La Asociación Psiquiátrica De América Latina

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1 Guía De La Asociación Psiquiátrica De América Latina Para El Tratamiento De Las Personas Con Depresión

2 EEditores y AAutores EDITORES Dr. Edgard Belfort G. Vicepresidente de la Asociación Psiquiatrica de América latina Dr. Enrique Camarena Robles Secretario Administrativo de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL) Dr. Wázcar Verduzco Fragoso Coordinador y compilador de la Guía Dr. Carlos Sánchez Nuñez Asistente Vicepresidencia de la APAL AUTORES Miembros activos de la Asociación Psiquiátrica Mexicana (APM) DR. J. MOISÉS ÁLVAREZ RUEDA Médico Neuropsiquiatra. Profesor Departamento de Farmacología y Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. DR. ALEJANDRO DE JESÚS CABALLERO ROMO Médico Psiquiatra Coordinador de la Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Instituto Nacional de Psiquiatría Dr. Ramón de la Fuente Muñiz, Secretaría de Salud, México. DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES Médico Cirujano con la especialidad en Psiquiatría General, Psiquiatría Infantil de la Adolescencia y en Psicoterapia Psicoanalítica. Profesor en cinco universidades nacionales y tres internacionales. Ex-Coordinador Nacional de Programa de Salud Mental y Psiquiatría en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Ex-Presidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, bienio

3 Asociacion Psiquiatrica De America Latina Ex-Director General de los Servicios de Salud Mental de la Secretaria de Salud del Gobierno Federal, México. Ex-Coordinador Zonal de la Región México Centro América y el Caribe de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Secretario Administrativo de la Asociación Psiquiátrica de América Latina, Médico adscrito del Hospital de Psiquiatría Dr. Héctor H. Tovar Acosta, Instituto Mexicano del Seguro Social, México. Dr. RICARDO COLIN PIANA Médico psiquiatra. Director de Enseñanza, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, Secretaría de Salud, México. Profesor Titular de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad La Salle, México. Profesor adjunto de los cursos de especialización en Psiquiatría, sede Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía y del posgrado para médicos especialistas en Neuropsiquiatría. Facultad de Medicina. División de Estudios de Posgrado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Presidente de la Asociación Mexicana de Neuropsiquiatría, bienio International Fellow American Psychiatric Association Board Director International Neuropsychiatric Association. MARGARITA BECERRA PINO Psiquiatra y Psicogeriatra. Profesora de la Facultad de Medicina de la UNAM DR. FERNANDO CORONA HERNANDEZ Médico psiquiatra. Adscrito al Servicio de Hospitalización, 3er. piso, Hospital Psiquiatrico Fray Bernardino Alvarez. Secretaria de Salud, México. Adscrito al Hospital de Psiquiatría Dr. Héctor H. Tovar Acosta, Instituo Mexicano del Seguro Social. México. DR. ENRIQUE CHÁVEZ- LEÓN Médico psiquiatra. Profesor de Pregrado y Posgrado, Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Coordinador del Área Clínica de la Escuela de Psicología, Universidad Anáhuac México Norte. Secretario de Publicaciones, Asociación Psiquiátrica Mexicana Secretario de Actividades Científicas, Asociación Psiquiátrica Mexicana DR. FIDEL DE LA GARZA GUTIERREZ Médico Psiquiatra DRA. DORIS GUTIÉRREZ-MORA Médico Psiquiatra Adscrita a la Clínica de Trastornos Afectivos, Instituto Nacional de Psiquiatría Dr. Ramón de la Fuente Muñiz, Secretaría de Salud, México DR. ALEJANDRO DÍAZ ANZALDÚA Médico Psiquiatra, Médico Internista. Coordinador Vespertino del Servicio de Consulta Externa, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Secretaria de Salud, México. Profesor de Pregrado y Posgrado, Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. DR. CÉSAR GONZÁLEZ GONZÁLEZ. Médico Psiquiatra, con subespecialidad en Psicogeriatría e Investigación y Clinimetría en Psiquiatría. Jefe de Investigación del Instituto Jalisciense de Salud Mental. Investigador asociado A de la Secretaría de Salud. DR. HUMBERTO HERNÁNDEZ HUERTA Médico Psiquiatra, Médico Internista. Jefe del Servicio de Psiquiatría Clínica de Especialidades de Neurología y Psiquiatría, Unidad Tlatelolco, Delegación Norte, Instituto de Se-

4 guridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del estado (ISSSTE), México D.F. DR. OMAR KAWAS VALLES Médico psiquiatra. Profesor del Departamento de Psiquiatría del Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León. México DR. FERNANDO LOPEZ MUNGUIA Psiquiatra Forense Subdirector Médico de Hospitalización en el Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez de la Secretaría de Salud. Profesor Titular de Psiquiatría Forense en la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Presidente Electo de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C. Perito en Psiquiatría en diversos ámbitos legales. DR. EDUARDO ÁNGEL MADRIGAL DE LEÓN Médico Psiquiatra y Psicoterapeuta. Profesor Investigador Titular B del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara. Ex-presidente y Director del Consejo Mexicano de Psiquiatría. Subdirector de Desarrollo Institucional del Instituto Jalisciense de Salud Mental. DR. RICARDO IVAN NANNI ALVARADO Médico psiquiatra, subespecialidad en Adictología, Maestría en Administración de Servicios de Salud. Jefe de la Clínica de Trastornos Adictivos Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Secretaría de Salud, México. Ex director Médico Clínica Psiquiátrica San Rafael, Orden Hospitalaria San Juan de Dios. DR. AMADO NIETO CARAVEO Médico psiquiatra, Maestría en Ciencias Médicas. Secretario Académico, Profesor e Investigador de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México. DR. DANIEL OJEDA TORRES Médico Psiquiatra. Director del Instituto Jalisciense de Salud Mental. DRA. MARTHA ONTIVEROS- URIBE Médico Psiquiatra Subdirectora del Servicio de Hospitalización, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Secretaria de Salud, México. Profesora de Pregrado y Posgrado, Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Presidenta de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, bienio M.C. EDILBERTO PEÑA DE LEÓN Médico Psiquiatra, Maestría en Ciencias Médicas Curso de Posgrado en Neuropsiquiatría. DR. HÉCTOR M. PINEDO RIVAS Socio Director de Interdisciplinas Cognitivo Conductuales S.C. Presidente de la Asociación Mexicana de Psicoterapias Cognitivo Conductuales A.C. DR JESÚS RAMÍREZ BERMÚDEZ Médico Psiquiatra. Jefe de Enseñanza, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, Secretaría de Salud, México. Profesor de los cursos de especialización en Psiquiatría y del posgrado para médicos especialistas en Neuropsiquiatría. Facultad de Medicina. División de Estudios de Posgrado de la Universidad Nacional Autónoma de México. DRA. EVELYN RODRÍGUEZ Médico Psiquiatra. Adscrita a la Clínica de Trastornos Afectivos, Instituto Nacional de Psiquiatría Dr. Ramón de la Fuente Muñiz, Secretaría de Salud, México. DR. CARLOS SERRANO GÓMEZ Médico Psiquiatra.

