TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Transcripción

1 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Epidemiología: 1.92 casos cada 1000 habitantes por año con mayor riesgo en hombres que en mujeres. El riesgo se incrementa con la edad en ambos sexos Factores de riesgo: Factores de riesgo Débiles (odds ratio 2) Reposo en cama mayor a tres días Viajes prolongados Cirugía laparoscópica Edad avanzada Obesidad Venas Varicosas Factores de riesgo Moderados (odds ratio 2 9) Artroscopía de rodilla Catéteres venosos centrales Quimioterapia Insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia respiratoria Terapia de reemplazo hormonal Cáncer Anticonceptivos orales Secuela de ACV Embarazo / Post-parto TVP Previa Trombofilia Factores de riesgo Fuertes (odds ratio 10) Fractura (cadera o pierna) Reemplazo de cadera o rodilla Cirugía general mayor Trauma mayor Lesión de la médula espinal Localización: 90%: Miembros inferiores. 10%: Miembros superiores. Sitios inusuales (ej.: venas mesentéricas). Se origina habitualmente en las venas del plexo sóleo (TVP distal). Un tercio de estas trombosis crece por encima del nivel de la válvula poplítea (TVP proximal). La actividad fibrinolítica espontánea disuelve un tercio de las TVP distales pero, es insuficiente en ausencia se tratamiento anticoagulante en la mayoría de las TVP proximales. Diagnóstico Examen Físico Los signos físicos de la trombosis venosa pueden ser muy poco fiables. Estos incluyen: Dolor y sensibilidad en el muslo a lo largo del curso de las venas principales Sensibilidad a la palpación profunda de los músculos de la pantorrilla (es sugestivo, pero no de diagnóstico). El signo de Homans (dolor con la dorsiflexión del pié) también poco fiable. 77

2 Flegmasia cerúlea dolens: Es una forma poco común de trombosis masiva venosa proximal (por ejemplo, iliofemoral) asociada con un alto grado de morbilidad. Se caracteriza por dolor repentino severo en las piernas, con inflamación, cianosis, edema, gangrena, síndrome compartimental, y compromiso arterial, a menudo seguido de colapso circulatorio y shock. Clínica Los síntomas de la pantorrilla son, a menudo, solo la manifestación inicial de una participación significativa de una vena proximal. No hay necesariamente una correlación entre la ubicación de los síntomas y el sitio de la trombosis. En algunos pacientes con síntomas en la pierna entera se encontró TVP aislada de la pantorrilla. Diagnósticos diferenciales: Tensión muscular, desgarro o injurias por torsión de la pierna: 40% Inflamación en un miembro paralizado: 9% Linfangitis u obstrucción linfática: 7% Insuficiencia venosa: 7% Quiste de Baker: 5% Celulitis: 3% Anormalidades en rodilla: 2% Causa desconocida: 26% Sólo una minoría de los pacientes con sospecha de TVP realmente tiene la enfermedad. Score de Wells Cáncer Activo (tratamiento en curso, administrado dentro de los 6 meses previos o paliativo ): 1 punto Parálisis, paresia o inmovilización reciente de miembros inferiores: 1 punto Postración reciente >3 días o cirugía mayor en últimas 12 semanas que requiere anestesia general o anestesia regional: 1 punto Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución de el sistema venoso profundo: 1 punto Inflamación de la pierna entera: 1 punto Inflamación de la pantorrilla con diferencia > 3 cm que en la contralateral (medida 10 cm debajo de la tuberosidad tibial): 1 punto Edema con fóvea confinado a la pierna sintomática: 1 punto Venas colaterales superficiales (no varicosas): 1 punto TVP previa (documentada): 1 punto Diagnóstico alternativo, al menos tan probable como TVP: 2 puntos Un score 2: TVP Probable Un score <2: TVP Improbable Dímero D Producto de la degradación del trombo de fibrina. Se eleva en muchas condiciones en que la fibrina se forma y se degrada incluyendo la TVP. El mejor método para medirlo es el ELISA (Sensibilidad mayor al 90%) Tan sólo una pequeña parte del fibrinógeno circulante debe convertirse en fibrina y ser degradado por la plasmina para generar un dímero-d detectable. Esto le confiere la sensibilidad requerida. 78

