TODA PRÁCTICA EN SALUD MENTAL se apoya en una concepción más o menos explícita

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1 Las prácticas profesionales y la salud mental Lidia Fernández Rivas RESUMEN. El trabajo que se presenta es producto de una investigación realizada con los participantes en el Diplomado de Rehabilitación Psicosocial, impartido en el periodo l en la UAM-Xochimilco. Las prácticas en salud mental están condicionadas tanto por el momento histórico que atraviesan las instituciones de salud en el país, como por las direcciones que tienen que ver con la hegemonía de determinados modelos de comprensión, que se articulan con las características de la formación que recibieron los profesionales. Intentamos rastrear, a partir del análisis de las prácticas de los profesionales, el concepto de sujeto presente en su trabajo, la inclusión o exclusión de la subjetividad en su ejercicio y los obstáculos institucionales que puedan estar presentes en la búsqueda o implementación de prácticas alternativas, como la prevención y la promoción de la salud. TODA PRÁCTICA EN SALUD MENTAL se apoya en una concepción más o menos explícita sobre la interpretación de los problemas de salud; simultáneamente, las respuestas que se organizan desde las instituciones guardan relación con los paradigmas hegemónicos presentes en las instancias que rigen la implementación de estas prácticas. A veces, las prácticas entre los distintos profesionales son convergentes, en otras circunstancias observamos contradicciones, complementariedades o francas divergencias. Las prácticas en salud mental que se llevan a cabo en las instituciones no siempre coinciden con la ideología de los profesionales, el sentido que adquieren, pierde proyección e interés cuando no es significado por los grupos de trabajo. Durante muchos años y aún hoy, la psicología, la medicina y la psiquiatría han estado orientadas hacia prácticas que derivan de posiciones organicistas que corresponden a una manera de comprender la ciencia, que excluye al sujeto y su subjetividad, modelo predominante en este momento histórico en que la tecnología y la biología impregnan el conocimiento. El auge de las neurociencias y el descubrimiento de los mapas genéticos, son sólo un ejemplo de los intentos por incidir en los aspectos biológicos del comportamiento y el origen de las enfermedades. Si bien son un aporte trascendental para la prevención y detección precoz de múltiples enfermedades, muestran simultáneamente una tendencia hegemónica que desconoce o escotomiza los factores sociales y psicológicos que intervienen en la producción de la enfermedad ANUARIO 2000 UAM-X MÉXICO 2001 PP

2 SUBJETIVIDAD Y PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS mental. Años de investigaciones sobre la familia, las formas de comunicación, la incidencia en los problemas de conducta de los niños y los jóvenes como efecto de la marginalidad, la ausencia de satisfactores básicos, la violencia social y el maltrato son desdibujados a partir de estos estudios. Esta visión organicista de los procesos de salud-enfermedad implica concebir lo psíquico como efecto del nivel biológico, borrando así el carácter singular e histórico de lo psíquico. La aplicación y hegemonía del modelo médico, considerado el único científico, ha llevado a despojar al sujeto de los rasgos simbólicos, culturales y deseantes que lo constituyen. El cuerpo aparece como cuerpo anatómico-funcional alejado de las significaciones e imaginarios que lo atraviesan. Esta concepción no sólo margina los factores que intervienen en el mundo simbólico y familiar del sujeto, sino que contribuye a desconocer las demandas, deseos y sufrimientos psíquicos y restringe el interés profesional a una comunicación instrumental que tiene que ver con la información imprescindible para el silenciamiento del síntoma. Actualmente hay una tendencia en algunos países, a orientar los programas de salud hacia la prevención primaria, tendencia que deriva de recomendaciones de los organismos internacionales de la salud, como la OMS y la OPS. Sin embargo, en los programas que se implementan en salud mental, predominan viejas prácticas que atienden los problemas cuando se han presentado en forma de patologías graves, que obligan a intervenciones prolongadas y costosas. La enfermedad mental en sus formas extremas, y también los problemas emocionales, emergen vinculados a situaciones de