5 Asociacion Psiquiatrica De America Latina Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Español, Ciudad de México. DRA. ANA LUISA SOSA ORTIZ Maestra en Psiquiatría. Jefa del Servicio de Conducta y Cognición, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Dr. Manuel Velasco Suárez, Secretría de Salud, México. Profesora de la Facultad de Medicina de la UNAM. DR. WAZCAR VERDUZCO FRAGOSO Médico Psiquiatra y Psicoterapeuta. Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud, Hospital de Psiquitaría Dr. Héctor H. Tovar Acosta, Instituto Mexicano del Seguro Social. Profesor Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Coordinador de Secciones Académicas de la Asociación Psiquiatrica Mexicana A.C. DR. SERGIO J. VILLASEÑOR BAYARDO Médico psiquiatra, antropólogo. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, nivel I. Profesor Investigador titular B de la Universidad de Guadalajara. Miembro de la Academia Mexicana de Ciencias. Presea Enrique Díaz de León por el mérito a la investigación 2005.

6 AAgradecimientos Dr. Jesús del Bosque Garza Presidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana 2006, 2007 Dra. Martha Ontiveros Uribe Presidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana Dr. Edgard Belfort G. Vicepresidente de la APAL A los laboratorios Glaxo-Smith-Kline Beecham, México

7 IÍndice General De La Obra Prologo: Objetivos Y Declaración De Intenciones Presentación, Desarrollo Y Metodología De La Guía i) Elección Del Tratamiento i.1 Fase Aguda i.2 Fase De Continuación i.3 Fase De Mantenimiento ii) Información Basica Y Revisión ii.1 Etiología Y Genética ii.2 Epidemiología ii.3 Manifestaciones Clínicas ii.4 Dimension Física, SX Dolorosos ii.5 Historiaia Natural ii.6 Criterios Diagnósticos ii.7 Neurobiología ii.8 Imagenología iii) Tratamiento Farmacológico iii.1 Uso De Antidepresivos iii.2 Triciclicos Y Heterociclicos iii.3 Imaos e Isrs iii.4 Duales iii.5 Suspensión Del Tratamiento iii.6 Pacientes Refractarios, SX Residuales iii.7 Estrategias De Potenciacion Y Combinacion (Polifarmacia Racional) iii.8 Nuevos Antidepresivos En Desarrollo

8 Asociacion Psiquiatrica De America Latina iv) Poblaciones Especiales iv.1 Niños Y Adolescentes iv.2 Edad Avanzada iv.3 Mujeres Embarazadas Y Lactando v) Comorbilidad v.1 Enfermedades Medicas v.2 Abuso De Sustancias v.3 Trastornos De Personalidad v.4 Ansiedad v.5 Trastornos De La Conducta Alimentaria Y Desnutricion vi) Eventos Adversos vi.1 Cardiovasculares vi.2 Hematológicos vi.3 Anticolinergicos vi.4 Aumento De Peso vi.5 Nausea Y Vomito vi.6 Sedación vi.7 Insomnio vi.8 Estimulación vi.9 Neurológicos vi.10 Disfunciones Sexuales vi.11 Osteoporosis Y Fracturas vi.12 Síndrome Serotoninergico Y Descontinuación De Serotoninergicos vi.13 Riesgo Suicida ( Suicidalidad ) vii) Adherencia Terapeutica viii) Diagnóstico Y Tratamiento En El Primer Nivel De Atención ix) Otras Intervenciones ix.1 Psicoeducación ix.2 Psicoterapia ix.3 Terapia Electroconvulsiva ix.4 Técnicas De Neuroestimulación ix.6 Clinimetria Y Ensayos Clínicos x) Aspectos Transculturales xi) Farmacoeconomía xii) Lineamientos Para La Prescripción Referencias Bibliográficas Algoritmos

