EL CÁNCER AFECTA aproximadamente a más

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1 Reyes et al, Cancerología 1 (2006): Epidemiología del Dolor por Cáncer David Reyes Chiquete, Rocío Guillén Núñez, Raúl Alcázar Olán, Manuel Arias Santiago Clinica del Dolor y Cuidados Paliativos. Instituto Nacional de Cancerología Abstract Cancer affects more than 8 million of people around the world. The pain due of malignant diseases causes two important issues: The suffering of the patient and their family secondary to a poor quality of life, and huge economical losses. In México, in the last 15 years, there has been an increase in the rate of mortality, in1995 there was a raise of 3.7 times compared to Three studies about this topic were carried out at the Instituto Nacional de Cancerología. In the first of them, Romero s study in 1988 described 190 patients with cancer, 47% (90 persons) of them suffered pain in their first interview. Another 33% of patients related their pain with the tumor and finally, only the half received treatment for their pain. In the second, Allende described the main characteristic of 100 patients with different types of tumors; more than 80% of them suffer pain. And finally Reyes in 2002, worked with 952 patients, and found that a third of the patients refered pain, the 44.3% described chronic pain, 37.2% refered postoperative pain, 10.6% malignant pain, 3.2% no malignant pain, and 1.6% chronic malignant pain with acute episode. Finally, the pain of malignant origin is one of the most important problems in the health, it is a condition that should be diagnosed and treated correctly by the physicians. This is one reason to investigate on the epidemiology of pain, to find pharmacologic approaches and interventional management to treat this disease. Key words: Pain, Oncologic Patient. Correspondencia a: David Reyes Chiquete Instituto Nacional de Cancerología. San Fernando 22. Col. Sección XVI. C.P Tlalpan, México, D.F. Correo electrónico: dvdchiquete@yahoo.com.mx Resumen EL CÁNCER AFECTA aproximadamente a más de 8 millones de personas alrededor del mundo. El dolor ocasionado por padecimientos oncológicos condiciona una doble problemática: el sufrimiento del individuo y su núcleo familiar por una deficiente calidad de vida y una fuente de cuantiosas pérdidas económicas. En México en los últimos 15 años, la cifra absoluta de muerte por cáncer ha aumentado 1.7 veces y la tasa de mortalidad por dichos tumores para 1995 rebasó 3.7 veces a la registrada en Existen tres estudios realizados en el Instituto Nacional de Cancerología de México relacionados con la epidemiología del dolor por cáncer. Romero en 1988, reportó un trabajo en 190 pacientes de nuevo ingreso, donde 90 de éstos (47%) refirieron dolor, en 63 (33%) el síntoma se relacionó con el tumor y sólo el 53% recibió tratamiento antiálgico. Allende en 1996 presentó un estudio realizado a 100 pacientes con algún tumor maligno, donde el 89% de ellos experimentó dolor. Reyes en 2002, evaluó 952 pacientes hospitalizados, encontrando que 292 (32.7%) presentaban dolor; de ellos el 44.3% refería dolor crónico y el 37.2% agudo postoperatorio, 10.6% oncológico agudizado, 3.2% no oncológico, 2.9% crónico no oncológico y 1.6% oncológico crónico agudizado. En consecuencia, el dolor de origen neoplásico constituye un problema de enorme importancia sanitaria y social, siendo un síntoma que debe ser correctamente atendido, y es necesario realizar investigaciones epidemiológicas y encontrar tratamientos farmacológicos e intervencionistas idóneos para su manejo. Palabras Clave: Dolor, Paciente Oncológico. 233