marginalidad, desempleo y exclusión social. Los paradigmas que subyacen a las formas de intervención, no se han modificado centralmente y predomina un pragmatismo que no permite avanzar en la formulación de soluciones más abarcativas y preventivas. La vulnerabilidad y los riesgos de la población que permanece en extrema pobreza son cada vez más acuciantes, las visiones reduccionistas desde una única mirada disciplinaria son insuficientes y obliga a pensar los problemas en colaboración con diversos profesionales de la salud. Cualquier teoría que no articule sus conceptos con el resto de los fenómenos humanos que convergen en el enfermar, estará destinada a fragmentar, estigmatizar y dejar de lado aspectos fundamentales de la subjetividad y la historia de los hombres. Es desde este contexto, que entendemos el campo de la salud mental, por su complejidad, como campo interdisciplinario en el que intervienen distintos niveles de la realidad. Un nivel psicológico que compromete la subjetividad, niveles biológicos y fisiológicos que participan en el proceso de enfermar, niveles sociales por los vínculos que los problemas emocionales tienen con la familia y la comunidad, y también políticos, que se expresan centralmente, en las maneras en que se atiende la salud pública. Las respuestas que se organizan, por consiguiente, tendrían que contar con la participación de profesionales que contribuyan desde estos diferentes niveles. 68

3 El vínculo entre el sujeto singular y su medio social interviene, en la producción de la enfermedad mental y condiciona procesos que tienen que ver con la salud, con la vida y con la muerte. En este complejo interjuego de factores, creemos que la formación y la orientación teórica de los profesionales de la salud, se expresa en sus prácticas que imprimen un sello particular a los vínculos establecidos con otros profesionales, con los familiares y con los pacientes. La problemática de la atención a la salud no puede entonces ocuparse del cuerpo biológico o del sujeto aislado, sino que necesariamente tiene que intervenir y detectar los problemas que se presentan a nivel de las relaciones intersubjetivas y transubjetivas que permean la red social. Esta concepción llevará necesariamente a reformular las prácticas y los fundamentos de las mismas. A partir de esta concepción, desarrollamos una investigación en la que nos centramos en el análisis de las cosmovisiones, discursos y opiniones sobre las prácticas de los participantes en el Diplomado de Rehabilitación Psicosocial, impartido en la UAM-Xochimilco, en el periodo l Partimos del supuesto de que una comprensión de las concepciones subyacentes a las prácticas de salud es imprescindible para modificar y orientar la formación de los profesionales, objetivo del Diplomado que se implementó, y también objetivo de la investigación desarrollada en el mismo. Los lugares de intervención de los profesionales participantes fueron, el hospital psiquiátrico, los centros de atención a inimputables, 1 el trabajo comunitario con niños de la calle y un centro de rehabilitación física del Estado de México. Intentamos, a partir del análisis de sus discursos sobre sus prácticas, comprender su implicación, la orientación de las mismas y los obstáculos para la implementación de nuevos paradigmas. Esta comunicación es un breve recorrido por los aspectos fundamentales que aparecieron en el estudio. Seleccionamos algunos fragmentos de las entrevistas que consideramos más significativos en relación a los temas abordados. Esta aproximación, nos permitió analizar qué paradigmas subyacen en sus prácticas, indagar cómo las prácticas se articulan con su formación profesional y problematizar las prácticas de los profesionales de la salud en los diversos ámbitos en que intervienen. Intentamos rastrear el concepto de sujeto que moldea las prácticas, la inclusión o exclusión de la subjetividad en su ejercicio y los obstáculos institucionales que puedan estar presentes en la búsqueda o implementación de prácticas alternativas, como son la prevención y promoción de la salud. Esta comunicación es producto de la observación de dinámicas grupales en el trabajo con los participantes en este programa y resultado de las entrevistas que fueron aplicadas a doce participantes del mismo. 2 1 Se consideran inimputables a los enfermos mentales que han cometido algún delito. Por carecer del equilibrio emocional que los haría responsables de sus actos, no pueden de acuerdo a la ley, ser sentenciados, por ello se les recluye en centros especiales para su rehabilitación. 2 Los párrafos que aparecen en bando son comentarios textuales de los entrevistados. 69