9 Prólogo La Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL) es una organización científica sin fines de lucro, constituida en 1959 y, que ha tenido como objetivo primordial la comprensión y cuidado de la Salud Mental de los latinoamericanos. Esta organización tiene 21 sociedades miembros que representan a igual número de países latinoamericanos. Las Guías Prácticas de la APAL para el tratamiento ade los trastornos psiquiátricos, han sido desarrolladas por los consensos de psiquiatras hispanos y latinoamericanos, quienes están activos en la práctica clínica, incluyendo a otros actores claves como los pacientes y/o familiares. Adicionalmente otros colaboradores están involucrados en investigación o propuestas académicas. JUNIO DE 2008 DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES SECRETARIO ADMINISTRATIVO DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA DE AMÉRICA LATINA (APAL) DR. WAZCAR VERDUZCO FRAGOSO COORDINADOR Y COMPILADOR DE LA GUIA DECLARACIÓN DE INTENCIONES Las publicaciones alrededor del tema de la depresión se han multiplicado en los últimos años. Las revistas de mayor prestigio a nivel internacional de diferentes partes del orbe, difícilmente dejan de abordar temas relacionados con los trastornos afectivos, tanto en su diagnostico, como en su tratamiento. Sin embargo salvo los mesurados y elaborados metanalisis, estos artículos, se circunscriben a un grupo de población específica por edad o etnia, a una circunstancia particular en la vida los estudiados, o a un área geográfica específica donde se realizó el estudio. Sin demeritar en lo más mínimo estos escritos, sabemos, como los mismos autores lo señalan por su profesionalismo, sus limitantes metodológicas. La experiencia acumulada, y otros estudios de mayor rigor científico ratifican o rectifican en el futuro, las afirmaciones que se citan en estos textos. Su virtud relativa es el ser contemporáneas para el lector, y decimos virtud, por que no siempre lo más reciente, es lo más veras. Desde luego que esto no es aplicable sólo a la psiquiatría, en otras áreas del conocimiento ha habido publicaciones que en su momento causaron revuelo por lo atrevido y 13

10 Asociacion Psiquiatrica De America Latina novedoso de sus afirmaciones, pero a la luz de nuevas experiencias y descubrimientos pasaron posteriormente al olvido y en algunas casos inclusive al descrédito. Las reflexiones anteriores nos llevan a una conclusión ineludible, debemos ser siempre cautos en la interpretación de las publicaciones que leemos en las revistas. Ahora bien, todos sabemos que los libros, son un gran esfuerzo de recopilar, analizar, sumar, sintetizar sobre un tema de interés (o de un grupo temas específicos con un común denominador), pero tienen la desventaja de ser publicados meses y a veces años después de que fueron elaborados. Dado lo vertiginoso desarrollo del conocimiento científico en neurociencias, este hecho adquiere una mayor preocupación, para aquel que desea estar actualizado en sus conocimientos, al no encontrar la debida frescura en los datos obtenidos. Es por lo anterior, que desarrollar una guía, representa una labor intermedia, entre lo que es un artículo de reciente publicación y un libro que sabemos puede tardar en promedio hasta cuatro años desde su concepción hasta que llega a las librerías. Aunque sus alcances son diferentes, lo que pretende un libro en amplitud y profundidad, las guías tienen un uso práctico para el clínico, por dar elementos útiles y accesibles para la toma de decisiones en el campo de la medicina, sin perder su vigencia, por la relativa rapidez que existe desde su elaboración hasta el tiempo de su publicación. La labor de un grupo de expertos en diferentes áreas relacionadas con la depresión le da un valor agregado, ya que se suman conocimientos de larga y honda experiencia. Otro factor que de le da valor a este tipo de documentos, es la posibilidad de intercambiar, disertar y consensuar puntos de vista divergentes en una tema tan complejo como el de la depresión, entre un grupo de expertos de alta calidad académica, y no limitarse a la opinión aislada de un solo individuo que siempre puede estar influido por alguna postura particular, con el sesgo correspondiente que esto conlleva. La Asociación Psiquiátrica de América Latina a través de la Asociación Psiquiátrica Mexicana se dio a la tarea de desarrollar, derivada del Consenso Mexicano sobre el Uso y utilidad de los antidepresivos, esta Guía de la APAL para el Diagnostico y Tratamiento de las Personas con Depresión, que será un instrumento útil y práctico para el profesional que se enfrenta a diferentes vicisitudes cuando trata a un enfermo con depresión. Los Coordinadores PRESENTACION, DESARROLLO Y METODO- LOGIA DE LA GUIA La carga de los trastornos mentales se ha incrementado en todas las sociedades, prevaleciendo, al mismo tiempo, variaciones en su tratamiento en un mismo país y entre los mismos. En el caso de la depresión esto es particularmente válido para la prescripción de antidepresivos, así como para la disponibilidad de intervenciones psicosociales. Por estas razones, en diferentes regiones del mundo se han desarrollado guías prácticas para mejorar la atención de los pacientes con depresión, las cuales difieren considerablemente tanto en metodología como en contenidos, sin embargo, sin duda alguna, debiendo estar basadas en la evidencia científica. El desarrollo de las guías basadas en la evidencia conlleva un cambio en la fuente utilizada para la elaboración de las recomendaciones, pasando de las opiniones de los expertos a un examen exhaustivo de la información científica. Estas guías han sido probadas en la clínica y usadas como texto elemental para la organización de los sistemas de salud mental en algunos países. 14