2 Introducción Actualmente, existe escasa literatura acerca de este tipo de estudios epidemiológicos y cierta reserva en publicar los registros relacionados al dolor por cáncer en países industrializados, lo cual es más evidente en naciones en vías de desarrollo. En los últimos años se ha avanzado significativamente en las estrategias farmacológicas e intervencionistas para el manejo del dolor crónico por cáncer, pero persiste una insatisfacción del paciente con neoplasias en el control del mismo, en donde es fundamental la acción eficiente del equipo médico. La salud es, además de uno de los derechos fundamentales del ser humano, un valor esencial para el bienestar familiar y el desarrollo social y económico de una nación; asimismo, es una condición indispensable para la auténtica igualdad de oportunidades en la población. (1,2) En el año 2000, la esperanza de vida al nacimiento alcanzó los 77.6 años para las mujeres y 73.1 años para los hombres, tales cifras trajeron consigo obvias transformaciones en el perfil epidemiológico. (1,2) El cáncer es sin duda uno de los principales problemas de salud que afecta tanto a las poblaciones con mayor desarrollo económico y humano, como a las que presentan rezagos. El avance tecnológico y la modernización hicieron posible el desarrollo industrial y la urbanización a nivel mundial, con lo que México registró el siglo pasado cambios sustanciales en su estructura y dinámica poblacional que lo han llevado a una transición demográfica y epidemiológica. Entre los cambios más importantes destacan la reducción progresiva y continua de la mortalidad (particularmente de la infantil), el abatimiento de la fecundidad y el incremento de la esperanza de vida. Así, la pirámide de población se ha modificado presentando un angostamiento relativo en su base y un mayor crecimiento de los grupos de adolescentes y de mujeres en la etapa post-reproductiva. (1,2) Por tal, es innegable la transición epidemiológica de las enfermedades infecto-contagiosas a una alta y progresiva incidencia de patologías crónico-degenerativas, como el cáncer, que ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad general en nuestro país, acompañado frecuentemente de dolor. (1,2,3) El estudio y tratamiento del dolor ha sido una de las preocupaciones más importantes en los últimos 30 años en el ámbito médico a nivel mundial. Sin embargo, tal interés no se da en todos los países, en algunos aún no se reconoce y se minimiza el uso de unidades hospitalarias en el manejo del dolor, lo que provoca una deficiente política sanitaria. El dolor agudo y crónico de origen oncológico en niños y adultos presenta una doble problemática: el sufrimiento del individuo y su núcleo familiar por una deficiente calidad de vida y una fuente de cuantiosas pérdidas económicas. (4) Según las estimaciones publicadas por el National Institute of Health en 1998, 90 de los 250 millones de habitantes de los Estados Unidos sufren dolor, y 22 millones de ellos están parcial o totalmente discapacitados. La American Pain Society ha estimado que el costo acumulado de la asistencia sanitaria, la discapacidad y la pérdida de productividad asociada al dolor en este país asciende a más de 90,000 millones de dólares al año. Casi la cuarta parte de los días de trabajo perdidos se atribuyen al dolor. Pese al considerable costo invertido en el alivio del mismo, entre el 60 y el 80% de los pacientes no están satisfechos con el tratamiento que reciben. (5-8) Definición de Dolor La Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) define dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a daño tisular real o potencial de los tejidos o descrito en términos de dicho daño. (9-12) La forma de experimentar el dolor dependerá de los aspectos biológicos y neurofuncionales in- 234 Reyes et al, Cancerología 1 (2006):

