPc y la síntesis y liberación de noradrenalina (NA) Cuando parece un SAO se produce entrada de Ca, aumento de AMPc y aumento de liberación y síntesis de NA La hiperactividad de la NA hace que aparezcan síntomas y signos de SAO: hipervigilancia, respuesta emocional y respuesta somática No toda la sintomatología del SAO se debe al locus coeruleus. Los síntomas gastrointestinales se deben sobre todo a la liberación de receptores δ que originan cambios en los canales de potasio, del plexo mientérico, causando su hiperexcitación 3

4 S.A.O. De 4 a 8 horas: ansiedad, bostezos, lagrimeo, rinnorrea, sudoración >12 horas: midriasis, piloerección, dolores osteomusculares, irritabilidad De horas: insomnio, aumento TA y FC, taquipnea, nauseas De horas: vómitos, diarrea, leucocitosis, calambres, fiebre, eyaculación expontánea Criterios diagnósticos para la abstinencia de opiáceos (292.0, F11.3) A: Alguna de las siguiente posibilidades: Interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado (varias semanas o más) de opiáceos Administración de un antagonista opiáceo después de un periodo de consumo de opiáceos B: Tres (o más) de los siguientes signos y síntomas, que aparecen de pocos minutos a varios días después del Criterio A: humor disfórico, náuseas o vómitos, dolores musculares, lagrimeo o rinnorrea, dilatación pupilar, piloerección o sudoración, diarrea, bostezos, fiebre, insomnio C: Los síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de áreas importantes de la actividad del individuo D: Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental Programas con agonistas opiáceos I Podría decirse que es el método más fisiológico posible Por su potencial adictivo se ha de controlar estrictamente su utilización, debido al riesgo de abuso asi como su posible desvío al mercado ilegal Se utilizan: metadona, dextropropoxifeno y buprenorfina... Programas con agonistas opiáceos II Ventajas: método muy fisiológico, puede realizarse en la mayor parte de los pacientes, tiene gran aceptación, controla bien los síntomas del SAO, minima repercusión económica Inconvenientes: duración prolongada, posibilidad de sobredosificación, necesidad de un intervalo opioid free antes de tto con antagonistas La medicación se puede administrar en forma abierta o cerrada Programas con agonistas alfa 2 adrenérgicos e imidazólicos Uno de los mecanismos para disminuir la hiperactividad noradrénérgica es la estimulación de los receptores alfa 2 adrenérgicos La clonidina (alfa 2 adrenérgico) aunque controla los síntomas de abstinencia no bloquea de igual modo la vivencia del SAO por lo que no es muy confortable con los pacientes. Reduce de forma importante el dolor abdominal, escalofríos, calambres musculares Tratamientos coadyuvantes Benzodiacepinas Antipsicóticos Antidepresivos... Los fármacos imidazólicos, comparten propiedades con los alfa 2 adrenérgicos, parecen presentar mejor perfil farmacológico y menores efectos presinápticos 4