11 El término guías prácticas hace referencia a un esquema de estrategias de cuidado del paciente, desarrolladas sistemáticamente para asistir a los médicos en la toma de decisiones clínicas con el objetivo último de mejorar el cuidado de los pacientes. Para lograrlo, se debe traducir una base de datos científicos en continuo desarrollo a recomendaciones clínicamente útiles, con la esperanza de informar con rapidez a los médicos sobre los descubrimientos importantes de la investigación que impactan sobre la atención a la salud. La mayoría de las guías intentan sugerir la atención recomendable, es decir, el tipo de atención adecuado para la mayoría de las personas. Sin embargo, dado que se basan en datos de grupos, solamente pueden proporcionar recomendaciones grupales. Así, para definir la atención óptima para cada persona, Rush y Prien (1995) señalan que los profesionales deben adaptar las recomendaciones de la guía a cada paciente, transformando la atención recomendable (para un grupo) en atención óptima (para una persona), Por lo anterior, la selección y la puesta en práctica de un plan específico de tratamiento, debe ser hecho por el psiquiatra a la luz de los datos clínicos presentados por el paciente y de acuerdo al diagnóstico y opciones de tratamiento disponibles, ya que los parámetros de cuidados propuestos en las guías son de hecho pautas y no pretenden ser estándares. La OMS ha desarrollado Guías para el Diagnóstico y Manejo de los Trastornos Mentales en Atención Primaria (1996) utilizando un abordaje por Consenso; esto es importante enfatizarlo puesto que la calidad metodológica de las guías influye dificultando su aplicabilidad, además de que se ha considerado que poseen baja legitimidad, percibiéndose como principales dificultades para desarrollarlas e implementarlas, entre otros factores, la carencia de recursos humanos y financieros y la necesidad de actualizarlas regularmente. Aunado a lo anterior, permanece sin ser resuelto el problema de delinear recomendaciones universalmente válidas para la atención psiquiátrica en segundo y tercer nivel de atención las cuales puedan sean usadas para desarrollar guías nacionales o regionales de salud mental sin menospreciar los sistemas de salud o la cultura locales. Por otro lado, la calidad de la atención puede ser mejorada a través de la aplicación de algoritmos de tratamiento, estrategia que fomenta la colaboración entre médicos generales y psiquiatras y que ha demostrado que los resultados en el tratamiento de la depresión pueden mejorar como producto de esta colaboración. En esa línea, las Guías Prácticas de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL) para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos han sido desarrolladas por los Consensos de psiquiatras hispanos y latinoamericanos, quienes están activos en la práctica clínica, incluyendo a otros actores claves como los mismos pacientes y/o familiares. Adicionalmente otros colaboradores están involucrados en investigación o propuestas académicas. Como antecedentes inmediatos, la Secretaría de Publicaciones de la APAL presentó el Documento de Consenso Latinoamericano sobre Uso y Utilidad de los Antipsicóticos de Segunda Generación, en el XXIII Congreso de la APAL en la ciudad de Punta del Este, Uruguay, en el mes de noviembre del año 2004, como acción complementaria, se elaboró la Guía para el tratamiento de las personas con esquizofrenia, ajustada a la cultura y etnia de cada país, ya que las diferencias transculturales deben reflejar el uso de la medicación en Latinoamérica; esta Guía fue publicada en marzo de Al igual que en el caso anterior, el objetivo al elaborar la presente Guía para el tratamiento de la depresión fue concebir un plan de tra- 15

12 Asociacion Psiquiatrica De America Latina tamiento creíble y comprensible, acordado por los clínicos responsables, por lo que se eligió como método el Consenso formal, mediante el cual un grupo de expertos se reunió para realizar recomendaciones durante dos conferencias estructuradas de dos días y medio de duración. Inicialmente los expertos presentaron la evidencia, a continuación, se genero una discusión abierta durante una sesión plenaria y posteriormente, por subgrupos, se construyeron las guías, para, finalmente, otro grupo de expertos revisara las pruebas y diseñara las guías. La Guía debe ser usada para el mejoramiento de los servicios de salud mental y servir como modelo para la revisión de otros grupos de medicamentos, así como para obtener consenso en aspectos claves de la práctica psiquiátrica. La aplicación de cualquier guía o algoritmo requiere de su cumplimiento inteligente, incluyendo la educación del paciente y de sus familiares, así como de la derivación apropiada por parte de los clínicos. Los editores Junio de

13 II. Lineamientos Para La Elección De Antidepresivos La elección de un antidepresivo específico para el tratamiento de la depresión ha sido motivo de gran debate. La mayoría de las guías clínicas disponibles aceptan que la evidencia publicada en la actualidad no es suficiente para determinar con total certidumbre cuales son los medicamentos de primera elección para cada una de las fases del tratamiento de la depresión, particularmente para la fase de tratamiento de mantenimiento o profilaxis. La mayor parte de los estudios clínicos controlados son aplicables a las primeras semanas de tratamiento (Kennedy y cols., 2001; Ng y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001; APA, 2000; Rush y cols., 2006) y forman parte de los estudios de registro de los medicamentos (estudios de eficacia), y no compara a los diferentes medicamentos entre sí. Sobra decir que además, la mayoría de ellos fueron financiados por la industria farmacéutica y que se ha encontrado una tendencia que favorece al fármaco propiedad del patrocinador (Kelly y cols., 2006). Una excepción a lo anterior es el estudio STAR*D, diseñado para establecer alternativas de tratamiento para los pacientes que no respondían al tratamiento inicial (Huynh y McIntyre, 2008). En general, existe un consenso en que son mínimas las diferencias en la efectividad entre las clases de antidepresivos, así como las diferencias entre los fármacos de cada clase en particular (Bauer y cols., 2002a; Bauer y cols., 2002b; Bauer y cols., 2007; Kelly y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001). Es probable que exista un grupo de pacientes buenos respondedores en quienes cualquier antidepresivo pueda ser de beneficio, otro grupo de respondedores especiales en donde responderán sólo a algún tipo de medicamento y no a otro, y finalmente un grupo de no respondedores en donde ninguna elección será exitosa (Zimmerman y cols., 2007). Hasta el momento, no existe una manera de saber quien pertenece a cuál grupo, aunque algunos perfiles clínicos pueden sugerirlo. En general se acepta (Bauer y cols., 2002a, 2002b; Kennedy y cols., 2001; APA 2000) que la elección de un antidepresivo particular dependerá de 5 factores, cada uno de los cuales tendría un peso similar en la decisión del médico: a) La seguridad y tolerabilidad del medicamento en función de su perfil de efectos secundarios y la vulnerabilidad del paciente. b) La preferencia del paciente. c) La cantidad y calidad de evidencia acumulada sobre la efectividad del medica- 17

