Modulo de Cardiologia

Transcripción

1 Estenosis Mitral Modulo de Cardiologia

2 CONCEPTOS IMPORTANTES Estenosis Mitral La secuela Cardiaca es la mas importante complicación de la fiebre Reumática, típicamente se desarrolla años después del ataque reumático inicial y permanece como la principal causa de enfermedad The spectrum of válvular severe rheumatic adquirida mitral valve en disease el in mundo. a developing country. Correlations among clinical presentation, surgical pathologic findings, and hemodynamic sequelae. Marcus RH; Sareli P; Pocock WA; Barlow JB Ann Intern Med 1994 Feb 1;120(3): La agresión Reumática continua siendo la causa mas importante del desarrollo de Estenosis Mitral. Surgical pathology of the mitral valve: a study of 712 cases spanning 21 years. Olson LJ; Subramanian R; Ackermann DM; Orszulak TA; Edwards WD. Mayo Clin Proc 1987 Jan;62(1): La EM es debida al engrosamiento y a la inmovilidad de las valvas de la valvula mitral, resultando en una obstrucción al flujo de sangre desde la Auricula Izquierda al Ventrículo homolateral. La obstrucción mecánica lleva al aumento de las presiones dentro de la AI, la Vasculatura Pulmonar y las Cavidades Derechas Cardiacas, por lo que el VI no esta afectado si la EM es pura.

3 Estenosis Mitral ETIOLOGIA Fiebre Reumática (50-70% de los Pacientes no reportan el antecedente de fiebre reumática) Endocarditis Infecciosa Calcificacion del Anillo Mitral Malformaciones Congenitas Lupus Eritematoso Sistemico Fibrosis Endomiocardica Sindrome Carcinoide Artritis Reumatoide Eje Largo PI Normal ZOOM VM Normal Doming Mitral

4 Estenosis Mitral ETIOLOGIA *La causas predominante de la EM es la fiebre reumatica los cambios reumaticos se presentan en el 99% de las valvulas excisionadas al momento del RVM. *Cerca del 25% de todos los pacientes con enfermedad cardiaca reumatica tinen EM aislada y *el 40% tienen EM e IM combinadas. El compromiso multivalvular es visto un 38% de los pacientes con EM, con afectacion dela valvula Aortica en cerca del 35% y de la valvula tricuspide en cerca del6%. La valvula pulmonar es raramente afectada. 2/3 de los pacientes con EM reumatica son mujeres. *El Intervalo entre el episodio inicial de fiebre reumatica y la evidencia clinica de obstruccion valvular es variable, entre unos pocos años a mas de 20 años. Area Valvular Normal: 4-6 cm2 Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

5 ETIOLOGIA Estenosis Mitral *La Fiebre reumatica resulta en cambios caracteristicos de la valvula mitral con engrosamiento de los bordes de las valvas, fusion de las comisurasy acortamiento y fusion cordal. *en la FR Aguda existe inflamacion y edema de las valvas con pequeños trombos de fibrina-plaquetas a lo largo de la zona de contacto de las valvas subsecuentemente la cicatrizacion lleva a la caracteristica deformidad valvar con obliteracion de la arquitectura valvar normal por fibrosis, neovascularizacion e incremento del colageno y de la celularidad tisular. *Calcificacion sobreimpuesta resulta en futura disfuncion *los cuerpos de Aschoff son el signo patologico patognomonico de la enfermedad reumatica y son mas frecuentemente vistos en el miocardio, no en el tejido valvar en donde es identificado en solo un 2% de las autopsias de pacientes. *a pesar que la incidencia de la enfermedad cardiaca reumatica despues de un episodio de FR es variable, aproximadamente el 50% de aquellos con evidencia de carditis desarrollan daño valvular organico, en resumen mas del 75% de los ptes con FR recurrente tienen alguna forma de enfermedad valvular luego de 45 años de seguiemiento. *EM Reumatica tiene un inicio retardado con respecto a la IM del mismo origen Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