5 Pautas de desintoxicación rápidas y ultrarrapidas I Desde el punto de vista clínico se utilizarían para disminuir la duración de los síntomas de abstinencia y el padecimiento de los enfermos Se pueden realizar: en el domicilio del paciente, en centros ambulatorios, en hospital de día, bajo sedación y bajo anestesia Pautas de desintoxicación rápidas y ultrarrapidas II Se basan en cuatro hallazgos importantes: Blachly (1973): comprobó que la administración de naloxona precipitaba el SAO y acortaba la duración de la abstinencia entre 1-2 días Gold et al (1980) demostraron que la clonidina era capaz de reducir o suprimir el SAO con supresión brusca del consumo La utilización de la naltrexona precozmente y dosis altas disminuye al cantidad de clonidina necesaria para controlar los síntomas Es mas fácil de controlar un SAO moderado y de corta duración que uno mas leve y prolongado Pautas de desintoxicación rápidas y ultrarrapidas III Consisten en desencadenar un SAO mediante la administración de un antagonista opioide y controlar sus síntomas mediante agonistas alfa dos adrenérgicos entre otros fármacos Rápidas o cortas: duración entre 3 y 5 dias Ultrarrápidas o ultracortas: 24 horas o menos Pautas de desintoxicación rápidas y ultrarrapidas IV Denominación Estabilización previa Fármaco antagonista Medicación sintomática Nivel de sedación Sustancias y dosis Tratamiento del Craving La consideración de la drogodependencia como una enfermedad recidivante, con un curso prolongado, planteará a muchos enfermos en algún momento de su historia adictiva la necesidad de acceder a un proceso de desintoxicación. Poseer opciones diversas, adecuadas a las necesidades cambiantes de cada paciente será de suma importancia para poder ofertar la ayuda precisa y contribuir a superar los problemas derivados de la dependencia Componentes del Craving Fenómenos de dependencia y Tolerancia Regulación de receptores Cambios en la neurotransmisión Estímulos condicionados Kindling Adaptación del Sist. de recompensa Fármacos agonistas: Metadona, LAAM, Buprenorfina (Opiáceos) Bupropión, ISRC (Cocaína) Fármacos interdictores: Disulfiram, Cianamida cálcica (Alcohol) Fármacos antagonistas: Naltrexona (opiáceos) Flumacenil (Benzodiacepinas) Vacunas (Cocaína) Fármacos anticompulsión : Acamprosato, Naltrexona (Alcohol) Gabapentina, Topiramato (Alcohol, opiáceos, cocaína, bzd.) 5

6 Programas de mantenimiento con metadona (PMM) Deben cubrir las necesidades del drogodependiente en un sentido amplio y siempre siguiendo criterios de individualización del tratamiento Son apropiados para personas que con diagnóstico de dependencia de opiáceos presentan un historial de recaídas repetidas para los que viven en ambientes poco apropiados para mantener tratamientos libres de drogas y para aquellos que mantienen actividades delictivas repetidamente y en relación con el consumo de opiáceos Con la aparición del SIDA han tenido una franca expansión en la mayoría de los países Legislación Asistencia con sustitutivos a los toxicómanos hasta 1983: carnet de extradosis Orden Ministerial de 23 de mayo de 1983: necesidad de realizar para cada paciente un plan terapéutico individual Orden Ministerial de 31 de octubre de 1985: debe crearse en cada comunidad autónoma una comisión paritaria Administración central-autonómica Real Decreto de 19 de enero de 1990: haber realizado al menos un intento de tto en otra modalidad terapéutica Modificación de enero de 1996: se hace necesario facilitar al máximo que los adictos puedan acceder a estos programas sobre todo por infección VIH Criterios de inclusión: Demanda del paciente Incapacidad para estabilizar en otras alternativas terapéuticas Entorno poco favorable para estilo de vida libre de drogas Embarazadas adictas a opiáceos Pacientes afectados de patología orgánica grave cuya recaída en consumo pueda poner en peligro su vida Situación de alto riesgo para el paciente para la adquisición del VIH o de otras enfermedades infecciosas Pacientes adictos a opiáceos con patología psiquiátrica asociada Actividades delictivas asociadas al consumo, estilo de vida marginal Clasificaciones de los PMM I Los criterios de exclusión: Ausencia de dependencia Menores de 18 años sin autorización Contraindicaciones para el uso de opiáceos Precaución con el asma y otras enfermedades respiratorias, insuficiencia hepática y renal, hipertrofia prostática, patología abdominal aguda En función de los objetivos: Paliativos: persiguen paliar los daños relacionados con el consumo de drogas Adaptativos: lo prioritario es la readaptación personal y social del adicto, mas que lograr la abstinencia Orientados al cambio: con el objetivo final de la abstinencia, promoviendose la desintoxicación 6