14 Asociacion Psiquiatrica De America Latina mento. d) Los costos y la disponibilidad de medicamentos. e) La experiencia del médico en el uso del medicamento. Los datos actuales apuntan a que los lineamientos para elección de un antidepresivos son aplicables por igual a condiciones de tratamiento en adultos y adultos mayores, tanto en los ámbitos de atención primaria como especializada (Bauer y cols., 2002a, 2002b; Wolf y Hopko, 2007). I.1 FASE AGUDA La mayoría de los estudios han mostrado una eficacia similar contra placebo durante la fase aguda (8 a 12 semanas). No existe un estudio independiente que hay demostrado que un antidepresivo sea más efectivo durante esta fase. La respuesta sintomática a los antidepresivos es entre el 50 y 70%, mientras que la remisión a 12 semanas oscila entre el 30 y 40%. Debido a la limitada seguridad y tolerabilidad se considera que los antidepresivos tricíclicos y los IMAOs no-selectivos deberán usarse sólo en pacientes no-respondedores. De esta manera, pueden utilizarse durante la fase aguda como primera elección los ISRSs, los IRSNs, o el bupropión. Existe amplia evidencia acerca de su eficacia a corto plazo, así como de su seguridad. En general son medicamentos bien tolerados y se encuentran disponibles. En algunos países de América Latina, la exclusión de algunos medicamentos en cuadro básicos, o bien su alto costo, condiciona el uso de antidepresivos tricíclicos en primera instancia. Algunos pacientes con insomnio o ansiedad severa podrían ser menos probable que respondieran a bupropión (Zimmerman y cols., 2005). La presencia comórbida de un trastorno de ansiedad podría ser una razón para preferir los ISRSs o los IRSNs. En el caso de los no-respondedores o bien respuesta parcial, tradicionalmente se han preferido medidas secuenciales conservadoras, esto es, se da un lapso de hasta 8 semanas para esperar una respuesta, se modifica la dosis o se cambia el medicamento y posteriormente se decide por estrategias más agresivas de potenciación o combinación. Sin embargo, los resultados del estudio STAR*D mostraron que las estrategias agresivas tienen mayor efectividad en pacientes que no responden inicialmente al tratamiento convencional y que en algunos casos sería adecuado elegir la potenciación o la combinación incluso antes de un cambio de medicamento (Zimmerman y cols., 2005; Trivedi y cols., 2006; Yates y cols., 2007; Zisook y cols., 2008). Este mismo estudio mostró que aquellos pacientes con comorbilidad médica y psiquiátrica, síntomas somáticos prominentes, e inicio temprano de la enfermedad, tuvieron menores probabilidades de respuesta satisfactoria o remisión, mientras que las mujeres, con buen nivel de funcionamiento previo y alto nivel educativo, fueron quienes presentaron el perfil del buen respondedor (Huynh y McIntyre, 2008). I.2 FASE DE CONTINUACIÓN Existe evidencia y consenso amplio de que durante la fase de continuación (aproximadamente hasta los 6 meses), debe mantenerse el mismo tratamiento y dosis del fármaco empleado en la fase aguda (Bauer y cols., 2002; Bauer y cols., 2007; Kennedy y cols., 2001; APA, 2000; Schulberg y cols., 1999; Wolf y Hopko, 2007). Esto aplica principalmente para el caso de los pacientes que presentaron remisión del cuadro depresivo. En el caso de los respondedores parciales es probable que añadir un potenciador (como hormona tiroidea o litio), o agregar un antidepresivo de diferente familia, sea una buena estrategia para incrementar el nivel de respues- 18

15 ta. Existe también amplia evidencia de que la presencia de síntomas residuales constituyen un factor asociado a recurrencia y cronicidad, por lo que se sugiere que estos síntomas sean resueltos hasta lograr la remisión completa (Bakish, 2001), particularmente cuando se presentan síntomas somáticos (Berlim y cols., 2008). Algunos pacientes respondedores podrían presentar problemas de tolerabilidad que ameritarían ciertas intervenciones durante la fase de continuación. Por ejemplo, la disfunción sexual asociada al uso de ISRSs o IRNSs, pueden llevar al paciente a solicitar una disminución de la dosis o un cambio de medicamento. Aunque los datos no son concluyentes, en el caso de pacientes con disminución de la libido puede ser de utilidad agregar bupropión. I.3 FASE DE MANTENIMIENTO No existe en este momento un acuerdo general acerca del tiempo que debe durar el tratamiento de una persona con depresión mayor. Tampoco datos concluyentes al respecto. La mayoría de los estudios han mostrado que la depresión es, en la mayoría de los casos, un trastorno con un alto riesgo de recurrencia (Zisook y cols., 2008). Ello sería la regla, más que la excepción. Tradicionalmente, el tratamiento de mantenimiento (que podría ir desde un año o varios años hasta un tiempo indefinido) se ha reservado para pacientes con un claro patrón de recurrencia o cronicidad (distimia residual), (Berlim y cols., 2008). En ellos no hay duda de que es necesario mantener el mismo medicamento a la misma dosis de la utilizada durante la fase aguda y de continuación. En los paciente con un primer o segundo episodio depresivo no hay una regla definitiva respecto al tiempo, aunque la mayoría de los clínicos se inclinan por prolongar el tratamiento por lo menos hasta los 12 meses (mismo medicamento, misma dosis) (Bauer y cols., 2002a; Bauer y cols., 2002b; Posternak y Zimmerman 2001). No obstante que es una práctica común, no se recomienda la disminución de la dosis de antidepresivo durante esta fase. Ello incrementa el riesgo de recurrencia incluso tomando el medicamento. En el estudio STAR*D, la mayoría de los pacientes que respondieron satisfactoriamente durante cada una de las fases, ya habían presentado recurrencia dentro del primer año de seguimiento (Zisook y cols., 2008). En la actualidad, los datos apuntan a que podría ser necesario un mayor tiempo de tratamiento del que se pensaba. Existen pacientes que previamente han remitido y que durante la fase de mantenimiento vuelven a presentar síntomas. En estos pacientes podría aplicarse los resultados del estudio STAR*D: agregar al tratamiento establecido un potenciador (T3 o litio), o bien agregar otro antidepresivo de distinto mecanismo de acción (ejem. Agregar bupropion a un IRSN, agregar mirtazapina a un ISRS, agregar un tricíclico o un IMAO, etc.) (Ng y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001; Schulberg, 1999). 19