4 SUBJETIVIDAD Y PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS Los participantes fueron en su mayoría psicólogos, egresados de la UAM y la UNAM, y algunos médicos psiquiatras. Aún cuando el análisis de este campo no pretende ser generalizable a toda la población de profesionales de la salud, creemos que es representativo de un modelo de atención y de ejercicio de las prácticas de este sector que predomina en la actualidad. Nos centraremos en los siguientes niveles de análisis: Los paradigmas hegemónicos presentes en las prácticas de salud. Los obstáculos a nivel del trabajo y su relación con la formación de los profesionales. Los paradigmas hegemónicos y su concepto de sujeto El concepto de sujeto que rastreamos en los discursos de los profesionales está estrechamente vinculado a la disciplina a la que pertenecen. Los médicos tienen una visión más organicista y causalista que los psicólogos, tanto en relación a su concepto del enfermo, que recibe una mirada exclusivamente articulada con el síntoma, como de la enfermedad en la que se rastrea centralmente una etiología orgánica. Si bien nos hablan de un origen multifactorial, la tendencia generalizada es a atender exclusivamente y como factor fundamental el nivel biológico por medio de medicamentos. Se centran en el diagnóstico como elemento fundamental de la intervención. Un conflicto que enfrentamos en el campo de la salud mental es que muchas veces atendemos sólo a la enfermedad mental y nos olvidamos del enfermo, el cual es un sujeto con vida propia. El aspecto familiar, cuando es tomado en cuenta, es para detectar factores hereditarios. Tienden a centrarse en los aspectos patológicos, es decir en la llamada, sintomatología positiva, delirios, alucinaciones, agitación, para intervenir con medicamentos y controlar al paciente, pero pasan desapercibidos los aspectos sanos y conservados del enfermo mental. En los hospitales lo que se hace es describir, contar, clasificar, diagnosticar. Los aspectos subjetivos son dejados de lado, el paciente, su familia y su historia generacional son silenciadas entre todo el ruido de síntomas, órganos y especialistas. Cuando se toma en cuenta lo social generalmente se lo considera algo externo a la constitución de las personas, el hombre aparece como alguien donde lo social inscribe sus efectos. Los profesionales que entienden lo social y la familia como determinante, nos hablan de una vulnerabilidad del individuo desde que nace, reconocen que el 70

5 apoyo social puede contribuir a su recuperación, pero no cuentan con condiciones institucionales para modificar el medio, familiar y social, lo que produce un sentimiento de impotencia y frustración. En las prácticas predomina un criterio adaptativo que se expresa en un intento de control y domesticación, que se manifiesta en el uso reiterado del término contención. En el caso de los psicólogos, hay diferencias en cuanto a su aproximación y conceptutalización entre los de la UNAM y la UAM-X. El paradigma predominante en los de la UNAM es el conductual cognitivo. De acuerdo a esta orientación se desarrollan programas para adquirir habilidades, especialmente en los centros de rehabilitación para inimputables, pero no se atiende ni escucha la demanda de los pacientes, el aprendizaje impone un modelo automático, basado en premios y castigos que no facilita la subjetivación. En los programas se entrecruzan los criterios jurídicos y médicos por tratarse de centros que atienden pacientes con un doble problema, son enfermos mentales y han cometido un delito. El deterioro cognitivo es un elemento de exclusión ya que se entiende la subjetividad como algo de orden intelectual, los aspectos afectivos aparecen marginados. El objetivo en estos centros es que el sujeto alcance un alto nivel de funcionalidad y adaptabilidad intrainstitucional. Por ello los pacientes asisten a las actividades para no ser castigados. En los centros psiquiátricos el psicólogo está subordinado a la intervención del médico, el área de psicología interviene luego que el psiquiatra ha estabilizado al paciente. La escucha, si existe, es esporádica, el delirio, que lleva implícito la construcción histórica del mismo y una posible