6 FISIOPATOLOGIA Estenosis Mitral Presiones Intracardiacas e Intravasculares Auricula Presion Hipertension Diastolica Izquierda Pulmonar del y Corazon Ventriculo Derecho Izq Esta Presion es normal en pacientes con EM aislada Sin En Ritmo los embargo ptes Sinusal con puede EM la la presion coexistir HTP resulta auricular con IM, de: Lesiones media esta de elevada la valv Y Aortica, a)trasmision la curva Hipertension muestra pasiva una hacia Sistemica, prominente atrás de Enfermedad la contraccion elevada Coronaria PAI atrial (a) y Declinina Miocardiopatias b)constriccion luego Arteriolar de todas apertura las Pulmonar cuales mitral pueden disparada (y) generar por la hiper tension elevaciones de la de AI la y PDVI. Venosa Pulmonar ( HTP Reactiva) En c)cambios ptes con Organicos EM Leve a Obliterativos Moderada sin en RVP la vasculatura Elevadas PAP pulmonar aproximadamente ser normal el el reposo 85% de pero los aumenta ptes con EM en ejercicio. aislada el Puede En Volumen En la EM Severa de fin de y en diastole aquellos del con VI esta RVP en Elevada rango la normal, PAP esta Elevada Mientras Con el tiempo en que reposo, esta la HTP disminuido futuras severa elevaciones resulta en 15% en ocurren Insuficiencia restante. durante Car- el Ejercicio diaca Derecha, o la taquicardia. con dilatacion del VD y de su anillo con IT El Secundaria 75% de los y algunas ptes con veces EM aislada con IPtienen indices eyectivos La Normales. performance del VD esta preservada con elevaciones Moderadas En los pacientes de la con PAP EM (30 Severa, a 60 mmhg), shunts elevaciones entre las venas mayores Trastornos Pulmonares representan segmentarios y bronquiales una con seria pueden hipokinesia impedancia ocurrir regional y su vaciado ruptura ha sido del VD Reportada, causar, finalmente Hemoptisis. quizas este causada ultimo por puede extension desarrollar del proceso disfuncion de Y Cicatrizacion dilatacion en desla reposo la VM con hacia Regurgitacion el miocardio Tricuspidea adyacente Acompañante. (Postero-Basal) o por Enfermedad Coronaria asociada. Desplazamiento hacia la izquierda del SIV secundario a un mas rapido llenado del VD que puede ser responsable de la reduccion de la compliance del VI ( VI Rigido) La masa del VI es usualmente normal. Area Valvular Normal: 4-6 cm2 Un subgrupo de ptes el VFDVI Libby: no se Braunwald's incrementa Heart en Disease: el ejercicio resultando A en Textbook un VM of y FeY Cardiovascular reducido. Medicine, 8th ed.

7 Estenosis Mitral DIAGNOSTICO Clínico (Examen Semiologico Cardiovascular ) Radiologico (Rx Rx) (Agrandamiento Auricular Izquierda, Signos de HTP, Congestión Pulmonar ) Electrocardiogràfico (ECG) (Sobrecarga Auricular Izquierda, Fibrilacion Auricular ) Ecocardiogràfico (Estimación del área Valvular Mitral por doppler con el Tiempo de Hemipresion PHT, Función Ventricular, Score de Wilkins, Valvulopatias asociadas, Factibilidad de VMB) Hemodinàmico (Terapéutico) (Valvuloplastia Mitral con Balon de INOUE)

8 CUADRO CLINICO Estenosis Mitral Definición Clásica Enfermedad: Disneizante Hemoptizante Palpitante Embolizante

9 Estenosis Mitral CUADRO CLINICO Fatiga Disminución de la Tolerancia al Ejercicio Son los síntomas de presentación mas frecuentes y pueden ser causados por la incapacidad de incrementar el Volumen minuto con el ejercicio o la Elevación de la presión venosa pulmonar y la reducción de la compliance pulmonar Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

10 ESTENOSIS MITRAL SEMIOLOGIA Perosio-Suarez, Semiologia Cardiovascular El Ateneo.Buenos Aires. 1983

11 INSPECCION Chapetas Malares o Signo de la Bandera Francesa Pulso periférico: Normal, Arritmico? > FA? Ondas a y v prominentes del Pulso Venoso Yugular Edemas Perifericos y Hepatomegalia Perosio-Suarez, Semiologia Cardiovascular El Ateneo.Buenos Aires. 1983

12 PALPACION Choque de la punta Normal en casos Leves y Moderados Choque de la Punta en Linea Axilar Anterior en Casos Severos con Agrandamiento del VD. (se palpa el VI) Latido Sagital Presente? PSAP>70mmhg Dressler (+) Triada de Chavez? > HTP Perosio-Suarez, Semiologia Cardiovascular El Ateneo.Buenos Aires. 1983

13 AUSCULTACION S1 Aumentado y Retardado hasta con Desdoblamiento Paradojico, el S1 disminuye en la fase avanzada con severa inmovilidad valvular Chasquido de Apertura (posterior al S2, incluso al P2, el acortamiento A2-chasquido, marca severidad y su ausencia mal score para valvuloplastia con Balon) Rolido Diastolico, inmediato al Chasquido, mejor en apex y con Pachon, su duracion tiene relacion directa con la severidad de la EM P2 aumentado por HTP Refuerzo Presistolico (aun con FA) Insuficiencia Mitral por Cierre Estenosis Mitral Afona por interposicion del VD o Estadios leves, Trombos auriculares, Postcomisurotomia Soplo Sistolico de IT, Soplo de Graham Steel (IP) Perosio Perosio-Suarez, Semiologia Cardiovascular El Ateneo.Buenos Aires. 1983