3 volucrados, además de variables como: la personalidad, experiencias dolorosas previas, estado socio-cultural, estado emocional en el momento del estímulo nociceptivo e incluso de las experiencias dolorosas de personas cercanas. (9-12) Al ser el dolor una experiencia multidimensional se pueden distinguir los componentes neurofuncionales que llevan a una mayor o menor repercusión psicoafectiva, cultural, social, económica y espiritual. A la suma de estos componentes se le ha denominado dolor total. (9-12) Taxonomía del Dolor Existen diversas clasificaciones que toman en cuenta diferentes aspectos de los síndromes dolorosos como son intensidad, duración, topografía, características neurofisiológicas, factibilidad de tratamiento, entre otras, y estas tratan de simplificar su entendimiento. La intensidad es la característica más reportada del dolor, lo cual permite situarlo en una de sus cualidades, resultando una forma simple de clasificar esta desagradable sensación, por lo que se sugiere el empleo de escalas unimodales y multimodales: escala verbal análoga (EVERA) y escala visual análoga (EVA), entre otras. Dependiendo de la duración, el dolor se clasifica en agudo y crónico. El Comité de Taxonomía de la IAPS considera dolor crónico a aquel que tiene una duración mayor de tres meses; este se caracteriza por modificarse sobre la base de una respuesta adaptativa fisiológica, además de tener escaso o nulo efecto vegetativo, acompañándose de un importante componente psicoafectivo. En el dolor agudo su duración es menor de tres meses, teniendo una importante respuesta neurovegetativa y neuroendócrina. Es recomendable también reconocer al dolor incidental como una condición temporal, ya que se presenta sólo cuando el paciente tose, deambula, cambia de posición o respira. La clasificación del dolor de acuerdo a las características neurofisiológicas se basa en el mecanismo de inferencia para el dolor. Hay dos tipos fundamentales: nociceptivo y no nociceptivo. El dolor nociceptivo se divide a su vez en somático y visceral. El dolor somático se presenta por afección de partes blandas y óseas, generalmente está bien localizado y se describe como punzante, agudo, pulsante o compresivo; y el dolor nociceptivo visceral que involucra órganos y estructuras internas, difuso en localización, percibido en un área mayor o referido, descrito como dolor punzante, profundo o palpitante, de presentación aguda si están involucradas las cápsulas de los órganos. El dolor neuropático es causado por una lesión en el sistema nervioso central o periférico con alto grado de complejidad, definido frecuentemente por presentarse en ausencia de daño tisular agudo concurrente o progresivo; pudiendo variar su intensidad desde leve hasta severo e incapacitante, que inclusive puede impulsar al que lo padece a tendencias suicidas. Se caracteriza por ser disestésico, quemante, urente, paroxístico, con déficit sensorial y respuesta anormal a estímulos (alodinia e hiperpatía). El dolor central se presenta en pacientes con antecedentes de daño en el sistema nervioso central, como son: secuelas de accidentes cerebro-vascualares, hiperpatía talámica o miembro fantasma. Es un dolor de tipo espontáneo, desencadenado sin causa determinada, urente, punzante o continuo, el cual puede ir de intensidad moderada a severa. El dolor somatoforme, también denominado como psicógeno, está caracterizado por un grupo de síntomas descritos por el paciente como dolor, no encontrándose etiología orgánica. (9-14) Incidencia y Prevalencia del Dolor por Cáncer En la actualidad, el dolor por cáncer es una entidad conocida pero limitada en registros. No existen reportes concluyentes acerca del número de sujetos que sufren dolor por esta enfermedad. Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera al dolor severo ocasionado por cáncer como un pro- Epidemiología del Dolor 235