entrada al mundo de significaciones y producción familiar de la enfermedad, no se atiende, pierde su valor para la rehabilitación emocional de los sujetos. Así la dependencia se perpetúa, y no es posible avanzar en acciones que podrían favorecer su externación y su socialización. Al no escuchar al paciente, la precaria autonomía del sujeto se ve anulada y se refuerza su tendencia a la pasividad y a la entrega; los factores fundamentales que operan en la rehabilitación son olvidados. En algunos profesionales de la psicología sigue predominando la tendencia a utilizar tests mentales o escalas para valorar al sujeto, restándole importancia a las entrevistas y a la atención de sus demandas. Entre los graduados de la UAM-X, observamos en su discurso una presencia de los factores sociales y familiares que intervienen en la constitución subjetiva, pero existe dificultad a nivel del trabajo para implementar esta visión más integral del problema. En la práctica prevalece una disociación entre la concepción teórica y su implementación. Entre algunos profesionales se menciona la intersubjetividad transgeneracional, es decir el entramado familiar y social que interviene en la producción de la enfermedad, pero a la hora de operar de acuerdo a estos criterios, 71

6 SUBJETIVIDAD Y PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS carecen de los recursos internos, en cuanto a formación, e institucionales en cuanto a tiempo y facilitación para la tarea. Los recursos para acceder a la familia son mínimos o inexistentes. Por otra parte como los centros de atención están retirados del domicilio de los implicados, dado el criterio centralizador de las instituciones de salud mental, los familiares no acuden al llamado porque representa gastos adicionales, desplazamientos largos y abandono a otros miembros de la casa. Las dificultades con la familia tiene que ver también con la comunicación, la gente con la que trabajamos tiene generalmente un bajo nivel cultural, en ocasiones no sabe leer ni escribir, esto dificulta su colaboración en la rehabilitación y la comu-nicación con los profesionales. La familia está cansada, el proceso de salud enfer-medad es agobiante, a veces lo único que quieren es dejártelo ahí, y éllos cuanto menos se involucren mejor. El trabajo clínico en profundidad requiere de condiciones laborales de las que carecen. Simultáneamente no cuentan con grupos y supervisores que les permitan hacer una reflexión sobre los pacientes y un intercambio de experiencias. El trabajo con los problemas emocionales, involucra a los profesionales en estados psíquicos que es necesario acompañar para no sucumbir y mimetizarse o sentirse afectados por los mismos problemas de los usuarios. Obstáculos que se presentan en el trabajo En relación a los obstáculos que se encuentran para el desarrollo del trabajo, los profesionales entrevistados destacaron: En las dependencias de gobierno estamos sujetos a cuestiones políticas, en ocasiones tenemos que asistir a eventos y si es posible se cierra el centro para esos fines o la institución se prepara y se maquilla para recibir a las autoridades, en los niveles jerárquicos, el compadrazgo juega un papel importante, se mete gente en la insti-tución que nada tiene que ver con la salud mental, hay gente sin formación o cuando tienen título no hay una actualización de conocimientos. En los psicólogos existe una doble dependencia: a los paradigmas de su formación y al paradigma vigente en su institución; encontramos diferencias en las prácticas según la universidad donde estudiaron. Los que trabajan en hospitales psiquiátricos sometidos al modelo médico-psiquiátrico o desarrollando prácticas fragmentarias en talleres, o ejerciendo la psicoterapia, prácticas que responden más a programas generales, que a necesidades y demandas encontradas en los sujetos. Siempre coexiste una situación de soledad e incomprensión frente a su trabajo. 72