14 AUSCULTACION Tips AUSCULTACION DINAMICA Tips: -El Soplo Diastólico aumenta en espiración Y disminuye en inspiración, a la inversa del soplo de la Estenosis Tricuspidea -En inspiracion se separan A2-OS ( A2+P2+OS) -Ponerse de Pie separa A2-OS D/D c/ R2 Desdoblado (se acercan) -Soplo Diastolico Disminuye en fase Presora de Valsalva

15 INDICADORES DE SEVERIDAD - S1 Disminuido de Intensidad - Ausencia del Chasquido de Apertura - Periodo A2-Chasquido Acortado - Rolido Diastolico Prolongado - P2 Aumentado con perdida del Desdoblamiento Fisiologico - Dressler (+) - Soplo Diastolico Pulmonar IP, de Graham Steel Perosio-Suarez, Semiologia Cardiovascular El Ateneo.Buenos Aires. 1983

16 Electrocardiograma Estenosis Mitral Hipertrofia Auricular izquierda y agrandamiento resulta en onda P anchas ( Duracion en DII >0.12 sec), aumento de su amplitud, con muesca (debida al retraso en la activacion de la AI), esto es llamado onda "P Mitral", los cambios auriculares tambien producen una porcion terminal negativa prominente de la onda P en V1. Cambios adicionales ocurren con el desarrollo de Hipertension Pulmonar y Hipertrofia Ventricular derecha, el eje electrico hacia la derecha (S>R en DI y AVL) y onda R Alta en V1 y V2 (R>S o relacion R/S >1)

17 Ecocardiografia Bidimensional y Doppler Estenosis Mitral

18 Estenosis Mitral CLASIFICACION SEGÚN SEVERIDAD Area Valvular Mitral: <1 cm2 SEVERA / entre cm2 MODERADA / > 1.5 CM2 LEVE / Bonow et al. JACC Vol. 52, No. 13, 2008 ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated September 23, 2008:e

19 Estenosis Mitral EVOLUCION CLINICA Y COMPLICACIONES 1-Progresion según Zona Geográfica (peor en Tropicales) 2-Progresion Hemodinámica Disminución del AVM, Promedio: 0.09 cm2 de Área x Año Rápidos: >0.1 cm2 de Área x Año Complicaciones: Fibrilación Auricular Embolismo Sistémico Endocarditis Infecciosa Consenso Argentino de Valvulopatias, SAC, Sociedad Argentina de Cardiologia 2007.

20 Estenosis Mitral TRATAMIENTO Tratamiento Medico Tratamiento Endovascular (Valvuloplastia Percutanea) Tratamiento Quirurgico. (Valvulotomia Abierta / Cerrada) (Reemplazo Valvular)

21 Estenosis Mitral TRATAMIENTO Estrategia de Manejo De los Pacientes con Estenosis Mitral Consenso Argentino de Valvulopatias, SAC, Sociedad Argentina de Cardiologia 2007.

22 TRATAMIENTO Estenosis Mitral CLASE 1 1. Pacientes quienes han tenido fiebre reumatica con o sin carditis ( incluye ptes con EM ) deben recibir profilaxis para la recurrencia reumatica ( Nivel de Evidencia: B) Bonow et al. JACC Vol. 52, No. 13, 2008 ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated September 23, 2008:e

23 TRATAMIENTO MEDICO Estenosis Mitral PREVENCION DE LA EMBOLIZACION SISTEMICA: Objetivos: CLASE 1 *Anticoagulacion Prevención esta Indicada en de ptes la con Recurrencia EM y Fibrilacion Reumática Auricular (paroxistica paroxistica, persistente o permanente) (Nivel de Evidencia: B) Prevención Y Tratamiento de las Complicaciones Monitoreo de la progresión de la Enfermedad * Anticoagulacion esta Indicada en ptes con EM y episodio embolico previo, aun en ritmo sinusal. ( Nivel de Evidencia: B) * Anticoagulacion esta Indicada en ptes con EM con Trombos en la Auricula Izquierda (Nivel de Evidencia: B) CLASE IIB *Anticoagulacion puede ser considerada para los ptes asintomatcios con EM Severa y una Auricula Izquierda mayor o igual a 55mm por ecocardiografia (Nivel de Evidencia: B) * Anticoagulacion puede ser considerada para los ptes asintomatcios con EM Severa y una Auricula Izquierda Agrandada y contraste espontaneo en la ecocardiografia. ( Nivel de Evidencia: C) Bonow et al. JACC Vol. 52, No. 13, 2008 ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated September 23, 2008:e