4 blema de salud mundial, no existen políticas claras de salud que aborden este problema y mucho menos programas específicos de atención a los pacientes que lo padecen. Según la OMS, del 30% al 50% de los pacientes con cáncer experimentan dolor debido principalmente a la falta de disponibilidad de analgésicos opioides o a su mala administración. De acuerdo con datos derivados de investigaciones en varios centros hospitalarios de países desarrollados, el dolor es la causa más importante de hospitalización, y la prevalencia de este síntoma en pacientes con cáncer varía del 47% al 54%. (15-19) Existen tres estudios realizados en el Instituto Nacional de Cancerología de México relacionados con la epidemiología del dolor por cáncer. Romero (20) en 1988 reportó un trabajo en 190 pacientes de nuevo ingreso, donde 90 de éstos (47%) refirieron dolor, y en 63 (33%) el síntoma se relacionó con el tumor. El dolor más intenso lo presentaron los pacientes con cáncer de pulmón, ovario y/o linfoma, pero sólo el 53% recibió tratamiento antiálgico. Allende (16) en 1996 presentó un estudio realizado a 100 pacientes con algún tumor maligno, donde el 89% de ellos experimentó dolor. En 2002, Reyes (4) estudió 952 pacientes oncológicos hospitalizados, encontrando que 292 (32.7%) de estos presentaban dolor; de los cuales el 44.3% lo presentaba de tipo crónico y el 37.2% agudo posquirúrgico, 10.6% oncológico agudizado, 3.2% no oncológico, 2.9% crónico no oncológico y 1.6% oncológico crónico agudizado. De ellos, el 61.2% de los pacientes estaban bajo control, la mayor neoplasia registrada con dolor fue la de cáncer cérvico-uterino con un 17%, el mayor número de pacientes internados se encontró en oncología médica (19%), de acuerdo con la terapéutica establecida: el 73% recibieron agentes anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), el 40% opioides y el 41% adyuvantes. El principal efecto adverso por terapia farmacológica fue constipación intestinal (4.1%). Impacto del Dolor por Cáncer en el Paciente y su Familia El control del dolor ha sido pobre, en gran parte por el sub-tratamiento, debido a que muchos de los médicos no tienen experiencia en la prescripción de medicamentos analgésicos potentes o en los procedimientos auxiliares; esto, debido a la falta de información en las escuelas de medicina y enfermería, o bien, porque a los médicos y familiares les preocupa crear una supuesta adicción en los pacientes. El miedo a los medicamentos para aliviar el dolor por falsas creencias también afecta a los enfermos y a sus familiares. El dolor, sumado a la depresión y/o ansiedad asociada a la enfermedad terminal, genera en los pacientes con cáncer problemas de sueño, sexuales, alimentarios, sociales, domésticos, familiares, sufrimiento e incluso planteamientos suicidas. (21-23) La OMS, a través de un comité de expertos en alivio del dolor, publicó en 1986 lineamientos de evaluación y tratamiento encaminados al alivio del dolor por neoplasias, con hincapié en la escalera analgésica, un método analgésico eficaz para pacientes con cáncer, realizando a su vez recomendaciones a los gobiernos de todo el mundo. A pesar de que estas publicaciones han sido traducidas a 22 idiomas y difundidas por todo el mundo, la realidad es que se conocen poco, no se han tomado en cuenta y mucho menos llevado a cabo. (24) En distintas publicaciones sobre epidemiología en cáncer y dolor por cáncer, existen datos sobre incidencia y prevalencia en general. Sin embargo, aún no ha sido incorporada la prevalencia del dolor con relación al tipo de neoplasia, etapa clínica y tratamiento. (25) Así, el objetivo de la presente revisión es estimar la prevalencia del dolor por cáncer en general, en comparación con otros síntomas, a consecuencia del tratamiento, de acuerdo con su etapa clínica y describir el caso de México. Panorama Mundial de la Incidencia y Prevalencia del Dolor por Cáncer INCIDENCIA Y PREVALENCIA DEL DOLOR POR CÁNCER La prevalencia del dolor se incrementa con la progresión de la enfermedad oncológica, mientras que la intensidad, tipo y localización del mismo varía de acuer- 236 Reyes et al, Cancerología 1 (2006):