7 La jerarquización que rige a la institución coloca al psicólogo en un lugar subordinado al médico, quien ejerce el control de las intervenciones. Un elemento más a considerar, en el caso de nuestros entrevistados psicólogos, fue la juventud que los caracteriza, factor que influye en su aún precario nivel de autonomía en el ejercicio de la profesión; como tampoco cuentan con equipos de trabajo, aceptan a veces los programas vigentes sin poder defender sus posiciones. Observamos también la coexistencia de diversas modalidades de atención que generalmente no son explicitadas, ni discutidas, dado que no existe una capacitación del personal, o evaluaciones del trabajo donde puedan intercambiarse y discutirse experiencias y distintos modelos de atención. Por ello, en el trabajo predominan el empirismo, la improvisación y la intuición. La consideración de la demanda que supone un proyecto de autonomía y rehabilitación emocional para el sujeto, es sólo atendida en los niveles de necesidades básicas, materiales (lugar físico, comida, vestido etcétera), cuando existen los recursos. En el caso de los enfermos mentales se duda de la veracidad de las mismas porque se les atribuye a las formas delirantes de la enfermedad y no a una verdadera expresión de deseos, restringiendo así la identidad del sujeto a su sintomatología, sin considerar sus niveles de salud y cordura. Los programas para la atención terapéutica y la escucha a la dimensión subjetiva son aún muy limitados en la mayoría de las instituciones. A los profesionales se les exige más un reporte técnico que un informe clínico. El aislamiento y la incomunicación es un procedimiento vigente en algunos hospitales psiquiátricos y en los centros de atención de drogadictos, procedimiento que nos muestra la escasa comprensión que existe en relación al lugar que ocupa el vínculo con los otros en la rehabilitación de los pacientes con trastornos emocionales. Los aspectos comunitarios y sociales comienzan a incluirse en programas innovadores, como el Hospital de Noche del Samuel Ramírez. Este aspecto ha sido atendido en los últimos años en algunos centros psiquiátricos que estaban abandonados anteriormente, como el Samuel Ramírez, el Fray Bernardino y el Ocaranza. En los centros de rehabilitación a discapacitados en el Estado de México: Se da el máximo de atención a la rehabilitación física, en base a aparatos, hidromasaje, etcétera, aspecto muy importante para estos pacientes, pero se descuida la rehabilitación emocional. Estas prácticas muestran, una vez más, la separación que se hace entre el cuerpo y las necesidades afectivas de los usuarios, ambos elementos indispensables para su mejoría. En relación a éstos, existe muchas veces, un desconocimiento de su origen cultural y sus conceptos mágicos de la enfermedad. Es frecuente que los enfermos hayan recurrido a prácticas alternativas antes de consultar en los centros oficiales de 73

8 SUBJETIVIDAD Y PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS salud, y predomina en ellos un criterio mágico de la curación que es necesario atender. Gran parte de la población es de origen rural y desconocen los códigos urbanos. Los medicamentos son administrados sin una indagación previa y singular tanto del enfermo como de su entorno familiar y no se informa a los acompañantes de los efectos secundarios de las drogas, lo que conduce a un abandono precoz de los mismos con sus consiguientes consecuencias para el enfermo. Este elemento se agrega al precio de las medicinas utilizadas en psiquiatría, que son generalmente muy caras. A nivel del trabajo comunitario, la experiencia y la formación es aún incipiente. Los programas más desarrollados son los de niños de la calle: En estos programas se le da más importancia a la demanda y a la voluntad de los muchachos, ya que los programas que intentaron institucionalizarlos han fracasado, en muchas ocasiones, y en otros se han encontrado con la dificultad para externarlos después de los 18 años, fecha límite para pertenecer a la institución. Los jóvenes se resisten, una vez integrados, a abandonar el hogar, ya que carecen de apoyo familiar y trabajo. Tampoco se cuenta con redes comunitarias que acojan al joven al momento de su externación. Es necesario trabajar con la comunidad para que los muchachos no sean rechazados, y también es imprescindible legislar para la protección de sus derechos. Por otra parte, la comunidad, al estar acostumbrada a una tradición política autoritaria en el campo de la salud, vinculada a la tendencia neoliberal de no hacerlos partícipes de las decisiones, tiende a delegar y esperar la resolución de sus problemas sin intervenir, esperando pasivamente que el Estado resuelva todo. En los centros de tratamiento de inimputables predominan los criterios carcelarios más que los de tratamiento. El trabajo clínico es menos importante, a veces, que el administrativo, ya que la exigencia es de un informe técnico