16 II Información Basica Y Revisión II.1 ETIOLOGÍA Y GENÉTICA DE LA DEPRESIÓN. En la depresión mayor se consideran tres tipos de factores etiopatogénicos: los genéticos, los biológicos y los sociales. El presente trabajo se centra en el análisis de los factores genéticos y biológicos involucrados en la depresión. FACTORES GENÉTICOS: La influencia de la genética es más marcada en pacientes con formas graves de trastorno depresivo mayor. El riesgo de morbilidad en parientes de primer grado (padres, hermanos o hijos) está incrementado en todos los estudios que se han llevado a cabo, y es independiente de los efectos del ambiente o educación. Existe concordancia genética en monocigóticos hasta del 65%. El riesgo de morbilidad en padres de pacientes es del 22% y en hermanos 18.6% (Baldwin y Birtwistle, 2002). En un estudio reciente se hicieron pruebas para ver por que las experiencias estresantes llevaron a la depresión a algunas personas pero no a otras. Se encontró que un polimorfismo funcional en la región promotora del gen del trasportador de la serotonina (5-HTT) modulaba la influencia de los eventos estresantes cotidianos en la depresión. Los individuos con una o dos copias de alelo corto del 5HTT mostraron más síntomas depresivos, depresión diagnosticable y tendencias suicidas con relación a eventos estresantes en comparación con individuos con un solo alelo. Este estudio epidemiológico provee la evidencia de la interacción genético-ambiental, en la cual la respuesta de un individuo a estímulos ambientales es moderada por la organización genética del mismo (Baldwin y Birtwistle, 2002). Marcadores genéticos potenciales para los trastornos del humor (entre ellos la depresión) han sido localizados en los cromosomas X, 4, 5, 11, 18, 21 (Caspi y cols., 2003). FACTORES BIOLÓGICOS: Se ha demostrado que en personas deprimidas aparece una disminución de monoaminas biógenas como la serotonina, noradrenalina y dopamina a nivel del sistema nervioso central; además de alteraciones neuroendocrinas, modificaciones neuroanatómicas y desarreglos de interacción entre los sistemas inmune y neuroendocrino. 1.- La hipótesis de las aminas biógenas. 21

17 Asociacion Psiquiatrica De America Latina Se fundamenta en la observación de que la reserpina (Greden, 1994), alcaloide usado en el tratamiento de la hipertensión en los años 50, producía síntomas depresivos en un 15% de los pacientes tratados. Este efecto se asoció con una disminución de la serotonina, noradrenalina y dopamina en el cerebro por inhibición de la captación del transmisor a través de las vesículas sinápticas en la célula presináptica (Owens y Nemeroff, 1994; Escobar, 2004). La serotonina se produce en el sistema nervioso central (SNC) y en la periferia: médula suprarrenal, intestino, plaquetas y también en linfocitos, como se ha demostrado recientemente (Owens y Nemeroff, 1994). Ejerce importante acción en el talante, conducta, movimiento, apreciación del dolor, actividad sexual, apetito, secreciones endocrinas, funciones cardiacas y el ciclo sueño vigilia (ídem). Este neurotransmisor se sintetiza a partir del L-Triptófano, aminoácido esencial que se adquiere en la dieta. La disponibilidad de este aminoácido a nivel sérico se asocia con la síntesis de serotonina en neuronas del tallo encefálico (ídem). Ahora bien, los síntomas depresivos se asocia con una disminución de la concentración de la serotonina en el cerebro, reflejado en el descenso de 5-HIAA (acido 5 hidroxiindolacético) en LCR, en la disminución de la 5HT Plaquetaria y plasmática, aumento de Receptores 5HT2 postsinápticos (Escobar, 2004) y por último en la observación empírica del mecanismo de acción de los Antidepresivos Tricíclicos, Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAOS) y recientemente en los Inhibidores de la Recaptura de Serotonina (ISRS) que inhiben la recaptura de este neurotransmisor, aumentando su biodisponibilidad en la hendidura sináptica (Greden, 1994). La Noradrenalina en un neurotransmisor sintetizado a partir de la tirosina en el Locus coeruleus (LC) en el SNC. La actividad de las neuronas del LC aumenta significativamente en la vigilia y en episodios de estrés, en los cuales su actividad neuronal alcanza niveles de intensidad máxima, y de este modo contribuye a alertar al organismo para sobrevivir. La carencia de este neurotransmisor esta involucrada en la génesis de la depresión, esta afirmación esta apoyada por los siguientes hallazgos en los pacientes deprimidos (Escobar, 2004): Hipersecreción de cortisol. Aumento de receptores Beta Adrenérgicos. El ácido 3 metoixi-4hidroxi-feniletilenglicol (MHPG) se ha encontrado significativamente descendido en orina y LCR en depresiones caracterizadas por inhibición motora. Respuesta farmacológica a inhibidores de la recaptura de NA. La dopamina en un neurotransmisor sintetizado también a partir de la tirosina y es un paso metabólico intermedio hacia la síntesis de Noradrenalina, es generada por las neuronas pigmentadas en la pars compacta del Locus Níger; y en neuronas de la parte ventral del tegmento mescencefálico. Este neurotrasmisor participa en el mantenimiento de la alerta y la iniciativa, en conjunción con la serotonina y noradrenalina interviene en la funciones básicas como el apetito, sexo, agresión y motivación. En la depresión se cree que hay un descenso de Dopamina basados en los siguientes hallazgos (Escobar, 2004): Disminución de el HVA en LCR. La euforia producida por los psicoestimulantes y la eficacia de estos en las depresiones resistentes. 2.- Las Alteraciones Neuroendocrinas. La depresión se asocia con signos de alteración hipotalámica (Besedovsky y del Rey, 1996) que se manifiesta en una secreción excesiva de corticotropina (ACTH) por la hipófisis, induciendo aumento de la secreción de cortisol por la cor- 22