7 Clasificaciones de los PMM II En función de la duración: Desintoxicaciones cortas y largas Mantenimientos cortos y prolongados En función del nivel de exigencia: Bajo umbral: no requieren excesivas condiciones para acceder a ellos. Objetivos serán: contacto con el mayor número posible de heroinómanos y la retención de éstos en el programa Alto umbral: exigen requisitos para ser incluidos y para permanecer en ellos. El objetivo es la abstinencia y el tiempo de permanencia suele ser limitado Su potencia analgésica respecto a la heroína varía según diferentes autores No produce euforia tras su administración Permite administrar una sola dosis diaria y además por vía oral Tarde relativamente poco en alcanzar la dosis de equilibrio La aparición del SAO tras la deprivación brusca es tardía La reacción adversa mas importante es la depresión respiratoria. Puede desencadenar crisis asmáticas y reacciones alérgicas por descarga de histamina Alcanza concentraciones plasmáticas máximas a las 4 horas Se fija en el 90% a proteínas plasmáticas y se almacena en tejidos sobre todo en cerebro, pulmón, hígado, bazo y riñón Sufre un metabolismo hepático, las hepatopatías y nefropatías originan un aumento en la concentración plasmática de la sustancia La dosificación adecuada es una de las variables fundamentales para conseguir una adecuada retención y el éxito terapéutico de los tratamientos con agonistas. Presenta tres fases: Inducción Mantenimiento Finalización El objetivo general es el de proporcionar la dosis adecuada durante el tiempo suficiente Efectos secundarios: los mas frecuentes al inicio del tratamiento son sedación, náuseas, vómitos. Es muy frecuente la diaforesis profusa. En ocasiones presentan otros efectos como el prurito, hipotensión postural, amenorrea o disminución de la líbido Algunos fármacos utilizados habitualmente en combinación con la metadona debido a enfermedades concomitantes, aceleran el metabolismo de la misma por inducción de los sistemas microsomiales hepáticos y provoca una bajada de los niveles de la misma Fármacos que pueden interactuar con la metadona: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Antiepilépticos Antirretrovirales Alcohol... 7

8 Problemas derivados del consumo de sustancias durante el tratamiento con metadona: Aumento de la mortalidad por el consumo incontrolado Contagio de enfermedades infecciosas Persistencia de la marginalidad económica y social Empeoramiento de los trastornos psiquiátricos Dificultad de manejo Repercusiones sobre el feto en la mujer embarazada Dificultades en el funcionamiento laboral y familiar Otros aspectos de los ttos con metadona: Analíticas de orina Dosis para el domicilio Intervenciones psicoterapéuticas asociadas Comorbilidad somática Comorbilidad psiquiátrica Codependencias Parámetros de evaluación de los PMM: retención, consumo de drogas, morbilidad y mortalidad, empleo y criminalidad, calidad de vida No debe utilizarse la dosis de metadona para reforzar o sancionar conductas del paciente Variables relacionadas con la efectividad del tratamiento: relativas al sujeto, relativas al tratamiento (dosificación adecuada, tiempo en tratamiento, oferta asistencial amplia, accesibilidad y flexibilidad del programa) Otros fármacos para mantenimiento agonistas opiáceos Programas de mantenimiento con antagonistas opiáceos LAAM (Levo-alfa-acetil-metadol): Opiáceo sintético de mayor vida media lo que permite su administración cada 2-3 días Retirado de comercialización en el 2001 Buprenorfina: activa por vía oral o sublingual. Provoca depresión respiratoria tardía y mas difícil de revertir que la de otros fármacos 8