5 do al sitio primario del tumor, extensión y progresión de la enfermedad y del tratamiento empleado. (15) Von Roenn (26) realizó un estudio en Estados Unidos con 1308 pacientes oncológicos ambulatorios, de los cuales 67% reportó dolor reciente, y de ellos, 36% refirieron dolor severo que los incapacitaba. Larue (27) reportó en Francia que 69% de los pacientes estudiados de la tercer edad con cáncer en etapa paliativa, sufrían un dolor tan intenso que los inhabilitaba, lo que resulta preocupante, ya que son personas con bajos ingresos económicos, con educación mínima y al ser tratados en forma deficiente referían un alto nivel de dolor que los incapacitaba para realizar sus funciones. Portenoy (28) informó que más del 90% de los pacientes ambulatorios con recurrencia o metástasis de cáncer de colon o pulmón experimentó dolor durante más de la cuarta parte del tiempo. Más de la mitad de ellos reportaron de una moderada a severa interferencia en sus actividades generales y laborales, y más de la mitad de los pacientes indicaron interferencia de moderada a severa en su patrón de sueño, estado de ánimo y calidad de vida. Además, concluyeron que el dolor se presentó en el 63% de los 246 pacientes hospitalizados y ambulatorios con cáncer que ellos estudiaron, y de éstos, 43% mostró una intensidad de moderada a severa, sobre todo los que padecen cáncer de ovario, colon, próstata y mama. En el National Hospice Report se publicó un estudio con 1754 pacientes con cáncer terminal; el 25% de los pacientes internados, 2 días antes de su muerte, presentaron dolor persistente y severo. Insistiendo en que el personal médico que atiende a pacientes con cáncer y dolor, debe actuar con cautela, vigilar y mantener el control de este último de acuerdo a la evolución de los enfermos, ya que en cualquier momento la neoplasia puede progresar y convertir en ineficaz el manejo con el cual se había logrado combatir al dolor. (29) Shannon probó la factibilidad de estandarizar las herramientas para manejo del dolor en una población de pacientes con cáncer avanzado. (30) Pero sólo en 26% de los pacientes pudieron ser aplicadas, pues los demás presentaban alteraciones cognitivas. (31) Después de revisar datos epidemiológicos del dolor por cáncer de 21 estudios (Cuadro 1), se encontró que sólo 10 de éstos reportan el número total de pacientes evaluados. El rango de pacientes varió de 58 a 2266 sujetos. La media aritmética del número de sujetos estudiados fue de 690. (4,16,20,22,25,32-36) El porcentaje de pacientes que presentó dolor fluctuó en un rango del 5.5% al 92.5%. Ante este amplio rango, y dado que el número de sujetos incluidos en los estudios revisados fue diferente, se obtuvo la media ponderada para calcular el porcentaje de sujetos que presentan dolor por cáncer en promedio. Como resultado se encontró que de un total de 6898 pacientes con cáncer, el 58% presenta dolor. Dolor Ocasionado por el Tumor o por el Tratamiento Se encontró que en 6 de 21 estudios reportan el dolor ocasionado únicamente por el tumor en un rango que va del 46 al 92%. (36-41) (Cuadro I). En 9 de los 21 estudios se reportaron porcentajes de casos en los que se produjo dolor debido al tratamiento y otras causas. (4,32,34,36-41) Los porcentajes variaron en un rango del 17% (34) al 37% (4), específicamente en dolor postoperatorio. Dolor por otras Causas También se reportaron en algunos estudios causas de dolor distintas al cáncer y al tratamiento. En 8 reportes que incluyeron este dato, los porcentajes variaron en un rango del 3% al 22%. (34,36-41) Dolor por Etapa Clínica En 8 artículos de los 21 estudios se hace referencia al dolor de acuerdo con la etapa clínica del cáncer. Se presentó cierto consenso, dado que Epidemiología del Dolor 237

6 Cuadro I Panorama Mundial de Incidencia y Prevalencia del Dolor por Cáncer 238 Reyes et al, Cancerología 1 (2006):

7 CONTINUACIÓN... Epidemiología del Dolor 239