que no estudia ni cuestiona el bienestar de los implicados, y predominan los criterios de seguridad de la población. Es común encontrar en los centros de trabajo una infraestructura importante para desarrollar actividades que son fundamentales para la rehabilitación como talleres, un gimnasio, ludoteca, biblioteca, etcétera, pero estos lugares no son explotados en sus posibilidades por carecer de un proyecto de trabajo y un criterio profesional para implementar los recursos. En el trabajo clínico, la improvisación y la falta de capacitación contribuye a que los profesionales no puedan dar un significado claro a sus prácticas, tanto para su desarrollo personal, como para los usuarios. Carecen también de información en torno a los derechos humanos de los pacientes, salvo en algunos centros que cuentan con la asesoría y vigilancia de comisiones de derechos humanos. 74

9 A nivel de la comunicación, las dificultades se presentan tanto entre los profesionales que carecen de equipo de trabajo, como entre los diversos niveles jerárquicos de la institución. Comentarios y propuestas En el campo de la salud mental encontramos que coexisten cuerpos conceptuales diversos, se entrecruzan ideologías y teorías que se expresan en problemas organizativos y administrativos. Entre los profesionales se presentan corrientes divergentes y otras complementarias. Pero predomina el modelo médico-psiquiátrico de intervención, especialmente en los hospitales para enfermos mentales. La psiquiatría pertenece al campo de la salud mental, pero consideramos que este campo no puede ser reducido a la psiquiatría, ya que ésta se ocupa centralmente de los procesos del enfermar, pero por su tradición médica no atiende los aspectos de prevención y promoción de la salud. El desarrollo de la psiquiatría comunitaria es aún incipiente en México. En las instituciones, coexisten modelos conceptuales como el conductismo, congnoscitivismo conductual y el psicoanálisis en sus diversas corrientes (más como teoría de referencia que en cuanto a su metodología). Los aspectos sociales y singulares del enfermar intervienen ambos en la producción de la enfermedad. Son dos elementos siempre en tensión y mutuamente constituyentes, pero al no ser problematizados y conceptualizados marcan una trayectoria que generalmente deja a lo colectivo a nivel del discurso y de lo imposible, y a lo singular como aprehensible, pero sin ver las redes en las que está inmerso y que lo produce. Lo psíquico se entiende como producto de lo biológico, sin destacar los aspectos simbólicos e imaginarios que construyen las significaciones. Esta carencia en la comprensión integral de los problemas de la salud y su producción, revierte en las prácticas profesionales. Observamos el predominio de un paradigma clínico, entendido en su forma más reduccionista, con una visión ahistórica de los problemas, con una concepción de la enfermedad como ruptura, desviación o diferencia, que excluye los factores psicodinámicos de los procesos y del conflicto. Predomina una orientación curativa en el campo de la salud mental y una eficacia pragmática. 3 El reduccionismo se expresa en tomar el diagnóstico como centro, en la atención al síntoma más que al paciente como ser humano sufriente, perteneciente a una familia y a una comunidad, en la no atención a la demanda y el poco tiempo dedicado a la escucha. El tiempo de atención es cada vez más breve en los servicios de salud. Se 3 Este aspecto ha sido señalado por el antropólogo Eduardo Menéndez en diversas publicaciones y lo hemos podido observar también a partir de esta investigación. 75

10 SUBJETIVIDAD Y PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS pierde así la oportunidad de conocer el sentido y origen del sufrimiento y no se indagan las significaciones que el enfermo atribuye a su malestar, obstruyendo los procesos de subjetivación, de por sí ya alterados, y no contribuyendo a una apropiación de sus dolencias y a un logro de autonomía. Los problemas son múltiples y de complejo abordaje. Se observa un predominio de lo asistencial y custodial en las modalidades de atención, que se expresan en las formas organizativas de las instituciones. Las propuestas alternativas representan esfuerzos aislados y fragmentados en diversas instituciones, pero no cuentan con el apoyo necesario para su continuidad. Es necesaria la modificación, en las instituciones, del sistema piramidal de funcionamiento