9 Evolución histórica del uso de antagonistas Los antagonistas opiáceos pueden tener tres usos médicos: Revertir los efectos de un opiáceo (sobredosis) Diagnosticar la dependencia física de este grupo de sustancias Contribuir a la abstinencia y prevenir recaídas 1915: PHOL describe el primer antagonista: N-alilnorcodeína 1942: WEIJLAND y ERIKSON preparan la Nalorfina 1949: WIKLER expone sus teorías conductistas sobre la adicción 1960: LOWESTEIN y FISHMAN sintetizan la Naloxona 1965: BLUMBERG y DAYTON sintetizan la Naltrexona 1966: MARTIN realiza el primer estudio clínico con la Naltrexona 1967: NIDA realización del primer estudio clínico con Naltrexona 1984: Comercialización en EE.UU. de la Naltrexona 1989: Comercialización en España de la Naltrexona Indicaciones: Pacientes con breve historia toxicológica Pacientes motivados para conseguir la abstinencia Que se interesan directamente por los programas con antagonistas Que provienen de P.M.M. Que salen de comunidades terapéuticas, hospitales o prisión Que después de mantener la abstinencia por un largo periodo de tiempo sufren una recaída en el consumo Criterios de inclusión: mayor de 16 años, no padecer enfermedad hepática alguna, no padecer cuadros psiquiátricos graves, ausencia de embarazo o lactancia, no es imprescindible pero los pacientes en los que la familia se involucra para supervisar tienen más posibilidades de obtener beneficios del mismo Contraindicaciones: insuficiencia hepática y/o hepatitis aguda, con dependencia actual de opiáceos, reciben medicamentos opiáceos, con control positivo a opiáceos o que no hayan superado el test de la naloxona, que tengan hipersensibilidad a la naltrexona Naltrexona Derivado tebaínico, sal blanca, cristalina Actuaría como antagonista competitivo en los receptores opiáceos µ, Κ y δ Los valores máximos se alcanzan a la hora de su administración oral Principal metabolito: 6 beta naltrexol Una ingestión accidental de naltrexona provocaría un SAO grave Los síntomas suelen aparecer a los 5 minutos y duran más de 48 horas Cuando un heroinómano se administra grandes cantidades de heroína capaces de sobrepasar el bloqueo se produce un cuadro de sobredosis El opioid free o intervalo libre de drogas debe respetarse si no aparecería SAO y el fármaco perdería valor terapéutico, transformándose así en refuerzo aversivo 9

10 Fases en el tto con naltrexona: ACOHOL Inducción: comprende desde el período de desintoxicación opiácea hasta el inicio de la administración de naltrexona Estabilización: oscila entre 2 y 6 semanas Mantenimiento: presenta una duración aproximada de seis meses El tratamiento de la dependencia al alcohol comienza con una primera fase de desintoxicación que consiste en la supresión brusca y programada del consumo de alcohol, y el empleo de estrategias y fármacos par hacer lo más cómoda posible para el paciente la supresión del alcohol Después comienza el periodo de deshabituación dirigido a la prevención de recaídas en el consumo En el tratamiento farmacológico, básicamente, se trata de utilizar fármacos de acción sedante que contrarrestan la hiperexcitabilidad asociada a la abstinencia. Fármacos para la desintoxicación: clometiazol, benzodiacepinas, anticomiciales, complejos vitamínicos... Desintoxicación ambulatoria: no problemática social o familiar grave, no patología psiquiátrica asociada, no patología orgánica severa, no se evidencia Sd de abstinencia grave Desintoxicación hospitalaria: cuando no se dan las condiciones que garanticen la seguridad en el régimen ambulatorio, debe procederse al internamiento del paciente Interdictores: no tienen ningún efecto psicotrópico, sirven como un freno psicológico. Son la cianamida cálcica y el disulfiram Fármacos contra la compulsión a beber y la pérdida de control: naltrexona, acamprosato e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina 10

11 COCAINA Dos tipos de abordajes terapéuticos: Tratamientos que actúan modificando la respuesta de la cocaína en el SNC Tratamientos que impiden que la cocaína llegue a SNC Ttos que modifican la respuesta Son los más utilizados Se han ensayado múltiples psicofármacos: antidepresivos tricíclicos, IMAOS, ISRS, litio, agonistas dopaminérgicos... Ttos que impiden la entrada de cocaína en el SNC Son estrategias terapéuticas basadas en la administración de agentes periféricos bloqueadores de la cocaína que alteran su farmacocinética frenando la entrada en el cerebro. Vías: Administración de una vacuna anticocaína Inactivación de la cocaína plasmática OTRAS DROGAS Cannabis Anfetaminas LSD Tabaco... 11

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