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1 INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR SU APLICACIÓN DEL PROGRAMA TRiO UPWARD BOUND NOTAR: Llenar esta forma no garantiza entrada o admisión al programa. Favor de completar esa lista: Lo siguiente debe ser completado antes de que un estudiante pueda ser considerado pare Upward Bound: Estudiante debe de completar: Forma de aplicación de Upward Bound (Pagina 1 y 2) Contrato de participación (Pagina 3) Padres/guardianes legales deben completar: Verificación de Sueldo (Pagina 4) Incluya: Copia FIRMADA de formas de impuestos 1040 o 1040A del ultimo año. Información medica y permiso de uso (Pagina 5) Asunción de riesgos (Pagina 6 y 7) Permiso de acceso a información escolar (Pagina 8) Consejero académico, maestro/a o administrador debe completar lo siguiente: Forma de recomendación (Pagina 9 y 10) ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ También incluir lo siguiente: Documentación de Ciudadanía estadounidense o prueba de residencia (ejemplo: Acta de nacimiento, pasaporte, tarjeta de residente permanente etc.) Copia de Transcripción de notas-calificaciones más reciente (Transcript) NOTAR: Estudiantes deben de hacer cita con un consejero de Upward Bound antes de ser considerado. Padres serán contactados antes de ser seleccionado.

2 Aplicación de Upward Bound Nombre Apellido Primer Segundo Dirección Calle Ciudad Estado Código Postal Teléfono de casa Celular de Estudiante Correo Electrónico Sexo: M F de Nacimiento Lugar de nacimiento Ciudadanía: Estados Unidos Otra Tipo de Visa: Etnicidad hispano o Latino/a: Si No Raza: (Seleccione cuantas apliquen) Afro- Americano Anglo-Americano Asiático-Americano Islas pacificas Americano Nativo Otro Escuela preparatoria (High School) Año escolar [8] [ 9] [10] [11] Nombre de consejero Año de graduación: [2014] [2015] [2016] [2017] [2018] Que idioma se habla mas en su hogar?: Con quien vive el estudiante usualmente? Padre Madre Los Dos Otro Nombre de padre/guardián legal: Nivel de educación de padre: No termino preparatoria Graduado de High School Atendió colegio (No recibió grado) Bachillerato o mas (BS/BA) Nombre de madre/guardián legal: Nivel de educación de madre: No término preparatoria Graduada de High School Atendió colegio (No recibió grado) Bachillerato o mas (BS/BA) NOTA: Debe de proveer su numero de seguro social DESPUES de ser admitido al programa.

3 Estas actualmente participando en: Educational Talent Search Si No Gear Up : Si No Otro programa de preparación escolar: Favor de contestar las siguientes preguntas en Ingles si lo es posible: Describe tus metas y sueños educativos: Cuales son los obstáculos, problemas o barreras que no permitan que continúes tu educación? Porque deberíamos elegirte para Upward Bound? Que es lo que esperas aprender?

4 Contrato de Participación de Estudiante Upward Bound es un programa académico. Cuando un participante es admitido, se le requiere que participe por el año completo. Consejeros del programa determinaran continuación al final de cada año escolar. Para poder participar en el programa de Upward Bound estoy de acuerdo con las siguientes condiciones: 1. Entiendo que la meta de Upward Bound es de ayudarme a tener éxito académico en mi escuela y prepararme para el colegio. 2. Atenderé mis clases de High School regularmente y hare lo posible para superarme y mejorar mi sabiduría intelectual. 3. Durante el año escolar, yo prometo: o Mantener un promedio (GPA) de 2.5 o mas, o Ver mi consejero de Upward Bound semanalmente en mi escuela, o Participar en tutoría después de clases, o Atender clases y talleres los Sábados en la Universidad de Utah, o Atender actividades educacionales y culturales y visitas de colegio a través de Upward Bound, o Hacer cita con mi consejero de Upward Bound al menos una vez pro semestre escolar. 4. Participare en el programa académico de verano en la Universidad de Utah, entiendo que el programa incluye vivir en los dormitorios de la U por seis semanas, atender clases, completar tareas, y participar en tutoría. 5. También participare en las actividades sociales, culturales, servicio comunitario, y recreacionales. Entiendo que esto es esencial para mi aprendizaje al igual que lo académico. 6. Entiendo que hay una expectativa alta de mí y debo mantener una imagen positiva de mi y del programa de Upward Bound en mi escuela, en la universidad y actividades del programa. Entiendo y prometo cumplir con estas expectativas de participación para el programa de Upward Bound. Firma de estudiante: Student Participation Agreement Aprobación de padres para participar en el programa Al leer estas condiciones, como padre/guardián legal de menor -firmado arribaapoyo y doy permiso para que participe en el programa. Firma de padre/madre/guardián legal