8 los 8 estudios reportaron al dolor como un problema que se presenta de intensidad moderada a severa de forma paralela con la etapa avanzada de la enfermedad. (4,22,32,34,38,39,42,43) Tipo de Dolor En 6 estudios de 21 se reportó el tipo de dolor. En todos los casos se presentó dolor nociceptivo visceral en un rango del 33% al 84% de los casos, lo cual indica la justificada necesidad de que el médico tenga conocimiento para manejar este tipo de dolor. El dolor nociceptivo somático se reportó en un 71%. Finalmente, el dolor neuropático se reportó en 4 estudios con un rango del 34% al 39.7%. Ésto es, el dolor nociceptivo visceral fue el más frecuente, seguido por el nociceptivo somático y por último el neuropático. (22,32,34,38,43,44) Sitio del Dolor Los sitios del dolor se reportaron en 6 de los 21 estudios (Cuadro I). Los que predominaron fueron el dolor óseo con un rango del 1.7% al 80%. El rango tan amplio puede ser un indicador de variación en los procedimientos para medirlo. El dolor de tejidos blandos se presentó en un rango del 13 al 55% de los casos. (22,32,34,38,43,44) Dolor por Cáncer en Comparación con otros Síntomas Aunque Rico (45) y Bruera (46) reportan una incidencia de dolor alta que llega hasta el 75%, otros estudios indican que el dolor no es la única entidad diagnóstica que presenta el paciente con cáncer. De los 21 estudios revisados, se encontró que sólo 4 de éstos reportan los síntomas adicionales que padecen los pacientes con cáncer. (4,35,36,47) Así, predominaron la astenia que se presentó en el 32%(35), 91% (36) y 91% (47) de los casos, y la anorexia ocupó el 76%47, 85%36 y 34% (35) de los casos. Los diagnósticos que se presentaron en menor porcentaje fueron los de disfonía 31% (35), náusea y vómito 44% (47). Caraceni dió a conocer una encuesta internacional, publicada en diferentes revistas, lo que constituyó una aproximación valiosa para la descripción de la prevalencia del dolor disruptivo en el paciente con cáncer a nivel mundial (64.8%). Una cuarta parte de los pacientes experimentaban dos o más dolores, el 92.5% sufría de dolor causado directamente por el cáncer y 20.8% era causado por el tratamiento oncológico. El grupo de trabajo de la IASP participó activamente, México fue incluido en la muestra de 1095 pacientes formada por 24 países. (32,48,49) Discusión En una revisión realizada en 21 estudios del área oncológica (Cuadro 1) se encontró que de un total de 6898 pacientes, el 58% presentó dolor con o sin tratamiento oncológico, éste se manifestó debido al tumor por sí mismo (46 al 92%), por el tratamiento del cáncer (17 al 37%) y otras causas (3-22%). La etapa clínica en que se tienen mayores registros de dolor es en la fase avanzada de la enfermedad, en donde el dolor es referido con una intensidad de moderado a severo. El dolor nociceptivo visceral se presentó en un rango de 33% al 84%, seguido por el dolor nociceptivo somático con 71% y por último, el dolor neuropático en un rango de 34% al 39.7%. Con relación al sitio de localización del dolor, los que predominan son el dolor óseo del 1.7% al 80% y el dolor de tejidos blandos en un rango del 13% al 55% de los casos. El dolor agudo puede causar la muerte y el dolor crónico limita la vida, por lo que el tratamiento es indispensable. Ante el inminente plan de convergencia económica y la cada vez mayor presión social en materia de salud, existe un gran interés en optimizar el costo-beneficio, esto es, la obtención de una mejor terapéutica analgésica para cada tipo de dolor a un costo bajo y con mínimos o nulos efectos secundarios. La probabilidad de sufrir una afección tumoral aumenta en la mayor parte de los países, tanto por el aumento en la media de vida como por el incremento en los factores de riesgo. No todos los pacientes sufren dolor, sin embargo, es el síntoma que más 240 Reyes et al, Cancerología 1 (2006):