3 Por lo tanto, un dímero D normal, en el contexto clínico adecuado, indica que no hay activación importante en curso de la coagulación intravascular, y sirve como una herramienta confiable para la exclusión de la TVP. Situaciones clínicas que elevan el Dímero D: Cirugía y/o trauma; Hemorragias y hematomas extensos; IAM; ACV; Infecciones; Cáncer; Enfermedad arterial periférica; Embarazo; Edad avanzada; Quemaduras extensas. Falsos negativos: Trombos pequeños (ej: TVP aislada distal). Anticoagulación concomitante. Tiempo entre el inicio de los síntomas y el estudio de laboratorio. Ecodoppler Es el examen objetivo inicial de elección en pacientes en pacientes con TVP PROBABLE. Sensibilidad 95% y especificidad 98% para el diagnostico de TVP sintomática proximal. Sensibilidad % y especificidad % para el diagnostico de TVP sintomática distal. Estudio no invasivo, relativamente rápido. DESVENTAJA: no visualiza bien las venas pélvicas y su uso es limitado en pacientes obesos o enyesados Otros estudios TAC: Sensibilidad y especificidad del 96 y 95% respectivamente, sobre todo en el diagnostico de TVP proximal. Puede visualizar las venas pélvicas, definir el límite superior de la extensión del trombo en la vena ilíaca y la vena cava inferior. Para esto requiere la inyección de contraste Yodado. Es difícil de interpretar cuando el llenado venoso es insuficiente RMN Sensibilidad y especificidad del 96 y 93% respectivamente para el diagnostico de TVP proximal. La sensibilidad para el diagnostico de TVP distal es mucho menor (alrededor del 62%). Puede visualizar las venas pélvicas, definir el límite superior de la extensión del trombo en la vena ilíaca y la vena cava inferior ALGORITMO DIAGNOSTICO 79

4 Tratamiento Objetivos: Prevenir mayor extensión del coagulo PREVENIR EL TEP Reducir el riesgo de trombosis recurrente Tratamiento de la trombosis iliofemoral masiva con isquemia aguda de miembro inferior y/o gangrena venosa (es decir, flegmasía cerúlea dolorosa) Limitar el desarrollo de complicaciones tardías, como el síndrome post-trombótico, insuficiencia venosa crónica, y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. En los pacientes con una alta sospecha clínica de TVP, se recomienda el tratamiento con anticoagulantes a la espera de los resultados de las pruebas de diagnóstico (grado 1C). En los pacientes con TVP, se recomienda deambulación precoz en lugar de reposo en cama inicial, cuando esto es factible (grado 1A). Los pacientes con TVP o TEP deberán ser tratados, inicialmente, con (grado 1A): Heparina de bajo peso molecular (HBPM) SC Heparina no fraccionada(hnf) IV SC monitorizada o SC a dosis fija Fondaparinux SC Se recomienda iniciar el tratamiento durante un mínimo de 5 días y hasta que el RIN sea> 2,0 durante 24 horas (grado 1C). En los pacientes con TVP aguda, se recomienda la iniciación de los ACO con HBPM, HNF, o fondaparinux durante el primer día de tratamiento en lugar de retrasar el uso de los mismos (grado 1A). HBPM: La enoxaparina (CLEXANE ) se prefiere antes que el tratamiento con HNF EV Dosis: 1 mg/kilo cada 12 hs subcutánea (1 mg = 0.1 ML) En los pacientes con TVP tratados con HBPM, no se recomienda la vigilancia rutinaria con mediciones de nivel del anti-factor Xa (grado 1A) En los pacientes con trombosis venosa profunda e insuficiencia renal grave se sugiere HNF antes que HBPM (grado 2C) HNF: Heparina Sódica El nivel terapéutico de la Heparina no fraccionada, (medido por el KPTT), debe ser 1.5 veces del valor basal o del límite superior normal, con un rango de 1.5 a 2.5 Se utiliza a través de una BIC con un bolo inicial de 80 UI/kilo y luego 18 UI/kilo/hora con mediciones seriadas del KPTT y ajuste de dosis según normograma (grado 1C). Otras formas de aplicación: HNF sc Monitorizada: se recomienda una dosis inicial de U, o una dosis ajustada al peso de alrededor de 250 U / kg dos veces, con un ajuste de dosis para alcanzar y mantener una prolongación del KPTT como lo visto para la HNF ev (grado 1C). HNF a dosis fijas: se recomienda una dosis inicial de 333 U / kg seguido de 250 U / kg dos veces al día (grado 1C) 80