para implementar un trabajo en equipo que permita la escucha a los profesionales que trabajan directamente con los usuarios. También se hace imprescindible promover la integración de redes de apoyo para que la gente comprenda y participe en la prevención de los múltiples factores que afectan la salud. Para ello, es indispensable respetar las formas espontáneas de agrupación de las comunidades y los lugares de encuentro en los programas preventivos, para no crear estructuras artificiales que corren paralelas o se imponen sin conocer las prácticas y recursos de la comunidad. Para lograr un cambio habrá que reformular los conceptos que subyacen a las prácticas, y contar con un proyecto a nivel de las intervenciones en salud, de tal modo que estas alternativas se implementen a nivel de la formación de los profesionales de la salud. Los profesionales tienen que contar con capacitación permanente que los actualice con herramientas teórico prácticas, que les permitan actuar cotidianamente con una compresión del por qué de sus prácticas. Es imprescindible generar espacios de reflexión e intercambio donde puedan pensarse las nuevas propuestas, entendiendo el problema de la salud como un proceso y no como una problemática estática a resolver, de manera uniforme y generalizante, a través de programas. La historia de las comunidades y de los procesos subjetivos son indispensables para entender la singularidad de las intervenciones. Los programas de salud tendrán que acercarse a las demandas y necesidades de la población y abandonar las visiones técnico administrativas. Con esos programas el sujeto se entrega a otros, no participa activamente en la resolución de sus problemas y se atiende exclusivamente a los niveles curativos pero no en los aspectos preventivos que necesitan de la intervención ciudadana. A veces se entienden las medidas preventivas de manera coercitiva, medidas autoritarias que la sociedad rechaza, en las que los profesionales se presentan como dueños del saber. 76

11 Construir alternativas supone un encuentro entre los profesionales para la formación de redes que validen estas nuevas prácticas, que cuestionen y no reproduzcan el encargo oficial y adaptativo de las instituciones. Para ello, es necesario trabajar desde los programas de formación y aunar los esfuerzos de las distintas escuelas. Modificar y tener mayor incidencia en los servicios sociales de los alumnos, aumentando la relación universidad-sociedad, y entender el trabajo como una investigación constante que permita evaluar resultados e implementar nuevas formas de trabajo. También es necesario deconstruir los mandatos que se expresan en planes de estudio, en la orientación de las investigaciones y en las políticas del CONACYT, que no permiten la creación de nuevos paradigmas y que pretenden legitimar el saber que rige las prácticas. La apropiación de la autonomía en el actuar, tanto del profesional como del usuario, supone una escucha de la demanda y una lectura de los encargos institucionales y sociales desde donde actúa el profesional de la salud. Rescatar los saberes sometidos y entregar la información posible sobre los problemas de salud que favorezcan las prácticas autogestivas de las comunidades, es una tarea imprescindible para avanzar en la prevención de la enfermedad y de los problemas sociales que la acompañan. Una postura ética y una formación que incluya el sujeto y sus relaciones con el entorno social permitirá comprender los procesos de producción históricos de la enfermedad. Bibliografía Area de Investigación, Subjetividad y Procesos Sociales (1996), El sujeto de la salud mental a fin de siglo, UAM-X, Departamento de Educación y Comunicación, México. Clavreul, Jean (1983), El orden médico, Argot, Barcelona. Fernández Rivas, L. y Ruiz Velasco, Ma. E. (1996), El problema de la salud y la exclusión del sujeto, Anuario de Investigación del Departamento de Educación y Comunicación, UAM-X. Galende, Emiliano (1997), Psicoanálisis y salud mental en la sociedad actual, Paidós, Buenos Aires. Menéndez, Eduardo (1979), Cura y control. La apropiación de lo social por la práctica psiquiátrica, Nueva Imagen, México. Pujal, M y Pujol, J. (1995), Discurso, orden social y relaciones de poder, en Revista de Psicología Social Aplicada, Barcelona, v. 5. Saforcada, Enrique (1999), Psicología sanitaria. Análisis crítico de los sistemas de atención a la salud, Paidós, Buenos Aires. 77