9 preocupa al paciente; además, cuando no es la historia natural de la enfermedad la que lo genera, son los tratamientos los causantes de dolor. (4,21) Tener una evaluación y un manejo adecuado del dolor es un derecho de los pacientes con cáncer. Por tanto, es fundamental que el gobierno y los organismos no gubernamentales incluyan en sus políticas las recomendaciones de la OMS, para obtener una óptima legislación sobre la salud de los individuos que garantice una vida libre de dolor, mediante la disponibilidad, distribución, prescripción y correcta administración de opioides. La participación de la industria farmacéutica es importante para contribuir a la salud a través de la investigación, lo mismo que las Instituciones del Sector Salud al enfrentar los programas emergentes mediante la definición explícita de prioridades, haciendo que la investigación clínica y operativa sea una tarea permanente. La participación de las academias, colegios y sociedades médicas es fundamental para la capacitación y difusión de los avances, lo cual repercute indirectamente en las autoridades judiciales, abogados, administradores y público en general para un adecuado reporte epidemiológico y por ende, un manejo propicio del dolor oncológico y no oncológico en niños y adultos. (24) El adecuado manejo del dolor es importante también para la muerte, existe una gran diferencia, tanto para el paciente como para la familia, si ésta ocurre sin sufrimiento, para lo que es importante promover que por rutina se registre el quinto signo vital, que exista el Programa de Hospital Sin Dolor y que se difundan programas sociales para fomentar la cultura de la muerte digna, debido a que el dolor agudo y crónico están presentes en las tres primeras causas de mortalidad en México (enfermedades cardiovasculares, neoplasias y diabetes mellitus) y porque éstas tres entidades nosológicas en conjunto en 1930 tenían una prevalencia del 8% de la mortalidad general, que para 1990 se incremento al 39% y se proyecta que para el 2030 llegue a 58%. (18,23) La vulnerabilidad es posible y se concretizará en la medida en que se aúnen esfuerzos y se reconozca que el dolor es un problema de salud pública que debe ser evaluado y tratado; nunca ignorado. La sociedad debe estar bien informada de los factores de riesgo para cáncer y contar con servicios de calidad, accesibles y eficientes para la prevención, diagnóstico, tratamiento y control epidemiológico del cáncer y su sintomatología, así, la población podrá tomar las mejores decisiones para el autocuidado de su salud y buscará oportunamente el apoyo y la atención médica. (1,18,25,38) Dickerson (24) reporta un estudio en el que encuesta a 1177 pacientes de médicos oncólogos en Estados Unidos. Refiere que existe una inconformidad del paciente por la aplicación insuficiente del tratamiento para el dolor. Este autor detectó cuatro puntos que dificultan el alivio completo del dolor y los organizó por escalones (donde cada uno da soporte al otro) en una pirámide para alivio del dolor. En el primer escalón encuentra que la educación es deficiente en las escuelas de medicina, pues el área de terapia para el dolor no tiene un papel formal en la currícula de la carrera de medicina. El segundo escalón denuncia la evaluación inadecuada del paciente con dolor ya que, al no contar con una formación básica sólida, el médico no valora en forma aceptable la patología y alteración de la función de órganos afectados y mucho menos las diferencias entre dolor nociceptivo y neuropático, hechos fundamentales para establecer la terapéutica; el tercer escalón es el tiempo que se dedica a la evaluación del dolor que no es mayor a 10 minutos por paciente. Estos tres escalones impiden llegar al vértice de la pirámide donde se encuentra la Escalera Analgésica de la OMS para el manejo del dolor por cáncer, guía efectiva en la terapia del dolor, propuesta desde Es necesario un estudio multicéntrico en donde se incluyan pacientes con cáncer avanzado con dolor severo y la respuesta terapéutica con morfina comparada con otro opioide alterno. (50) Además de promover los cuidados paliativos al final de la vida, para que ésta actividad se expanda a todo el mundo y se incremente en países en vías de desarrollo, debido a que actualmente las medidas preventivas y curativas son prioritarias en estos países, pero están siendo rebasadas por los resultados de las guerras, pandemias del VIH y de los desastres naturales. (51) Epidemiología del Dolor 241

