Protocolo de profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica. Venosa en el paciente quirúrgico.

Transcripción

1 Protocolo de profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en el paciente quirúrgico. Dra. Yoselín Santos Domínguez Especialista Primer Grado en Medicina Interna y Segundo Grado Medicina Intensiva y Emergencias. UCI Calixto García. Introducción: Los eventos venotrombóticos, incluyendo la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), son una causa común de muerte entre los habitantes de la comunidad, los hospitalizados y los pacientes recientemente egresados del hospital. Alrededor de 2 millones de pacientes experimentan una TVP en el hospital a menos de 30 días de su admisión, y de estos, pacientes, o aproximadamente 1 de cada 100 pacientes admitidos en el hospital, muere cada año por las complicaciones asociadas. El embolismo pulmonar mata más pacientes que el SIDA y el cáncer de pulmón combinados y aproximadamente el 10% de las muertes hospitalarias son atribuidas al TEP. El 70-80% de los embolismos pulmonares son diagnosticados por primera vez post mortem. Es por esto que los médicos debemos estar conscientes que los pacientes permanecen en riesgo para la TVP y TEP desde su ingreso en el hospital. Desde la 7ma. Conferencia de la ACCP sobre terapia antitrombótica y trombolítica se establecieron las recomendaciones para el empleo de profilaxis antitrombótica en pacientes hospitalizados y egresados del hospital.

2 Objetivos: Elaborar e implementar el protocolo de profilaxis de la ETV en el Servicio de Anestesiolgía del Hospital Universitario Calixto García y conseguir que 70 % de los pacientes ingresados en riesgo de ETV reciban tromboprofilaxis. Preguntas clínicas: Es efectiva la profilaxis farmacológica después de la intervención quirúrgica en pacientes de mediano y alto riesgo en cirugía general? Es necesaria la tromboprofilaxis farmacológica en pacientes de cirugía bariátrica? Es seguro el uso de tromboprofilaxis con HBPM en pacientes de mediano y alto riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) con catéter peridural? Desarrollo: Para la evaluación del riesgo de ETE se diseñó una estrategia de búsqueda común sobre la incidencia de TVP, que se unía a la estrategia particular para la circunstancia clínica concreta con el enlace booleano AND La estrategia común tenía la siguiente redacción: (thromboembolism/epidemiology [MESH: NOEXP] thromboembolism/etiology [MESH: NOEXP]) OR (Pulmonary embolism/epidemiology [MESH: NOEXP] OR Pulmonary embolism/etiology [MESH: NOEXP]) OR ( venous thrombosis/epidemiology [MESH: NOEXP] OR venous thrombosis/etiology [MESH: NOEXP]) OR (thrombophlebitis/epidemiology [MESH: NOEXP] OR thrombophlebitis/etiology [MESH: NOEXP]) AND...

3 La estrategia común para la búsqueda sobre prevención fue: thromboembolism/prevention [Randomizedcontrolled trial]) OR (pulmonary embolism/prevention [Randomized-controled trial] OR venous thrombosis/prevention [Randomized-controlled trial) OR thrombophlebitis/prevention [Randomized-controlled trial]) AND... Además, para la profilaxis se hizo una búsqueda de las revisiones y la base de datos de ensayos clínicos de la Biblioteca Cochrane Recomendaciones: 1- No se recomienda el uso de aspirina sola para profilaxis del TVP y TEP para ningún grupo de pacientes (Grado IA). 2- En pacientes con insuficiencia renal o aclaración de creatinina menor de 30ml/min. la dosis de heparinas de bajo peso molecular, fondaparinux ( pentasacárido) y otras drogas antitrombóticas que se aclaran por el riñón, deben ser menores (Grado IB). 1 NIVELES DE RIESGO RIESGO de TVP y TEP OPCIONES DE SIN PROFILAXIS TROMBOPROFILAXIS SUGERIDAS Bajo Riesgo: -Cirugía menor en pacientes que deambulan. -Pacientes no quirúrgicos que deambulan. -Cirugía mayor en < de 40 años sin otros factores de riesgo Riesgo moderado: -Pacientes con cirugía < 10% No tromboprofilaxis específica. Temprana deambulación. No contraindicación de anticoagulación:

4 ginecológica o urológica. Pacientes médicos encamados* (Grado IA). -Cirugía mayor en > 40 años o con factor de riesgo. -Traumatismos importantes (Grado IA). -Quemaduras graves (Grado IA). -Cirugía ortopédica menor o enfermedad en pacientes con TVP previa o hipercoagulabilidad % -**. HBPM a dosis de bajo riesgo(grado IA): Enoxaparina: 20 mg/día. Nadroparina: 7500u/día. Dalteparina: 2500u/dia. Contraindicación de anticoagulantes: - Medidas mecánicas: ***IPC, ****GCS (Grado IC). Alto Riesgo: -Cirugía general u ortopédica en > 40 años con TVP previa. -Cirugía abdominal o pélvica por cáncer. -Cirugía ortopédica mayor (remplazo de cadera o rodilla). -Fractura de cadera o de miembros inferiores. -Amputación de miembros inferiores. -Parálisis de miembros inferiores % No contraindicación de anticoagulación: - HBPM a dosis de alto riesgo(grado IA): Enoxaparina:40 mg/dia sc Nadroparina: 7500 u c/12 h sc. Dalteparina: 5000 u/día sc. -Antagonistas de la vitamina K (AVK): Warfarina: 5-10 mg/dia via oral. (Para mantener INR entre 2 y 3) Contraindicación de anticoagulantes: - Medidas mecánicas(grado IC) - Valorar filtro de vena cava inferior.

5 Leyenda: * Pacientes con ICC, EPOC, previas TVP, sepsis, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome hiperosmolar). **Heparinas de bajo peso molecular. ***Compresión neumática intermitente. ****Medias de compresión graduadas. Cirugía Bariátrica Es razonable administrar 30 a 40 mg de enoxaparina c/12 horas. Tener precaución de no utilizar el peso corporal para cálculo de dosis de HBPM, pues su volumen vascular no guarda relación con el peso, medir niveles de anti Xa 4 horas después de primera administración ( UI/ml ). Cirugía laparoscópica En pacientes sin factores de riesgo asociado es útil la deambulación precoz (IB). En pacientes que requieren posición ginecológica y/o de trendelemburg invertido, es beneficioso utilizar profilaxis mecánica durante la intervención (IIC). Anestesia peridural: La colocación o remoción de un catéter debe postergarse de horas después de la administración de dosis profilácticas de enoxaparina sódica para la prevención de TVP, considerando que los pacientes que están recibiendo dosis más altas de enoxaparina sódica (1 mg/kg. dos veces al día o 1.5 mg/kg. una vez al día), requerirán retrasos más largos (24 horas). La dosis subsiguiente de enoxaparina sódica debe administrarse no antes de 12 horas después de haber retirado el catéter.

6 Cirugía General Pctes con riesgo moderado y enfermedad benigna comenzar con HBPM, LDUH o fondaparinux (IA). Pctes con alto riesgo y cirugía por cáncer comenzar con HBPM, HUF 3 v/día o fondaparinux (IA). Pctes con múltiples factores de riesgo se combinan métodos mecánicos con farmacológicos (IC). Cirugía toráxica Pacientes sometidos a cirugía toráxica mayor recomendamos tromboprofilaxis farmacológica con HBPM, HUF o fondaparinux (IC). Si existe alto riesgo de sangrado se recomienda métodos mecánicos (IC). Cirugía cardiovascular Recomendamos uso de tromboprofilaxis con LMWH, LDUH o métodos mecánicos (IC). Se sugiere el uso de LMWH mejor que LDUH (2B). Pacientes con alto riesgo de sangrado se recomienda profilaxis mecánica con GCS o IPC (IC). Urología En cirugía transuretral se recomienda deambulación precoz (IA). En cirugía urológica compleja con indicación de tromboprofilaxis y alto riesgo de sangrado ( prosta-tectomía suprapúbica y radical):profilaxis mecánica (IA).