5 Aplicación de verificación de ingresos Padre/Madre/guardián legal debe completar Nombre de Estudiante Sección A Complete formas de impuestos -- o voy a completar formas de impuestos para el ultimo año del calendario Si Agregar copia firmada de los impuestos del año (Solo las primeras dos paginas) No Completar secciones B, C y D. Sección B yo (nosotros certificamos que en el ultimo año no llenamos formas de regreso de impuestos de EEUU.) Ingreso mensual Ingresos ganados (de trabajo o inversiones) $ Otros ingresos (apoyo federal, etc.) $ $ $ INGRESO MENSUAL TOTAL $ Numero de personas en el hogar: Agregar copias de W2, talones de cheque, documentación de ingresos que verifique la información provista. Sección C Estudiantes de primera generación: Estudiante vive con Padre Madre Los Dos Otro Si eligió otro por favor indique Ocupación de padre/guardián masculino: Ocupación de madre/guardián femenino: Sección D Yo (nosotros) certificamos que la información provenida aquí es correcta y complete al tanto de mi (nuestro) conocimiento. Si es necesario yo (nosotros) estamos de acuerdo en proveer mas documentación se requiera para verificar datos. Autorizo que empleados de Upward Bound tengan libertad de hablar con el participante sobre esto, para determinar se el participante es elegible. Entiendo (entendemos) que esta información financiera será confidencial.. Firma de Padre/Madre/Guardián:

6 Información Medica Nombre Dirección Apellido Primer Segundo Calle Ciudad Estado Código postal Sexo: M F De Nacimiento: Edad Nombre de Padre/Madre/Guardián legal: Teléfono de Padres: Compañía de aseguranza Nombre en le póliza Numero de póliza o grupo Clínica/doctor preferido Dirección de clínica/doctor Teléfono de clínica/doctor Celular/trabajo/casa/otro (para emergencia) Información de Aseguranza Marcar si el participante NO tiene aseguranza o programa medico. Tiene el estudiante alguna enfermedad crónica o condición medica que impida su participación en tareas, atender clases, o actividades físicas? Si las tiene, por favor explique la situación y que acomodaciones necesarias. Tiene el estudiante alergias a comida, medicamentos etc.? Por favor explique. Esta tomando medicamentos, o tiene restricciones en su dieta? Si las tiene, por favor explique: Permiso de atender situaciones medicas Yo, firmado abajo, so el padre/madre/guardián legal del menor mencionado anteriormente. Comprendo que en caso de una emergencia intentaran contactarme, al no tener éxito en comunicarse conmigo, doy permiso que los consejeros y empleados de Upward Bound se comuniquen con el doctor o clínica mencionada anteriormente. También doy mi consentimiento de que los trabajadores de emergencia traten al participante. Firma de Padre/Madre/Guardián legal

7 LA UNIVERSIDAD DE UTAH IMPORTANTE: ESTE ES UN DOCUMENTO LEGAL, FAVOR LEA Y ENTIENDA ESTE DOCUMENTO ANTES DE FIRMAR. ASUNCIÓN DE RIESGO, RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD Y ACUERDO DE INDEMINZACIÓN Este Acuerdo debe ser completado para participar en las actividades de este programa. Participante: Programa: (por favor anote su nombre completo con letra imprenta) TRIO/Upward Bound Yo, el suscrito, soy el Participante o soy el padre y/o guardián legal ("Guardián/Padre") del menor Participante nombrado más abajo. Las actividades llevadas a cabo en el programa nombrado arriba me son familiares. TÉRMINOS Y CONDICIONES Yo participaré o autorizo al Participante a participar en el programa anterior llevado a cabo en la Universidad de Utah (el "Programa"). Entiendo que las participaciones pueden incluir riesgos previsibles e imprevisibles y otras actividades peligrosas inherentes al programa que podrían resultar en enfermedad, lesión o muerte del participante. El Participante o el guardián/padre autoriza libre y voluntariamente la participación en el programa a sabiendas del peligro inherente y por medio de la presente acuerda asumir y aceptar todos y cada uno de los riesgos de lesión o muerte. RENUNCIA, DESCARGO E INDEMNIZACIÓN El Participante o el Guardián/Padre del Participante entiende y acepta que la Universidad de Utah ("Universidad") no se responsabiliza por el comportamiento, acciones o participación del Participante en el programa, y la Universidad no asume ningún tipo de obligación por lesiones personales o daños a propiedad al Participante o a terceras personas como consecuencia de la Participación en las actividades del Programa. El Participante o el Guardián/Padre acuerda por medio de la presente descargar, renunciar, conviene en no demandar ni responsabilizar a la Universidad, ni a todos sus directivos, empleados y agentes (colectivamente los "Exonerados") de cualquier y toda responsabilidad, reclamos, demandas, acciones o causas de acción como consecuencia o en relación a cualquier pérdida, daño o lesión, incluyendo muerte, que pueda sufrir el Participante o pérdida o daño a cualquier propiedad perteneciente al Participante como consecuencia o en relación con la participación en el Programa nombrado arriba, y exceptuando únicamente tales pérdidas, daño o lesión que puedan haberse causado por negligencia exclusiva de cualquier Exonerado.