24 TRATAMIENTO MEDICO Estenosis Mitral Medidas generales -Restricción salina. -Tratamiento de causas secundarias de taquicardia (anemia, infecciones, etc.) o de aumento del volumen minuto (hipertiroidismo, beriberi, etc.). -Advertir acerca de los riesgos del embarazo y del -tratamiento anticoagulante. -Profilaxis de endocarditis infecciosa. Profilaxis de fiebre reumática: Menores de 40 años o durante los 10 años poste- riores al último episodio de fiebre reumática. Indefinidamente en pacientes con alto riesgo de infección estreptocócica (docentes, trabajadores del área de la salud, etc.) Limitación de la actividad física: Los pacientes sintomáticos con disnea de esfuerzo deben disminuir la actividad física y tienen contraindicación formal para realizar cualquier esfuerzo deportivo o recreativo. Consenso Argentino de Valvulopatias, SAC, Sociedad Argentina de Cardiologia 2007.

25 TRATAMIENTO MEDICO FARMACOLOGICO Estenosis Mitral Betabloqueantes Clase I Disnea de esfuerzo asociada con taquicardia (con la finalidad de disminuir la frecuencia cardíaca). (C) Fibrilación auricular o aleteo auricular de elevada respuesta ventricular pese al tratamiento con digitálicos. (B) Clase II Arritmias supraventriculares. (C) Reversión de fibrilación auricular aguda. (B) Clase III Contraindicaciones de betabloqueantes. (C) Digitálicos Clase I Fibrilación auricular de elevada respuesta ventricular. (C) Clase II Insuficiencia cardíaca derecha. (C) Estenosis mitral y fibrilación auricular. (C) Clase III Estenosis mitral en ritmo sinusal. (C) Bloqueantes cálcicos Clase I Fibrilación o aleteo auricular con elevada respuesta ventricular cuya frecuencia no pueda disminuirse satisfactoriamente con otros fármacos (digital, betabloqueantes). (C)

26 TRATAMIENTO MEDICO FARMACOLOGICO Amiodarona Clase I Reversión farmacológica de fibrilación auricular aguda (menos de 48 horas de instauración). (C) Fibrilación o aleteo auricular con alta respuesta ventricular cuya frecuencia no pueda controlarse con otros fármacos (betabloqueantes, bloqueantes cálcicos o digital). (C) Clase III Embarazo. (B) Contraindicaciones habituales de amiodarona. (C) Diuréticos Clase I Disnea de esfuerzo. (C) Embarazada o puérpera en insuficiencia cardíaca (diuréticos del asa). (C) Clase III Asintomáticos. (C) Estenosis Mitral Consenso Argentino de Valvulopatias, SAC, Sociedad Argentina de Cardiologia 2007.

27 TRATAMIENTO Estenosis Mitral Valvuloplastia Mitral Percutánea Score de Wilkins Puntaje Optimo para VMP < O= 8/16 VIDEO Ecocardiograma Doppler Color a nivel del tracto de Entrada del VI Valvulopastia Mitral con Balon de INOUE Medicion de Gradientes Calculo de Area VM con PHT pre y post Valvuloplastia

28 TRATAMIENTO Estenosis Mitral Valvuloplastia Mitral Percutanea VIDEO Valvulopastia Mitral con Balon de INOUE

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30 Estenosis Mitral TRATAMIENTO QUIRURGICO Valvulotomia (Abierta / Cerrada) Cirugia de Reemplazo Valvular

31 TRATAMIENTO QUIRURGICO Estenosis Mitral Indicaciones de cirugía en la estenosis mitral Clase I Luego de una valvuloplastia percutánea sin mejo- ría clínica. (C) Luego de una valvuloplastia percutánea complicada con insuficiencia mitral aguda severa. (B) Estenosis mitral moderada a severa sintomática que no fue aceptada para valvuloplastia percutánea (trombo auricular izquierdo, insuficiencia mitral grado III-IV, IV, índice mayor de 12. (A) Presencia de insuficiencia tricuspídea orgánica u otra valvulopatía de grado severo que necesite corrección. (C) Endocarditis infecciosa mitral reciente. (C) Enfermedad coronaria sintomática asociada. (C) Embolias sistémicas recurrentes. (A) Clase II Estenosis mitral moderada a severa sintomática a pesar del tratamiento médico e índice ecocardiográfico de 9 a 11. (C) Clase III Estenosis mitral que pueda recibir valvuloplastia percutánea. (A) Primeros dos trimestres del embarazo. (C) Consenso Argentino de Valvulopatias, SAC, Sociedad Argentina de Cardiologia 2007.