18 teza suprarrenal. La secreción de ACTH es tan importante que en algunos pacientes deprimidos se puede observar aumento del tamaño de la glándula suprarrenal por medio de tomografía axial computarizada (TAC) (Escobar, 2004; Besedovsky y del Rey, 1996). La secreción normal de cortisol sigue un ritmo circadiano, alcanzando un pico máximo a las 8:00 AM, siendo menor en la tarde y en la madrugada. Este ritmo se encuentra alterado en el 50% de pacientes deprimidos, los cuales excretan grandes cantidades de cortisol a lo largo de todo el día (Escobar, 2004; Besedovsky y del Rey, 1996), incluso mientras duermen. La administración oral de dexametasona no ocasiona en los pacientes deprimidos la supresión normal de la producción de cortisol. Cerca de 40-50% de los pacientes continúan con niveles altos de cortisol después de recibir 1, 2 u 8 Mgs. de este esteroidesintético. El aumento de la secreción de cortisol es el resultado final de la hipersecreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) en el hipotálamo. Recordemos que la CRH aumenta los niveles de ACTH, con las consecuencias ya mencionadas. Los niveles de CRH se correlacionan con la depresión, pues la liberación de esta hormona es estimulada por la noradrenalina y la acetilcolina. Por esta razón, se infiere que la CRH y el sistema noradrenérgico se refuerzan entre sí (Escobar, 2004; Besedovsky y del Rey, 1996; Besedovsky y del Rey, 1998). 3.- Las Alteraciones del Sistema Inmune. Se han documentado alteraciones significativas en las funciones inmunológicas en la depresión mayor, entre las cuales se halla un incremento en el conteo de monocitos (Seidel, 1996). En los pacientes con esta patología, la respuesta favorable a antidepresivos disminuye el número de monocitos sanguíneos (Laberge y cols., 1996; Aune y cols., 1994). El sistema inmune y el SNC están interrelacionados en su actividad, se ha demostrado una alteración del eje Hipotálamo-Hipófisis- Suprarrenal (HHS) mediada por citoquinas, que son mensajeros químicos diversos y potentes secretados por las células del sistema inmunológico, entre los cuales se encuentran los linfocitos, las células T (Laberge y cols., 1996), las células B, los monocitos y los macrófagos, estas pueden activar el eje HHS, directa o indirectamente. Directamente, a través de sus efectos sobre el CRH (Escobar, 2004); indirectamente, por medio de la resistencia de los receptores a los glucocorticoides, inducida por citoquinas, originando hiperactividad del eje HHS y afectando así su inhibición por retroalimentación (Besedovsky y del Rey, 1996). Las citoquinas proinflamatorias, como la IL-6, pueden alterar los neurotransmisores en múltiples regiones del cerebro (Seidel, 1996; Laberge y cols., 1996; Lanquillon, 2000), debido a que esta última contribuye a reducir la disponibilidad de L-triptófano (Aune y cols., 1994), disminuyendo así la disponibilidad de serotonina en el SNC. Por otro lado, los receptores de citoquinas se expresan en neuronas del SNC, lo que genera la posibilidad de que las citoquinas funcionen como neurotransmisores (Faraj y cols, 1994) y ejerzan efectos directos sobre el SNC. Se ha demostrado que la serotonina induce la secreción de Interleukina 16 (IL -16) en los linfocitos humanos T CD8+, mas no en los T CD4+ (Laberge y cols., 1996). En relación al transportador de serotonina, se encuentran en las neuronas del sistema nervioso central y también se pueden expresar en plaquetas, placenta, endotelio pulmonar, mastocitos y linfocitos (Ferreire y cols., 1994; Hernández, 2002; Faraj y cols, 1994). De esta forma, se ha descrito la importante relación entre el sistema inmune y la serotonina, evidenciándose así que el sistema nervioso central y el sistema inmu- 23