8 El Participante o el Guardián/Padre del Participante, acuerdan que el lugar para cualquier demanda como consecuencia o en relación a la participación en el Programa será Utah y que este Acuerdo será regido y creado de acuerdo a las leyes del estado de Utah, sin la aplicación de cualquier principio de selección de ley choice of law. El Participante no tiene ninguna condición medica que le prevenga participación en el Programa. El Participante tiene seguro de enfermedad suficiente para pagar costos de tratamiento si haya herido. El Participante pagará cualquier costos de abogado de la Universidad en hacer cumplir este Acuerdo. Si cualquier parte de este Acuerdo resulta invalidado por una corte de ley, entonces se acuerda y se pretende, no obstante, que todo lo restante continúe con toda su fuerza y efecto. EL PARTICIPANTE O EL GUARDIÁN/PADRE DEL PARTICIPANTE HA LEÍDO CUIDADOSAMENTE ESTOS TÉRMINOS Y ENTIENDE SU CONTENIDO POR COMPLETO Y ES CONCIENTE QUE ESTE ES UN DESCARGO DE RESPONSABILIDADES Y UN CONTRATO ENTRE EL GUARDIÁN/PADRE DEL PARTICIPANTE Y LOS EXONERADOS Y LO FIRMA BAJO SU PROPIA VOLUNTAD. Estoy firmando este Acuerdo por mi mismo como el Participante. Reconozco que tengo dieciocho años (18) y que entiendo los términos de este Acuerdo. También reconozco que estos términos comprometen a mis herederos y a mis representantes personales y a los herederos y representantes personales. Firma del Participante Estoy firmando este Acuerdo en representación de un Participante menor de edad. Reconozco que soy el Guardián/Padre del participante y que entiendo los términos de este Acuerdo. También reconozco que estos términos comprometen a mis herederos y a mis representantes personales y a los herederos y representantes personales del Participante. Firma del Guardián Legal y/o Padre del participante

9 Aplicación de Upward Bound Permiso de tener acceso a información escolar High School/institucion educativa El estudiante nombrado mas abajo ha aplicado o ha sido seleccionado para participar en en programa de Upward Bound en la Universidad de Utah. Es necesario asesar la necesidad del programa y ver sus progreso académico, estamos solicitando acceso a sus notas/calificaciones, transcripciones y cualquier otra información notable. Informacion de estudiante: Nombre Numero de Estudiante (ID#) Direccion de Estuidante: De Nacimiento Calle Ciudad Estado Codigo postal de ultima inscripcion Permiso de Padre/Madre/Guardián para el acceso de información escolar: Yo, el suscrito, soy el padre/madre/guardian legal del estudiante mencionado. Doy mi permiso que la institución educativa, o programa del estudiante que de acceso a notas/calificaciones, transcripciones, resultados de exámenes y otra información notable, al programa de Upward Bound en la Universidad de Utah cuando se solicite por un representate del programa. Entiendo que el programa de Upward bound mantendrá esta información confidencial. Firma de Padre/Madre/Guardián legal: Firma del Estudiante: Mandar información a: Upward Bound Program, University of Utah 1901 E. South Campus Drive, Room 2075 Salt Lake City, Utah (801) FAX (801)

10 Upward Bound Teacher/Counselor recommendation form To be completed by School Counselor, Teacher, or Administrator. Esta forma debe ser completada por un maestro, consejero escolar o administrador solamanete The following student has applied to participate in the University of Utah Upward Bound Program, a college preparation program for high school students who come from a low income household and/or who are potential first generation college students. Your assessment of this student s need for academic support and potential for postsecondary enrollment would be greatly appreciated. Student Name School Person Completing this Form: Name: Title: How long have you known this student? How well do you know this student? Very well Somewhat Not very well 1. Based on your observations, please compare this student s performance and/or potential with other students of comparable age. Above Below Average Unknown Average Average Overall academic performance Overall academic potential Social skills/peer relations Demonstrated leadership skills School or class attendance Progress toward graduation Determination/motivation for academic success Potential for success in Upward Bound

11 2. What specific areas of academic or social need that Upward Bound may be able to address? 3. What factors or circumstances may keep this student from pursuing a college education? 4.. What are some of this student s academic or other strengths? 5. Other comments or information that will assist us in assessing the needs and potential of this student. Signature of Person Completing Form Date Return this form to: Upward Bound OR Fax #: University of Utah Attn: Upward Bound 1901 E. South Campus Drive Room 2075 Salt Lake City, Utah Phone#:

12 Upward Bound Forma para obtener permiso de uso de fotos Permiso de uso de fotos Yo, padre/madre/guardián legal de (Nombre de participante) doy permiso al programa de Upward Bound en la Universidad de Utah, para que usen fotografías de mi hijo/hija en sus publicaciones, incluyendo en sitios de internet, anuncios, y en imprenta sin pago o consideración alguna, para la promoción de Upward Bound y otros Programas de Trio. Firma de padre/madre/guardián legal: : ~~~~~

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