7 En pacientes con factores de riesgo para ETV que son sometidos a cirugía urológica compleja abierta: HNF o HBPM (IB) en dosis similares para la cirugía general en pacientes de alto riesgo Neurocirugía electiva: Para pacientes operados de neurocirugía mayor se recomienda el uso de tromboprofilaxis rutinaria (Grado IA), con el uso óptimo de Compresión Neumática Intermitente (IPC) (Grado IA) Riesgo alto de trombosis se sugiere que un método mecánico (ej: GCS y/o IPC) se combine con el método farmacológico (Ej.: HBPM postoperatorio o HAPM a bajas dosis) (Grado 2B). Ortopedia Se recomienda profilaxis con HBPM 12 horas antes de la cirugía electiva o entre horas después de la misma a dosis de alto riesgo (IA). Se mantiene la profilaxis por 10 dias si no existe otro factor de riesgo. En presencia de estos mantener hasta dias o hasta la deambulación. En pacientes con factores de riesgo adicionales a la cirugía es útil la AO junto con la HBPM hasta que el INR esté entre 2 y 3 (IIaB). Oncología Riesgo 4 a 6 veces > que otras patologías (t.cerebral, adenocarcinoma de ovario, cuello uterino, páncreas, colon, estómago, pulmón, próstata y riñón).

8 Paciente quirúrgico dosis de HBPM o HNF de alto riesgo, hasta 7-10 dias posterior a la intervención (IA), se comienzan 2 horas antes del acto quirúrgico( si se utiliza anestesia general). La tromboprofilaxis extendida (4 semanas) está indicada en la cirugía abdominopélvica > 2 horas de duración, reposo prolongado (>4 días), estadíos avanzados, enfermedad residual postquirúrgica, obesidad e historia de ETV previa (IA). Tratamiento de las complicaciones más frecuentes del tratamiento profiláctico de ETV y TEP: Los efectos anticoagulantes pueden neutralizarse considerablemente mediante la inyección intravenosa lenta de protamina: -Sulfato de protamina: 1 mg neutraliza el efecto anticoagulante de 1 mg de enoxaparina sódica, si la enoxaparina sódica fue administrada en las 8 horas previas.una infusión de 0.5 mg de protamina por cada mg de enoxaparina sódica puede administrarse si la enoxaparina sódica fue administrada más de 8 horas antes de la administración de la protamina. Después de 12 horas de la inyección de la enoxaparina sódica, puede no requerirse la administración de protamina. Trombocitopenia inducida por heparina (TIH): Es una complicación seria de la terapia con heparina, causada por immunoglobulinas G dirigidas contra el complejo heparina- factor 4 plaquetario.ocurre entre el 5 y 14 días después del comienzo del tratamiento con heparinas.muchos factores pueden influenciar en la aparición de la TIH, tales como el tipo de fármaco (heparina no fraccionada>heparinas de bajo peso

9 molecular> fondaparinux), tipo de paciente (quirúrgico > medico); y sexo (femenino > masculino). Se sospecha en un paciente con conteo de plaquetas previo normal que presenta una disminución de < /mm 3 o < 50% del valor basal, en los cuales se suspende la heparina. Inhibidores directo de la trombina, tales como lepirudin y argatroban son efectivos agentes para tratar complicaciones de TIH. Conclusiones: Algoritmo de actuación Estratificación de riesgo por ETV y TEP Bajo Riesgo Riesgo Moderado Riesgo Alto - No tromboprofilaxis. - Deambulación temprana. No contraindicación de Contraindicación de anticoagulación. No contraindicación de Contraindicación de anticoagulación. HBPM Medidas mecánicas HBPM Antagónic o Medidas mecánicas -Enoxaparina: 20 mg/día. -Nadroparina: 7500u/día. -IPC. -GCS -Enoxaparina: 40 mg/día. -Nadroparina: Ajustar peso. -Valorar filtro VCI Bibliografía: 1- William H. Geerts, et al. Prevention of VenousThromboembolism* American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest / 133 / 6 / June, 2008 Supplement. 2-Monografía de Enoxaparina (CLEXANE). SANOFI AVENTIS.

10 3- James D. Douketis, et al. The Perioperative Management of Antithrombotic Therapy*American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition). CHEST 2008; 133:123S 131S. 4- Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa. Recomendaciones S.E.P.A.R. Barcelona: Ed. Doyma S.A : Snow V, Qaseem A, Barry P, et al. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Practice. Ann Intern Med. 2007;146(3): Ruth McCaffrey; Cindy Blum. Venothrombotic Events: Evidence-based Risk Assessment, Prophylaxis, Diagnosis, and Treatment. Journal for Nurse Practitioners. 2009; 5(5): Elsevier Science, Inc. 7- Venous thromboembolism in bariatric surgery patients: an update of risk and prevention.surg Obes Relat Dis Jan-Feb ;3(1): Status of venous thromboembolism prophylaxis among bariatric surgeons: have we changed our practice during the past decade? [Surg Obes Relat Dis. 2009]