19 Asociacion Psiquiatrica De America Latina nológico están íntimamente ligados. Esta interacción ha sido documentada en distintos niveles, como por ejemplo, la modulación del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal por neurotransmisores o por citoquinas y también por la expresión de marcadores neurales en una variedad de células del sistema inmune (Solomon, 1987). Esta interacción no sólo es bidireccional, a nivel central, y directa, mediante inervación autonómica; además, se ve afectada por la presencia de receptores de neurotransmisores en células del sistema inmune, ya que se ha demostrado la presencia de receptores 5HT1A y del correspondiente ARN mensajero en linfocitos humanos activados (Lanquillon, 2000), así como la expresión de otros subtipos de receptores de 5HT. Un antagonista de los receptores 5HT1A, el pindobind, incrementa la producción de AMPc en células T humanas (ídem), lo que indica un efecto tónico de la 5HT sobre estos receptores en el linfocito. La 5HT periférica influye sobre la respuesta inmune a través de varios mecanismos. Por otra parte, se ha reportado la existencia de receptores 5HT1A en otros tipos celulares, y mediante estos receptores, la 5HT incrementa la citotoxicidad de las células natural killer sobre células blanco como los mononucleares (19). Además, los receptores 5HT2A estimulan la hipersensibilidad retardada de las células T efectoras al tiempo que disminuyen la secreción de IL-16 de linfocitos T CD8+ (Irwin,1999). En el trastorno depresivo mayor se ha demostrado la reducción en el número de transportadores de 5HT de linfocitos de sangre periférica de pacientes con depresión mayor, además de la disminución del transportador de 5HT en cerebro postmortem y en plaquetas de pacientes con esta enfermedad (Irwin,1999). Adicionalmente las citoquinas proinflamatorias, tales como la IL-1, la IL-6 y el IFN-gamma, se incrementan, situación que persiste incluso después del tratamiento (Maes, 1997). Se observa también un aumento de las células natural Killer (Hellstrand y Hermodsson; 1990). Cabe destacar que el tratamiento con amitriptilina en pacientes con depresión mayor, en los que se registran elevados niveles de IL-6 y del factor de necrosis tumoral-? en sangre total, reduce los niveles del último y sólo disminuye los de IL-6 en los pacientes que responden clínicamente al tratamiento (Maes, 1997). En la depresión mayor existe un compromiso inmunológico con repercusiones bidireccionales, demostrado fehacientem ente (Irwin,1999). Por esta razón, resultaría interesante estudiar los marcadores del sistema nervioso central presentes en las células circulantes del sistema inmune, debido a la poca información que se tiene sobre sistemas de neurotransmisores en linfocitos de sangre periférica y sus funciones (Solomon, 1987). 4.- Alteraciones neuroanatómicas de la depresión. Se ha propuesto un modelo neuroanatómico que comprende la corteza prefrontal, el complejo amígdala-hipocampinéo, el tálamo, los ganglios basales y las abundantes conexiones de estas estructuras. Se piensa que los dos principales circuitos neuroanatómicos involucrados en la regulación de la afectividad son: el circuito límbico-talámico-cortical, que incluye la amígdala, los núcleos dorsales del tálamo, y la corteza prefrontal tanto la medial como la ventrolateral; así como el circuito límbico-estriado-palidotalámico-cortical. De acuerdo con este modelo las alteraciones de la afectividad podrían ser el resultado de disfunción o anomalías en diferentes partes de estos circuitos. Se han reportado anormalidades estructurales en ganglios basales, lóbulo frontal, lóbulo temporal y cerebelo, en estudios controlados hechos en pacientes con desórdenes afectivos, que sugieren 24

20 atrofia regional (Soares y Mann, 1997). En estudios de imágenes funcionales: tomografía por emisión de fotón único (SPECT) y tomografía por emisión de positrones (PET) de pacientes deprimidos parece haber una reducción global en el flujo sanguíneo. Los estudios regionales del metabolismo cerebral de la glucosa encontraron incremento en el metabolismo en el lado derecho. Algunos estudios mostraron disminución en las mediciones de metabolismo o flujo sanguíneo cerebral en el hemisferio izquierdo, y otros en el derecho. El hallazgo en neuroimagen funcional más consistente ha sido la disfunción de la corteza prefrontal, como lo sugiere la disminución en el flujo sanguíneo y en el metabolismo de la glucosa en esta área. También se sugieren anormalidades en los glanglios basales, el lóbulo temporal y estructuras límbicas relacionadas. La depresión parece estar caracterizada por disfunción primaria en la corteza prefrontal y los ganglios basales (Drevet, 2000). II. 2 EPIDEMIOLOGIA La Depresión es un trastorno frecuente en todo el mundo y representa un problema de salud pública, según estudios recientes, 5% de la población mundial sufre de algún trastorno depresivo. La Prevalencia a lo largo de la vida va del 5 al 12 % para el hombre y del 10 al 25 % para la mujer (APA, 2004), entre los pacientes psiquiátricos aumenta hasta un 50 %.Se estima que para el 2020 la depresión mayor se convertirá en la segunda afección más discapacitante, superada tan sólo por la cardiopatía isquémica (Minsal, 2006). Los estudios poblacionales en Estados Unidos demuestran una Prevalencia de 15 días de síntomas depresivos de 10.8% para hombres y 20.8% para mujeres (Estudio HANES, muestra de 1975). De manera mas reciente (2005), para el diagnostico de depresión mayor, el Estudio Nacional de Comorbilidad en Estados Unidos utilizando la entrevista estructurada CIDI, encuentra una Prevalencia de 9.5%. Otro estudio de Prevalencia en población en general que incluyó a 10 países encontró prevalencias dispares con mayores prevalencias en Europa y El Líbano hasta 1.5% en Taiwán (Minsal, 2006). En el estudio de prevalencia, severidad y necesidades de cobertura para el tratamiento de los trastornos mentales de la OMS, en las Américas se encontró una prevalencia del 9.6% ( ) en Estados Unidos, 4.8 ( ) en México y 6.8 ( ) en Colombia para los trastornos afectivos o del humor (Trastorno Bipolar I, II, la Distimia y el Trastorno Depresivo Mayor) (Kessler, 2004). En Latinoamérica un estudio de Prevalencia en la población general en tres grandes ciudades de Brasil, encontró Prevalencia de vida para estados depresivos, incluyendo depresión mayor entre 1.9 y 5.9 % para hombres y, 3.8 a 14.5 % en mujeres (Minsal, 2006). En México según la encuesta nacional de epidemiología psiquiátrica, la prevalencia del episodio depresivo mayor alguna vez en la vida es de 3.3 %, en los últimos 12 meses 1.5% y en el último mes de 0.6 % (Medina- Mora y cols., 2003) La depresión mayor es mas común en las mujeres ( %) que en los hombres (3.2%), se estima que hay de 82 a 201/100,000 casos nuevos en varones, por 247-7,800/100,000 casos nuevos en mujeres (Keller y Hanks, 1995). En México la Prevalencia del episodio depresivo mayor en los hombres es del 2% a lo largo de la vida, mientras que las mujeres 4.5 % a lo largo de la vida (Medina- Mora y cols., 2003). La depresión ataca a cualquier grupo de edad, puede aparecer en niños de edad escolar y en adultos mayores, sin embargo el adulto joven entre los 18 y 35 años de edad es el grupo mas afectado (Sadock y Sadock, 2005). El trastorno depresivo es más común entre 25

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