5 Trombolísis: Suponiendo que no hay contraindicaciones absolutas o relativas, el tratamiento trombolítico, podría ser considerado en pacientes con trombosis venosa profunda proximal oclusiva asociada con inflamación y síntomas importantes. Si la terapia trombolítica se va a utilizar, se debe iniciar lo antes posible. Al igual que en el tratamiento del infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular, la respuesta angiográfica a la terapia trombolítica es mayor cuando existe un intervalo de tiempo más corto entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento El uso de la terapia trombolítica en el tratamiento de la TVP es controversial, ya que la mayoría de los pacientes tienen un curso sin complicaciones durante el tratamiento con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. Además de incrementar el sangrado, no está claro cuántos pacientes con trombosis venosa profunda en realidad son los candidatos para la terapia trombolítica Filtro de Vena Cava inferior: La inserción del filtro de la vena cava inferior se emplea generalmente en pacientes con tromboembolismo venoso agudo que tienen una contraindicación absoluta para el tratamiento anticoagulante (por ejemplo, cirugía reciente, accidente cerebrovascular hemorrágico, hemorragia activa), o que tienen TVP recurrente a pesar de una anticoagulación adecuada. Otras indicaciones de un filtro de vena cava inferior no están tan bien establecidas. Anticoagulantes orales: En los pacientes con trombosis venosa profunda, se recomienda que la dosis de ACO debe ser ajustada para mantener una objetivo de RIN de 2,5 (rango, 2,0 a 3,0) para todos las duraciones del tratamiento (grado 1A). 81

6 En los pacientes en los cuales se encontró inesperadamente una TVP asintomática, se recomienda la misma anticoagulación inicial y a largo plazo como para los pacientes con TVP sintomática similar (grado 1C). Cuánto tiempo prolongar la anticoagulación? TVP secundaria Para los pacientes con trombosis venosa profunda secundaria a una causa transitoria (reversible), se recomienda tratamiento con ACO durante 3 meses (grado 1A). TVP Idiopática Para los pacientes con TVP idiopática, se recomienda tratamiento con ACO por lo menos 3 meses (grado 1A). Luego de 3 meses de tratamiento anticoagulante, todos los pacientes con TVP idiopática deben ser evaluados para la relación riesgo-beneficio del tratamiento a largo plazo (grado 1C) Para los pacientes con un primer episodio de TVP proximal idiopática, y en el que los factores de riesgo para sangrado están ausentes y por los cuales un buen control anticoagulante se puede lograr, se recomienda tratamiento a largo plazo (grado 1A). TVP y Cáncer Para los pacientes con trombosis venosa profunda y cáncer, se recomienda HBPM durante los primeros 3 a 6 meses de la terapia anticoagulante a largo plazo (grado 1A). Para estos pacientes, se recomienda posterior tratamiento anticoagulante con ACO o HBPM indefinidamente o hasta que el cáncer se ha resuelto (grado 1C) Tromboflebitis Para los pacientes sintomáticos con tromboflebitis como una complicación de la infusión intravenosa, se recomienda diclofenac oral u otros AINES (grado 2B), diclofenac gel tópico (grado 2B), o gel de heparina (grado 2B) hasta la resolución de los síntomas o hasta 2 semanas No se recomienda el uso de anticoagulación sistémica (grado 1C) Trombosis Venosa Superficial: Para los pacientes con trombosis venosa espontánea superficial, se sugiere la profilaxis o dosis intermedia de HBPM (grado 2b) o dosis intermedias de la HNF (grado 2B) por lo menos 4 semanas. Los AINES no deben ser utilizados además de la anticoagulación (grado 2b). Bibliografía Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Evidence-BasedCollege of Chest Physician: American*Thromboembolic Disease Antithrombotic Therapy for Venous - Clive Kearon, Susan R. Kahn, Giancarlo Agnelli, Samuel Goldhaber, ;133;454S-545SChest Deep vein thrombosis Risks and diagnosis - Wai Khoon Ho - AustRAliAn FAmily PhysiciAn Vol. 39, no. 7, July 2010 D-Dimer for the Exclusion of Acute Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism A Systematic Review - Paul D. Stein, MD; Russell D. Hull - Ann Intern Med. 2004;140: Risk Factors for Venous Thromboembolism - Frederick A. Anderson, Jr. and Frederick A. Spencer , 107:I-9-I-16Circulation 82