10 Con relación a estudios epidemiológicos en infantes, encontramos que en 1991, Elliott reportó una prevalencia del 18%, y dolor en pacientes pediátricos con cáncer. (52) Higginson en 2002 y Reyes en 2006, realizan un análisis detallado sobre publicaciones relacionadas con la epidemiología del dolor por cáncer, concluyendo que gran número de pacientes presentan dificultad para control del dolor. Existe diversidad en los reportes epidemiológicos de dolor por cáncer debido a que dichos estudios son realizados en diversos estadios y grupos de pacientes, el paciente con neoplasia presenta una gran variedad de síntomas y no sólo dolor. En suma, el dolor es estimado por diferentes escalas y tipos de dolor sin ser bien identificado, careciendo de una adecuada reglamentación de parámetros para identificarlo y reportarlo, la mayoría de los eventos se documentan conforme al efecto analgésico y su fisiopatología del dolor nociceptivo o neuropático. (53,54) Es necesario difundir, conocer y estandarizar las diferentes escalas, ya que existen una gran diversidad de éstas y no está reglamentado realizar los reportes de los diferentes estudios con una sola de dichas escalas, por lo que existe una gran confusión y baja aplicación comparativa entre los mencionados estudios. Además de variar el reporte de acuerdo a la persona que aplica la escala del dolor, conforme sea personal médico, paramédico o el familiar. (53,54) La mayoría de los reportes con relación al dolor se encuentran en etapas avanzadas de la enfermedad y con dolor severo, presentando un gran rango en incidencia que va del 18% al 100%. Existe diversidad en relación con el tipo de neoplasia y la intensidad del dolor, sin embargo, la prevalencia más consistente se ha observado cuando el paciente presenta cáncer en cabeza y cuello, genitourinario, esófago y próstata. En contraste se reporta dolor, en sólo un 5% en los pacientes con leucemia, no así los pacientes con linfoma en donde el rango va del 20 al 87%. Los pacientes con metástasis presentan mayor relación al dolor, comparada con los que no tienen enfermedad metastásica, por ejemplo las pacientes con cáncer de mama con metástasis presentan un 64% de dolor comparada con un 40% de las pacientes que no presentan metástasis. (53,54) Los poderes legislativo, ejecutivo y judicial o sus similares de todos los países deberán trabajar ardua, racionalmente y en conjunto para garantizar el derecho de la atención individual y familiar en el alivio del dolor en las diferentes fases de las enfermedades neoplásicas, para mejorar la calidad de vida y la muerte de los enfermos que son afectados por este grave mal. (4,24,55) Conclusión El dolor de origen neoplásico constituye un problema de enorme importancia sanitaria y social, es un síntoma frecuente que debe ser atendido correctamente, para lo que es necesario realizar investigaciones epidemiológicas y encontrar tratamientos farmacológicos e intervencionistas idóneos para el manejo del mismo en pacientes con enfermedad oncológica avanzada y proyectar la atención médica a un futuro próximo. Es necesario mejorar el control del dolor, debido a que existe un incremento en la longevidad, dando así, tiempo para la aparición del cáncer entre otras enfermedades crónico-degenerativas. Mucho más estudios son requeridos con relación a la epidemiología e historia natural del dolor en la población que acude a centros especializados. Estandarizar las herramientas de medición. Trabajar en la necesidad de mejorar el entendimiento del diagnóstico y tratamiento del dolor en las diferentes etapas de la vida y en las distintas culturas, sabedores de que existen cambios dinámicos y continuos en el cáncer debido a la historia natural y como respuesta al tratamiento, con lo que se puede modificar la fisiopatología y por ende, la prevalencia del dolor, siendo necesario otorgar constante atención al control crónico y al dolor irruptivo que aparece en el paciente oncológico. 242 Reyes et al, Cancerología 1 (2006):